2011-2012 Tutorat UE 7 SSH – Correction n° 8
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Enfin la mise en place du plein temps hospitalier qui fait passer les médecins hospitaliers au salariat
augmente considérablement les coûts de l’hôpital d’où la nécessité d’un contrôle des dépenses.
Cela est possible grâce à des outils de gestion tels que le prix de journée puis la dotation globale et
aujourd’hui la tarification à l'activité (T2A), cherchant à être au plus près des dépenses réelles de
l’hôpital.
(On pense les coûts en fonction de tous les types d'évolutions possibles d'une pathologie et on établit
des groupes homogènes de patients.)
Cependant la question de la redistribution de la T2A dans les différents services se pose.
La multiplicité des missions de la structure (lieu de travail pour les professionnels, lieu de vie pour les
malades), le manque de proximité, le caractère étranger de l’hôpital pour le patient, sa perte
d’autonomie conduisent à une asymétrie dans la relation médecin-malade pouvant aboutir à une forme
de déshumanisation.
De même l’hôpital risque d’être comparé à une institution totale.
3. Le système bismarckien
Pourtant la notion d’égalités est bien le fondement de l'organisation de la Santé en France.
Du coté de la population, des systèmes de mutuelles se mettent en place entre les ouvriers et les
patrons d'une même entreprise, partageant les mêmes risques (partenaires sociaux). La protection
sociale est liée à la communauté de travail qui remplace peu à peu la solidarité familiale face à la
maladie. A la fin du XIXème siècle le chancelier allemand Bismarck propose un système de santé
basée sur l'égalité des moyens. Cette répartition des biens de santé en fonction des besoins en
France est représentée par la création de la sécurité sociale en 1945.
Le système se complexifie et ne couvre plus seulement les travailleurs d'une même entreprise mais
peu a peu l'ensemble d'une population, avec par exemple la création de la couverture maladie
universelle (CMU). On passe d'une solidarité horizontale (cotisation égale si les risques sont les
mêmes) à une solidarité verticale (cotisation en fonction de ses revenus quels que soient les
risques). La production et la répartition de la santé rentrent dans un cercle vertueux, mais le degré de
solidarité augmente, la controverse et l'exigence du système aussi.
Avec l’ère des maladies chroniques, on prend conscience du coût exorbitant de la médecine curative
car le système, basé sur le besoin est inflationniste, crée un déficit. La population sachant qu'elle est
couverte pour sa santé a une tendance à prendre plus de risques, c'est ce qu'on appelle l'aléa moral ;
de plus l'augmentation du niveau de santé fait baisser la tolérance à la maladie. La prise en charge de
la santé étant de plus en plus étatique réduisant donc les libertés individuelles risque d’aboutir à un
véritable à un conflit entre intérêt individuel et intérêt collectif.
Si la France est modèle en matière de qualité systémique (sécurité, efficience), il n’en est pas de
même si on se fonde sur la qualité centrée sur le patient où seulement 11% des généralistes
français sont associées à une infirmière contre 90% aux Etats Unis.
Apparaissent également peu à peu des disparités régionales et sociales face à l’accès au soin.
◊Liens possibles avec le cours sur les inégalités de santé de Mr. Visier
II. Vers une amélioration du modèle.
L'OMS décrit ce paradoxe Français « La France à le meilleur système de santé au monde mais les
inégalités y sont les plus importantes d'Europe. »
La France prend conscience des limites de son système et tente de s’adapter.