LA MAISON AGNÈS

Le Programme des troubles psychotiques
DE L’INSTITUT UNIVERSITAIRE EN SANTÉ MENTALE DOUGLAS
Le Centre Dollard-Cormier
INSTITUT UNIVERSITAIRE SUR LES DÉPENDANCES
ET LE
Centre d’hébergement l’Entre-Toit
VOUS PRÉSENTENT
CADRE DE RÉFÉRENCE
Septembre 2012
LA MAISON AGNÈS
Table des matières
Préambule
P2
Notre mission et nos valeurs
P3
Nos approches d’intervention
P4
Clientèle desservie
P9
Mécanisme d’accès
Types d’admission à la Maison Agnès et responsabilités du suivi
clinique
Corridor de service avec l’unité de réadaptation intensive et de
gestion des comportements à risques Perry 2A
P11
P13
P15
Annexes
Programme
P17
Le Personnel
P19
Zones de collaboration professionnelle essentielle
P19
Description de tâches des membres de l’Équipe interdisciplinaire
P20
Code de vie de la Maison Agnès
P23
Perspectives de développement à la Maison Agnès
Procédure d’admission au Programme régional de réadaptation
intensive
Formulaire de référence au Programme régional de réadaptation
intensive
P27
P28
P31
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LA MAISON AGNÈS
Préambule
La maison Agnès est le fruit d’une collaboration entre les trois organismes suivants :
l’Institut universitaire en santé mentale Douglas, lequel a pour mandat d’offrir des services de
pointe, mais aussi de faire avancer les connaissances en santé mentale et de partager ces
dernières avec ses partenaires; sa mission est également de gérer, en collaboration avec
l’Institut universitaire en santé mentale Louis-H. Lafontaine, le réseau d’hébergement et de
logements sociaux dévolu pour la santé mentale de l’ensemble des douze centres de santé et
services sociaux de Montréal (CSSS);
l’Institut sur les dépendances Dollard-Cormier, ayant pour mission d’améliorer l’état de santé,
le bien-être, la qualité de vie et l’intégration sociale des personnes souffrant d’alcoolisme, de
toxicomanie ou de jeu pathologique;
Finalement, le centre d’hébergement l’Entre-toit qui se spécialise dans l’hébergement et la
réintégration sociale des personnes aux prises avec une double problématique psychiatriejustice.
Ces trois organismes partagent comme objectif commun la réinsertion sociale visant le
rétablissement des personnes souffrant de troubles psychotiques et de toxicomanie, pouvant
aussi présenter des problèmes médico-légaux. Ce partenariat permet donc à la clientèle visée
d’avoir accès à des services de qualité adaptés à leurs besoins.
La Maison Agnès est une ressource accréditée par l’Agence de Santé Services Sociaux de
Montréal.
Michel Laverdure
Suzanne Boulerice
Chef de programme
Institut Douglas
Chef clinico-administrative
Institut Douglas
Brigitte Vincent
Pierre Lord
(Titre)
Centre Dollard-Cormier
Directeur général
Centre L’Entre-Toit
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LA MAISON AGNÈS
Notre mission
Les troubles concomitants de santé mentale et de toxicomanie sont omniprésents dans notre
société et les personnes qui en souffrent ont besoin de l’aide de professionnels possédant
l’expertise face à ces problématiques. La Maison Agnès est un milieu de vie ouvert et mixte
pouvant accueillir jusqu’à quinze résidents, âgés entre 18 et 35 ans, lesquels peuvent bénéficier
du soutien constant d’une équipe interdisciplinaire spécialisée. Une équipe respectueuse et
soucieuse du bien-être des résidents dans l’atteinte des objectifs qu’ils ont fixés avec ces
derniers pour leur réinsertion sociale et leur rétablissement. La Maison Agnès présente un
milieu de vie tolérant et ouvert, axé sur la réadaptation psychosociale, qui s’engage à tout
mettre en œuvre pour permettre aux résidents d’accéder à une meilleure qualité de vie et à les
accompagner dans leur rétablissement.
Nos valeurs
Respect
« Se rappeler que nous avons devant nous une personne adulte, compétente, responsable, qui
a survécu grâce à des moyens extrêmes à des contextes traumatisants. Cette capacité de
survivre mérite notre respect et ne demande qu’à se manifester à nouveau. » (Bertelli, 1996).
Implication et responsabilisation
Les résidents sont amenés à travailler dans le milieu de vie de la Maison Agnès, accompagné
par les intervenants, sur leur propre réinsertion sociale et rétablissement. Ils/elles doivent
s’impliquer dans la vie de groupe, s’approprier leurs problèmes, trouver des solutions, et
surtout se forger des objectifs de vie réalistes.
Tolérance et humanisme
La Maison vise une clientèle qui, par ses difficultés au niveau comportemental et/ou de la
consommation de substances, nécessite une grande tolérance. Elle prône l’absence de
jugement, l’ouverture et la compréhension, visant la déstigmatisation de ces personnes dans
notre communauté.
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LA MAISON AGNÈS
La prévention et la réhabilitation
La Maison Agnès croit à la réhabilitation des personnes présentant des troubles concomitants
et à la prévention de la récidive en ce qui a trait aux personnes qui ont commis des méfaits. Par
ailleurs, elle croit également qu’il est possible de prévenir la judiciarisation des personnes à
risques que représente sa clientèle.
Nos approches d’intervention
La réduction des méfaits
Cette approche humaniste tente de mettre l’accent sur les comportements précurseurs et les
habitudes de consommation, plutôt que sur la consommation elle-même. S’il est conseillé à la
personne d’arrêter sa consommation ou de la diminuer, ce ne sera considéré que comme un
moyen parmi tant d’autres de réduire les méfaits. La réduction des méfaits s’adresse à tout
usager, qu’il y est dépendance/abus ou pas, car toute consommation peut entraîner des effets
néfastes. Le mot clef est réduction et non élimination. Dans cette pratique, il y a une
hiérarchisation des objectifs et la balance coût / bénéfices est mise en perspective. Voici
quelques exemples de méfaits qui peuvent être occasionnés par la consommation de
substances : violence, conflits familiaux, perte d’énergie, perte d’intérêt, risque en lien avec la
santé mentale et physique, mode de vie marginalisé… (Bouvrette et Fortin, 2010)
L’entrevue motivationnelle
Dans cette approche, « la responsabilité de changer est laissée à l’individu, les stratégies
employées sont plus persuasives que coercitives et reposent davantage sur le soutien que sur
l’argumentation. L’objectif global est d’augmenter la motivation intrinsèque du client, comme
cela les changements viendront de l’intérieur plutôt que d’être imposés de l’extérieur. »
(Bergeron et Tremblay). L’entrevue motivationnelle vise à faire cheminer le patient à travers les
cycles du changement :
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LA MAISON AGNÈS
 Cycle du changement
La maison Agnès offre des services aux personnes qui sont dans les 3 premiers stades (pré
contemplation, contemplation et préparation) du cycle du changement de comportement dans
le modèle transthéorique de Prochaska et Diclemente (1983). L’équipe de la Maison Agnès
pense qu’il est possible et réaliste de travailler avec ces personnes dans l’atteinte des stades
supérieurs. Pour se faire, la personne aidante doit utiliser le reflet et ne pas devancer le niveau
de motivation de la personne aidée, tout en adoptant différentes attitudes fondamentales :
acceptation, égalité, empathie, authenticité et chaleur humaine.
Stade
La personne aidée
La personne aidante
Pré contemplation
La personne ne perçoit pas qu’elle a un
problème ou refuse de l’admettre. Elle ne
désire pas changer ses habitudes. Elle
argumente et minimise son problème.
L’intervenant doit bâtir une relation de confiance
et conscientiser, informer, engager la réflexion
par les avantages et les inconvénients. Il cherche
à développer la motivation de la personne aidée.
Contemplation
La personne envisage un changement, mais
elle demeure ambivalente. Elle tente de
comprendre son problème, elle y réfléchit,
mais ne pose pas de gestes concrets.
L’intervenant doit encourager, motiver et
renforcer les motivateurs, afin de faire pencher la
balance décisionnelle.
Préparation
La personne reconnaît son problème et désire
changer. Elle pense à des moyens concrets et
planifie comment elle va s’y prendre.
L’intervenant doit fortifier l’engagement.
Action
La personne pose des gestes de changement
de ses habitudes. Elle réajuste ses plans au
besoin et fait les choix nécessaires aux
changements souhaités. Elle a de l’espoir.
L’intervenant accompagne la personne dans la
réalisation du plan de changement.
Maintien
La personne a prévu diverses stratégies pour
faire face à une éventuelle rechute. Elle a
effectué les changements qu’elle voulait faire
et a confiance en ses capacités, mais demeure
vigilante.
L’intervenant analyses les situations à risques
avec la personne aidée et fait de la prévention de
la rechute.
(Tremblay, Bergeron, Landry, Cournoyer et Brochu, 2003)
5
LA MAISON AGNÈS
L’approche cognitivo-comportementale
La thérapie cognitivo-comportementale concerne la réduction des symptômes positifs et
négatifs dans les troubles psychotiques. Cette approche a été développée initialement pour le
traitement de la dépression par Beck dans les années 1970 (Beck, 1979). C’est dans les années
1990 que l’on a commencé à s’intéresser à la TCC pour les gens souffrant de troubles
psychotiques plus spécifiquement pour la schizophrénie résistante aux antipsychotiques. Il
s’agit d’une intervention psychologique où le client établit une association entre ses pensées,
ses émotions ou actions en lien avec ses symptômes actuels ou passés et/ou son
fonctionnement ; et la réévaluation des perceptions, croyances et raisonnement en lien avec les
symptômes (NICE, 2009).
La thérapie cognitivo-comportementale est une thérapie structurée, limitée dans le temps et
qui a trois buts principaux soit :



