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CHAPITRE I
PROBLEMATIQUE
Tout individu prenant soudainement conscience de l’état de sa maladie est
souvent soumis à un choc psychologique brutal qui le désoriente et le rend souvent
incapable d’accepter et de faire face à son problème de santé.
Ainsi, le patient nécessitant une Dialyse Péritonéale arrive au niveau du
service de néphrologie complètement effondré, ne comprenant pas ce qui lui arrive.
L’état d’anxiété se remarque par l’apparition de problèmes d’ordre physique et
psychologique affectant aussi bien le patient que son entourage.
La Dialyse Péritonéale offre plus de liberté au patient, mais de nombreux
problèmes peuvent être mis en évidence, durant ou après le soin d’épuration extrarénale, au niveau du service de néphrologie.
Devant cette situation, il serait nécessaire s’intéresser à la prise en charge du
malade dans ses aspects aussi bien curatifs que psychologiques.
La prise en compte des points suivants pourrait nous permettre de délimiter
notre champ d’intervention.
- Quelles stratégies doit-on mettre en place pour sécuriser et réconforter le
patient dans l’acceptation de sa maladie ?
- Comment peut-on éduquer le patient et sa famille à contribuer aux différents
soins appropriés dans le domaine de la dialyse péritonéale ?
- Comment peut-on éviter les dénutritions et les déshydratations par rapport à
la dialyse péritonéale ?
-Comment peut-on éviter les infections nosocomiales telles que la
péritonite ?
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HYPOTHESES
Les problèmes affectant le patient et se remarquant dès son entrée à l’hôpital
sont nombreux et pourraient souvent être réduits sinon totalement éliminés par une
prise en charge adéquate, en tenant compte du statut psychosociologique du patient.
En effet, une intervention orientée et appropriée de la part du personnel de la
santé envers le patient reste souvent négligée au profit des différents soins à
prodiguer.
En outre, les répétitions des séances de Dialyse Péritonéale chez le même
patient doivent interpeller la vigilance et la rigueur du personnel soignant devant les
risques d’infections, de dénutrition et de déshydratation.
Le manque d’information sur la maladie et les traitements dans pareilles
situations fragilise considérablement le patient. Cette lacune a souvent pour
conséquence l’évolution vers des complications et des répercussions négatives sur la
santé du patient ainsi que sur la qualité des soins infirmiers.
L’absence d’un guide thérapeutique et d’hygiène de vie à l’intention du patient
est un des éléments négatifs dans la qualité des soins à prodiguer. Sa mise en service
peut avoir un impact direct et positif dans la relation soignant Ŕsoigné.
L’absence d’un règlement intérieur sur les mesures d’hygiène au niveau du
service à faire respecter par les patients et les visiteurs.
Le travail pénible d’une part et le manque d’actualisation des connaissances du
personnel soignant d’autre part sont autant d’arguments qui peuvent conforter nos
hypothèses.
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OBJECTIFS
Le but de la Dialyse Péritonéale est d’éliminer les substances toxiques et les
déchets du métabolisme et de rétablir l’équilibre hydroélectolytique.
L’aboutissement de cet objectif est conditionné par le fait que l’opérateur soit
doté d’un savoir-faire visant ainsi à optimaliser l’efficience et à réduire les problèmes
liés à la Dialyse Péritonéale .Ceux-ci incluent les infections et dysfonctions de sonde
et l’altération de la membrane péritonéale en cas de traitement prolongé.
Aussi, il est nécessaire :
-D’éduquer, sensibiliser et mettre en confiance le patient afin que sa
contribution soit appréciable et effective dans la pose du cathéter et l’exécution du
processus de la dialyse péritonéale.
- De valoriser la relation soignant-soigné à travers l’humanisation des soins.
- De favoriser la relation soignant-famille du patient pour une meilleure
prise en charge de ce dernier
-De mettre en place une stratégie de gestion du soin
-De veiller à la préservation de la traçabilité de tous les actes de soins
effectués auprès des patients
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ARGUMENTATION DU CHOIX DU THEME DE MEMOIRE
Lors de notre stage pratique effectué au niveau du service de néphrologie du
Centre Hospitalo-Universitaire de Sidi-Bel-Abbès, nous avons pu nous imprégner des
conditions dans lesquelles sont pris en charge les patients ainsi que les soins
dispensés. A travers ces enseignements nous avons jugé utile de réaliser une étude et
aborder une réflexion sur la prise en charge du patient sous dialyse péritonéale.
En effet ce type de patient nécessite une prise en charge multidimensionnelle
englobant des mesures d’accompagnement psychologique, médicale et techniques,
aussi bien durant ses séjours à l’hôpital que dans le cadre de sa vie sociale.
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INTRODUCTION
Face au patient présentant une insuffisance rénale chronique terminale traitée de
manière substitutive par dialyse péritonéale ou par hémodialyse, les soins infirmiers
prennent toute leur dimension, de la plus technique à la plus relationnelle.
Si la fonction rénale est profondément altérée, la survie n’est possible que si les
fonctions principales des reins sont substituées. Il s’agit d’assurer le maintien de
l’homéostasie hydro électrolytique, de l’élimination de produits endogènes toxiques et
de la production d’hormones telles que l’érythropoïétine et d’une vitamine D
biologiquement active.
Les techniques de substitution rénale sont l’hémodialyse, la dialyse péritonéale
et la transplantation rénale. Quelle que soit le mode de substitution rénale, la fonction
de synthèse rénale doit être substituée par un traitement médicamenteux.
L’hémodialyse et la dialyse péritonéale sont des techniques d’épuration rénale
équivalentes dont le pronostic à long terme est mauvais.
-La clairance des substances de bas poids moléculaire par hémodialyse
standard correspond à une filtration glomérulaire (GFR) d’environ 10 ml/min et cette
clairance est approximativement de moitié par dialyse péritonéale. La clairance des
molécules de poids moléculaire moyen est encore beaucoup plus basse avec les deux
méthodes.
-Les dernières améliorations de l’hémodialyse incluent des dialyses
prolongées quotidiennes, l’association d’hémodialyse et d’hémofiltration et
l’optimalisation des accès veineux.
-Les progrès de la dialyse péritonéale incluent l’utilisation de solutions
de dialysat plus physiologiques, des nouvelles techniques de pose de cathéters et
l’optimalisation des dialyses automatisées et continues.
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-Les traitements de l’anémie et de l’hyperparathyroïdie secondaire sont
d’importants objectifs thérapeutiques pour les patients dialysés. Avec l’utilisation des
nouveaux chélateurs des phosphates et les calcimimétiques, dans l’espoir est d’assurer
un meilleur contrôle de l’homéostasie hydro électrolytique avec un impact potentiel
sur le pronostic cardiovasculaire.
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CHAPITRE II
DEVELOPPEMENT
A- D O M A I N E T H E O R I Q U E
1- LE REIN
ANATOMIE DU REIN
Le rein a une fonction essentielle dans l’organisme, c’est l'organe sécréteur de
l'urine, il contribue à la régulation de la volémie, aux équilibres électrolytiques et joue
plusieurs rôles endocrinologiques. Situés dans la fosse lombaire : dépression de la
paroi dorsale de l'abdomen. Chaque rein est pourvu d'un canal excréteur: l'uretère, qui
amène l'urine jusqu'à la vessie.
SITUATION ET RAPPORT ANATOMIQUE
De morphologie réniforme, le rein a une situation rétro péritonéale, entre la paroi
dorsale et le péritoine pariétal, et s'étend de la 12ème vertèbre thoracique à la 3ème
vertèbre lombaire. Il pèse environ 150g, pour 12cm de long, 6 de large et 3
d'épaisseur.
Sa face interne, concave, comporte une fente appelée "hile", conduisant à une
cavité appelée "sinus rénal", et d'où diverses structures entrent et sortent du rein.
Chaque rein est surmonté d'une glande surrénale, appartenant au système endocrinien.
7
Le rein est soutenu par trois couches de tissus;

La capsule fibreuse, couche interne transparente et brillante, constitue une
barrière étanche aux infections des régions voisines;

La capsule adipeuse, couche adipeuse intermédiaire, soutient le rein et le
protège des coups;

La couche extérieure, le fascia rénal est constitué de tissu conjonctif dense qui
ancre l'organe aux structures voisines.
Son anatomie interne révèle trois parties:

Le cortex rénal, partie externe

La médulla rénale présentant des structures pyramidales appelées pyramides
rénales ou de Malpighi, dont la pointe est tournée vers l'intérieur et formant un
lobe rénal

Le bassinet, tube en forme d'entonnoir, qui se divise en calices mineurs,
cavités où débouchent les papilles des pyramides. Le bassinet sert de
collecteur d'urines, d'où l'uretère rejoint la vessie.
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Le néphron
Chaque rein comporte environ un million de néphrons, unité de filtration où se
déroulent les processus formant l'urine.
Le néphron est constitué:

d'un corpuscule rénal, composée d'un glomérule et d'un bouquet de capillaires
artériels. C'est à ce niveau qu'est formé le filtrat glomérulaire, ou urine
primitive

d'un tubule rénal, composé d'un tubule contourné proximal, d'une anse du
néphron, et d'un tubule contourné distal, qui se jette dans le canal collecteur.

