Le dépistage des patients à risque d`infection - CClin Sud-Est

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HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT INFECTÉ
3.1
Le dépistage des patients à
risque d’infection
nosocomiale ou de portage
de bactéries multirésistantes
E DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE d’infection no-
L
socomiale ou de portage de bactéries multirésistantes Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux infections nosocomiales
et ceci d’autant plus qu’elles sont dans un état de
dépendance. Lors d’enquêtes de prévalence (1),
les taux d’infections nosocomiales sont par exemple
de 2,9 % chez les patients non dépendants, de
8,8 % lors de dépendance moyenne, de 38,2 %
lors de dépendance importante, de 50 % lors de
dépendance totale.
Ces infections nosocomiales évoluent sur des
modes endémique ou épidémique : il s’agit soit
d’infections d’origine endogène, liées à des bactéries sélectionnées à partir de la flore résidente, soit
d’infections d’origine exogène, liées à des bactéries le plus souvent manuportées.
La prévalence des bactéries multirésistantes
(BMR) dans les infections nosocomiales fait de
certains établissements de moyen et long séjour ou de rééducation, de véritables réservoirs
de BMR, réservoirs constitués par des sujets infectés, colonisés* ou porteurs*.
Une politique de prévention des infections nosocomiales dans des services de patients dépendants nécessite un dépistage des sujets à risque. Il
s’agit :
• d’identifier les patients particulièrement à risque
d’acquérir une infection nosocomiale
• d’identifier les patients susceptibles « d’héberger » des bactéries multirésistantes.
Les objectifs d’un tel dépistage sont la prévention de l’infection et la prévention de la dissémination des BMR.
Qui dépister ?
Tableau XIV - Patients
à risque d’acquisition
de bactéries
multirésistantes.
352
De nombreuses études (1,2,3,4) ont permis
l’identification des facteurs de risque d’infections nosocomiales et des facteurs de risque de colonisation* par des BMR. Il convient de dépister donc de
dépister les patients porteurs de ces facteurs de
risque (Tableau XIV).
W INGARD (3) a étudié pendant deux ans les
risques de colonisation par des bacilles à Gram né-
gatif résistants, chez des personnes âgées en institution, à partir de prélèvements d’urine, de peau,
du périnée et des mains du personnel ; les facteurs
de risque de colonisation sont le statut « non ambulatoire », le niveau de dépendance élevé, la présence d’une sonde urinaire, la durée de séjour supérieure à un an. Les facteurs de risque de
colonisation croisée au sein de l’établissement par
ces bactéries sont le degré de dépendance, la présence d’une sonde urinaire, le statut « non ambulatoire », l’incontinence fécale et/ou urinaire.
Quelques soient les BMR, des facteurs de risque
communs sont retrouvés chez la plupart des patients ; certaines bactéries sont cependant plus
spécifiques de tel ou tel site : bacilles à gram négatif
(entérobactéries ßLSE, Acinetobacter, P. aeruginosa) dans les infections urinaires tandis que Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
prédomine dans les infections cutanées.
Risques liés à l’hôte
• sévérité de la pathologie sous-jacente (néoplasie,
chirurgie lourde, diabète, dénutrition...),
• présence de matériel invasif : cathéter veineux,
sonde urinaire, sonde gastrique, trachéotomie,
jejunostomie, colostomie...),
• antibiothérapie à large spectre antérieure,
• âge élevé.
Risques liés à une probabilité accrue de
contacts contaminants et de gestes invasifs
• patients dépendants et/ou grabataires,
• incontinence urinaire et ou fécale,
• durée du séjour élevée,
Risques liés au contexte épidémique
• patient venant d’un service endémique pour une
BMR (réanimation, service de brûlés, chirurgie,
maison de retraite ou autre service selon l’épidémiologie locale),
• patient antérieurement porteur d’une BMR,
• voisin de chambre d’un patient infecté, colonisé
ou porteur,
• sujet contact voire tous les patients du service si
situation endémique dans le service.
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
LE DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE D’INFECTION NOSOCOMIALE OU DE PORTAGE DE BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES
Quand dépister ?
◆ L’identification d’un patient à risque d’infection
nosocomiale se fait dès l’entrée par l’histoire du
patient et l’examen clinique (5). Elle impose la prise
des mesures de prévention et l’application stricte
des règles d’hygiène de base.
◆ L’identification d’un patient susceptible d’héberger une bactérie multirésistante est plus complexe. Dans une situation de prévalence élevée,
l’idéal pour la prévention de la dissémination des
BMR est le dépistage de chaque entrant et son isolement en attendant les résultats. Les contraintes
de l’architecture hospitalière (absence ou nombre insuffisant de chambres seules) et les contraintes
économiques imposent de cibler les patients.
◆ Si on se réfère aux données de la littérature, on
peut proposer un dépistage systématique à
l’entrée pour certains patients, tandis que le dépistage se fera au cours du séjour pour les
autres selon les risques individuel ou collectif
(Tableau XV).
Le rythme de la réalisation des prélèvements
bactériologiques est très discuté et n’a pas fait
l’objet d’un consensus. Le portage* d’une BMR
peut être très long (plusieurs mois) ou intermittent.