La réduction de la détresse et du dysfonctionnement associé aux symptômes
résiduels psychotiques
La réduction des réactions affectives, anxieuses, et l’amélioration de la gestion
des émotions
La promotion de la participation active de l’individu dans la maîtrise du risque
de rechute et du dysfonctionnement social
Selon Fowler (1995), la TCCp comporte six étapes :






Engagement et évaluation
Utilisation de stratégies d’adaptation cognitivo-comportementale pour les
symptômes psychotiques afin de promouvoir l’espoir et l’impression de contrôle
Discussion collaborative afin de développer un nouveau modèle explicatif des
symptômes psychotiques et problèmes actuels du patient
Thérapie cognitive sur les délires et les croyances à propos des voix
Thérapie cognitive sur les schémas de base dysfonctionnels à propos de soi et
des autres
Stratégies afin de réduire le risque de rechute et le dysfonctionnement social
Selon cette approche, le changement d’habitudes nécessite l’apprentissage, l’entraînement et
la répétition de nouveaux comportements plus sains. L’intervenant doit axer ses interventions
sur les facteurs actuels de maintien et le changement dans le présent. L’utilisation du
renforcement positif et l’observation des comportements quotidiens sont essentiels. Ces
observations peuvent être utilisées comme source d’apprentissage. Les nouveaux
comportements doivent avoir du sens pour la personne, afin qu’elle puisse se les approprier.
6
LA MAISON AGNÈS
L’intervenant doit renforcer chez la personne aidée le sentiment de compétence et de
responsabilité face au changement (Chainey et Bouvrette, 2010).
Approche systémique
En plus de l’équipe multidisciplinaire qui gravite autour de la personne, il y a aussi le réseau
social et les proches. L’équipe de la Maison Agnès est ouverte à travailler avec ces personnes
pour créer des relations significatives qui sauront entourer la personne aidée. La famille et les
amis significatifs peuvent véhiculer des émotions face à la maladie lesquelles, lorsqu’elles ne
sont pas adressées, peuvent devenir des obstacles au rétablissement.
Elle est de plus animée par les notions d’interventions selon les meilleures pratiques en santé
mentale, qui rejoignent la nécessité de travailler en équipe, selon l’expertise des différentes
équipes d’intervenants en place.
Le rétablissement
Éléments du processus de rétablissement (D’après Andresen, Oades et Caputi, 2003) :
 Trouver et garder espoir – croire en soi ; avoir le sentiment personnel de pouvoir agir
(agency); voir l’avenir avec optimisme;
 Retrouver une identité positive – trouver une nouvelle identité qui intègre la maladie
tout en conservant une image centrale de soi positive ;
 Bâtir une vie pleine de sens – comprendre la maladie ; trouver un sens à sa vie, en dépit
de la maladie ; mordre dans la vie ;
 Se prendre en main et être maître de sa vie – avoir le sentiment d’être en contrôle de
sa maladie et sa vie.
We acknowledge that Recovery for the ones who live with psychotic disorders and their family
mean:





Living life to its fullest
Having relationships
Being part of a community
Holding down a job
Going to school
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LA MAISON AGNÈS
Recovery means living a satisfying, hopeful and contributing life with or without the limitations
of a psychiatric disability (Spaniol, L. & al. 1994).
Les ateliers et activités de réadaptation psychosociale sont intrinsèques au processus de
rétablissement du patient de la maison Agnès.
 Ateliers
Les ateliers permettent d’entrer en relation avec les autres et de créer des relations
significatives. Ils sont également employés pour le développement d’aptitudes et d’habiletés
utiles pour la vie courante. Selon les besoins et les motivations des personnes, différents
ateliers sont offerts et, dans la mesure du possible, intégrés au plan d’intervention :







Ateliers d’informatique;
Aide aux devoirs;
Ateliers de préparation à la vie en logement (cuisine, épicerie, budget, etc.)
Ateliers d’arts;
Atelier de relaxation et méditation;
Ateliers d’apprentissage AVQ/AVD.
Actualités

