Nouvelle consultation pour les jumeaux

Pulsations l Décembre 2004 l Hôpitaux universitaires de Genève l
7
CHECK-UP
ECHOS-SCOOPS
Nouvelle consultation
pour les jumeaux
Etude DAME
Le service d’obstétrique
vient de créer une consultation destinée aux
femmes enceintes de jumeaux. Responsable de
cette consultation, le Dr
Romaine Robyr Susini explique: "Les grossesses gémellaires sont plus compliquées que les grossesses
uniques, et ce dès le 1er jour
jusqu’à l’accouchement.
Elles nécessitent un suivi régulier et très spécifique".
Pour se former à cet aspect
de l’obstétrique, le Dr Robyr Susini est partie un an
et demi à Paris, à l’hôpital
de Poissy dirigé par le Pr
Yves Ville.
Une grossesse monoou bichoriale ?
En 2003, sur les quelque
3'700 naissances à la maternité, 64 patientes ont accouché de jumeaux. L’âge
maternel plus avancé et la
procréation médicalement
assistée sont des facteurs
favorisant la survenue de
grossesses gémellaires.
"La première échographie
à douze semaines est cruciale. Elle permet de définir
la chorionicité, à savoir s’il
y a un placenta (on parle
alors de grossesse monochoriale) ou deux (grossesse bichoriale). C’est la chorionicité qui détermine la
prise en charge de ces grossesses et non la zygocité
(vrais ou faux jumeaux)",
note le Dr Robyr Susini qui
assure le suivi échographique tandis que le Dr
Marie-Hélène Billieux s’occupe du suivi médical.
La prématurité et le retard de croissance intrautérin sont des complications plus fréquentes chez
les jumeaux que dans les
grossesses uniques. Les
malformations sont aussi
trois fois plus nombreuses
chez les jumeaux monozygotes. En cas de grossesse
unique, une naissance
avant trente-deux semaines de gestation intervient dans 1 à 2% des cas.
Ce risque s’élève à environ
6% lors de naissances gémellaires bichoriales pour
atteindre 9% dans les grossesses monochoriales.
"Pour dépister les femmes
à risque d’accoucher prématurément, on fait une
échographie par voie vaginale pour mesurer la longueur du col de l’utérus. Si
le col est court, il est possible
d’administrer, à partir de 24
semaines, une cure de corticoïdes à la mère afin de diminuer les risques de complications liées à la prématurité. Passant jusqu’au
fœtus, les corticoïdes stimulent la maturité des organes", note le Dr Robyr
Susini. L’accouchement de
jumeaux nécessite la présence d’une équipe composée d’obstétriciens, d’un
anesthésiste, d’un pédiatre
et de sages-femmes.
J. Gregorio
Une patiente sur 80 attend des jumeaux. Les grossesses
gémellaires nécessitent un suivi plus important.
Une échographie est recommandée toutes les deux semaines en cas de
grossesse monochoriale. Une par mois suffit en cas de grossesse bichoriale.
On retrouve un placenta unique dans deux tiers des cas de grossesse
de vrais jumeaux.
grossesse monochoriale.
Le Dr Robyr Susini décrit
ce syndrome: "Un des fœtus
(le "petit" appelé donneur)
donne son sang à l’autre (le
"gros" appelé le receveur),
car leurs vaisseaux communiquent sur le placenta.
Le receveur élimine cette
surcharge circulatoire en
urinant. Conséquence: la
mère se retrouve avec un volume important de liquide
dans l’utérus et peut souffrir
de contractions". Non traité, ce syndrome aboutit à
une fausse-couche et à la
mort des deux fœtus dans
90% des cas.
Un nouveau traitement
au laser
Enfin, le syndrome du
transfuseur-transfusé survient dans 15% des cas de
Un traitement au laser
permet de sauver au moins
un enfant sur les deux
dans 75% des cas. "On introduit un fœtoscope (caméra) dans le ventre de la
mère et on insère une fibre
laser pour brûler les communications vasculaires".
Ce traitement sera prochainement pratiqué aux
HUG. "Jusqu’alors, on envoyait les patientes à Paris
ou à Berne qui est l’unique
endroit en Suisse disposant
de ce traitement".
Paola Mori
Les progrès du dépistage prénatal
En combinant l’âge de la mère avec des paramètres échographiques et hormonaux, il est possible
de déterminer le risque d’anomalie chromosomique dès le 1er trimestre de la grossesse.
Détecter la trisomie
Responsable de l’unité
de médecine fœtale et
d’échographie, le Dr Eric
Antonelli précise: "Auparavant, on proposait une
amniocentèse, c’est-à-dire
un prélèvement de liquide
amniotique, aux femmes
dès 35 ans. Réalisable seulement à partir de la 15e semaine de grossesse, cet examen comporte un risque de
fausse couche de 1%. Outre
ces inconvénients, cette procédure basée uniquement
sur l’âge maternel comme
facteur de risque ne permettait de dépister que 30% des
enfants porteurs d’anomalies chromosomiques,
puisque une majorité d’enfants porteurs de trisomie 21
naissaient de femmes de
moins de 35 ans".
