Correction Séance n°10 – TUTORAT UE7 2011-2012 – SSH

FACULTE
De
PHARMACIE
TUTORAT UE7 2011-2012 – SSH
Correction Séance n°10 – Semaine du 09/04/2012
Ethique, Médecine Prédictive et Transplantation
Nouvel, Pujol et Navarro
Séance préparée par Jules De Busschère, Olga Verchinina, Wafa Sbaouni et
Yasmine Beranger, Tuteurs de Nîmes
QCM n°1 : C,D
a. FAUX: Allo = autre. Une allogreffe est une transplantation entre deux individus génétiquement
différents mais de la même espèce.
b. FAUX Agence de biomédecine.
c. VRAI : Par définition
d. VRAI : Selon la loi mais en pratique on demande en général l’avis de la famille ou des proches.
e. FAUX : Pas de droit patrimonial : Le corps n’appartient pas aux héritiers, qui ne peuvent donc pas
en disposer à leur guise.
f. FAUX
QCM n°2 : B,D,E
a. FAUX : Ils nécessitent une autorisation spécifique accordée par l’ARS sur avis de l’agence de la
biomédecine.
b. VRAI : D’après la loi de Bioéthique de 2004, contribuant ainsi au développement du nombre de
greffons disponibles.
c. FAUX : Mort encéphalique !
d. VRAI
e. VRAI, par définition.
f. FAUX
QCM n°3 : E
a. FAUX : 2 500 par an environ sur 500 000 décès, dont 25 % de refus de dons.
b. FAUX. Seules des équipes spécialisées et autorisées par le ministère de la santé. En revanche, les
greffes de tissus sont pratiquées dans tous les établissements de santés ayant les équipements
adéquats.
c. FAUX : Contre exemple : Autogreffes / Greffes de rein ou de tissus
d. FAUX : Pas de registre de donneurs.
e. VRAI : Par définition
f. FAUX
QCM n°4 : D,E
a. FAUX, elle ne prend pas partie, elle incite seulement les gens à renseigner leur proche sur leur
position vis à vis du don d’organes, pour leur éviter de prendre une décision difficile à leur place
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b.
c.
d.
e.
f.
FAUX, gratuité du don
FAUX, pas dans le cas d’un don intra-familial par exemple
VRAI, et 10% des patients décèdent sur liste d’attente
VRAI, la décision finale se fera d’après ce que souhaitait le défunt, d‘où la nécessité de faire part à
ses proches de sa position sur ce sujet ou de s’inscrire sur les listes de refus.
FAUX
QCM n°5 : B
FAUX : supérieur à 38 ans. C’est une condition de réalisation.
VRAI
FAUX : il en existe d’autres outils utilisant différents marqueurs.
FAUX : Il faut certaines indications pour réaliser un DPN : les CPDPN ( Centres Pluridisciplinaires
de DPN ) attestent si une indication relève ou non du DPN.
e. FAUX : le risque zéro n’existe pas, même si en l’occurence il est très faible : risque de 1% qu’une
amniocentèse entraine une fausse couche
f. FAUX
a.
b.
c.
d.
QCM n°6 : D,E
a. FAUX : c’est l’interruption médicale de grossesse qu’elle évite !
b. FAUX : c’est autorisé à titre exceptionnel au contraire car très couteux et nécessite de remplir des
conditions
FAUX : le diagnostic du sexe n’est pas possible en France pour des raisons de risques de dérives
éthiques ( eugénisme)
d. VRAI : contrairement à l’IMG. On évalue ainsi la fiabilité du couple.
e. VRAI : il existe une réelle législation autour de ces techniques.
f. FAUX
c.
QCM n°7 : A,B,C,E
a. VRAI : les premiers signes de démance inéluctable arrivent à l’âge de 40 ans. C’est une maladie
b.
c.
d.
e.
f.
autosomique dominante
VRAI : c’est un prérequis, et ce n’est pas le cas pour une IMG
VRAI : c’est la définition
FAUX : elle est de 100% . On est sur d’avoir la maladie si on a le gène.
VRAI : car on sélectionne un individu”sain”
FAUX
QCM n°8 : E
a. FAUX, le médecin est libre de refuser mais il doit diriger sa patiente vers un confrère ( clause de
conscience)
b. FAUX, les parents n’auront connaissance que du gène concernant l’anomalie pour laquelle ils ont
fait appel au DPI
c. FAUX, C’est interdit en France.
d. FAUX : c’est le cas de l’IVG. L’IMG peut se faire jusqu’au terme.
e. VRAI
f. FAUX
QCM n°9 : A
VRAI : Par définition
FAUX:les trois points de vue : point de vue de la maladie, du malade, de la valeur de la vie.
