Les douleurs périnéales

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Post’U(2009) 113-116••••••
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Lesdouleurs périnéales
Objectifspédagogiques
Connaîtrelesprincipalescauses–
d’algiespelviennes;
Connaîtrelastratégie d’explora-–
tion ;
Connaîtrelestraitements dispo-–
niblesetleurs résultats.
Introduction
Lesdouleurs périnéalessontunmotif
fréquentde consultation dansles
centresanti-douleurs (4-5 %des
consultations)aprèsquelesdifférentes
spécialitésmédicales(dermatologie,
proctologie,gynécologie,urologie,
neurologie etc.) ontéliminé une cause
organique. Cesdouleurs «sanscause»
sontparticulièrementdifficilesàtrai-
ter,nécessitantfréquemmentune
approche multidisciplinaire. Parmi
elles,sontde mieux en mieux iden-
tifiéeslesnévralgiespudendales,ilio-
inguinales,ilio-hypogastriques,et
génito-fémorales,lesdouleurs à
composanteostéo-ligamentaire,le
syndrome myofascial,lesdouleurs
d’origine musculaireetveineuse.
Lesnévralgiespudendales
Lesnévralgiespudendalescorrespon-
dentàune douleur d’origine neuro-
logiquesur le territoiredunerfpuden-
dal. Ilpeut s’agird’une atteinte
radiculaire,plexiqueoutronculaire.
Leslésionsradiculairessontobservées
en casde syndrome de laqueuede
cheval,de canallombaireétroit,de
fractureoude tumeur dusacrum. Les
lésionsplexiques(siégeantauniveau
duplexus pudendal) ontétédécrites
aprèsamputation durectum,hysté-
rectomie élargie,accouchementdiffi-
cile avecdélivranceparforceps,ou
étirementsur table de chirurgie ortho-
pédique. Leslésionstronculairessont
secondairesàune compression dunerf
pudendal,àdeslésionsd’étirementou
àd’autrescausestoxiques,infectieu-
ses,métaboliquesresponsablesde
polyneuropathie.
Dansle syndrome ducanald’Alcock
syndrome ducanald’Alcock,
le nerfpudendalest comprimé dans
son passage autravers dudédouble-
mentaponévrotiquedel’obturateur
interne ouauniveaude l’épine scia-
tiqueentreleligamentsacro-épineux
etsacro-tubéral. Lescritèresindispen-
sablesaudiagnosticde syndrome
canalairedunerfpudendaloude
névralgie pudendale d’origine compres-
sive(Critèresde Nantes)[1]sont:
Douleur située dansle territoire1)
anatomiquedunerfpudendal(de
l’anus àlaverge ouauclitoris);
Douleur prédominanten position2)
assisealors quelespatients sont
soulagéslorsqu’ilssontassissur le
siège destoilettes;
Douleur ne réveillantpaslanuit.3)
Absencededéficitsensitif objectif.4)
Devanttout déficitsensitif super-
ficiel périnéal,il faudraévoquer
avanttout une atteintelésionnelle
radiculairesacrée (syndrome de
laqueuedecheval) ouplexique
sacrée.
Soulagementdesdouleurs après5)
laréalisation d’une infiltration
anesthésiquedunerfpudendal.
D’autrescritèressontconsidéréscomme
évocateurs oucompatiblesavecle
diagnostic, maissansêtreindispen-
sables.Ils’agitde sensation de brû-
lures,de déchargesélectriques,de
tiraillementoud’engourdissement,
d’une allodynie (intolérancecutanée
parexemple auport de vêtement),
d’une aggravation desdouleurs au
cours de lajournée,d’une douleur à
prédominanceunilatérale,apparais-
santaprèsladéfécation et/oudéclen-
chée parlapression de l’épine scia-
tique. Aucontraire,desdouleurs
uniquementcoccygiennes,fessières,
pubiennesouhypogastriques,les
douleurs paroxystiques(devantfaire
rechercherune lésion nerveusetumo-
rale),àtype de prurit,ousurvenant
exclusivementpendantladéfécation,
lamiction,lesrapports sexuels,
permettentd’exclurelediagnosticde
syndrome ducanald’Alcock[1].