L''appareil juxta-glomérulaire
Sur chaque néphron se trouve une partie appelée "appareil juxta-glomérulaire",
composé de l'appui d'une artériole afférente sur le tubule contourné distal. La paroi
artérielle contient, à cet endroit, des cellules musculaires lisses contenant de la rénine.
Associés à un amas de cellules chimio-osmoréceptrices du tubule contourné distal,
celles-ci réagissent aux variations de concentration de l'urine dans le filtrat, et joue en
rôle important dans la régulation du volume du filtrat et de la pression artérielle.
PHYSIOLOGIE RENALE ET FORMATION D’URINE
Le système ou appareil urinaire est l'un des principaux systèmes d'organes
constitutifs du corps humain.
Le système urinaire permet l'évacuation des produits du catabolisme du corps humain
sous forme liquide, l'urine, et assure par conséquent, l'épuration du sang ainsi que le
maintien de l'homéostasie au sein de l'organisme.
On peut considérer le système urinaire comme une succession d'organes rétro et souspéritonéaux qui sont : les deux reins, les deux uretères, la vessie, l'urètre.
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Si les reins traitent quotidiennement environ 180 litres d'urines primitives, seul 1% est
rejeté dans le milieu extérieur, le reste étant renvoyé dans la circulation.
Il faut se rappeler que par litre de sang filtré, environ 120 ml passe la barrière
glomérulaire. la formation de l'urine définitive incombe alors à trois processus, la
filtration glomérulaire, la réabsorption et la sécrétion tubulaire.
Schéma physiologique du néphron
Filtration glomérulaire
C'est un processus passif où les liquides filtrent au travers d'une membrane de façon
mécanique. Pour cela, le rein a besoin d'une pression nette de filtration (PNF) et d'un
débit de filtration glomérulaire (DBF) positifs.
La PNF résulte de l'ensemble des pressions s'exerçant au niveau glomérulaire:
-Premièrement, la pression hydrostatique glomérulaire (PHG) reflète la pression
sanguine artérielle au sein du glomérule, amené par l'artériole afférente. Elle est
d'environ 55mmHg
-La pression osmotique glomérulaire (POG) s'y oppose. Elle est provoquée par la
différence de concentration des protéines plasmatiques entre le milieu artériel et le
milieu intraglomérulaire: l'eau tente de rejoindre le milieu le plus riche en
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protéines (le sang) (donc, le "moins" concentré en eau), afin de rétablir l'équilibre.
On estime cette pression à 30mmHg.
*La pression hydrostatique capsulaire (PHC) s'y oppose également. Elle reflète la
pression exercée par les liquides au sein de la capsule de Bowman, et est d'environ
10mmHg.
On obtient ainsi la formule PNF=PHG- (POG+PHC) et qui est égale généralement
à 15mmHg. Ainsi, l'on comprend qu'en cas de baisse de pression artérielle
importante (<8mmHg), le rein n'assure plus son rôle de filtre, car sa PNF est
inférieure ou égale à 0.
Le débit de filtration glomérulaire, lui, correspond à la quantité de sang filtrée par la
chambre glomérulaire en une minute: il dépend de trois facteurs;
*L'aire de filtration, directement proportionnel au nombre de glomérules valides;
*La perméabilité de la membrane de filtration (elle peut s'altérer dans certaines
pathologies)
*La pression nette de filtration développée plus haut.
Régulation de la filtration glomérulaire
Mécanismes intrinsèques
Le rein ajuste de lui même le débit sanguin entrant dans une certaine mesure, en
ajustant directement le diamètre des artérioles afférentes et efférentes grâce aux
changements détectés par l'appareil juxta-glomérulaire et au système rénine
angiotensine:
Le muscle lisse vasculaire a tendance à s'autocontracter sous l'étirement, ainsi,
l'augmentation de la pression artérielle systémique provoque une vasoconstriction des
afférentes, et contribue ainsi au maintient d'un débit de filtration glomérulaire correct.
La diminution de la PA provoque l'effet inverse.
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De plus, le mécanisme de rétroaction tubologlomérulaire se met en route en cas de
baisse du débit: les cellules de la macula densa (de l'appareil juxta glomérulaire) sont
sensibles aux baisses de débit et libèrent alors des substances chimiques provoquant
une dilatation des afférentes. On pense que ce mécanisme est l'un des principaux
facteurs de régulation filtration/réabsorption rénale, mais le mécanisme exact est
encore inconnu.
Le système rénine angiotensine. Il se met en branle en réponse à trois stimuli:

La stimulation directe par le système nerveux sympathique;

La stimulation par les cellules activées de la macula densa active également le
système rénine angiotensine;

Une baisse importante de la TA (environ 80mmHg) provoque directement
cette activation
En réponse à ces divers stimuli, les cellules juxtaglomérulaires de l'artériole afférente
libèrent de la rénine. Celle-ci catalyse la transformation de l'angiotensinogène en
angiotensine I, elle même convertie en angiotensine II par l'enzyme de conversion, au
niveau pulmonaire. L'angiotensine II a un puissant rôle vasoconstricteur au niveau des
muscles lisses vasculaires, elle stimule également la corticosurrénale, produisant alors
l'aldostérone, qui provoque la réabsorption de Na et donc, d'eau par osmose Bmécanismes extrinsèques.
En cas d'urgence, lorsqu'il est nécessaire de détourner le sang vers les organes
"nobles" (lors d'une importante hémorragie par exemple), le système nerveux
sympathique stimule directement et aussi via la production d'adrénaline, la
vasoconstriction intense des artérioles afférentes, réduisant ainsi au minimum la
filtration. De plus, il stimule, via les récepteurs bêta adrénergiques, l'appareil juxta
glomérulaire, afin d'augmenter la pression artérielle systémique.
Réabsorption tubulaire
L'urine primitive (ou filtrat glomérulaire) et l'urine définitive sont très différentes:
alors que l'urine définitive ne contient que les déchets de l'organisme et de l'eau, le
filtrat glomérulaire lui, est absolument identique au plasma sanguin, protéines exclues
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(en cas normal). Pour cela les tubules du néphron jouent un rôle primordial: ils sont
les acteurs de la réabsorption tubulaire active et passive.
La réabsorption tubulaire active
Il s'agit pour le rein de récupérer les éléments allant contre les gradients électriques et
chimiques (la notion de gradient signifie qu'une substance donnée aura tendance à
aller vers le milieu où elle est le moins concentrée, de façon à s'équilibrer).
Cette réabsorption se fait sur le glucose, les ions, les acides aminés, les vitamines et
l'acide lactique et nécessite l'utilisation d'énergie (ATP) pour son déroulement, ainsi
que de transporteur spécifique. Ceci explique que les reins utilisent une grande
quantité d'énergie et donc de l'oxygène de l'organisme (20/25%).
La notion de transporteur spécifique à telle substance sous entend un taux maximal de
réabsorption au delà duquel le rein ne réabsorbera plus la totalité, car tous les
transporteurs seront occupés. C'est ainsi que l'hyperglycémie importante provoque
une glycosurie si sa concentration est supérieure à 22mmol/L
La réabsorption tubulaire passive
La réabsorption active des ions Na du filtrat provoque, par gradient, une réabsorption
obligatoire de l'eau qui y est contenue. A mesure que la concentration en eau diminue,
celle des autres substances s'accroît, et commencent aussi à se déplacer suivant leur
gradient
La créatinine, grosse molécule liposoluble, ne dispose d'aucun transporteur
spécifique, et sa taille lui interdit une réabsorption passive, elle est donc entièrement
excrétée. C'est pourquoi celle-ci permet d'évaluer le potentiel rénal.
Sécrétion tubulaire
Il s'agit de la sécrétion directe de certains ions et acides organiques depuis les
capillaires péritubulaires au filtrat. Il concerne surtout les ions H+ et HCO3-,
participant ainsi à l'équilibre acido-basique.
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Régulation du volume
Elle est principalement du fait de l'hormone anti-diurétique. Comme son nom
l'indique, l'ADH (produite par la neurohypophyse), inhibe la diurèse. Cette hormone
augmente le nombre et la taille des canaux de l'eau situés dans les tubules contournés
distaux et dans les tubules collecteurs, de telle manière que l'eau passe facilement
dans le milieu interstitiel.
Les diurétiques
Il s'agit de toute substance ayant pouvoir d'augmenter la diurèse. On note les
substances qui ne sont pas filtrées par les tubules rénaux; en augmentant ainsi
l'osmolarité du filtrat, l'eau voit son gradient modifié et s'y retrouve en plus grande
quantité. Il s'agit donc de la famille des diurétiques osmotiques.
D'autres agissent en inhibant la réabsorption de Na + et par là même, l'eau. D'autres
substances, telle la caféine, accroissent la diurèse en causant la dilatation des
vaisseaux sanguins, provoquant une augmentation de la filtration glomérulaire. Enfin,
dernier mécanisme, d'autres jouent la carte de l'inhibition de l'hormone antidiurétique.
Caractéristiques de l'urine.
L'urine d'un individu en bonne santé, et fraîchement émise est claire, d'une couleur
allant du jaune pâle au jaune intense (dû à l'urochrome, pigment produit de
dégradation de la bilirubine), stérile, légèrement aromatique, d'un pH pouvant varier
de 5 à 8, d'une densité de 1,001 à 1,035 (eau pure=1,000).
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Principaux constituants anormaux de l'urine:
Substances
anormales
Nom
Causes
Glucose
Glycosurie
apport excessif d'aliments sucrés, diabète
Protéines
Protéinurie,
albuminurie
Insuffisance cardiaque, glomérulonéphrite,
hypertension grave, grossesse
Corps
cétoniques
Acétonurie
Accumulation dans le sang de corps
cétoniques, produits de dégradation de
l'utilisation de graisses en cas d'incapacité à
utiliser le glucose (diabète, jeun prolongé)
Hémoglobine Hémoglobinurie
hémolyse, syndrome d'écrasement, choc
traumatique
Pigments
biliaires
Bilirubinurie
hépatite, cirrhose, obstruction des voies
biliaires
Erythrocytes
Hématurie
Hémorragie dans les voies biliaires
Leucocytes
Pyurie
Infection de l'appareil urinaire
Rapports anatomiques de la vessie
La vessie est un sac musculaire rétractile de position rétropéritonéale sur le plancher
pubien. Chez l'homme, elle est placée devant le rectum, chez la femme, devant le
vagin et l'utérus. Au niveau interne, elle est pourvue de trois orifices, deux pour les
uretères et l'une pour l'urètre. Le triangle formé par ces points se nomme trigone
vésical.
Physiologie de la miction
La distension de la vessie à 200ml provoque l'activation de mécanorécepteurs qui
déclenchent un arc réflexe vésical: les influx sont transmis à la région sacrée de la
moelle épinière. Des nerfs parasympathiques retournent à la vessie et provoquent la
contraction du muscle vésical et le relâchement du sphincter lisse. Ces contractions
poussent l'urine dans la partie supérieure de l'urètre. Dans le même temps, des signaux
parviennent à l'encéphale, permettant à l'individu de choisir de garder ou lâcher sa
miction, en contrôlant de manière volontaire les muscles du sphincter externe de
l'urètre et le muscle releveur de l'anus.
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En cas de choix de retard de miction, les contractions réflexes cessent dans la minute,
et réapparaissent au prochain seuil de 200ml d'urines. Il peut encore être amorti.
Quand le besoin d'uriner devient irrépressible, la miction a lieu obligatoirement,
même contre la volonté du sujet.
EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE
On se rappelle que les solutés diffusent selon leur gradient de concentration. Mais, s’il
y a gradient, il y a forcément une différence de concentration entre des différents
milieux. Ces gradients sont indispensables à la vie cellulaire, et de leur équilibre et
leur maintient dépend la survie de l'organisme entier, dont l'eau représente environ
60% du poids total.
Compartimentation hydrique
On distingue différents types de compartiments hydriques. Le premier, est celui
contenant le sang, à savoir le compartiment extracellulaire. Mais il faut y rajouter
l'eau se trouvant en milieu interstitiel, et appartenant également au compartiment
extracellulaire.
Le second compartiment, est le compartiment intracellulaire, c'est à dire l'ensemble de
l'eau et de ses solutés se trouvant à l'intérieur des cellules.
Schéma représentant les compartiments hydriques de l'organisme
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On pourrait distinguer encore d'autres sous compartimentations, comme la lymphe, le
LCR, les sérosités…
Composition des liquides organiques:
On remarquera une grande différence de concentration de certains ions entre les
différents milieux:
En effet, le potassium, pour exemple, est beaucoup plus concentré en milieu
intracellulaire, contrairement au sodium. Ces différences, allant à l'encontre de
l'équilibre qui s'imposerait naturellement et passivement par les gradients de
concentrations induisent un rééquilibrage actif et constant: c'est le rôle des pompes
ioniques, qui seront développées plus loin.
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Equilibre hydrique
Deux forces "passives" induisent des mouvements intercompartimentaux; il s'agit de
la pression hydrostatique et de la pression osmotique.
Un adulte consomme en moyenne 2,5L d'eau par jour. Afin de conserver l'équilibre, il
en rejette autant, la majorité par les urines (60%), par la respiration (28%), la
transpiration (8%) et les matières fécales (4%).
La soif
Les liquides organiques doivent être maintenus dans un équilibre osmolaire très étroit,
de 290 à 300 mmol/kg). Quand l'osmolarité augmente, il se produit une sécheresse
buccale, ainsi qu'une stimulation des centres de la soif, situés au niveau
hypothalamique. L'hyperosmolarité provoque une fuite de l'eau intracellulaire de ces
cellules, ce qui permet ainsi leur dépolarisation: ce sont les osmorécepteurs. Des
récepteurs situés au niveau de la bouche et de l'appareil digestifs confirment
l'absorption et exercent une rétro inhibition avant même que l'eau ait atteint le sang.
Parallèlement, la libération d'ADH est activée.