Aujourd’hui, grâce aux
progrès réalisés en matiè-
re de dépistage prénatal, il
est possible d’éviter -ou, en
tout cas, de réduire grandement- des examens diagnostiques invasifs et donc
de diminuer le risque de
fausse couche, en déterminant au 1 er trimestre de
grossesse le risque individuel d’anomalie chromosomique à l’aide de marqueurs échographiques et
du dosage sanguin de deux
hormones. S’adressant aux
femmes de tout âge, cette
nouvelle procédure permet d’obtenir un taux de
dépistage nettement plus
élevé (90%) que les méthodes se basant uniquement sur l’âge maternel.
Les marqueurs
de 1er trimestre
Concrètement, lors de la
première échographie dite de datation- qui a lieu
à la 12e semaine, l’obstétricien examine l’épaisseur
de la nuque de l’embryon
appelée "clarté nucale" en
échographie. "La clarté nucale est le paramètre le plus
important pour dépister une
grossesse à risque au cours
du 1er trimestre. Le risque
augmente avec l’épaisseur
de la clarté nucale", note le
Dr Antonelli.
Le dosage sanguin de
deux hormones du sang
maternel -le béta- hCG et
le PAPP-A- est aussi essentiel. "L’analyse des taux
de ces hormones dans le
sang de la mère permet, en
combinaison avec l’âge maternel et la mesure de la
clarté nucale, de calculer au
1er trimestre le risque individuel d’anomalie chromosomique. La détermination de
ce risque constitue la
meilleure base de décision
possible pour recourir ou
non à une analyse des chromosomes de l’enfant à
naître, indispensable pour
un diagnostic fiable".
Cette analyse se fait par
choriocentèse (prélèvement du placenta sous
contrôle échographique
réalisable dès la 11e semaine avec un risque d’avortement spontané de 1,5%)
ou, plus tard, par amniocentèse. Le Dr Antonelli insiste sur l’importance de
l’information et du consentement de la patiente: "La
femme doit être bien infor-
mée afin de pouvoir comparer le risque d’avoir un enfant porteur d’anomalie
chromosomique avec le
risque d’une fausse couche
liée à une intervention comme la choriocentèse ou
l’amniocentèse". A noter
qu’un autre marqueur
échographique pour dépister un risque d’anomalie est l’absence de l’os nasal.
P.M.
O. Currat
Ces dernières années,
les méthodes en matière
de dépistage prénatal ont
changé. Déterminer le
risque d’anomalie chromosomique, notamment
de trisomie 21, par l’âge
maternel seul ne suffit pas.
Le Dr Eric Antonelli souligne que le dépistage prénatal est le fruit d’une collaboration entre l’unité de médecine fœtale et d’échographie, le laboratoire
d’hormonologie et le service de génétique médicale.
DAME. Déclencher ou
Attendre en cas de
Macrosomie Estimée.
Comme son nom l’indique, cet essai clinique qui est coordonné
à Genève et comprend
vingt centres français,
belges et canadiens,
porte sur les gros bébés
(estimés à 4 kilos à
terme) à la fin de la
grossesse. Faut-il provoquer le travail d’accouchement ou attendre
qu’il débute naturellement? Aujourd’hui, on ne
sait pas quelle attitude
est la meilleure.
Etude
STREPTOCOLI
Cette étude vise à mettre au point, en collaboration avec le service
des maladies infectieuses, une technique de
biologie moléculaire (PCR)
rapide pour identifier les
femmes en travail d’accouchement porteuses
de Streptocoque du groupe B ou de E. Coli K1. Ce
test permettra d’administrer des antibiotiques
en cours de travail chez
les femmes positives et
de diminuer le risque
d’infection néonatale. La
technique est en cours
de validation chez 200
femmes.
Retourner
le fœtus
Autre étude : la moxibustion en cas de présentation du bébé par le siège.
La combustion de bâtonnets de moxa est employée dans la médecine
traditionnelle chinoise et
ses effets sont comparables à ceux de l’acupuncture. On chauffe un
point sur le pied afin de
le stimuler, ce qui aurait
pour effet d’augmenter
les mouvements du
fœtus de sorte qu’il se
retourne. Pour tester son
efficacité, les patientes
sont divisées en deux
groupes: soit cette méthode est appliquée entre
les 34e et 37e semaines,
soit elle ne l’est pas. Si
le bébé est toujours en
position de siège à la
37e semaine, on propose
de procéder à des manœuvres externes pour
tenter de le retourner.