Activités de réadaptation pychosociales
Au plan de traitement et adaptées aux besoins d’apprentissage de la personne peuvent se
greffer diverses activités en vue du rétablissement du patient :








Compréhension de la maladie
Gestion de la symptomatologie
Gestion de la médication
Gestion des émotions
Habiletés sociales
Résolution de problèmes
Groupes de discussion sur la consommation de drogues et d’alcool
Intégration à l’emploi
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LA MAISON AGNÈS
 Centre Dollard-Cormier
En lien avec les concepts de rétablissement et de réinsertion sociale, le centre Dollard-Cormier
apporte son expertise à la maison Agnès, par l’entremise de certains types d’ateliers, qui
visent essentiellement la réduction des méfaits et la connaissance d’un mieux-être par la
diminution de la consommation.
Dans le contexte d’un suivi externe, les résidents de la maison Agnès seront amenés à obtenir
un suivi individuel et/ou de groupe, axé sur la réinsertion sociale et le rétablissement de leur
problématique de consommation.
De plus, certains services internes, comme celui de l’urgence-toxico, sont à la disposition de
tous les résidents de la ressource.
 Activités éducatives et ludiques
Avec l’implication des résidents, différentes activités sportives et récréatives sont organisées
par les éducateurs. De plus, certaines alliances avec d’autres organismes communautaires du
secteur permettent d’offrir des activités variées aux résidents, tout en permettant de briser une
forme d’isolement social.
Clientèle desservie
Les personnes admises à la Maison Agnès sont des hommes et des femmes, âgées entre 18 et
35 ans, provenant de la région de Montréal ayant un suivi psychiatrique, ainsi que de la
clientèle du centre Dollard-Cormier.
Notre clientèle présente une psychopathologie complexe et réfractaire aux divers traitements
et approches connues. Ce sont ceux qui présentent un niveau de fonctionnement déficitaire au
niveau des activités de la vie quotidienne et domestique ainsi qu’adoptant pour la majorité un
mode de vie marginal (consommation de drogues, prostitution, itinérance, délinquance,
problèmes légaux, etc.).
Les personnes desservies par notre programme montrent une réponse mitigée aux diverses
approches traditionnelles de même qu’à la médication. Les symptômes positifs et négatifs
reliés à leur condition de santé mentale sont souvent observés et ils sont adjoints à
d’importants troubles cognitifs tels que les problèmes d’attention, de concentration, de
mémoire, d’impulsivité et de traitement de l’information.
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LA MAISON AGNÈS
Cette clientèle peut afficher des difficultés au niveau comportementales et relationnelles telles
que l’intégration aux ressources d’hébergement existantes dans le réseau. De plus, la
comorbidité de la maladie mentale et de la consommation de drogues rendent compliquer le
traitement de la clientèle. Cette combinaison augmente le risque de passage à l’acte et les
aspects légaux, souvent associés, peuvent réduire notre marge de manœuvre.
 Modèle multiaxial
Axe I : Pathologie de l’ordre de la psychose et abus de substances.
Axe II : Troubles ou traits de personnalité multiples (sphère Cluster B) ainsi que des troubles
frontaux impliquant impulsivité et intolérance aux délais.
Axe III : État de santé généralement bon en lien avec le style de vie de la personne. Notons
qu’environ 20% des patients sont aux prises avec un trouble cognitif suite à un TCC ou en lien
avec l’abus de substances.
Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux. Clientèle généralement légalisée.
Réseau social pauvre ou inexistant.
Axe V : Difficultés au niveau du fonctionnement psychologique, social et/ou professionnel.
 Critères d’admission




Homme ou femme, âgé(e) entre 18 et 35 ans;
Trouble psychotique diagnostiqué ou hypothèse d’un trouble psychotique;
Troubles de personnalité à l’Axe II (sphère Cluster B) acceptés;
Consommation de substances active ou contrôlée par une détention ou une
hospitalisation;
 Problèmes légaux (TAQ, probation…) acceptés;
 Désir minimum de participer au programme et ouverture à l’établissement d’un plan
d’intervention;
 Difficultés fonctionnelles au niveau des AVD/AVQ, de l’emploi ou de l’hébergement
acceptées.
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LA MAISON AGNÈS
 Critères d’exclusion
 Le programme n’est pas adapté pour des personnes ayant un TED ou une DI modérée à
sévère;
 La ressource n’est pas adaptée pour des personnes à mobilité réduite.
Mécanisme d’accès
(à revoir par Suzanne )
 Pour les services de l’Institut Douglas : Une requête (AH-248) d’un professionnel, d’un
médecin, accompagné des documents requis doit être expédiée à madame Sylvie
Perron* du Programme des troubles psychotiques de l’Institut Douglas laquelle fera
transiter la demande vers le Comité d’admission de la Maison Agnès qui est responsable
d’étudier la requête et d’y répondre. Voir types d’admission.
 Pour les services de Dollard-Cormier : Les documents afférents à une demande de
ressource résidentielle doivent être expédiés à Mme Sandrine Quehen** qui se
chargera de les faire transiter au Comité d’admission pour la Maison Agnès. Une
requête médicale pour accéder à l’évaluation psychiatrique et au traitement sera exigée
le cas échéant laquelle devra être expédiée à Mme Sylvie Perron. Voir types
d’admission.
 Pour les services d’autres organisations (RUIS McGill) : La maison Agnès fait partie de la
gamme des services offerts en réadaptation intensive par l’Institut Douglas via le
Programme régional de réadaptation intensive. Ainsi, une requête médicale adjointe
aux documents usuels demandés doit être expédiée (voir procédure d’admission au
programme régional de réadaptation intensive) à Mme Nathalie Désormeaux***,
neuropsychologue à l’Institut Douglas et coordonnatrice du Programme Régional. Elle se
chargera de faire le lien avec le comité d’admission de la Maison Agnès qui répondra à la
demande. Voir types d’admission.
Douglas
RUISMcGill
Autres
RUIS
D-Cormier
Demande de Ressource résidentielle
X
X
X
X
Requête de services professionnels (AH-248)
X
X
Formulaires à remplir
Formulaires du Comité régional d’amission*
X
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LA MAISON AGNÈS
Joindre à ces formulaires les documents suivants :