La déshydratation reflète une perte hydrique supérieure aux apports. Ils
peuvent avoir plusieurs étiologies, de l'insuffisance simple de l'apport, au
diabète sucré, à l'hémorragie importante ou à une diarrhée prolongée. Ses
principaux symptômes sont un aspect rôti de la langue et de la cavité buccale,
une soif et une oligurie. Dans un premier temps, la déshydratation se fait au
niveau extracellulaire, puis, par osmose, se répercute au niveau intracellulaire.

L'hydratation hypotonique est, elle, une intoxication à l'eau, résultant soit
d'une insuffisance rénale, ou d'une ingestion rapide et importante d'eau
(potomanie). Le liquide extracellulaire s'en retrouve alors dilué, provoquant
ensuite une hyponatrémie. Cette baisse se répercute par une osmose
importante de l'eau dans les cellules, qui enflent alors, causant œdèmes par
hyperhydratation intracellulaire, notamment au niveau cérébral, jusqu'au coma
voire au décès.
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
L'œdème quand à lui résulte d'une accumulation importante d'eau au sein du
liquide interstitiel et entraînant un gonflement des tissus. L'insuffisance
cardiaque droite, l'hypertension ou l'hypo protéinémie (par baisse de pression
oncotique) en sont les principales causes.
Equilibre ionique
Un ion est un atome ou molécule qui a perdu ou gagné un ou plusieurs électrons: ils
possèdent une charge électrique non nulle. Nous les connaissons à l'état stable sous
formes de sels, où ils s'associent avec un ion complémentaire, formant ainsi un couple
moléculaire de charge nulle. L'exemple le plus courant:
NaCl, ou chlorure de sodium, est une molécule de charge nulle, formée par
l'accouplement d'un anion (ion négatif) Cl - et d'un cation (ion positif) Na+.
Dilués dans les liquides organiques, leurs propriétés électriques sont indispensables à
l'excitabilité membranaire des cellules.
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Principaux désordres hydroélectrolytiques
Ion
K
Na
Cl
Etiologie
+ Insuffisance rénale, hypoaldostéronémie, lyse
cellulaire importante, injection directe
Bradyarythmie pouvant aller à l'arrêt
cardiaque
- Troubles digestifs, Cushing, inanition,
hyperaldostéronémie, diurétiques
Arythmie avec arrêt cardiaque
possible, alcalose, hypotonie
musculaire.
+ Rare, administration IV excessive
HTA,oedèmes, Insuffisance
.Cardiaque
- Brûlures importantes, Addison, vomissements,
potomanie
Déshydratation, hypotension,
confusion mentale, coma et décès par
œdème cérébral
+ Apport excessif ou rétention, hyperkaliémie.
Acidose liée à une perte des ions
bicarbonates., Stupeur, Tachypnée,
Inconscience
- Vomissements, hypokaliémie
ingestion importante de substances alcalines
Alcalose par rétention des
bicarbonates
Mg + Rare, hypoaldostéronémie, ingestion importante
Ca
Conséquence
Troubles de la conscience, coma,
dépression respiratoire.
- Exogénose, diurétiques, malnutrition
excitabilité neuromusculaire accrue,
convulsions, fatigue ++
+ Hyperparathyroïdie, ingestion excessive de
Vitamine D, Cushing, Paget, néoplasme
Perte du capital osseux avec fractures
spontanées, douleurs, lithiases
calciques, troubles du rythme,
respiratoires et coma
- alcalose, carence en Vitamine D
Tremblement, troubles tétaniques,
convulsions, hypoexcitabilité
cardiaque.
Le Sodium
L'ion Na est parmi l'équilibre le plus important pour le maintient de l'homéostasie.
Sous toutes ses formes, il représente plus de 90% des ions extracellulaires. Ne
traversant pas facilement les membranes plasmiques, son transport actif est réalisé par
les pompes à Na/K.
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Régulation
Il existe trois principaux mécanismes régulateurs:
L'aldostérone est le principal facteur de régulation du sodium extracellulaire, bien
qu'en l'absence de celui-ci, 80% des Na+ sont tout de même réabsorbés au niveau
rénal. L'aldostérone provoque une réabsorption active du Na au niveau des tubules
contournés distaux et des canaux collecteurs. L'aldostérone est produite par la zone
glomérulée de la corticosurrénale. Sa production est activée principalement via
l'appareil juxtaglomérulaire par le système rénine angiotensine. Celui-ci se met en
branle lors de la diminution de la pression artérielle, ou de l'osmolarité du filtrat et
inversement.
Des barorécepteurs situés au niveau de la crosse de l'aorte et des vaisseaux du cou
"surveillent" le maintient de la volémie par la mesure de la pression artérielle. En cas
de baisse volémique, des influx sont communiqués au rein via l'hypothalamus et le
système nerveux sympathique, qui diminue son débit de filtration glomérulaire,
réabsorbant l'eau et le Na.
Des osmorécepteurs hypothalamiques, enfin, détectent les variations d'osmolarité des
solutés et communiquent l'information à l'hypothalamus. En réponse à ces influx, la
neurohypophyse adapte sa sécrétion d'hormone antidiurétique: une augmentation du
Na déclenche la libération d'ADH, permettant alors sa dilution et inversement.
Le potassium
Le potassium est le principal cation intracellulaire. Son rôle est déterminant dans
l'excitabilité et la dépolarisation des cellules, notamment nerveuses et musculaires.
C'est sa répartition de part et d'autre de la membrane plasmique qui détermine le
potentiel de repos.
Les ions potassium entrent aussi dans le cadre des systèmes tampons de l'organisme
par compensation des variations de pH: la modification des ions H+ de part et d'autre
de la membrane cellulaire est compensée par des mouvements opposés des K+. Ainsi,
en cas d'acidose (augmentation des H+ intracellulaires), il y a parallèlement un
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mouvement des K+ vers le milieu extracellulaire et inversement, ce qui peut entraîner
divers troubles, notamment nerveux et musculaires.
Régulation
Il dépend essentiellement des reins: la variation de concentration extracellulaire est
compensée par la sécrétion d'ions K+ par les cellules des tubules rénaux, alors d'une
diminution réduit cette sécrétion. Toutefois, une légère sécrétion est constante, même
en cas de déficit, pouvant, en cas de carence d'apport, entraîner une grave
hypokaliémie. Les cellules de la corticosurrénales sont directement sensibles à la
kaliémie, dont l'augmentation provoque une stimulation de la libération d'aldostérone:
La réabsorption des Na+ par les tubules nécessitent un échange avec un K+ (ou H+)
afin de maintenir l'équilibre hydroélectrolytique.
L'administration de potassium se fera avec un système de perfusion contrôlé et de
préférence sur une voie centrale. L'injection de potassium ne se fait jamais en
intraveineux direct.
Le magnésium
Le Mg2+ est indispensable au métabolisme des glucides et des protéines, et joue
également un rôle dans la transmission neuromusculaire.
Le calcium
Le calcium, Ca2+, est un cation indispensable à l'organisme: il sert à la coagulation, à
l'activité sécrétoire des cellules, et à l'excitabilité neuromusculaire. C'est un
électrolyte très précisément équilibré, principalement par deux hormones, la
calcitonine et la parathormone. On le retrouve à 99% sous forme de sels dans les os.
La parathormone: c'est une hormone parathyroïdienne, stimulée par la diminution de
la concentration plasmatique en Ca2+, agissant sur:

Les ostéoclastes, qui s'activent sur la matrice osseuse, libérant des ions
calcium et phosphate dans le sang
22

L'intestin grêle, qui catabolise la vitamine D en sa forme active, permettant
ainsi l'absorption du Ca au niveau intestinal.

Les reins, en accroissant la réabsorption tubulaire des Ca2+,
La calcitonine, hormone thyroïdienne, libérée en faveur d'une augmentation de la
concentration en Ca2+, agissant sur:

les ostéoblastes, qui, à l'inverse des ostéoclastes, construisent la matrice
osseuse à partir du calcium plasmatique