FAUX: l’éthique est injustifiable. Elle ne se définit pas par la recherche du bien
FAUX: l’éthique médicale traite des cas concrets alors que la bioéthique tend à produire des règles
générales.
e. FAUX: C’est la définition de la morale. L’éthique c’est une discussion en vue d’une action.
a.
b.
c.
d.
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f.
FAUX.
QCM n°10 : A,D
a. VRAI: C’est considérer le malade comme un objet au lieu de le considérer comme une personne.
b. FAUX:au contraire, il ne sait pas où est sa place; il ne connaît pas le fonctionnement du service
(contrairement au personnel)...
c. FAUX: les arguments sont incommensurables : arguments médicaux, relatif à la vie du malade,
relatif à la valeur de la vie.
d. VRAI:
e. FAUX:L’éthique ne se démontre pas, elle se montre. On l’apprend à travers d’ exemples.
f. FAUX.
QCM n°11 : B,D,E
a. FAUX: L’éthique doit évoquer cet argument considéré comme “honteux” il appartient au point de
vue de la valeur de la vie. Il est nécessaire pour la prise de décision.
b. VRAI :c’est l’argument de la valeur de la vie, par exemple certains cas sont plus urgents que
d’autres. Par contre on ne peut pas évaluer la valeur absolue de la vie d’une personne.
c. FAUX: l’eugénisme n’est pas un processus éthique car il évalue la vie de gens et sélectionne ceux
qui ont le plus de “valeur”.
d. VRAI: Par définition. Elle permet d’exercer un contrôle sur les techniques. Elle “impose” l’interdit et
et le permis..
e. VRAI :Certaines techniques assez récentes sur lesquelles nous n’avons pas encore assez de
recul, nécessitent donc l’établissement de règles générales mais aussi une décision dans des cas
concrets. Par exemple la procréation médicale assistée.
f. FAUX.
QCM n°12 : C,D,E
a. FAUX celle ci se contente d’avoir d’être du coté du bon sentiment, mais elle se refuse à agir.
b. FAUX, elle est relativement récente ; elle est apparues suites aux controverses portant sur la fin de
vie, le don d’organes, etc
c. VRAI
d. VRAI
e. VRAI
f. FAUX
Question rédactionnelle :
Depuis le XXème siècle, l’avancée des techniques permet de reconsidérer la
pratique médicale
XXème siècle : c’est l’ère des maladies chroniques, il faut donc décrire ces maladies : leur apparition, leur prise en
charge, la place du malade.
Avancée des techniques : concerne l’hypertechnicité de la médecine aujourd’hui, avec des techniques de plus en
plus précises permettant de prévenir des maladies (médecine prédictive) et de les traiter.
Reconsidèrer : signifie que le système est repensé, réévalué et remis en question à travers des interrogations
éthiques et par l’intermediaire de lois.
Pratique médicale : signifie que l’on s’intéresse à l’exercice de la médecine, dans la pratique même
Ce qui nous amène à nous demander quelles sont ces avancées techniques et comment sont elles capables de
remettre en question la pratique médicale qui s’est organisé autour de la maladie chronique ?
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-> I : L’évolution des techniques et l’encadrement législatif
-> II : Les reconsidérations de la pratique médicale
Intro :
Avec la banalisation des maladies infectieuses, les maladies chroniques sont désormais au premier plan. Elles
touchent aujourd’hui 20 % de la population française. De nouvelles techniques médicales induisent des
interrogations éthiques qui tendent à repenser les “acquis“ de notre système de soin actuel.
Quels étaient ces acquis et en quoi les nouvelles techniques demandent à reconsidérer l’organisation du système
de soin ?
Dans une première partie, nous aborderons l’évolution des différentes techniques ayant permis l’évolution de la prise
en charge de la maladie et notamment de la maladie chronique. Dans une seconde partie nous étudierons les
remises en questions et limites de ces techniques d’un point de vue éthique, qui ont permis de revoir les principes
de la pratique médicale.
I - Evolution des techniques et encadrement
a) L’ère des maladies chroniques
L’évolution des techniques (chirurgie et alliance médecine/physique) et l’augmentation de l'espérance de vie ont
participé au contexte d’émergence du cancer. Également, la révolution pasteurienne a permis l’avènement des
antibiotiques et ainsi la banalisation des maladies infectieuses : c’est l’émergence des maladies chroniques (15
millions en France).