Les évaluations psychiatriques détaillées au cours des trois dernières années
Le Plan d’intervention individualisé en vigueur
Les sommaires d’hospitalisation jusqu’au 3 derniers
Le cas échéant, joindre ces documents
Régime de protection
Ordonnance de traitement
Ordonnance d’hébergement
Commission d’examen de troubles mentaux
Selon le cas, veuillez acheminer ces
documents à :
Mme Sylvie Perron*
Agente Administrative
Programme des troubles psychotiques
Pavillon Porteous (K-3102)
Institut universitaire en santé mentale
Douglas
6875 boul. Lasalle, Verdun, Québec
H4H 1R3
Sandrine Quehen**
Travailleuse sociale (travailleur ressource)
Service d’hébergement spécialisé et
surspécialisé
[email protected]
Nathalie Desormeaux***
Neuropsychologue
Comité régional d’admission
[email protected]
Informations?
Sandrine Quehen
Travailleuse sociale (travailleur ressource)
Service d’hébergement spécialisé et
surspécialisé
[email protected]
Natalie Lafleur
Chef clinico-administrative par intérim
Unité de réadaptation intensive et de gestion
des comportements à risque et du SRIC
[email protected]
Nathalie Desormeaux
Neuropsychologue
Comité régional d’admission
[email protected]
Jeanne Marie Allard
Directrice clinique
[email protected]
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LA MAISON AGNÈS
Types d’admission à la Maison Agnès et responsabilités du suivi clinique
A- Les patients référés à la Maison Agnès par Dollard-Cormier : Le Centre y réfère ses
patients en vue de profiter de l’expertise en santé mentale de l’Institut Douglas et de
l’approche rétablissement/milieu de vie de l’Entre-toit. Sur requête expédiée à Madame
Sylvie Perron (Comité guichet unique d’accès au Programme des troubles psychotiques),
le patient pourra bénéficier d’une évaluation et/ou traitement psychiatrique d’un des
médecins de la clinique externe du programme des troubles psychotiques. Si, durant le
séjour, le besoin d’hospitalisation se manifestait, le patient pourra alors être amené à
l’Urgence de l’Institut Douglas où il sera possible de le stabiliser ou de l’orienter vers
d’autres services. Le suivi psychosocial à l’externe demeurera sous la responsabilité de
Dollard-Cormier. La note d’évolution au dossier Douglas débute à partir du moment où
un traitement psychiatrique est mis en place à la Maison Agnès. Une copie du PII et des
feuilles d’enregistrement des médicaments de la Maison Agnès doivent être déposées
dans le dossier Douglas.
B- Les patients référés à la Maison Agnès par un des services internes ou externes de
l’Institut Douglas : Lorsqu’un patient de l’externe y est référé, le psychiatre traitant du
service externe référent demeure responsable médicalement du patient la durée du
séjour. Le gestionnaire de cas associé continue à effectuer le suivi psychosocial. Sauf s’il
est en ALV d’une unité interne (ex. Détention stricte avec essai d’hébergement), le
patient doit être référé à une CE pour un suivi médical et psychosocial (gestionnaire de
cas) lorsqu’il est admis à Agnès. Donc une requête pour la CE (suivi médical et suivi
psychosocial) doit être faite lorsque le patient est admis à la maison Agnès. Les
intervenants de la Maison Agnès ne font pas partie d’une CE et ne font donc pas de la
gestion de cas. Le gestionnaire de cas de la CE sera donc appelé à participer aux Comités
cliniques discutant de l’actualisation des plans de traitement du patient pour lequel il
est responsable. La note au dossier Douglas est requise de même que les copies des
feuilles d’enregistrement des médicaments de la Maison Agnès ainsi que le PII Maison
Agnès. Les patients référés par l’unité de gestion des comportements à risque peuvent
profiter du corridor de service Agnès-Perry 2A.
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LA MAISON AGNÈS
C- Les patients référés à la Maison Agnès par un de nos partenaires du RUIS McGill ou
hors RUIS par le biais du Programme régional de réadaptation intensive, trois
scénarios :
 Si ce patient transite par une de nos unités internes avant d’aller à Agnès, le
processus pour le suivi médical et psychosocial expliqué en B s’applique. Par
ailleurs, il s’avère important d’impliquer le gestionnaire de cas désigné du
partenaire RUIS McGill dans les discussions au niveau du plan de traitement et
de la planification du congé puisque ce sont eux qui devront reprendre le suivi
médical ainsi que le suivi psychosocial lorsque le patient recevra son congé de la
Maison Agnès. La note au dossier Douglas est requise de même que les copies
des feuilles d’enregistrement des médicaments de la Maison Agnès ainsi que le
PII Maison Agnès. Les patients référés par l’unité de gestion des comportements
à risque peuvent profiter du corridor de service Agnès-Perry 2A.
Pour ce premier scénario, nous convenons que le patient ne pourra être retourné dans une
unité psychiatrique de courte durée des établissements partenaires référents du RUIS McGill.
Au cas où le patient ne pourrait réintégrer la communauté, la Maison Agnès et l’équipe référent
travailleront conjointement pour trouver une alternative hébergement/traitement.
 Par contre, si le patient transite directement d’une unité d’hospitalisation
psychiatrique courte durée d’un de nos partenaires RUIS McGill ou hors RUIS
vers la Maison Agnès, par le biais de la Table régionale, le médecin traitant et le
gestionnaire de cas du partenaire référent demeurent responsables du suivi
médical et psychosocial dudit patient la durée du séjour. La note au dossier
Douglas n’est pas requise mais nos intervenants devront enregistrer leurs notes
d’évolution dans le dossier Maison Agnès. L’édification et l’actualisation du plan
de traitement demande la participation du référent.
 Si le patient provenant d’une autre organisation (ex. Institution carcérale) n’a pas
de suivi médical et psychosocial, cette dernière devra au préalable joindre à sa
demande d’admission à la Maison Agnès une requête accompagnée des
documents requis pour la CE du Programme des troubles psychotiques de
l’Institut Douglas. Cette requête devra être acheminée à Mme Sylvie Perron. La
note au dossier Douglas est requise de même que les copies des feuilles
d’enregistrement des médicaments de la Maison Agnès ainsi que le PII Maison
Agnès.
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LA MAISON AGNÈS
Corridor de service avec l’unité de réadaptation intensive et de
Gestion des comportements à risques Perry 2A
Ce corridor de service avec l’unité Perry 2A demeure exclusif aux résidents ayant été référés par
l’Institut Douglas (Perry 2A). Pour les résidents référés et suivis par nos partenaires du réseau
de santé, ceux-ci devront établir leur propre corridor de service pour leurs résidents.
De manière préventive et planifiée au plan d’intervention individualisé, 2 lits seront
disponibles sur l’unité. Donc certains des résidents pourront bénéficier d’un court séjour lors
d’une période fragilisée de leur état de santé mentale, de manière proactive et préventive, afin
d’éviter de longues hospitalisations.
Profil du patient :
 Résident sous les soins d’une équipe traitante en provenance de l’institut Douglas
 Plan d’intervention individualisé comprend cette mesure entérinée par le psychiatre
traitant, par conséquent consentie lors de l’élaboration par le patient et son équipe
clinique
 Tableau clinique du patient présente des signes précurseurs de décompensation établis
au plan d’intervention individualisé, quel soit de nature comportementale et/ou, reliée
à l’état de santé mental du sujet
 Lors de l’application de ladite procédure, le psychiatre traitant en sera avisé et sera en
mesure de recommander toute modification au profil pharmacologique et toute
prérogative qu’il jugera nécessaire lors de l’admission au Perry 2A
 Lors de l’utilisation de ladite procédure le résident sera escorté par un membre du
personnel de la maison Agnès vers l’urgence pour ainsi débuter la procédure
administrative se rapportant à l’admission pour des soins hospitaliers et par la suite
dirigé vers l’unité Perry 2A. L’équipe de la maison Agnès s’engage à fournir le P.I.I. et
leurs attentes en regard au court séjour sur l’unité.
15
LA MAISON AGNÈS
Durant le court séjour sur l’unité Perry 2 l’unité s’engage :
I.
II.
III.
à produire de manière quotidienne une évaluation de l’état de santé mentale du patient
et une évaluation « START » si nécessaire
ajustement du profil pharmacologique si nécessaire
ajustement du plan d’intervention individualisé et recommandation pour favoriser un
retour en communauté
Cette procédure ne s’appliquera pas lors de mesure de réadmission non planifiée, non
indiquée au plan de traitement, puisque lors d’épisode de décompensation quel soit de nature
comportementale et/ou psychotique, le patient présente un état de santé mentale fragilisé non
anticipé et soudain qui exige une évaluation médicale et pharmacologique ponctuelle qui peut
être initiée seulement par nos collègues à l’Urgence. Par la suite, après discussion entre chefs
clinico-administratif ou bien coordonnateur clinico-administratif, selon disponibilité de nos lits
et tenant compte du climat qui prévaut sur l’unité, un transfert planifié en provenance de
l’Urgence pourra ultimement être actualisé.
16
LA MAISON AGNÈS
ANNEXES
Programme
Suivi systématique de la clientèle
« Le suivi systématique de clientèle est un système qui vise la qualité des résultats cliniques
chez notre clientèle spécifique, dans un contexte de gestion efficace et efficiente des
ressources. Il constitue une planification chronologique du processus de traitement soins et des
résultats cliniques escomptés ; il tient compte de la durée de séjour prévue en fonction de l’état
clinique du client.»
Objectif du suivi systématique de la clientèle