les reins, par inhibition de la réabsorption tubulaire
EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
La majorité des réactions chimiques sont conditionnées par le pH du milieu dans
lequel se déroule la réaction. Aussi, la majorité des réactions chimiques,
enzymatiques, protéiniques de l'organismes ne peuvent se dérouler qu'en des
conditions d'acidité très précises, nécessaires au maintient de l'homéostasie.
Généralités
Un atome est composé d'un noyau, fait de protons et de neutrons, autour duquel
gravitent un ou plusieurs électrons répartis en couches, eux même divisibles en
particules encore plus petites. Les protons ont une charge positive, les neutrons sont
électriquement neutres. Les électrons, eux possèdent une charge électrique inverse à
celle du proton. Ainsi, un atome aura une charge électrique neutre, possédant le même
nombre de protons et d'électrons. L'atome de Fer en possède 26 de chaque, le
mercure, 80, tandis que l'hydrogène, 1. Les sous éléments étant parfaitement
identiques, c'est leur nombre qui leur confère des propriétés particulières.
Certains éléments ont la faculté de perdre ou de gagner facilement des électrons, ainsi
que de mettre en relations leurs électrons de la couche externe. Ceci donne
respectivement des molécules et des ions. Ce sont ces derniers qui nous intéressent
ici, plus particulièrement les ions provenant de l'atome d'hydrogène.
23
Ce premier élément a pour particularité de perdre facilement son unique électron. Ne
restant alors plus que le proton chargé positivement, on le note H+. C'est la
concentration de H+ dans un soluté qui détermine son acidité.
Le pH (potentiel Hydrogène)
Le pH est une échelle de mesure logarithmique de 0 à 14, avec pour référence l'eau
pure, qui a un pH=7, dit neutre. Une échelle logarithmique est une échelle en
puissance de 10. Dans le cas du pH, 6 signifie qu'il y a dix fois plus d'ions hydrogène
dans la solution que pour le pH 7, 5, 100 fois plus, 3 10000 fois plus. A l'inverse, un
pH de 8 signifie qu'il y a dix fois moins d'H+ dans la solution qu'un pH 7 et ainsi de
suite.
C'est ainsi que l'on définit une solution comme étant acide, si elle a un pH<7, basique
si pH>7 et neutre si son pH est égal à 7.
PH=Log [H+]
Le pH optimal des liquides organiques est régulé de manière très précise. Le sang
veineux est d'environ 7,4 et celui intracellulaire est neutre. Un pH artériel supérieur à
7,42 détermine l'alcalose, et inférieur à 7,38, l'acidose.
C'est la plupart des métabolismes organiques qui sont créateurs d'acides: le transport
du CO2 libère des H+ , la dégradation anaérobie du glucose libère de l'acide lactique.
Afin de maintenir l'équilibre, l'organisme utilise des systèmes tampons.
Les variations du pH sont inversement proportionnelles à la concentration
bicarbonates/acide carbonique, selon l'équation d'Henderson-Hasselbach:
PH= 6,1 + log (HCO3- /H2CO3) Où H2CO3 (acide carbonique)=0,03 PaCO2
Les tampons chimiques:
Le système bicarbonate/acide carbonique est le plus important: l'acide carbonique
H2CO3 et HCO3-se retrouvent dans la même solution. L'acide carbonique est un acide
faible et se dissocie dans les solutions neutres ou acides. Les ions HCO 3-, eux,
réagissent comme des bases faibles, captant les ions H+.
24
H+ + HCO3- ----------------->H2CO3--------> H2O+ CO2
Ainsi, le proton est capté par l'ion HCO3-, formant de l'acide carbonique. Celui-ci
étant un acide faible, il n'abaisse alors que très légèrement le pH de la solution.
L'inverse est valable lors de l'adjonction d'une base forte, celle-ci étant remplacée par
une base faible augmentant peu le pH.
L'ensemble des ions HCO3 - disponibles dans l'organisme s'appelle la réserve alcaline.
Sa concentration est assurée par la respiration.
D'autres systèmes de tampons chimiques sont en place, tels le système phosphate
monosodique/phosphate disodique et le système protéinate/protéines, et fonctionnent
sur le même principe que les HCO3-.
La régulation respiratoire
Le gaz carbonique, déchet du métabolisme cellulaire, est expulsé par le système
respiratoire à mesure qu'il se forme.
CO2 + H2O -------------------------> H2CO3--------------> H+ + HCO3Lors de la dissociation, la molécule d'hémoglobine libère des ions H+ en même temps
que le CO2. Ces ions se lient alors au HCO3 - pour former de l'acide carbonique, et
ainsi, ne modifient pas le pH.
L'hyperventilation provoque une élimination accrue de CO2, et provoquant une
diminution des ions H+. Cet état provoque un déplacement de la formule vers la
gauche, augmentant alors le pH, et provoquant une alcalose respiratoire.
Inversement, une diminution de la ventilation provoque l'accumulation de CO2, une
augmentation des H+, et donc, une acidose respiratoire.
Ce système est utilisé par l'organisme afin de réguler le pH. En effet, bien que plus
lent que les systèmes tampons chimiques, le système respiratoire a une capacité de
régulation du pH supérieure à l'ensemble des tampons chimiques. C'est pourquoi tout
ce qui gène le fonctionnement correct du système respiratoire a des répercussions au
niveau de l'équilibre acido basique de l'organisme.
25
La pression partielle de gaz carbonique (Pco2) dans le sang artériel est le principal
indice du fonctionnement du système respiratoire. Normalement compris entre 36 et
42 mmHg, une pression > à 42 révèle l'acidose, et l'alcalose si < à 36.
De même, une acidose provoque une hypobicarbonatémie stimulant la ventilation,
permettant ainsi de diminuer la PaCO2, donc les acides carboniques
La régulation rénale
Seul l'acide carbonique peut être éliminé par le système respiratoire. Les autres acides
ou bases excédentaires sont donc excrétées par les reins.
Trois voies sont explorées par les reins:

On observe une réabsorption spontanée des bicarbonates jusqu'à une
concentration seuil de 26-28mmol/L

Excrétion des H+ grâce aux phosphates: HPO4 - +H+ --> H2PO4 dont
l'excrétion rénale provoque la réabsorption d'un HCO3-.

Excrétion des H+ grâce aux ions ammonium: NH3+ H+ ---> NH4+ excrété dans
les urines
Types de déséquilibres acido basiques
L'acidose/alcalose est définie selon son étiologie:

Si elle fait suite à une variation de la PACO2, elle sera donc respiratoire

Si elle fait suite à une variation des bicarbonates, elle sera dite métabolique
Les surrénales
Les glandes surrénales sont au nombre de deux, une droite et une gauche; elles sont
situées chacune au voisinage du pôle supérieur du rein correspondant. Leurs
dimensions moyennes sont de 3 cm de haut, 2 cm de large, 1 cm d'épaisseur, leur
poids de 4 à 6 g, leur consistance molle, leur coloration jaune chamois.
A la coupe, les surrénales se montrent constituées de deux zones absolument
différentes, différence qui se retrouve dans leur fonction. Ces deux zones sont :
26
-la zone corticale ou cortico-surrénale, située à la périphérie de la glande, de
coloration jaune. Elle est formée par trois couches superposées de cellules
glandulaires; ces trois couches de cellules portent les noms de zones glomérulaire,
fasciculée et réticulée ;
-la zone médullaire ou médullo-surrénale, d'aspect brun-rouge occupe le centre de la
glande. Elle est formée de cellules polygonales, en cordons, bourrées d'enclaves
colorables; ces enclaves peuvent être mises en évidence par une réaction chimique
spéciale, la réaction chromaffine.
La suppression de la corticosurrénale chez l'animal, comme d'ailleurs chez l'homme,
entraîne la mort en 1 à 5 jours dans un tableau associant des troubles digestifs, un
collapsus cardio-vasculaire et une prostration aboutissant au coma. Les examens
biologiques montrent des troubles graves portant sur l'équilibre et le métabolisme de
l'eau, ainsi que sur l'équilibre des électrolytes (sodium et potassium en particulier).
L'administration d'extraits corticosurrénaux à l'animal surrénalectomisé corrige ces
troubles.
Les hormones corticosurrénaliennes
La corticosurrénale sécrète de nombreuses hormones dont la constitution chimique est
maintenant bien déterminée ainsi que leur fabrication dans la surrénale (biosynthèse)
et leur métabolisme dans l'organisme.
Toutes les hormones surrénaliennes peuvent désormais être synthétisées et l'on
fabrique même des produits artificiels doués d'activité hormonale mais de structure
radicalement différente des hormones naturelles (stéroïdes dits de synthèse).
L'ensemble des hormones de la corticosurrénale est désigné sous le nom général de
corticostéroïdes ou de corticoïdes.
Toutes ces hormones ont en commun : le même noyau chimique: le noyau stérol et la
même voie de synthèse, c’est-à-dire fabriqués à partir du cholestérol; les différentes
hormones ne se différencient que par les éléments fixés sur ce noyau;
27
Les hormones de la corticosurrénale peuvent, en fonction de leur rôle biologique, être
classées en trois grands groupes: minéralocorticoïdes, glucocorticoïdes et androgènes.
Les minéralocorticoïdes
Ce sont les « hormones de l'eau et du sel ». Elles règlent en effet dans l'organisme
l'équilibre de l'eau et des électrolytes en agissant sur l'élimination de ces éléments par
le rein. L'hormone essentielle de ce groupe porte le nom d'aldostérone; elle diminue
l'élimination par le rein du sodium et de l'eau et accroît au contraire l'élimination, par
cet organe, du potassium ; le point d'impact de l'hormone est le tube rénal distal : elle
augmente, à ce niveau, la réabsorption du sodium et, de l'eau et accroît la sécrétion du
potassium. La surrénalectomie entraîne donc du fait de la suppression de la sécrétion
d'aldostérone une élimination urinaire accrue de sodium et d'eau et une rétention de
potassium: ces troubles se traduisent cliniquement par de la polyurie, une
déshydratation, une hypotension artérielle et biologiquement par la baisse des taux
sanguins du sodium, du chlore, de la réserve alcaline et l'élévation du potassium. A
l'inverse, une sécrétion exagérée d'aldostérone a été mise en évidence dans certaines
tumeurs de la surrénale (hyperaldostéronisme ou syndrome de Conn) ; il existe alors
une hypertension artérielle, une asthénie, une faiblesse musculaire, des crises
tétaniques, et, sur le plan biologique, une baisse du potassium sanguin
(hypokaliémie), une élévation du sodium sanguin (hypernatrémie) , de la réserve
alcaline ( alcalose métabolique) , du volume sanguin (volémie), une augmentation de
l'élimination urinaire du potassium (hyperkaliurie), une diminution de celle du sodium
(hyponatriurie). Les autres hormones de ce groupe ont une action plus faible que
l'aldostérone; ce sont: la désoxycorticostérone et la 17 hydroxy 11
désoxycorticostérone. C'est à son action sur le métabolisme hydrominéral que la
surrénale doit ses fonctions vitales.
Les glucocorticoïdes
Ces hormones agissent sur le métabolisme des glucides et des protides: elles
favorisent, en effet, la fabrication par l'organisme, de glucides, aliments énergétiques,
à partir des protides, aliments plastiques; cette fabrication porte le nom de néoglycogénèse ; elle favorise la synthèse du glycogène au niveau du foie. Les
corticoïdes ont une action hyperglycémiante et peuvent, administrés en excès,
28
entraîner un diabète (diabète stéroidien). Ces hormones agissent également sur le
métabolisme des lipides: elles inhibent la lipolyse et modifient la distribution du tissu
adipeux. En outre, les corticoïdes agissent sur les lymphocytes et inhibent la
production d'anticorps ; c'est pourquoi ils sont utilisés pour prévenir et traiter le rejet
des greffes d'organes; du fait de cette action, ils ont un rôle anti-inflammatoire.
L’hormone essentielle de ce groupe est le cortisol ou hydrocortisone dont la
production moyenne chez l'homme est de 15 à 20 mg par 24 heures. La surrénale
fabrique peu de cortisone, hormone du même groupe et l'action glucocorticoïde de la
surrénale chez l'homme est attribuée en quasi-totalité au cortisol.
Les glucocorticoïdes ont également, mais à un moindre degré, des propriétés
minéralocorticoïdes. Cette dualité d'action fait du cortisol la plus active des hormones
corticosurrénales puisque sa seule administration suffit à maintenir en vie l'animal ou
l'homme surrénalectomisés. La découverte du cortisol a permis de pratiquer chez
l'homme la surrénalectomie totale (indiquée par exemple dans certains cancers) et de
maintenir en survie les malades dont les surrénales sont détruites (maladie d'Addison).
L'hydrocortisone est le traitement substitutif de choix en cas d'insuffisance de la
sécrétion hormonale normale.
Les hormones androgènes ou 17 cétostéroides
Ce sont des hormones dont la formule chimique est très proche de celle des hormones
génitales mâles élaborées par le testicule. La plus importante de ces hormones est la
déhydroépiandrostérone ou D.H.A. Le rôle physiologique des androgènes surrénaliens
paraît faible en regard des androgènes testiculaires et en particulier de la testostérone
qui assure l'essentiel de cette fonction.
La surrénale élabore enfin une faible quantité d'œstrogènes (hormones sexuelles
femelles).
Ces trois catégories d'hormones sont inactivées au niveau du foie et éliminées ensuite
par les reins. Les dosages de ces différents constituants dans les urines revêtent une
importance fondamentale au cours de l'étude des maladies des surrénales.
29
La différenciation des trois zones de la corticosurrénale est non seulement
histologique mais également fonctionnelle.