Un malade dont les prélèvements se sont apparemment négativés, peut redevenir colonisé
quelques jours ou semaines plus tard. Il est donc primordial de maintenir l’information du personnel par
la signalisation des antécédents de BMR sur le
dossier du patient.
On peut proposer l’attitude suivante :
• pour un patient porteur d’une BMR, il est impératif
d’avoir deux prélèvements négatifs à 72 heures
d’intervalle avant de lever l’isolement. Le suivi ultérieur du statut bactériologique devra être réalisé à un rythme à adapter au cas par cas, par
exemple hebdomadaire pendant un mois puis
mensuel afin de dépister précocement une recolonisation.
• en cas de persistance d’une situation endémique
dans un service, un dépistage systématique plus
fréquent de tous les patients peut être justifié.
Comment dépister ?
Le dépistage des patients infectés, colonisés ou
porteurs se fait par des prélèvements bactériologiques ciblés. Dans un souci de cohérence, d’économie et d’efficacité, il est indispensable de
connaître les réservoirs naturels humains des BMR
(Tableau XVI) et d’organiser ce dépistage en collaboration avec le bactériologiste afin cibler les recherches et d’adapter les milieux de culture utilisés au laboratoire. Dans tous les cas, il faut chercher
le portage au niveau du réservoir principal, rechercher des colonisations asymptomatiques au niveau
de réservoirs secondaires (urines, plaies) et éventuellement rechercher des infections en fonction
des signes cliniques.
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
Dépistage du SARM
Dépistage dès l’entrée
• le portage doit être essentiellement recher• patient venant d’un service à risque, d’un service
endémique,
ché au niveau nasal.
• patient antérieurement porteur, colonisé ou inL’écouvillonnage nasal
fecté par une BMR,
permet l’identification
• patient présentant un risque élevé : présence de
de 60 à 85 % des porplaie, escarre, sonde urinaire, trachéotomie, multeurs. Une amélioration
tiples antibiothérapies antérieures,
de la sensibilité peut se
• politique du service : dans le cas d’épidémie ou
de forte endémie.
faire en associant des
prélèvements au niveau
Dépistage durant le séjour
du périnée.
• signes cliniques ou paracliniques d’infection,
• des plaies (plaie opéra• voisin de chambre d’un sujet infecté, colonisé ou
toire, escarres), peuvent
porteur,
constituer un réservoir :
• sujets de chambres adjacentes si deux cas sont
leur prélèvement doit
reconnus chez des patients proches sur le plan
être systématique.
géographique,
• ensemble de patients présents dans l’unité si plus
• une colonisation par du
de deux cas sont identifiés ou si deux cas survienSARM est éventuellenent chez des patients hospitalisés dans des
ment à rechercher au
chambres éloignées,
niveau des urines (ban• patient ayant des antécédents de colonisation ou
delettes urinaires posiportage de BMR.
tives, patient sondé) ou
dans les expectorations
Tableau XV Propositions de
(surinfection bronchique ou de trachéotomie).
dépistage des
• une infection par du SARM est à rechercher au nipatients susceptibles
veau des sites infectés en fonction de la clinique.
d’être infectés,
Dépistage des entérobactéries
roductrices de ßLSE
colonisés ou porteurs
de BMR.
Le portage doit être recherché par une bactériologie des selles et/ou un écouvillonnage rectal.
Une colonisation peut être recherchée au niveau
des urines (bandelette urinaire positive, patient
sondé), au niveau des crachats (en cas de surinfection bronchique ou de trachéotomie) ou au niveau des plaies (escarres, plaie opératoire).
Une infection est à rechercher au niveau des
sites infectés en fonction de la clinique.
Bibliographie
1 - MULIN B, TALON D, VIEL JF, et al. Risk factors for nosocomial colonisation with multiresistant Acinetobacter baumannii . Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1995, 14: 569576.
2 - CAIRE J, LEMOINE D, BLIT JN, et al. Les leçons d’une enquête de prévalence des infections nosocomiales et des
escarres dans un centre de long séjour. Hygiènes 1995,
11, 32-34.
3 - WINGARD E, SHLAES JH, MORTIMER EA, et al. Colonisation
and cross-colonization of nursing home patients with trimethoprim-resistant gram negative bacilli. Clin. Inf. Dis.
1993, 16, 75-81.
4 - LEISTEYUO T, OSTEBLAD M, TOIVONEN P, et al. Colonization
of resistant faecal aerobic gram negative bacillii among
geriatric patients in hospital and the community. J. Antimicrob. Chemother 1996, 37, 169-173.
5 - EDMOND M, WENZEL R, PASCULLE W.Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: perspectives on measures
needed for control. Ann. Intern. Med 1996, 124, 329-334.
SARM
• Muqueuses :
nez, périnée ++
• Peau : aisselles
++
• Plaies, escarres
++
• Urines
Entérobactéries
productrices de
ßLSE
• Tube digestif ++
• Urines ++
• Périnée ++
• Escarres, plaies
Tableau XVI Réservoirs de BMR :
SARM et entérobactéries sécrétrices
de ßLSE.