Le développement du modèle clinique et les outils distinctifs à notre clientèle spécifique
Orienter la contribution spécifique de chaque intervenant de l’équipe interdisciplinaire
Prévoir une offre de services correspondant aux besoins de la clientèle cible et à la
mission confiée au secteur d’activités
Discuter de tous aspects susceptibles d’améliorer constamment la qualité, l’efficacité et
l’efficience des soins et services.
Durée du séjour : environ 24 mois
Phase 1 : Intégration





Préparation du plan d’intervention et ajustements selon les comportements observés et
les moyens préconisés;
Connaissance et intégration du code de vie;
Apprentissage de la vie de groupe et des personnes habitant et travaillant dans la
ressource;
Stabilisation de l’état mental;
Compréhension du statut légal, s’il y a lieu, et des conséquences qui y sont rattachées
(conditions de libération par exemple).
17
LA MAISON AGNÈS
Phase 2 : Engagement et action








Mise en action du plan d’intervention;
Participation active dans la vie de groupe;
Implication et appropriation des suivis et rendez-vous médicaux ainsi que des
démarches légales, s’il y a lieu;
Introduction du programme de pré automédication (apprentissage de la prise de
médication);
Mise en place d’une routine de vie (activités/travail/école, AVQ/AVD, etc.);
Au besoin, assistance au budget;
Reconnaissance et modification des comportements problématiques, notamment par
rapport à la consommation de drogues;
Développement d’un réseau social et familial.
Phase 3 : Maintien et nouveau départ





Préparation d’un plan de sortie selon le niveau d’autonomie acquis (appartement
supervisé, appartement autonome, RTF, etc.) et respectant les conditions légales, s’il y a
lieu;
Le plan de sortie inclue une période de transition en complémentarité avec l’équipe de
suivi externe, afin de favoriser l’intégration au nouveau milieu de vie;
Maintien de la stabilité psychiatrique, du suivi médical, de la routine de vie et du réseau
social;
Selon l’observance au traitement et les risques associés, autonomie par rapport à la
prise de médication;
Niveau de fonctionnement adéquat au niveau des AVQ/AVD, ainsi que par rapport à la
consommation de drogues.
18
LA MAISON AGNÈS
Le personnel
Personnel de l’Institut Douglas
Travailleuse sociale mobile 1 jour/semaine
Infirmière clinicienne/technicienne de jour, sur place, 7 jours par semaine (8-16 et/ou
12-20)
Psychologue mobile, 1 jour/semaine;
Éducatrice spécialisée de liaison mobile disponible 5 jours/semaine
Psychoéducatrice mobile disponible 1 jour/semaine
Gestionnaire de cas de la CE ambulatoire du Programme des troubles psychotiques
Personnel de la Maison Agnès
Équipe d’intervenants professionnels en milieu de vie (2 de jour et de soir, 1 de nuit), 24
heures sur 24, 7 jours par semaine;
Adjointe clinique (criminologue), 5 jours par semaine;
Préposé à l’entretien ménager;
Cuisinière
Directrice clinique mobile, 5 jours par semaine, assurant la garde en alternance avec
l’adjointe clinique;
Adjointe administrative
Zones de collaboration professionnelle essentielle








Les mesures de prévention et de contrôle des comportements de violence (charte
oméga individualisée, évaluation START)
Les mesures de prévention du suicide
Sensibilisation des patients aux habitudes de vie saine
Aider les personnes à structurer leur milieu de vie
Assurer la sécurité des patients, leur apprentissage des mécanismes d’adaptation
L’intervention en situation de crise et/ou d’urgence
La co-animation dans les activités de réadaptation psychosociale et les thérapies de
groupe afin de favoriser la continuité et la pérennité de ces activités cliniques
L’élaboration du PII en favorisant la collaboration et la participation du client :
19
LA MAISON AGNÈS
Les comités cliniques tiennent lieu et place à la maison Agnès à toutes les deux
semaines et ont pour mission d’édifier et d’actualiser les plans de traitement des
résidents. La directrice clinique et/ou l’adjointe clinique de la Maison Agnès est
responsable de planifier, d’organiser, de coordonner et d’animer ces rencontres qui
regroupent les intervenants impliqués dans le plan de traitement du patient, le patient
lui-même et sa famille.
 La tenue de dossier (enregistrement des notes d’évolution, de la médication, du PII)
 Coordonner les services nécessaires aux clients
 L’élaboration et l’intégration de différents outils cliniques choisis (intégration des outils
choisis au cadre de référence)
Description de tâches des membres de
l’Équipe interdisciplinaire (Douglas)
Infirmière clinicienne/technicienne jour/soir:
Évalue la condition de santé mentale et physique de la personne, détermine et assure la
réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la
santé, de la rétablir et de prévenir la maladie (Loi 90/Loi21).
Conçoit différentes activités d’enseignement et participe à leur élaboration et voit à leur
application. L’approche s’articule autour d’un processus pédagogique comprenant un volet
informatif, un volet de soutien psychologique et un volet comportemental. Le choix et la forme
de ces programmes sont adaptés à la personne ou au groupe de personnes, à leurs besoins et à
leur cheminement dans leur traitement. Ces activités cliniques portent sur des sujets variés
dont les plus courants sont :