les minéralocorticoides sont élaborés au niveau de la zone glomérulée ; cette
activité est indépendante de l'activité hypophysaire et notamment de la
sécrétion d'A.C.T.H. ;

les glucorticoides sont élaborés au niveau de la zone fasciculée; cette sécrétion
est sous la dépendance de l'A.C.T.H. hypophysaire ;

les androgènes sont élaborés au niveau de la zone réticulée.
Régulation surrénalienne
Les corticosurrénales obéissent à une régulation complexe :
Le lobe antérieur de l'hypophyse sécrète une hormone stimulante, la corticostimuline
ou A.C. T .H. (Adréno-Cortico-Trophin-Hormon)(ou synacthène) dont l'injection
augmente la sécrétion cortico-surrénalienne. La sécrétion d' A.C.T.H. est commandée
par l'hypothalamus: celui-ci élabore une hormone appelée C.R.F. qui stimule la
sécrétion par l'hypophyse d'A.C.T.H. La sécrétion de C.R.F. est elle-même déterminée
par le taux des hormones corticosurrénaliennes circulantes. L ' A.C. T .H. agit
exclusivement sur la sécrétion des hormones métaboliques (glucocorticoides) .
Une commande humorale: ce dernier mécanisme n'intervient que pour la sécrétion
d'aldostérone sous la dépendance du système rénine angiotensine:
Le volume du sang circulant et la pression artérielle: l'augmentation de la volémie
freine la sécrétion d'aldostérone, sa diminution la stimule (via l'appareil
juxtaglomérulaire) ; C'est en effet l'angiotensine (formée par action de la rénine
élaborée par le rein) qui déclenche directement la sécrétion d'aldostérone. Toutes les
incitations stimulantes provoquent donc dans un premier temps la sécrétion de rénine
laquelle déclenche la sécrétion d'aldostérone. Les incitations freinatrices ont l'effet
inverse.
Le système nerveux intervient dans la sécrétion d'aldostérone: toute stimulation du
système nerveux sympathique déclenche la libération de catécholamines par les
30
extrémités nerveuses et par la médullosurrénale. Cette libération de catécholamines
provoque la sécrétion de rénine et par conséquent d'aldostérone.
Pathologies surrénaliennes communes
L'insuffisance surrénale se rencontre au cours de la maladie d’Addison, liée à une
atteinte des cortico-surrénales. L'utilisation d'étomidate (hypnotique) peut également
causer une insuffisance surrénalienne.
L’hyperfonctionnement cortico-surrénal ou hypercorticisme peut s'observer au cours
des tumeurs ou des hypertrophies de ces glandes: l'hypersécrétion d'aldostérone
provoque une maladie appelée syndrome de Conn, l'hypersécrétion de cortisone
provoque la maladie de Cushing, l'hypersécrétion des hormones sexuelles entraîne des
phénomènes de virilisation ou de féminisation.
L'exploration de la fonction cortico-surrénalienne se fait par le dosage des corticostéroïdes ou de leurs métabolites dans le sang et les urines.
Les hormones
Les cathécolamines
La médullosurrénale sécrète deux hormones : l'adrénaline et la noradrénaline. Ces
hormones sont désignées sous le vocable plus général de catécholamines.
La sécrétion, dans les conditions physiologiques; est constituée d'environ 90 %
d'adrénaline et de 10% de noradrénaline.
Ces deux composés sont chimiquement voisins mais leur action biologique n'est pas
semblable.
La noradrénaline entraîne : une vasoconstriction sauf au niveau des vaisseaux
coronaires ; (action alpha positive exclusive)
L'adrénaline entraîne inotropisme, bathmotropisme, chronotropisme et dromotropisme
augmentés et donc une élévation du débit cardiaque, mais également une
vasocontriction systémique (action alpha et béta mimétiques++) (peut être
31
vasodilatateur à faible dose).Ces deux hormones peuvent ainsi entraîner ainsi une
hypertension artérielle si elles sont mal sécrétés.
L'action sur le métabolisme glucidique se traduit par une hyperglycémie liée à la
mobilisation des réserves hépatiques de glycogène, et par une augmentation du
catabolisme glucidique de toutes les cellules, mais surtout des cellules musculaires.
L'adrénaline est ici 4 à 5 fois plus active que la noradrénaline.
L'action sur 1e métabolisme lipidique se traduit par une mobilisation des graisses de
réserve.
L'ensemble de ces actions métaboliques intervient lors de la lutte contre le froid, de
l'effort musculaire (accroissement du rendement musculaire, retard à l'apparition de la
fatigue).
Les catécholamines entraînent le relâchement des muscles lisses et provoquent ainsi:
une dilatation bronchique (action B2 mimétique), un ralentissement du péristaltisme
gastrique, et intestinal.
L’action des catécholamines est comparable à celle du sympathique. Ceci tient au fait
que la noradrénaline est non seulement une hormone médullosurrénalienne mais aussi
le médiateur chimique des fibres sympathiques. Le système sympathique et la
médullosurrénale agissent donc en connexion étroite: la glande est vraiment intégrée
au système sympathique et peut être considérée comme l'équivalent des cellules
nerveuses post-ganglionnaires.
Régulation
La médullosurrénale possède une sécrétion permanente faible mais réagit rapidement
aux situations d'urgence par une sécrétion accrue de catécholamines.
Les phénomènes qui déclenchent cette sécrétion sont : l'hypotension artérielle
(hémorragie, choc), l'effort musculaire, le froid, les émotions, la douleur,
l'hypoglycémie, toutes les circonstances qui représentent une agression pour
l'organisme ou qui augmentent brusquement ses besoins métaboliques.
32
Ces facteurs agissent sur des centres de l'hypothalamus, et la stimulation
médullosurrénale emprunte, de là, les voies nerveuses sympathiques (nerfs
splanchniques) ; elle est déclenchée par les fibres pré-ganglionnaires du sympathique
par l'intermédiaire de leur médiateur chimique l'acétylcholine. Le déclenchement de la
sécrétion médullosurrénalienne lors des agressions s'effectue donc par voie nerveuse
exclusive et essentiellement par voie sympathique. Ceci s'explique par une origine
embryologique commune du système sympathique et de la médullosurrénale.
L 'hyperfonctionnement de la médullosurrénale s'observe en cas de
phéochromocytome (tumeur). Elle produit en excès de la noradrénaline et de
l'adrénaline et se traduit par une hypertension artérielle paroxystique et par une
hyperglycémie.
2-INSUFFISANCE RENALE :
Représentation schématique comparative entre un rein en santé et un rein malade
33
3- INSUFFISANCE RENALE AIGUE
Définition
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est la défaillance brutale (quelques heures à
quelques jours) des fonctions rénales qui se traduit par une augmentation rapide de
l’urée et de la créatinine sanguine (rétention des déchets azotés). Elle traduit la perte
de l'homéostasie hydroélectrolytique et acidobasique et/ou l'accumulation de déchets
organiques.
Il faut différencier IRA sur reins sains versus poussée d’IRA sur reins antérieurement
lésés (insuffisance rénale chronique, IRC).
Il faut éliminer une rétention aiguë d’urine
Causes
On distingue :
-L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle secondaire à une baisse importante du
volume plasmatique (partie liquide du sang) qui circule d’un organisme. Celle-ci
s’accompagne d’une chute de la pression artérielle et donc de la quantité de sang
arrivant aux reins. De ce fait, une quantité moins importante de sang est filtrée.
L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle se rencontre dans :

Une défaillance cardiaque (le cœur ne pompe pas suffisamment de sang en
direction des reins)

Une déshydratation intense (perte d’eau par l’organisme) consécutive à :
Un coup de chaleur
Une brûlure étendue
Une diarrhée
Des vomissements fréquents et importants
Une tentative de suicide ayant entraîné des aspirations pour vider
l’estomac
34
Des réactions allergiques entraînant un choc anaphylactique (diminution
brutale du calibre des petits vaisseaux)

Une hémorragie importante

Utilisation de diurétiques surtout chez les sujets âgés, ce qui entraîne une
baisse de la quantité de liquide circulant dans l’organisme.
-L’insuffisance rénale aiguë organique secondaire à une destruction d’un des
constituants du rein assurant la filtration du sang (glomérules, tubules) due à :

Des médicaments :
Nombreux antibiotiques
Anti-inflammatoires comme l’aspirine entre autres
Paracétamol
Médicaments utilisés pour l’anesthésie
Produits à base d’iode utilisés en radiographie

Des métaux toxiques, notamment :
Arsenic
Plomb
Mercure
Bismuth
Uranium

Une infection rénale grave

Une maladie auto-immune

Une allergie importante
35
-L’insuffisance rénale aiguë d’origine mécanique faisant suite à un obstacle
empêchant l’élimination normale des urines :

Lithiase urinaire

Tumeurs :
Adénome de la prostate
Cancer de la prostate
Cancer de la vessie
Certains cancers du bassin susceptibles de comprimer l’uretère (dont le rôle
est d’évacuer les urines)

La fibrose (ou sclérose) rétropéritonéale (modification anatomique derrière le
péritoine, faisant suite à une inflammation : abcès, tuberculose, suites d’une
cicatrisation)
Symptômes
Phase initiale :

Anurie

Quantité d’urine souvent diminuée, mais parfois normale (insuffisance rénale
aiguë à diurèse conservée : élimination normale des urines)

Anorexie

Nausées

Vomissements

Douleurs abdominales

Diarrhée

Céphalées

Troubles neurologiques : agitation, confusion, coma

Troubles cardio-vasculaires avec hypertension artérielle, troubles du rythme
cardiaque
36

Œdème pulmonaire

Phase diurétique pendant laquelle le patient se remet à uriner l’eau accumulée
dans certains tissus. Durant cette phase, le patient est particulièrement sensible
aux infections.
Examens biologiques

Les urines sont excessivement :
Concentrées en potassium et pauvres en sodium, quand il existe une
insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (secondaire à une baisse importante
de la quantité de sang circulant dans organisme, avec baisse de la tension
artérielle)
Concentrées en sodium et pauvres en potassium, quand il existe une
insuffisance rénale aiguë organique (accompagné d’une destruction des
éléments de filtration composant le rein)

Elévation très rapide de l’urée dans le sang (pouvant atteindre 1 gramme par
litre soit 17 mmoI par litre et par jour)

Dans tous les cas, élévation importante de la créatinine dans le sang :
La créatinine est une substance constituée d’azote qui provient de la
dégradation de la créatine, qui est un constituant du tissu musculaire.
Normalement, la créatinine doit être éliminée par les reins dans les urines.
Dès que son taux augmente anormalement dans le sang, cela signifie que
la fonction rénale (filtration des reins) n’est plus suffisante. Dans
l’insuffisance rénale aiguë, son taux dépasse 270 micromoles par litre, soit
30 mg par litre.

