Totalité de la thèse de N. Gaouaou - CMGE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(Paris 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE : 2010 THESE N° : 2010PA06G022
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine Générale
NADIA GAOUAOU
Née le 28 Décembre 1971 à Martigues
Soutenue et Présentée publiquement le 31 Mai 2010
CONSTRUCTION D’ARBRES DECISIONNELS FACE A UN PATIENT
CONSULTANT EN MEDECINE DE VILLE POUR DOULEUR
THORACIQUE
Président du jury : Monsieur le Professeur Christos Chouaid
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean Louis Guy
Monsieur le Professeur Eric Maury
Monsieur le Professeur Dominique Pateron

A mon Père…

Remerciements :
A Monsieur le Professeur Christos Chouaid
Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse
J’apprécierai le jugement que vous porterez sur mon travail
Je vous exprime mon entière gratitude et mon plus profond respect.
Remerciements à Messieurs les Professeurs Eric Maury et Dominique Pateron
Vous avez eu la gentillesse d’accepter sans hésiter de faire partie de mon jury de thèse et de
juger ce travail. Qu’il soit pour moi l’occasion de vous remercier des connaissances
transmises tout au long de mes années d’étude et de vous témoigner ma plus grande estime.
Au Docteur Luc Martinez qui est à l’origine de ce travail, pour son engagement à développer
l’enseignement et la recherche en Médecine Générale et pour son aide précieuse dans la
réalisation de cette thèse, je lui exprime ma sincère gratitude.
Au Docteur Jean Louis Guy, pour le temps et l’énergie qu’il m’a consacrés à m’aider à
réaliser ce travail, pour ses qualités pédagogiques, sa grande disponibilité et sa patience qui
m’ont été d’un grand soutien, je tiens à exprimer ma profonde reconnaissance.
Au Docteur Joseph Flom Médecin Généraliste qui m’a enseigné l’art de l’exercice de la
médecine générale en ville.
A mes parents, ma sœur Dalila et mon frère Karim, sans qui rien n’eût été possible, pour
leur soutien indéfectible, leur patience et leur amour tout au long de mes longues études, pour
leur présence dans tous les moments de ma vie.
A mes ami(e)s : Amel Boumegoura, Safia Boutella, Jocelyn Celerien, Soumaya Cheniou
Florence Clément, Caroline Galeotti, Nadia Guinhut, Emmanuelle Groppi, Hacini Houria,
Gladys Ibanez, Fatima Haroun, Amina Marmad, Jérome Mazet, Farida Rabahallah et
Marylise Vedikunnel pour leur réconfort et soutien fraternel, leur amitié sincère et leurs
joyeux encouragements tout au long de ces mois de travail.
Aux parents de mes amies pour leur aide et leur confiance
A Monsieur Mourad Bouderbala et Monsieur Karim Gaouaou, ainsi qu’à Mademoiselle
Angelique Laye, pour leur disponibilité et leur secours informatique essentiels.

I/ INTRODUCTION 5
II/ MATERIEL ET METHODES 7
1- RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE : 7
1.1 SUR PUB MED: 7
1.2 SUR EMBASE 8
1.3 GOOGLE SCHOLAR 8
1.4 UP TO DATE: 8
2- CONSTRUCTION DE MATRICES DE SCORES EMPIRIQUES 8
2.1 EVOLUTION DE LA METHODE DE TRAVAIL 8
3-CONSTRUCTION DES ARBRES DECISIONNELS 13
III/ RESULTATS 14
IV/ DISCUSSION 24
1- LIMITES DU TRAVAIL 24
1.1 DIFFICULTES INITIALES RENCONTREES : LA PAUVRETE DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 24
1.2 LES RECOMMANDATIONS EN PRATIQUE DE VILLE FACE A LA DT 29
1.3 LE CARACTERE ARBITRAIRE DE LA MATRICE DE SCORES 29
1.4 LES ARBRES DECISIONNELS 33
ANNEXE 1 42
ANNEXE 2 43
ANNEXE 3 44
ANNEXE 4 45
ANNEXE 5 46
ANNEXE 6 47
ANNEXE 7 48
BIBLIOGRAPHIE: 50

5
I/ Introduction
La douleur thoracique (DT) non traumatique est un motif fréquent de consultation en
médecine générale, représentant 2,7 % de celles-ci [1, 2]. L’enquête étiologique couvre
plusieurs causes, variant d’une simple douleur pariétale, la plus fréquente (48 %), à un
problème plus sévère pouvant menacer la vie du patient comme une insuffisance coronarienne
(11,2 %), voire un syndrome coronarien aigu (SCA) 0,6 % [3] qui demeure l’une des
principales causes de mortalité en France. Dès lors, la démarche étiologique suscite un
déploiement de moyens cliniques et para cliniques importants. Face à ce symptôme aigu, le
médecin traitant reste le plus souvent le premier maillon dans la prise en charge. Le patient
fait appel au médecin généraliste en premier, lieu dans 46,4% des cas, au SAMU dans 31,6 %
des cas, et se présente directement au service des urgences dans 22 ,9 % des cas [4]. Diverses
études, menées en milieu hospitalier ont abouti à des recommandations validées, concernant
la conduite à tenir face à une DT. Malheureusement, les prévalences des différentes
pathologies rencontrées aux urgences hospitalières s’avèrent différentes de celles retrouvées
en cabinet de ville [5]. Il en résulte que les valeurs prédictives des différents signes ne
peuvent être transposées, à partir de ces études, au cabinet de ville, du médecin généraliste.
En l’absence de recommandations spécifiques, les médecins réagissent de façon individuelle,
et intuitive, ce qui aboutit à de nombreuses différences de prise en charge [6-8]. De plus, le
problème diagnostique est lié au fait que l’on peut rattacher ce symptôme à plus de 80
étiologies décrites dans la littérature [9].
Le mot « douleur », propre à la sémiologie, recouvre une production lexicale complexe, qui
traduit bien la pauvreté de l’innervation sensitive du contenu thoracique : gêne, embarras,
pesanteur, lourdeur, engourdissement, brûlure, étau, mort imminente. En revanche le
praticien est habité par une grille d’interprétation bien rôdée, construite en cercle de
proximité : douleur d’origine coronaire? Aortique ? Non cardiaque.
La démarche diagnostique s’organise selon deux plans :
- Le répertoire d’un certain nombre de caractères propres à la douleur elle-même selon qu’elle
est liée à l’effort, récurrente, nocturne, par crises, liée à la posture, accompagnée de
palpitations, de toux, d’irradiation maxillaire, d’hémoptysie, ou d’une douleur de la paroi
électivement provoquée.