La nature de la maladie et ses manifestations
Les causes de la maladie (facteurs prédisposants, précipitants et de protection)
Les symptômes de la maladie
La médication et ses effets sur les symptômes de la maladie et sur la personne
La fidélisation à la prise de médicaments : sensibilisation (importance de la médication),
appropriation (connaissance de ses médicaments, prise en charge (attitude responsable
envers sa médication), autonomie (prise de ses médicaments), et normalisation (avoir
ses médicaments en sa possession)
20
LA MAISON AGNÈS



La sexualité (intimité et reproduction, comportements préventifs, contraception),
infections transmissibles sexuellement, usage de préservatifs)
L’acquisition de saines habitudes de vie (alimentation, habitudes d’hygiène corporelle,
repos, sommeil, exercices)
L’autorégulation des symptômes et la prévention des rechutes (reconnaissance des
symptômes avant-coureurs de rechutes, comportements à adopter, gestion des
symptômes chroniques, moment de consulter un professionnel)
Les infirmières seront aussi responsables d’enseigner aux intervenants de l’Entre-Toit,
l’administration sécuritaire de la médication aux patients. Les aspects de la note au dossier
indiquant les comportements ayant conduit à la prise d’une médication PRN ainsi que
l’enregistrement des effets de cette dernière font partie du transfert de connaissances. Les
effets secondaires non souhaitables et interactions médicamenteuses s’insèrent aussi dans
cet enseignement. Les précautions à prendre dans certains cas avant l’administration de la
médication, la prise des signes vitaux par exemple, devront être dûment indiqués au plan de
traitement.
Travailleur social (mobile):
À ce titre, le travailleur social est une personne qui, conçoit et exerce des activités d’évaluation,
d’orientation, de consultation et de traitements thérapeutiques adaptés aux besoins individuels
et collectifs des usagers du service.
Il sera également responsable des références et des liaisons avec les partenaires des différents
réseaux d’hébergement. En collaboration avec l’équipe multidisciplinaire, le travailleur aura à
intervenir auprès de l’entourage des usagers soit par l’intermédiaire de groupes d’informations
et de support ou de rencontres familiales.
21
LA MAISON AGNÈS
Psychologue (mobile):
Depuis l’entrée en vigueur du projet de Loi 21 en juin 2012, le champ d’exercice de la
profession est libellé comme suit :
« L’exercice de la psychologie consiste à évaluer le fonctionnement psychologique et mental
ainsi que déterminer, recommander et effectuer des interventions et des traitements dans le
but de favoriser la santé psychologique et de rétablir la santé mentale de l’être humain en
interaction avec son environnement.
L’information, la promotion de la santé, la prévention du suicide, de la maladie, des accidents et
des problèmes sociaux font également partie de l’exercice de la profession auprès des
individus, des familles et des collectivités ».
Les compétences que détiennent les psychologues sont liées à :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
L’établissement de relations interpersonnelles;
L’évaluation;
L’intervention;
La recherche;
L’éthique et la déontologie;
La consultation;
La supervision;
Éducateur spécialisé (mobile):
Évalue les besoins en réadaptation fonctionnelle, comportementale et psychosociale de la
clientèle, la planification de l’intervention dans le milieu de vie, la mise en place et l’animation
d’activités rééducatives, l’accompagnement de la clientèle, l’évaluation de la portée des actions
réalisées, la consignation et la communication des constats établis.
Il abordera des sujets variés dont les plus courants sont :
22
LA MAISON AGNÈS







La gestion des émotions (contrôle de l’anxiété, de la violence et de l’agressivité)
La réduction des méfaits (réduction de la consommation d’alcool ou de drogues)
L’accroissement des habiletés de communication
L’affirmation de soi
La gestion du stress
L’accroissement des compétences dans les activités de vie domestique
La résolution de problème
Code de vie de la Maison Agnès
Vivre à la Maison Agnès c’est :







Travailler, avec l’aide des intervenants, sur ta réinsertion sociale, en établissant tes
propres objectifs et en participant à divers ateliers offerts par la ressource;
T’intégrer à la vie de groupe, faire ta part;
Te respecter toi-même et respecter les autres, dans tes actions et tes paroles;
Apprendre à prendre soin de toi et des autres;
Être accepté et accueilli dans tes problèmes et tes difficultés;
Être ouvert à reconnaître les impacts de ta consommation sur ta vie;
Ta chance de faire les bons choix et de trouver tes solutions pour reprendre ta vie en
mains.
Consommation de substances :
Si tu fais le choix de consommer, tu dois le faire de façon responsable, c’est-à-dire :