Hyperuricémie : élévation importante de la quantité d’acide urique dans le
sang (supérieure à 150 mg par litre).
37
Examens complémentaires
Le scanner, l’IRM et l’échographie sont les examens qui vont permettre de mettre en
évidence un éventuel obstacle en cas d’insuffisance rénale aiguë mécanique.
Evolution
Evolution et pronostic sont étroitement dépendants de l’origine insuffisance rénales
aiguë : en cas de destruction des éléments assurant la filtration, le pronostic est
meilleur que quand il existe une diminution de la quantité de sang filtré par les reins.
Le décès peut éventuellement survenir suite à :

Un œdème du poumon

Une hyperhydratation

Une hypertension artérielle

Une encéphalopathie

Une hyperkaliémie

Un arrêt cardiaque
Traitement
Il dépend de la cause de l’insuffisance rénale aiguë :

En cas d’hémorragies : perfusion

En cas d’insuffisance rénale aiguë mécanique : nécessité d’une intervention
chirurgicale pour retirer l’obstacle. Néanmoins, chez certains patients, il est
parfois utile d’avoir recours à une dialyse rénale avant de tenter une
intervention chirurgicale.

La dialyse est envisagée quand l’acidité du sang circulant dans les artères est
inférieure à 7,1 mais également en cas de :
Hypertension artérielle
Œdème aigu des poumons
38
Troubles neurologiques
Insuffisance cardiaque
En cas de nausées : nécessité d’une alimentation par transfusion.
4-INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
L’insuffisance rénale chronique est un syndrome d’abord biologique, puis clinique lié
à l’évolution péjorative des maladies rénales et cardio-vasculaires (HTA, diabète).
Elle conduit à la suppléance (greffe, dialyse. Elle est détectée par la mesure de la
créatinine sanguine et par l’estimation de sa clairance (Cockroft). Ses conséquences
sont exocrines (eau, NaCl, K, Ca, PO4) et endocrines (os, anémie, HTA, nutrition,
athérome). Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire du fait de sa
morbidité et de son coût sanitaire.
Définition
L'insuffisance rénale chronique (IRC) se définit par une diminution prolongée,
souvent définitive, des fonctions rénales exocrines et endocrines. Elle s'exprime
essentiellement par une diminution de la filtration glomérulaire (FG) avec
augmentation de la créatininémie et de l'urée sanguine (urémie) par diminution de la
clairance de la créatinine. Elle peut aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT) qui
nécessite une suppléance [épuration extra-rénale (EER)] par hémodialyse ou dialyse
péritonéale et/ou par transplantation rénale.
Note :
La clairance de l'inuline (substance exogène totalement et uniquement filtrée par les
glomérules) est le marqueur de référence de l'IRC réservé aux protocoles de recherche
des services spécialisés. La créatinine étant en partie secrétée par les tubules ; le
calcul de sa clairance est surestimé en cas d'I.R.C.
39
L’estimation la plus utilisée en clinique est la formule de Cockroft-Gault à établir
pour tout dosage de la créatinine sanguine:
(
)
(
)
K=1.24 chez l’homme et 1.04 chez la femme
Normale > 100 ml/mn = 100 % fonction rénale.
Physiopathologie
L'IRC est due à une réduction du nombre de néphrons fonctionnels dont le mécanisme
est double
• Destruction initiale liée à la maladie causale quelle qu'elle soit.
• Hyperfonctionnement des néphrons restants aboutissant à la glomérulosclérose.
L'évolution de cette réduction néphronique peut se classer, en fonction des
conséquences pratiques qu'elle entraîne, en 5 stades:
• Stade 1 : Maladies rénales chroniques : anomalies biologiques permanentes
(protéinurie) et/ou échographiques avec FG > 90 ml/mn
• Stade 2 : IR latente : créatininémie normale ou sub-normale mais 60 ml/mn <FG<
90 ml/mn
• Stade 3 : IR patente compensée (30 ml/mn <FG< 60 ml/mn): contre-indiquant le
recours aux examens avec produit de contraste (dont l'U.I.V si la créatininémie est ≥
200 mcmol/l)
• Stade 4 : IR patente décompensée (FG< 30 ml/mn, anémie,hyperparathyroïdisme…)
imposant la préparation à l'E.E.R (création d'un abord vasculaire, vaccination HBS…)
40
• Stade 5 : IR dépendante de l'EER (IRT FG< 15-10 ml/mn ; environ 600 μmol
créatinine) pouvant évoluer vers le "coma urémique" (mal de Bright)
La diurèse et l'excrétion sodée sont maintenues jusqu'au stade d'I.R.T. dépendante de
l'E.E.R.
L'évolution de l'IR se fait sur le mode exponentiel par paliers avec un point d'inflexion
vers 300 μmol de créatinine.
Complications de l'insuffisance rénale
Si le rein permet une adaptation progressive à l'insuffisance rénale (les néphrons
restant prenant le relais et travaillant plus) au jour le jour, un certain nombre de
troubles finissent par s'installer, patents au stade terminal. Ce sont les symptômes dit
du "mal de Bright". Une rétention hydro sodée se manifeste par des œdèmes et
participe ou installe une hypertension artérielle, menaçant un œdème pulmonaire. De
plus, une acidose peut compliquer et être responsable d'une dyspnée. La carence en
érythropoïétine entraîne une anémie, qui s'accompagne d'une tendance hémorragique.
L'épuration extra rénale se doit d'être commencée au plus tôt. Les derniers troubles
sont alors attribués à l'accumulation de toxines.
L'absence de surveillance et d'épuration abouche inéluctablement sur:

Une hyper volémie avec menace d'hypertension artérielle éventuellement
maligne, de défaillance cardiaque gauche voire globale avec OAP et état
d'anasarque.

Une hyperkaliémie avec risque de troubles du rythme et de la conduction
cardiaque, exigeant un traitement d'extrême urgence, sans parallélisme strict
entre le niveau de la kaliémie et son retentissement cardiaque.