La maladie chronique est une forme de vie, on n’en guérit pas. Le patient est au centre de sa maladie : avec
la Loi Kouchner 2002 et le développement d’associations de malades, le patient est qualifié de personne
malade. Les associations de malade ont également joué un rôle dans la recherche autour du sida. Il est acteur
(patient sentinelle) et autonome (autonomie d’après Canguilhem) ce qui nous éloigne du modèle paternaliste
(Parsons) et modifie donc la relation soignant-patient. Tout un processus d’éducation thérapeutique (prévention
tertiaire) se développe autour du malade (ex : changement de régime alimentaire pour un diabétique.)
En parallèle, on a le développement des institutions de santé avec l'hôpital contemporain (Réforme Debré 1958,
CHU) : lieu d’exercice de la médecine actuelle.
De nouvelles techniques essaient aujourd’hui de pallier aux conséquences irrémédiables que présentent les
maladies chroniques : trou de la sécu notamment de par les coûts exorbitants des soins.
b) Les techniques à l’ère de la prévention.
La médecine prédictive consiste à prévenir l’apparition de maladies graves et incurables. Elle constitue des actions
de prévention primaire (éviter l’apparition de la maladie et diminuer l’incidence) et secondaire (le dépistage et
ainsi diminuer la prévalence).
Le Diagnostique Pré-Implantatoire (DPI) est une technique de médecine prédictive qui permet l’étude du génotype
d’un embryon en vu de l’implantation. Elle permet de rechercher des anomalies sur le caryotype d’un embryon :
le but est l'implantation d’un embryon sain pour éviter de donner naissance à un enfant atteint de maladie grave
et incurable. Il permet donc d’éviter une Interruption Médicale de Grossesse (IMG) qui peut être mal vécu par les
couples.
Le Diagnostique Pré-Natal (DPN), lui, permet la détection in utero de d’affections graves de l’embryon et peut donner
lieu à une IMG. Après la naissance, il y a possibilité dans les familles porteuses d’affections génétiques de faire
un dépistage (ex : Polypose Adénomateuse Familial).
Ces techniques sont encadrées par les lois de Bioéthique 94-04-11 et par le code de la Santé Publique : les
indications et les conditions de DPI et DPN sont attestées par les Centres pluridisciplinaires après avis de
l’Agence de Biomédecine et de l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Le dépistage des maladies génétiques à expression tardive (ex : Cancer Médullaire de la Thyroïde, pénétrance de
100%) peut amener à des techniques de chirurgie préventive réduisant le risque de survenue de la maladie
(ex : thyroidectomie).
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c) Les techniques comme outil de prise en charge
Suite à l’émergence sociale du cancer, de nombreuses techniques se sont développées afin de traiter la maladie :
chimiothérapie, chirurgie , radiothérapie. D’où la nécessité d’une prise en charge plurisdisciplinaire : mise en
place de RCP ( Réunion de Concertation Pluridisciplinaire).
Certaines maladies chroniques peuvent faire l’objet d’une transplantation (greffe de rein dans l’insuffisance
rénale). Afin de bénéficier d’un don d’organe, le patient est inscrit sur une liste nationale d’attente gérée par
l’Agence de Biomédecine.
C’est un acte thérapeutique visant à suppléer la défaillance d’un organe. Il est contrôlé par la loi Bioéthique
1994 : gratuit et anonyme, il ne peut pas faire l’objet de publicité et nécessite le consentement (registre
national des refus). C’est donc une exception à l’inviolabilité du corps humain ; mais le respect de la dignité de
l’homme est conservé.
Cependant, les rejets de greffes amènent à faire des recherches sur le clonage. La recherche biomédicale et
l’expérimentation sont encadrées par la loi Huriet-Sérusclat 1988 ; même si pour l’être humain, cette technique
est actuellement interdite en France .
Les techniques des services de réanimation permettent de maintenir et de prolonger la vie. Ainsi, le patient en
fin de vie est systématiquement pris en charge. Il a le droit aux soins palliatifs, divisés en trois niveaux : Soins
de base (Hygiène, nutrition et hydratation), de conforts (Analgésie = prise en charge de la douleur), et actifs :
(traitement de la pathologie ou de suppléance vitale).
La fin de vie peut être un processus court comme long. Ainsi, l’anticipation de l’équipe médicale, du médecin, de
l’entourage et même du malade est essentielle pour adapter les soins palliatifs.
Plusieurs textes législatifs encadrent le processus de fin de vie, du coté de la personne malade tout comme du
soignant avec la loi Kouchner 2002 (avec l’autonomie, le droit de refus de traitement, l’accès au dossier médical
ou la personne de confiance) et la loi Léonetti.