Être ouvert à en parler avec les intervenants;
Consommer ailleurs que sur le terrain ou à l’intérieur de la ressource;
T’assurer que les substances et les accessoires de consommation sont en lieu sûre et
que personne d’autre que toi ne peut les voir ou y avoir accès, afin d’éviter d’inciter les
autres résidents à consommer;
Aucune vente ou transaction de drogue ne seront tolérées à la résidence ou sur le
terrain.
23
LA MAISON AGNÈS
Couvre-feu :
Le couvre-feu est établi à minuit du dimanche au jeudi et 1h00 du vendredi au samedi.
Toutefois, ce couvre-feu est ouvert pour des ententes. Si tu fais le choix de rentrer plus tard ou
de découcher, tu dois avoir pris une entente avec un intervenant, afin de t’assurer que tu
respectes tes horaires de médication et tes engagements (activités, travail, rendez-vous, etc.).
Après le couvre-feu, il est demandé, par respect des autres, de te retirer dans ta chambre et d’y
rester tranquille.
Horaire des repas et médication :
Voici l’horaire à laquelle tu pourras t’intégrer, avec l’aide des éducateurs :
Semaine
Fin de semaine
Médic. du matin
8h00
10h00
Déjeuner / Brunch
8h00
10h00
Médic. du midi
11h00
13h00
Dîner
11h30
Pas de dîner
Collation p.m.
14h30
14h30
Médic. du souper
16h30
16h30
Souper
17h00
17h00
Médic. du coucher
21h00
21h00
Collation soir
21h15
21h15
Si tu prévois être en retard pour les repas principaux (dîner et souper), tu dois avertir un
intervenant, afin qu’une assiette te sois mise de côté. Si tu prévois arriver après 13h00 pour le
dîner ou après 18h30 pour le souper, tu dois t’assurer d’avoir un lunch avec toi, car le service
sera terminé.
24
LA MAISON AGNÈS
Respect :
Le respect est, en même temps, un droit et une responsabilité. Ce qui veut dire que le
personnel s’engage à te respecter et s’attend à ce que tu sois respectueux en retour. Un
langage courtois et poli avec les autres résidents et le personnel est essentiel. Si tu vis des
conflits avec les autres, le personnel est là pour t’aider à les régler sans violence verbale ou
physique. Les blagues à connotation sexuelle, violente ou raciale ne sont pas tolérées.
Tu dois éviter toute forme de violence, car elle peut être un motif de renvoi.
Santé mentale et bien-être :
Nous encourageons fortement le respect du plan d’intervention, réalisé par la personne,
l’intervenant(e) de la ressource et un membre de l’équipe traitante.
Ce plan d’intervention demeurera l’outil privilégié avec lequel nous travaillerons, tout au long
de ton séjour à la ressource.
Si tu représentes un danger pour toi-même ou pour autrui et/ou que tu es dans un état
psychotique, une hospitalisation sera envisagée. Une hospitalisation n’est toutefois pas un
motif de renvoi.
Hygiène personnelle et de ton environnement :
Une hygiène adéquate fait partie d’un mode de vie sain. Prendre une douche et mettre des
vêtements propres font partie des éléments qui permettent une hygiène adéquate. D’ailleurs,
assure-toi que tes vêtements n’ont pas de connotation sexuelle, violente ou raciale.
Ta chambre est ton environnement et elle se doit d’être propre. En ce sens, aucune nourriture
ne peut y être entreposée.
Pour ce qui est des aires communes, tu pourras faire ta part en participant aux tâches de la
cuisine et en aidant le/la préposé(e) à l’entretien de la ressource.
Responsabilité de tes effets personnels :
En étant responsable, tu t’assures d’avoir de l’argent et des cigarettes, s’il y a lieu, pour tout le
mois. Afin d’encourager les autres à devenir responsables, gardes tes choses pour toi. Ils
apprendront ainsi à en faire de même. Ce qui peut éviter bien des conflits et malentendus.
25
LA MAISON AGNÈS
Visiteurs :
Si tu souhaites recevoir de la
demandera de fournir le nom
22h00). Une pièce d’identité
privilège, tu devras démontrer
cette personne.
visite, tu dois en faire part à un intervenant. Ce dernier te
de la personne et l’heure prévue de sa visite (entre 9h00 et
pourrait également lui être demandée. Pour conserver ce
que tu peux avoir un comportement adéquat en présence de
Relations intimes :
Les relations sexuelles consentantes, dans le respect de soi et des autres, sont considérées
comme légitimes. Toutefois, l’abus et la prostitution ne sont pas acceptés.
La pornographie (revues, films) doit être utilisée dans ta chambre, en toute discrétion.
Questions?
Inscrits les mots clés qui te permettront de te rappeler le code de vie :
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Moi, ____________________, comprends bien les règlements de la Maison Agnès et je consens
à les respecter.
______________________________
Résident(e)
______________________________
Éducateur
Date : _________________________
26
LA MAISON AGNÈS
Perspectives de développement à la Maison Agnès
La domotique :
Domaine novateur qui traite de l’automatisation du domicile, Elle consiste à mettre en place
des réseaux reliant différents type d'équipements (électroménager, wifi, équipement
domotique, etc.) dans la maison. Ainsi, elle regroupe tout un ensemble de services permettant
l'intégration des technologies modernes dans le domicile.
Ces technologies nous permettent d’augmenter et de favoriser l’autonomie des résidents
présentant un déficit en leur donnant, par exemple, la possibilité de faire des choix, de se
valoriser, de résoudre des problèmes, etc. Il s’agit en fait d’appartements équipés avec une
technologie moderne permettant l’interaction avec le résident dans le but de corriger ses
déficits de mémoire, de planification, de mauvaise gestion de ses symptômes. Par exemple, le
patient, dans l’apprentissage de la gestion de sa médication, pourrait avoir une dosette laquelle
serait munie d’une alerte afin d’avertir le moment de la prise de sa médication
La remédiation cognitive
Pratique novatrice faisant partie des thérapies psychosociales. Elle vise, par l’intermédiaire de
logiciels informatiques stimulants, à optimiser les aptitudes cognitives des personnes
présentant un déficit dans les domaines attentionnels, mnésiques ou exécutifs. Elle est basée
sur un entraînement cognitif et sur l’apprentissage de stratégies cognitives.
Cette aide permet au résident de résoudre les problèmes auxquels il doit faire face dans les
exercices formels comme dans sa vie quotidienne et domestique.
La remédiation cognitive apporte actuellement un bénéfice cognitif notable lorsqu’intégrée au
sein de thérapies cognitivo-comportementales, d’habileté sociale et par un accompagnement
du patient dans son milieu lorsque la remédiation s’inscrit dans un parcours de réinsertion
sociale.
27
LA MAISON AGNÈS
Procédure d’admission au Programme régional de réadaptation intensive
PROCESSUS D’ACCÈS AUX SERVICES DE RÉADAPTATION DE L’INSTITUT DOUGLAS POUR LES
PATIENTS SUIVIS PAR LES PARTENAIRES DU RUIS MCGILL
À être revu par Suzanne
ÉTAPES À SUIVRE :
1- Hôpital référant expédie à Madame Sylvie Perron, secrétaire à la direction du
Programme des troubles psychotiques, le formulaire de référence (vous référez au
document ci-joint) avec la documentation obligatoire.
2- Le dossier est ensuite transmis à Dr Nathalie Desormeaux, psychologue pour le
Programme des troubles psychotiques, qui s’assure que tous les documents requis sont
présents et que le client respecte les critères d’accès et d’exclusion (voir document cijoint).
3- Dr. Nathalie Desormeaux prend contact avec l’intervenant principal pour lui transmettre
les questionnaires qui doivent être complétés pour procéder avec l’évaluation (voir liste
des questionnaires).
4- Dr. Nathalie Desormeaux va rencontrer le client et l’équipe traitante.
5- Un rapport est ensuite rédigé à partir de la documentation, des questionnaires et de
l’entrevue.
6- Le dossier est ensuite présenté aux intervenants (Comité guichet unique du Programme
des troubles psychotiques) des différents services concernés du Programme des
troubles psychotiques.
7- Une décision est prise quant à la candidature du client pour le Programme. Si le client
est accepté, le comité décide vers quel service ce dernier sera orienté. Une lettre
d’acceptation est ensuite envoyée au centre hospitalier concerné. En cas de refus, une
lettre est envoyée résumant les raisons du refus et des recommandations/suggestions
sont également données quant au traitement et/ou orientation du client.
8- Pour la Maison Levinschi, si l’on juge que le client est un bon candidat pour ce service,
une rencontre avec l’usager incluant monsieur Mike Coward et un des psychiatres de ce
service est alors organisée pour en arriver à une décision finale.
9- Dans la lettre d’acceptation, on indique que le client sera admis lorsqu’une place sera
disponible. On indique également que l’équipe référante doit identifier un intervenant
pivot, avant l’admission du client, qui participera aux discussions (rencontres
trimestrielles) du plan d’intervention en cours de traitement et qui participera à la
phase de planification du congé de l’usager.
28
LA MAISON AGNÈS
10- Une fois le client accepté, son nom est placé sur la liste d’attente pour le service
concerné. Le chef médical du service en question est avisé qu’un patient transitant par
le Comité régional d’admission est placé sur la liste d’attente.
11- Le service qui accueillera le client est invité à prendre contact avec le professionnel de
liaison de l’hôpital référant afin de discuter des modalités de transfert et de préciser les
documents requis lors du transfert du client.
12- L’admission se fait directement au service concerné. L’intervenant principal du patient
ou l’agent administratif de ce service communique avec le Bureau d’admission de
l’Institut afin de signifier l’arrivée du patient.
Voici les engagements de l’établissement référant advenant l’acceptation du client au
programme :
► Informer le tribunal administratif du Québec et/ou la curatelle publique de l’acceptation
du client au programme de réadaptation intensive à l’institut Douglas et de son éventuel
transfert.
► Identifier un intervenant pivot pour participer aux discussions du plan de traitement et
pour participer à la phase de planification du congé de l’usager.
Si une difficulté se présentait à l’égard de cet engagement, veuillez dans ce cas
aviser Nathalie Desormeaux.
► Avant le congé définitif du client du Programme, identifier l’intervenant responsable
du suivi en externe.
► Reprendre la responsabilité du suivi envers l’usager après son départ du Programme ou
après deux ans durée maximale du programme.
PROGRAMME RÉGIONAL DE RÉADAPTATION INTENSIVE
Les demandes d’accès au programme régional de réadaptation intensive sont soumises au
comité d’admission pour évaluation et orientation. Les usagers admissibles doivent requérir
la plus haute intensité de soins.
POPULATION CIBLE
Adultes affligés d’un trouble mental grave et persistant d’une telle gravité qu’il est
impossible pour eux de vivre dans la communauté, dans leur état présent.
29
LA MAISON AGNÈS
CRITÈRES D’ACCÈS
► Être âgé de 18 ans et plus;
► Avoir un trouble grave et persistant;
► Présenter des symptômes de la maladie qui sont tels que l’usager requiert des soins, de
la réadaptation et un encadrement professionnel intensif;
► Avoir essayé ou évalué que toutes les autres options de soins et de traitement sont
inefficaces ou inappropriés par rapport aux besoins de l’usager.
CRITÈRES D’EXCLUSION
► Les personnes dont la problématique principale est de nature criminelle ou
sociopathique;
► Les personnes dont les besoins de soins physiques dépassent la capacité du programme
à fournir des soins sécuritaires et adéquats;
► Les personnes dont le diagnostic primaire est une déficience intellectuelle ou une
atteinte neurologique (démence, TCC, etc.).
QUESTIONNAIRES À COMPLÉTER PAR L’HÔPITAL RÉFÉRANT
►
►
►
►
►
Canadian Toolkit
Échelle des habiletés de vie autonome (Independent Living Skills Survey)
Riverview patient inventory
Inventaire du niveau de soins et autonomie fonctionnelle
Social behavorial schedule
ADRESSE DE RETOUR DU FORMULAIRE ET DES DOCUMENTS
Sylvie Perron
Agente administrative
Programme régional de réadaptation intensive
Institut universitaire en santé mentale Douglas
Pavillon Porteous
6875 Boul. Lasalle, Verdun, Québec, H4H 1R3
30
LA MAISON AGNÈS
RÉFÉRENCE AUX CENTRES HOSPITALIERS DOUGLAS ET LOUIS-H. LAFONTAINE
Programme régional de réadaptation intensive
Identification de l’usager
Nom :
No d’assurance-maladie :
Prénom :
La personne référée s'exprime en :
Français 
Anglais 
La personne référée est-elle sous ordonnance du Tribunal administratif du Québec (TAQ)? OUI  NON 
Si oui, jusqu'à quelle date ? ________________________
Provenance de la référence
Nom de l’établissement :
Médecin traitant :
Téléphone :
Professionnel liaison
Téléphone :
Intervenant principal :
Téléphone :
Date de référence :
Date de réception :
AUTORISATION DE L’USAGER À COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS
J’autorise
Nom du praticien(ne)
désigné(e) par
Nom de l’établissement
à fournir les renseignements pertinents pour ma référence au programme régional de réadaptation intensive.
_____________________________________
Signature de l’usager
Signature du représentant légal
À quel titre le fait-il ? Curateur public 
Curateur privé 
Personne légalement autorisée 
Date :
Joindre obligatoirement les documents suivants :
 Histoire psychiatrique complète et récente
 Histoire médicale complète
 Histoire des placements
 Résumés de toutes les hospitalisations antérieures
 Évaluation psychosociale
 Documents légaux (exemple : garde en établissement,
etc.)
 Profil médicamenteux