353
HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES
Lexique
AFNOR
biofilm
Association Française de Normalisation.
Association ayant pour mission de coordonner
les programmes de normalisation en France et d’encourager la diffusion et l’application des normes.
Ensemble de micro-organismes et de leurs sécrétions macromoléculaires qui sont présents sur la
surface d’un matériau (Association pour la Prévention et l’Étude de la Contamination).
antisepsie
bionettoyage
Opération au résultat momentané permettant,
au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur
tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des
objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment
de l’opération (AFNOR NF T 72 101).
Procédé de nettoyage, applicable dans une zone
à risques, destiné à réduire momentanément la biocontamination d’une surface. Il est obtenu par la
combinaison appropriée d’un nettoyage, d’une évacuation des produits utilisés et des salissures à éliminer, de l’application d’un désinfectant.
cas acquis
antiseptique
Selon AFNOR NF T 72 101, un antiseptique est
un produit ou un procédé utilisé pour l’antisepsie
dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé sont sélectifs, cela doit être précisé. Ainsi, un
antiseptique ayant une action limitée aux champignons est un antiseptique à action fongicide.
Le caractère acquis d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée dans un service a été réalisé et si
celui-ci est négatif. La découverte d’une telle bactérie au cours du séjour plus de 48 à 72 heures
après l’admission chez un patient antérieurement
négatif laisse présumer que la bactérie a été acquise par transmission au cours du séjour.
bactéricide
Produit ou procédé ayant la propriété de tuer les
bactéries dans des conditions définies (AFNOR,
Comité Européen de Normalisation).
Produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber
momentanément les bactéries dans des conditions
définies (AFNOR).
Le caractère importé depuis un autre établissement d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée du
patient dans le service a été réalisé et si celui-ci est
positif. La découverte d’une telle bactérie chez un
patient moins de 48 à 72 heures après l’admission
laisse présumer que la bactérie a été transmise antérieurement par rapport au séjour actuel.
biocontamination
colonisation (colonisé)
Contamination d’une surface (biologique ou
inerte) ou d’un fluide par des micro-organismes véhiculés par l’air (contamination aéroportée ou aérobiocontamination), par des êtres vivants (la contamination par contact avec les mains en est la
modalité majeure) ou par les objets. (Association
pour la Prévention et l’Étude de la Contamination)
Présence d’une bactérie dans un site qui en est
normalement exempt, mais cette bactérie n’est
responsable d’aucun symptôme local ou général
d’infection ; exemple : présence d’une bactériurie
isolée à Staphylococcus aureus dans les urines sans
aucun signe d’infection urinaire.
bactériostatique
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cas importé
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
désinfectant
nettoyage
Produit ou procédé utilisé pour la désinfection,
dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi, un
désinfectant ayant une action limitée aux champignons est désigné par : désinfectant à action fongicide (AFNOR NFT 72 101).
Opération d’élimination des salissures (particulaires, biologiques, liquide,...) avec un procédé faisant appel dans des proportions variables les unes
par rapport aux autres, aux facteurs suivants : action
chimique, action mécanique, temps d’action de ces
deux paramètres et température.
désinfection
nettoyage-désinfectant
◆ Opération au résultat momentané permettant
d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou
d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment
de l’opération (AFNOR NFT 72 101). L’usage du
terme « désinfection » en synonyme de « décontamination » est prohibé.
Produit présentant la double propriété de détergence et de désinfection (Société Française d’Hygiène Hospitalière).
◆ Terme générique désignant toute action à visée
antimicrobienne, quel que soit le niveau de résultat, et utilisant un produit pouvant justifier in
vitro des propriétés autorisant à le qualifier de
désinfectant ou d’antiseptique. Il devrait logiquement toujours être accompagné d’un qualificatif et l’on devrait ainsi parler de :
• désinfection des dispositifs médicaux (= du
matériel médical)
• désinfection des sols,
• désinfection des surfaces par voie aérienne,
• et même désinfection des mains ou d’une plaie
(Société Française d’Hygiène Hospitalière et
Comité Européen de Normalisation).
◆ Élimination dirigée de germes destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes
indésirables, en altérant leur structure ou leur
métabolisme indépendamment de leur état physiologique (CEN)
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
porteur (portage)
Présence d’une bactérie dans un site où sa présence est habituelle sans qu’elle soit responsable
d’infection ; exemple : présence de Staphylococcus aureus dans les narines ou dans d’entérobactéries dans les selles.
précautions standard
Ensemble des précautions d’hygiène qui s’appliquent à tout patient sans tenir compte de l’existence d’une éventuelle infection. Ces précautions
intègrent la protection du personnel vis à vis des liquides biologiques, la prévention des accidents
d’exposition au sang et les bonnes pratiques d’hygiène visant à limiter la transmission des micro-organismes hospitaliers lors des soins. Les précautions standard concernent l’hygiène des mains, les
techniques de soins, le nettoyage et la désinfection du matériel de soins, l’entretien des locaux ,
de la vaisselle et du linge, la prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques dont le
sang. L’application des précautions standard est indispensable à l’efficacité d’une politique de contrôle
des infections nosocomiales.
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