La loi Léonetti (2005) insiste sur le respect de la dignité de l’homme en condamnant l’obstination
déraisonnable et l’acharnement thérapeutique. Cette loi ne traite pas de l’euthanasie, elle légitime la
limitation ou l’arrêt des traitements actifs (tout en conservant les soins de base et de confort) qui peut se faire
sur demande du patient, si le diagnostic est désespéré où si la qualité de vie diminue.
Le double effet est légitimé si l’acte en lui même n’est pas mauvais et que l’effet mauvais n’est pas voulu, mais
prévu.
Quoi qu’il en soit, la volonté du patient doit être respectée. Elle peut se transmettre grâce à des directives
anticipées ou via la personne de confiance.
L’information doit systématiquement être claire, loyale, adaptée (Code de Déontologie). La réflexion est
collégiale bien que la décision reste médicale.
II - Les réconsidérations de la pratique médicale
Toutes ces techniques soulèvent de nombreuses interrogations éthiques.
a) L’éthique : une discussion en vue d’une action.
L’éthique est partie intégrante de l’activité médicale : c’est une discussion en vue d’une action (à l’inverse de la
Belle Âme). Elle cherche à prendre la décision la plus adaptée possible à une situation concrète et singulière :
elle prend en compte ainsi des arguments médicaux, ceux de la vie du malade (illness pour le vécu individuel
de la maladie) et ceux de la valeur de la vie. Tous ces arguments sont incommensurables ; ce qui rend
l’éthique injustifiable et indémontrable : elle est particulière à chaque cas.
L’éthique s’élargie à la pratique médicale : elle apparaît dans le Code de Déontologie dans lequel le médecin a des
droits et devoirs envers les patients.
b) Les limites et les réponses du système de soins
Les nouvelles techniques (DPI, …) hyper poussées sont fortement imbriquées dans le parcours de vie d’un être
humain (début de vie et fin de vie) et peuvent donc faire objet de dérives éthiques. Par exemple, l’eugénisme
consiste à rendre l’être humain meilleur en sélectionnant les gènes qui sont “bons” (ex : choix du sexe de l’enfant
lors d’un DPI, interdit en France). Ces techniques nous amènent à nous poser la question du début de la vie : à
partir de quel stade peut on dire qu’un embryon est un être à part entière ? A partir de quand peut-on interrompre
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la vie ? Le médecin peut-il décider de la vie ou de la mort ? La loi Veil pose un cadre autour de ces techniques
de début de vie, en autorisant l’IVG ( jusqu’à 14 semaines).
Dans cet environnement d’hypertechnicité, le patient tend à être objet de soin (réification) : il se retrouve
derrière un “écran technique”. De plus l’hôpital tend à devenir une institution totale où le patient perd ses
repères. Les différentes techniques d’imagerie médicale diminuent le temps passé avec le patient (baisse de la
temporalité). L’aspect médical s’oppose à l’aspect moral ; le malade peut être vu comme un obstacle face à
l’exercice du médecin (modèle paternaliste). C’est pourquoi en 1995, la Charte du Patient Hospitalisé a été
instauré, respectant la subjectivité du malade. Le patient doit recevoir une information claire loyale appropriée
(Loi Kouchner).
Les actes chirurgicaux, les différentes thérapies contre le cancer (radiothérapie, chimiothérapie) laissent des
séquelles physiques et psychologiques. On ne peut comparer la qualité de vie du patient avant et après le
cancer . Ainsi le Plan Cancer a pour objectif de réduire ces impacts, par exemple dans le cancer du sein avec la
chirurgie réparatrice.
Concernant le don d’organe, malgré une demande toujours plus importante et une offre limitée, le respect du
choix de la personne est conservée par la recherche du consentement présumé, même après la mort.Tout
acte médical nécessite un consentement libre et éclairé, qu’il peut retirer à tout moment. Pour être le plus juste
possible lors de l’établissement de la Liste Nationale d’attente, on établit des critères de gravité ( gravité de la
maladie, âge du patient ) . Ils permettent de définir la priorité à l’accès à la transplantation par l’évaluation de la
valeur relative de la vie.
On remarque en France que malgré une très bonne qualité collective du système de soin (efficacité, sécurité,
accès au soin), paradoxalement la qualité centrée sur le patient (éducation thérapeutique, temps passé avec le
patient...) est moins bonne. Le patient ne peut-il pas être encore plus au centre de ce système ? De plus, malgré
l’avancée des techniques, les inégalités de santé tendent à s’accentuer.
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