Une acidose métabolique aggravant l'hyperkaliémie mais n'engageant pas
habituellement le pronostic vital à court terme.
La décompensation est habituellement due à un apport brutal en sel ou en potassium
que l'insuffisant rénal sera incapable d'éliminer rapidement. De même, une charge
aiguë en H+ (lyse cellulaire, état de choc) ne pourra être rapidement tamponnée et
provoquera une acidose métabolique décompensée.
41
Traitement
Le traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique a deux buts
• Ralentir la progression de l'Insuffisance Rénale.
• Traiter le stade décompensé.
Les moyens
La diététique
• La diminution de la ration protidique, sans entraîner de dénutrition, est estimée à
0,8 g/kg/ jour. Elle diminue la phosphorémie, l'urémie, la kaliémie.
• La diminution des apports potassiques alimentaires (chocolat, fruits…).
• Les apports hydro-sodés sont fonction du type de néphropathie causale et/ou du
stade de l'insuffisance rénale :
-diminués en cas de syndrome néphrotique, d'I.R. dépendante de l'EER
- normaux , régulés par la soif tant que la natriurèse est conservée.
- augmentés en cas de néphropathie interstitielle avec perte de sel.
Les médicaments ont pour but de corriger
• L'hypocalcémie et l'hyperphosphorémie
• L'hypertension artérielle
• L'hyperuricémie n’est pas constante. Elle doit faire rechercher des erreurs
diététiques
ou un hypercatabolisme (infection, dénutrition, cancers).
• L'anémie
L'épuration extra-rénale
• La phase de préparation comporte :
- la protection vis à vis de l'hépatite B avec vaccination précoce pour obtenir une
réponse efficace.
- la création d'un abord vasculaire.
42
Celle-ci nécessite un capital vasculaire initialement sain donc préservé par des
ponctions limitées aux veines périphériques du dos des mains.
Le principe d'une fistule artério-veineuse (FAV) est de créer chirurgicalement un
court circuit entre une artère et une veine pour que, sous l'effet du courant artériel, la
veine augmente de volume, ait un débit suffisant pour alimenter un circuit extracorporel, ait une paroi artérialisée pour supporter les ponctions itératives liées aux
séances répétées d'hémodialyse.
Une FAV a pour conséquence une hypoperfusion artérielle d'aval avec risque
d'ischémie et un retour veineux précoce avec risque d’insuffisance cardiaque
• L'indication d'épuration extra-rénale est basée sur:
- créatininémie : > 800 mcmol/l
- clairance de la créatinine : < 0,15 ml/s/1,73 M2
- urée sanguine : > 40 mmol/l
- toujours en fonction de la tolérance clinique
Note :
Il faut savoir que l'EER n'apporte qu'une suppléance exocrine incomplète et une
suppléance endocrine nulle.
5-INSUFFISANCE RENALE TERMINALE
Définition
On parle d’insuffisance rénale terminale, quand la valeur de la filtration glomérulaire
habituellement appréciée par la clairance de la créatinine est inférieure à 15ml/mn.
A ce stade un traitement substitutif s’impose dans le but de corriger les conséquences
métaboliques et cliniques induites par le déficit quasi total des fonctions d’excrétion.
L’état nutritionnel du patient, la tolérance clinique à l’urémie chronique, la survenue
de complications, sont des facteurs tout aussi importants dans la décision d’instituer
un traitement de suppléance.
43
Causes de l'Insuffisance rénale chronique terminale :
- Le diabète
Les diabétiques représentent environ 30 % des formes d'IRCT avec de larges
variations d'un pays à l'autre et un gradient nord-sud.
- L'hypertension artérielle
C'est la deuxième cause d'IRCT. Le risque de développer une IRCT est multiplié par
environ 30 lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 120 mm Hg par
rapport à 70 mm Hg. Lorsque la pression artérielle systolique est supérieure à 200 mm
Hg versus 120 mm Hg, le risque relatif d'IRT est de 48.
- Les néphropathies glomérulaires
Elles représentent la troisième cause d'IRCT. Celles le plus souvent en cause sont : la
néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (maladie de Berger), la hyalinose
segmentaire et focale, la glomérulonéphrite membrano-proliférative et les
glomérulonéphrites lupiques.
- Les néphropathies interstitielles
La néphropathie interstitielle représente environ 3 % des patients en IRCT. C'est la
deuxième cause d'IRCT chez l'enfant.
- Les néphropathies héréditaires
Environ 5 à 8 % des patients avec une IRCT ont une forme de néphropathie
héréditaire, en premier lieu la polykystose rénale mais aussi le syndrome d'Alport ou
la maladie de Fabry.
Les méthodes de substitution comprennent :
- La dialyse péritonéale
Le péritoine est une membrane comportant deux feuillets qui tapisse l’abdomen
(cavité abdominale) ainsi que les organes qui sont à l’intérieur. Une des deux
faces est parcourue par de nombreux vaisseaux sanguins (capillaires) qui vont
servir de filtrage naturel lors de la dialyse péritonéale. Au départ, la technique de
44
dialyse péritonéale était employée uniquement dans le traitement des insuffisances
rénales aiguës puis, de plus en plus, du fait de la bonne résistance du péritoine,
cette technique de dialyse a été utilisée dans les insuffisances rénales chroniques.
Dans les deux cas, le but à obtenir est de débarrasser le sang des substances
toxiques qui y sont accumulées, et plus particulièrement de maintenir un taux
d’urée normal dans le sang, c’est-à-dire inférieur à 0,8 grammes par litre. Comme
pour l’hémodialyse, le sang contenu dans les capillaires du péritoine libère les
toxines qui vont passer dans le dialysat contenu dans la cavité péritonéale. Ce
liquide est préparé à l’avance puis introduit dans la cavité à l’aide d’un cathéter en
silicone implanté chirurgicalement dans la paroi de l’abdomen. Le même cathéter
est ensuite utilisé pour évacuer le liquide " sale ", puis remplacé par un dialysat
propre
- L’hémodialyse
Cela nécessite de prélever du sang puis de faire circuler à l’extérieur l’organisme
(circulation extracorporelle) à travers une machine d’épuration possédant une
membrane artificielle semi-perméable. Le but est de provoquer des échanges, à
travers cette membrane, entre le plasma (partie liquidienne du sang) du malade et un
liquide présent dans la machine (dialysat) possédant des concentrations en substances
dissoutes du même ordre que celles d’un plasma normal (sang du malade). Le nombre
de séances de dialyse devant être réalisées est habituellement de trois à quatre par
semaine. Or, il est impossible de piquer le malade trop fréquemment (douleurs, risque
de blessures, d’infection, problèmes hémorragiques, risque de caillot sanguin) : pour
cette raison, on met en place une prothèse appelée fistule artificielle artérioveineuses
consistant en une connexion entre une artère et une veine et qu’il est possible de
ponctionner à volonté. Le patient reçoit d’autre part de l’héparine permettant de
fluidifier le sang ayant tendance à se solidifier.
.
45
Ce schéma explicite clairement le principe de l'hémodialyse qui est de mettre en
contact le sang du malade avec un liquide de composition déterminée (dialysat), ces 2
compartiments liquidiens étant séparés par une membrane semi-perméable.
L'épuration se fait, à travers cette membrane, par diffusion principalement, entre le
sang du patient et un bain de dialyse, fabriqué par le système de traitement d'eau et
contrôlé par le générateur.
Elle nécessite un abord vasculaire fournissant un débit élevé et facile d'accès. La
fistule artério-veineuse, installée au cours d'une intervention chirurgicale, au niveau
de l'avant-bras, est le meilleur système, elle sera piquée avec 2 aiguilles pour le départ
et le retour du sang.
Une séance de dialyse dure en moyenne 4 heures. La durée est essentiellement
fonction du poids que doit perdre le patient, mais surtout des composants ioniques à
éliminer. En général, 3 séances par semaine sont nécessaires, parfois 2 suffisent (rare).
- Et la transplantation
La transplantation d'un rein est réalisée chez les personnes en insuffisance rénale
terminale, ne pouvant survivre sans des séances de dialyse, longues et pénibles. En
attente de greffon, nouvellement opéré…
La greffe du rein est la plus fréquente et la plus fiable. Cette opération n'est pas
considérée comme vitale, la dialyse est une alternative plus accessible aux insuffisants
46
rénaux chroniques. Mais au stade terminal, la transplantation est le seul traitement qui
permette aux malades de retrouver une vie quasi-normale.
Les candidats à la transplantation rénale doivent être identifiés suffisamment tôt. Les
contre-indications absolues sont peu fréquentes, il s'agit des pathologies extra-rénales
associées constituant un risque vital per et post-transplantation trop important, ou
susceptibles d'évoluer rapidement pour leur propre compte après la greffe :
- Cancer évolutif
-Sida
-Insuffisance cardiaque irréductible
-Maladie vasculaire extensive (coronaire, cérébrale, périphérique)
-États psychiatriques
Le suivi du patient en milieu néphrologique spécialisé permet d'envisager
suffisamment tôt les avantages et inconvénients des différentes techniques : épuration
extra-rénale avec le choix entre hémodialyse et dialyse péritonéale, transplantation
rénale avec les possibilités de greffe à partir de donneur vivant. Les entretiens du
néphrologue avec le patient, sa famille, ceux du patient avec le personnel infirmier,
les autres patients, et l'aide des associations de patients, sont autant de démarches
nécessaires pour que ce choix soit fait dans les meilleures conditions.
47
Le tableau suivant résume ce qui peut être présenté et expliqué au patient:
DIALYSE
TRANSPLANTATION
rétablissement d'une
fonction rénale normale
sécurité
meilleur état clinique
Avantages
possible au delà de
65 ans
possible si état
général médiocre
moins de restriction
alimentaire
liberté plus grande
moindre coût financier
équivaut à
seulement 15%
d'une fonction
rénale normale
complications au
long cours avec
risque handicap
Inconvénients
astreinte, perte de
liberté
contraintes d'un
régime alimentaire
acte chirurgical majeur
déconseillée > 65 ans
complications aigues
avec risque vital
contraintes d'un
traitement
médicamenteux
coût financier plus
élevé
Hémodialyse, Dialyse péritonéale et Transplantation sont complémentaires et non pas
concurrentielles et permettent de répondre au mieux aux besoins individuels des
patients.
L’hémodialyse et la dialyse ne pallient que l’insuffisance des capacités
d’excrétion rénale
48
6 -DIALYSE PERITONEALE
Définition
Terme issu du grec dia : à travers et lueina : dissoudre.
Le but de la dialyse péritonéale est de permettre l'élimination des déchets du
métabolisme produit par le patient ainsi que le surplus d'eau. C'est une épuration
intracorporelle qui utilise le péritoine comme membrane de dialyse. Les déchets
toxiques du sang traversent la membrane semi-perméable du péritoine, vers une
solution appelée dialysat. Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale par un
cathéter permanent.
Le principe de la dialyse péritonéale est basé sur deux phénomènes :
-La diffusion
-L’osmose
La diffusion
C’est le transport passif de solutés à travers la membrane séparant les vaisseaux
sanguins et le dialysat, ce qui permet à l’eau et aux molécules de faibles poids
moléculaires de passer dans les deux sens, en fonction des différences de
concentrations de part et d’autres de cette membrane.
L’osmose
Le dialysat a des concentrations en sucre, celui-ci a le pouvoir d’attirer l’eau,donc
d’attirer le sang vers le dialysat.
Association des phénomènes physiques dans la dialyse péritonéale.
Il existe principalement deux techniques de dialyse péritonéale, qui sont a priori
équivalentes, mais dans la pratique on choisira celle qui est le plus adaptée à chaque
patient. En effet, à la différence de l'hémodialyse, on ne peut pas choisir la qualité de
la membrane échangeuse, et tous les péritoines ne fonctionnent pas de manière
équivalente.
49
On peut distinguer :

le péritoine " hyper-perméable " : il laisse passer très facilement les
molécules que l'on souhaite éliminer ; dans ce cas le liquide est très
rapidement saturé, et il faut le renouveler très souvent ; on applique dans ce
cas la technique de DP automatisée (DPA);

le péritoine " hypo-perméable " : il laisse moins facilement passer les dites
molécules, et le liquide doit rester dans la cavité péritonéale plus longtemps
pour épurer le sang suffisamment ; dans ce cas on choisit la DP continue
ambulatoire (DPCA).