Notes évolutives psychiatriques et nursing des deux
dernières semaines précédant la demande
Description en 2-3 paragraphes :
a) les atouts, les réalisations, les talents de la personne
b) les attentes, les objectifs de vie de la personne
c) les attentes du personnel face à cette personne
Résultats des tests psychologiques et
neuropsychologiques, dont QI, si existants
ENGAGEMENT DE L’ÉTABLISSEMENT RÉFÉRANT
Advenant l’admission de l’usager au programme régional de réadaptation intensive, l’établissement référant s’engage à :
 Participer aux discussions du plan d’intervention en cours de traitement et du plan de sortie;
 Convenir des modalités de suivi (qui fait quoi) lors du processus de réinsertion ;
 Reprendre la responsabilité du suivi envers l’usager après son départ du programme;
 Identifier dès l’admission le gestionnaire de cas pour le suivi en externe.
Signature :
Date : __________________________
Chef de département
31
LA MAISON AGNÈS
PROGRAMME RÉGIONAL DE RÉADAPTATION INTENSIVE
Les demandes d’accès au programme régional de réadaptation intensive sont soumises au comité d’admission pour
évaluation et orientation. Les usagers admissibles doivent requérir la plus haute intensité de soins.
Population cible
Adultes souffrant d’un trouble mental grave et persistant d’une telle gravité qu’il est impossible pour eux de vivre dans
la communauté, dans leur état présent.
Critères d’admission




Être âgé de 18 ans et plus;
Avoir un trouble mental grave et persistant;
Présenter des symptômes de maladie qui sont tels que l’usager requiert des soins, de la réadaptation et un
encadrement professionnel constant;
Avoir essayé ou évalué que toutes les autres options de soins et de traitement dans le réseau de de la santé
mentale sont inappropriées ou inefficaces par rapport aux besoins de soins de l’usager.
Critères d’exclusion



Les personnes dont la problématique principale est de nature criminelle ou sociopathique.
Les personnes dont les besoins de soins physiques dépassent la capacité des ressources du programme à fournir
des soins sécuritaires et adéquats.
Les personnes dont le diagnostic primaire est une déficience intellectuelle ou un syndrome organique cérébral.
ADRESSE DE RETOUR DU FORMULAIRE ET DES DOCUMENTS
Sylvie Perron
Agente administrative
Programme régional de réadaptation intensive
HÔPITAL DOUGLAS
Porteous 3A
6875 boul. Lasalle
Verdun, Québec
H4H 1R3
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