Lediagnosticde névralgie pudendale
paratteintecanalaireest undiagnos-
ticclinique. Lesexplorationscomplé-
mentairespermettrontsoitd’évoquer
une autreorigine aux douleurs péri-
néalesdupatient(testsélectrophysio-
logiquespérinéaux etimagerie),soit
de donnerdesfacteurs prédictifsavant
une intervention de décompression du
A.-M.Leroi
A.-M.Leroi (■ )
FacultédeMédecinedeRouen,ADENEA4311,CHU,1,ruedeGermont,F-76031Rouen
E-mail :[e-mail]

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nerfpudendal(tests électrophysio-
logiquespérinéaux)[1].
Lorsquelediagnosticde syndrome du
canald’Alcockest suspecté,l’infiltra-
tion (le plus souventscanno-guidée)
permettrade confirmerl’hypothèse
diagnostiqueetde soulagerle patient.
Silesinfiltrationsapportentun
bénéficedetrop courtedurée,une
intervention visantàlibérerpuisà
transposerle nerfpudendalpeut être
proposée [2].
Lesnévralgiespudendalespeuvent
parfoiss’accompagnerde douleursà
composantesympatalgique. Ils’agit
de sensation de corpsétrangerau
niveaurectal,de «bêtequironge ou
quigrouille ». Cesdouleurs peuvent
êtreamélioréesparune infiltration du
ganglion impar,dernierganglion sym-
pathiquepré-vertébralsituéauniveau
sacro-coccygien [1].
Autresnévralgies
Letableauci-dessous récapitule les
principalesnévralgiesentraînantdes
manifestationsdouloureusespéri-
néales[3].
Cesdouleurs ontdeux caractéris-
tiques:ellescorrespondentàun
territoired’innervation etellesse
traduisentpardesparesthésies(pico-
tements,engourdissements,pelote
d’aiguilles),desdéchargesélectriques,
oudesbrûlures.Lepatientpeut
égalementsignalerune allodynie.
L’existencededysesthésiesaucontact
(contactquidéclenche dessensations
désagréables),d’une hypoesthésie au
piquer-toucherouauchaud-froid est
trèsévocatricededouleurs neuro-
gènes.
Lorsquelasymptomatologie est
compatible avecune névralgie dansle
territoired’undecesnerfs,l’origine
rachidienne doitêtrerecherchée etune
infiltration anesthésiqueenvisagée. Il
peut égalements’agird’une atteinte
tronculairedansunterritoirecicatri-
ciel,parexemple,post-chirurgicale.
Lesdouleursàcomposante
ostéo-ligamentaire
Lesyndrome
de lacharnièredorso-lombaire
Ilest dûàune irritation desnerfs
rachidiensD12etL1quiémergentdu
rachisauniveaude lacharnièredorso-
lombaire. Cesdeux nerfsinnervent
parleur branche antérieure,lesplans
cutanésde larégion abdominale infé-
rieure,lafaceinterne descuissesàleur
partie supérieure,lesgrandeslèvres
oule scrotum,le pubis.Dechacune
desbranchesantérieuressedétache,à
laverticale dutrochanter,unrameau
cutané perforantlatéralquiinnervela
peaude lapartie supero-externe de la
cuisse. Lesrameaux cutanésde leur
branche postérieureinnerventles
planscutanésde larégion lombaire
inférieureetde lapartie supérieuredes
fesses[4].
La manifestation laplus fréquentedu
syndrome de lacharnièredorso-lom-
baireest une lombalgie bassesimulant
une lombalgie d’origine lombo-sacrée
ousacro-iliaque. Ilpeut également
s’agirde douleurs abdominalesbasses
pseudo-viscérales,oude douleurs simu-
lantune bursitetrochantérienne ouplus
rarementde douleur pubienne [5].
L’examen cliniquerechercheraune
douleur provoquée àlapression des
épineuses,desmanifestationscellu-
lagiques(pincer-roulerdouloureux
dansle territoiredesnerfsrachidiens),
unpointgâchetteauniveaude lacrête
iliaque(triggerpoint).
Letraitementcomportedesmanipu-
lationsdusegmentthoraco-lombaire
eten casd’inefficacité,une infiltration
anesthésiqueauniveaudupoint
articulairepostérieur,douloureux à
l’examen.
La coccygodynie
Elle correspond àune douleur en posi-
tion assise,strictementlocalisée au
coccyx,reproduiteparlapression du
NerfRacinesInnervationmotriceInnervationsensitive
Ilio-inguinalD12-L1Obliqueinterne
TransversePartie supéro-médiane de cuisse–racine dupénis–partie supérieureduscrotum–
montde Vénus -grande lèvre
Ilio-hypogastriqueD12-L1Obliqueinterne
TransversePartie supéro-latérale de cuisse- région pubienne
Génito-fémoralL1-L2Portion latérale du
bulbo-caverneux Partie supérieureetmédiale de cuisse– grande lèvre-scrotum
Fémoro-cutané
latéralL2-L3Aucune partie latérale etantérieuredecuisse

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coccyx parvoie externe oulors du
toucherrectal. Elle peut parfoisêtrele
témoin d’une instabilitécoccygienne
démasquée parlesclichésdynamiques
ducoccyx (une instabilitésupérieure
à25° entreposition debout etassise
étantconsidérée comme pathologi-
que). Lorsquelecoccyx restestable,
lesdouleurs peuventêtreduesàune
arthroseinter-coccygienne ouune
épine coccygienne. Letraitement
consisteessentiellementen laréali-
sation d’infiltrations[6].
Douleursd’origine
musculaire
Lesdouleurs d’origine musculairesont
le plus souventmixtesliéesàla
contracturemusculaired’une part,et
àlacompression desnerfssciatiques,
nerfcutané postérieur de cuisse,voire
nerfpudendal,quipeuvententreren
conflitavecle muscle hypertonique,
d’autrepart [6].
Lesyndrome dumuscle piriforme
Ilprovientde lacontracturedumuscle
piriforme quis’insèreentrelegrand
trochanteretl’osiliaque. Ilsetraduit
parune douleur fessièreavecdesirra-
diationsdescendantesàlafaceposté-
rieuredecuisse. Cesdouleurs sont
aggravéesen position assise,pardes
efforts physiquescomme lamarche,le
soulèvement,lamontée desescaliers.
Àl’inverse,lespatients peuventêtre
soulagésen position assiseparlamise
en flexion etabduction passivedu
membreinférieur (cequientraîne un
raccourcissementdumuscle).
Lesyndrome dumuscle obturateur
Ilsedifférencie duprécédentpardes
douleurs fessièresetdumembreinfé-
rieur maisprédominanten position
assiseetirradiantdansle territoire
inguinaletpérinéal(parcontraintedu
nerfpudendalcheminantdansl’apo-
névrosedumuscle).
Lediagnosticde cesdouleurs mus-
culairesest clinique(manœuvresde
miseentension dumuscle pouvant
réveillantladouleur,points doulou-
reux àlapalpation). La priseencharge
est essentiellementrééducative.
Syndromemyofascial
Lesyndrome myofascialest défini par
unsyndrome douloureux musculaire
avecfaiblessemotrice,corde mus-
culairetendue,pointgâchetteetdou-
leur référée. Ilseraitdûàundysfonc-
tionnementneuro-musculairelocalisé,
entraînantune sensibilisation des
nocicepteurs de voisinage. La douleur
myofasciale s’exprime parune douleur
régionale complexe,maisreproductible
àl’examen clinique[6].Peuventêtre
responsablesde douleurspelviennes,
l’élévateur de l’anus,le muscle piri-
forme,le muscle obturateur interne,le
psoas,le droitfémoral,le transverse
profond.
Varicespelviennes
Lesvaricespelviennespermanentes
asymptomatiques,fréquentesdèsla
deuxième grossesse,peuventnéan-
moinsêtreàl’origine d’une sympto-
matologie spécifiqueinvalidante. On
distinguetroistypesde sémiologie
clinique:1) le syndrome de conges-
tion pelvienne ;2)lesdouleurs pel-
viennesfocaliséesàsiège constant;
3)lesvaricesatypiquesdesmembres
inférieurs [7]Dansle syndrome de
congestion pelvienne,lesdouleurs
pelviennessontaggravéesen position
debout àlamarche,en fin de journée
eten période pré-menstruelle. Une
dyspareunie oudesdouleurs post-
coïtalesdurant24à48 heuressont
souventassociées.Une sensation de
pesanteur périnéale,desurgencesmic-
tionnelles,une sensation de lourdeur
de jambessontinconstantesmais
caractéristiques.L’association d’une
palpation annexielle reproduisantles
douleurs de lapatienteetde dyspa-
reunieschroniquespost coïtalesaurait
une bonne sensibilitédansladistinc-
tion entrelesyndrome de congestion
pelvienne etlesautrescausesde
douleurs pelviennes[8].Lesdouleurs
pelviennespeuventégalementêtre
localiséesàunviscèreenrapport avec
lesvarices(cystalgie,douleurs abdo-
minalesincompatiblesavecle dia-
gnosticde côlon irritable).
Lesexamensparacliniquessontessen-
tiellementradiologiques.Une écho-
graphie endovaginale,sipossible
couplée audoppler,est l’examen de
premièreintention. Lorsqueledia-
gnosticest confirmé,le traitement
endovasculaireest àl’heureactuelle,
lasolution thérapeutiqueproposée.
Conclusion
Lesdouleurs périnéaleschroniques
sontparfoisdifficilesàprendreen
charge comptetenudesincertitudes
diagnostiquesetdesproblèmesthéra-
peutiquesrencontrés.Ilest important
de rechercherdeséléments évocateurs
de douleur neuropathique,musculaire,
rachidienne quipermettrontd’orienter
le diagnosticetle traitementproposé
(antidépresseurs,antiépileptiques,
kinésithérapie,infiltrationsetc.).
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Questionsàchoixunique
Question1
Quel critèren’est pascompatible avecle syndrome ducanald’Alcock?
A.douleurs situéesdansle territoiredunerfpudendal❏
B.douleurs réveillantlanuit❏
C.douleurs prédominanten position assise❏
D.douleurs soulagéesaprèsinfiltration anesthésique❏
E.absencededéficitsensitif❏
Question2
Nesontpasévocatricesd’une douleur neurologique:
A.douleurs associéesàdestroublessensitifs❏
B.douleurs associéesàundéficitmoteur❏
C.douleurs dansle territoired’unnerf❏
D.douleurs lors desefforts❏
E.douleurs associéesàunsigne de Tinel❏
Question3
Lesdouleursmajoréesen position assisesontcaractéristiques:
A.delaneuropathie ilio-inguinale❏
B.delaneuropathie ilio-hypogastrique❏
C.dusyndrome dumuscle obturateur❏
D.dusyndrome de lacharnièredorso-lombaire❏
E.dusyndrome dumuscle piriforme❏
Lespoints forts
Lesnévralgiespudendalessontliéesàune atteinteradiculaire,plexiqueoutronculairesacrée.'
Lesyndrome canalairepudendalest caractérisépardesdouleurs situéesdansle territoiredunerfpudendal,:
prédominantesen position assise,ne réveillantpaslanuit,sansdéficitsensitif etsoulagéesparl’infiltration.
Une lésion desnerfsilio-inguinaux,ilio-hypogastriques,génito-fémoraux peut provoquerdesdouleurs périnéales4
neurogènes.
Une atteintedesmusclespérinéaux peut provoquerdesnévralgiespérinéales.