enfin le péritoine intermédiaire, dit " normo-perméable ", qui se contente
aussi bien de l'une ou de l'autre technique.
NOTE :
Avoir un péritoine hypo-perméable ne veut pas dire que l'on est moins bien dialysé !
Les deux techniques sont équivalentes, simplement l'une ou l'autre sont plus ou moins
bien adaptées aux particularités physiologiques de chaque patient. La plupart du
temps, les patients peuvent choisir librement leur technique de DP. D'ailleurs, au
début de la dialyse, on n’a aucun moyen de connaître la perméabilité péritonéale. Les
premiers tests sont effectués 3 à 6 mois après le début de la dialyse, et s'il apparaît que
la technique choisie est mal adaptée, on peut en changer, mais cela arrive assez
rarement en pratique. En première intention, on choisit souvent la DPA.
La Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA)
C'est la technique " à l'ancienne " : la dialyse s'effectue entièrement manuellement.
Indications
La dialyse péritonéale est indiquée principalement dans le cadre du traitement de
l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle peut aussi être indiquée dans le cadre
du traitement de l'insuffisance cardiaque de l’œdème pulmonaire et de l'hypertension
réfractaire aux traitements médicamenteux. Les personnes âgées affectés
d’insuffisance rénale, des patients atteints de diabète ou d’une affection vasculaire,
50
des personnes chez qui la présence d’héparine dans la circulation risque de provoquer
des effets secondaires
Dans le cas d'un patient présentant une insuffisance rénale chronique, les trois
fonctions majeures du rein (maintien de l'équilibre hydroélectrolytique -nommé
également homéostasie- influençant par ailleurs la régulation de la pression artérielle,
élimination des déchets du métabolisme de l'organisme, et rôle de glande endocrine)
ne sont plus assurées de façon suffisante. Le procédé de dialyse péritonéale permet,
tout comme le procédé d'hémodialyse, de pallier le dysfonctionnement des deux
premières fonctions.
A l'inverse du procédé d'hémodialyse qui utilise un appareillage de circulation extracorporelle, l'épuration sanguine par dialyse péritonéale s'effectue à l'intérieur de
l'organisme, au sein de la cavité péritonéale.
Contre-indications
La dialyse péritonéale s'effectuant au sein du péritoine, une mauvaise qualité de la
cavité abdominale, notamment induite par des antécédents de chirurgie abdominale,
contre-indique le procédé. La chirurgie provoquant des cicatrices internes, l'insertion
d'un liquide au sein de la cavité risque de les fragiliser et de les compliquer en
éventrations. Par ailleurs, d'éventuelles adhérences, résultant d'un geste opératoire et
provoquant un cloisonnement de la cavité péritonéale, empêcheraient la bonne
répartition du liquide au sein de la cavité.
Les antécédents médicaux tels que les hernies abdominales ou les diverticuloses
coliques risquent de se compliquer au contact du liquide, soit en éventration ou
fistule, soit de manière inflammatoire (diverticulite). Par ailleurs, l'insertion du liquide
dans la cavité abdominale augmentant de fait son volume, l'insuffisance respiratoire
sévère contre-indique mécaniquement le procédé par restriction du volume de la cage
thoracique. Un état de dénutrition ou de cachexie est une contre-indication relative, le
dialysat absorbant abondamment les protéines nécessaires à l'organisme, dès lors déjà
insuffisamment présentes dans le cas de ces deux pathologie
51
- Incapacité mentale ou physique du patient pour assumer la méthode et absence
d'aide possible
- Obésité extrême.
Contre-indication relative :
- Insuffisance artérielle sévère des membres inférieurs
- Prothèses vasculaires
Risques et complications
- Infection : péritonite, infection d'orifice, infection du tunnel du cathéter
-Problèmes mécaniques : fuites, cathéter bouchés, perforation
-Problèmes métaboliques : malnutrition, diabète, hyperlipidémie
-Perte d'ultrafiltration : œdème, hypertension
-Epuisement
-Problèmes cardiovasculaires
- Crampes
-Dépression, angoisse, anxiété
- Hémorragies
-Survenue d’épilepsie (parfois)
- Réactions allergiques
-Baisse trop importante des taux de sodium et de potassium
-Hémorragie méningée
-Hématome sous-dural (hématome s’installant sous une méninge, la dure-mère)
-Survenue possible de perturbations psychiques à type de démence
52
Préparation du patient (Sous la conduite en étroite collaboration et sur
prescription du médecin)
La préparation du patient dépend de son état physique, psychologique, de son
niveau de conscience, de ses connaissances et de son expérience antérieure (s’il
s’agit d’un ancien patient) de la dialyse.
Avant d’effectuer la dialyse péritonéale, l’infirmière doit expliquer le traitement et
obtenir son consentement.
Elle prend ensuite ses signes vitaux, la pesée, obtient ses taux d’électrolytes
sériques et inscrit ces informations dans son dossier.
Il est préférable que la vessie et les intestins soient vides, ce qui réduit les risques
de perforation des organes et des structures internes.
L’infirmière doit aussi évaluer l’anxiété du patient .Lui donner les renseignements
dont il a besoin et lui apporter son soutien.
Prévention et Précautions
-Installer le patient confortablement dans un lieu tranquille
- Eviter les va-et-vient dans la chambre durant la dialyse
-Asepsie rigoureuse lors des connexions et déconnexions des sacs de dialysat au
cathéter et lors d'injections de médicaments dans le dialysat
- Désinfecter le site d'insertion du cathéter avec un antiseptique iodé aqueux ou
antiseptique chloré
- Ne pas utiliser de désinfectant alcoolique, suivre les prescriptions et orientations
médicales ( à titre d’exemples notamment en matière de risque de péritonite
sclérosante )
- Chauffer le dialysat à la température du corps avant le soin à l'aide de la plaque
chauffante spécifique
- Ne pas utiliser de coussin chauffant ou de micro-onde car risque de brûlures
- Ne jamais mettre le dialysat dans de l'eau chaude
- Le temps de contact du dialysat isotonique est au minimum de 3 heures, au
53
maximum de 11h
- Le temps de contact du dialysat hypertonique est au maximum de 4 heures afin
de maintenir la force osmotique
- Mesurer le dialysat drainé
- Noter la quantité de dialysat perfusé
- Surveiller et décrire l'aspect du dialysat drainé qui doit être limpide et clair
- Fixer le cathéter à la peau avec un adhésif anti-allergique afin d'éviter les
tractions
- Surveiller et décrire le site d'insertion du cathéter (aspect, rougeur) à chaque
changement de pansement
- Faire le pansement du site d'insertion du cathéter au minimum 3 fois par semaine
- Laver l'abdomen avec un savon désinfectant au minimum 3 fois par semaine
- Peser le patient tous les jours le ventre vide : c'est- à- dire le poids moins la
quantité de dialysat perfusé (poids 68kg moins 4 poches de dialysat d'1 litre =
poids 64kg)
- S'assurer d'un apport protéique suffisant
- Surveiller le transit intestinal et prévenir la constipation
- Surveiller l'apparition d'œdèmes
- Selon les cas, contrôle ou autocontrôle de la pression artérielle.
Matériel
- Solution désinfectante pour les mains
- 2 masques
- Pèse-perfusion
- Poches de dialysat selon prescription médicale
- Bouchon stérile pour le cathéter
- 1 statif à perfusion
- Selon système :
- Coquille de protection de la connexion
- Clamps. Le cathéter intra-péritonéal
L’infirmière rassemble tout le matériel nécessaire à la dialyse péritonéale, puis
consulte le médecin pour déterminer na concentration de la solution de dialyse ainsi
que les médicaments qui doivent y être ajoutés par exemples, on peut ajouter :
54
-
de l’héparine, afin de prévenir la formation de caillots et
l’occlusion du cathéter péritonéal
-
du chlorure de potassium afin de prévenir l’hypokaliémie
-
des antibiotiques afin de prévenir ou de traiter une péritonite
-
de l’insuline pour les patients diabétiques : la dose devra être
cependant plus forte que la dose normalement nécessaire, car
environ 10% de l’insuline va se fixer au bain de dialysat
On doit ajouter les médicaments juste avant que la solution soit
instillée, il est crucial de recourir aux techniques d’asepsie.
Avant d’ajouter les médicaments, on doit réchauffer la solution de
dialyse pour l’amener à la température corporelle, ce qui éviterait
de provoquer
Un malaise et des douleurs abdominales et permet de dilater les
vaisseaux du péritoine afin d’améliorer la clairance de l’urée.
Si la solution est trop froide, elle peut provoquer des douleurs,
entrainer une vasoconstriction et réduire la clairance.
A l’inverse une solution trop chaude peut bruler le péritoine ; Le
chauffage à sec est recommandé (étuve, incubateur…) il est
déconseillé d’utiliser le four à micro-ondes car cette méthode
comporte des risques de brulure du péritoine
Les dialysats :
Les dialysats les plus couramment utilisés sont composés d'une solution tampon (du
lactate ou du bicarbonate) à pH acide (5,2 - 5,5) ou physiologique (7,4) à laquelle sont
ajoutés des électrolytes (sodium, calcium, magnésium, chlore) et un agent osmotique
(du glucose ou de l'icodextrine). Les électrolytes et l'agent osmotique jouent chacun
un rôle dans le mécanisme d'échange, selon leurs propriétés physico-chimiques
respectives :
55

les déchets du métabolisme (tels que l'urée ou la créatinine) ou autres
électrolytes en surabondance que le rein n'élimine plus ou insuffisamment via
l'appareil urinaire et les urines, vont s'extraire du plasma sanguin par diffusion
des éléments vers le dialysat dont les taux de concentration de ces mêmes
éléments sont moindres ;

l'excédent d'eau, que le rein élimine normalement pour la régulation du
volume plasmatique, va être attiré par osmolarité ; les grosses molécules de
glucose agissent comme des éponges et attirent l'eau du plasma sanguin : ce
processus est nommé ultrafiltration ; le taux d'ultrafiltration varie en fonction
de la concentration du dialysat en glucose : plus la solution sera concentrée en
sucre, plus l'eau présente dans le corps sera captée par le dialysat.
Déroulement du soin
-Se laver et se désinfecter les mains
-Préparer le matériel
-Installer le patient confortablement
-Dégager l'embout du cathéter
-Se désinfecter les mains
-Ouvrir la poche du dialysat pour obtenir un champ stérile
-Dérouler les tubulures en maintenant l'embout st Clamper les tubulures
-Mettre le masque
-Se désinfecter les mains
-Enlever le bouchon du cathéter
-Visser la tubulure au cathéter
-Mettre la poche pleine sur le statif
-Mettre la poche de vidange (vide) par terre sur un papier
-Ouvrir le clamp du cathéter
-Ouvrir le clamp de la tubulure de la poche de vidange pour permettre
l'évacuation du liquide abdominal (durée environ 20 minutes)
-Se désinfecter les mains
-Fermer le clamp du cathéter
-Peser la poche du liquide drainé et noter la quantité dans le carnet du patient
- Se désinfecter les mains
56
-Ouvrir le clamp de la tubulure du dialysat pour purger la tubulure (compter
jusqu'à 5) puis refermer le clamp
-Clamper la tubulure de la poche de vidange
-Ouvrir le clamp de la tubulure du dialysat et le clamp du cathéter
-Laisser couler le liquide dans l'abdomen (environ 10 minutes)
-Clamper le cathéter et la tubulure du dialysat
-Mettre un masque
-Se désinfecter les mains
-Déconnecter les tubulures
-Fermer le cathéter avec le bouchon stérile
-Se désinfecter les mains
-Mettre des gants de protection pour vider la poche du liquide drainé dans le
vidoir
-Enlever les gants et se désinfecter les mains
-Noter la quantité de dialysat perfusé
-Mettre la poche de dialysat suivante à chauffer sur la plaque spécifique .
Procédés de la technique
57
1-Dialysat
2-Cathéter
3-Cavité
péritonéale
4- Cavité
abdominale
Branchement du dialysat au cathéter
Infusion du dialysat dans la cavité péritonéale
Temps de stase
58
A l'issue du temps de stase, les éléments à épurer ont été captés par le dialysat
Drainage du liquide
Entretien du matériel - Elimination des déchets
Mettre des gants de protection pour vider la poche du liquide drainé dans le vidoir
Elimination des déchets selon la procédure institutionnelle.
Cas particuliers
L'injection de médicaments dans les poches de dialysat est possible (antibiotiques,
insuline…) selon orientations et prescriptions médicale.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN
DIALYSE PERITONEALE
La dialyse péritonéale est une technique largement répandue qui nécessite
l’implantation d’un cathéter dans la cavité péritonéale. Bien que la durée de vie des
cathéters de dialyse péritonéale ait augmenté au cours des dernières années, les
complications sur cathéter restent une réalité qui augmente significativement la
morbidité des patients et génère souvent le retrait du cathéter.
Si, dans un bon nombre de cas, le recours à l’hémodialyse est temporaire, dans 20%
des cas, les complications sur cathéter nécessitent le recours définitif à l’hémodialyse.
59
La prévention des infections sur cathéter péritonéal repose sur différentes variables :
-Le choix du cathéter
-Les conditions d’implantation du cathéter
-Les techniques d’implantation du cathéter
-Les soins en phase post-opératoire immédiate
-Les soins d’entretien du site d’émergence
-La prise en charge des patients porteurs de Staphylococcus aureus
-Le respect de l’asepsie lors des échanges et la formation du patient
La dialyse péritonéale peut être à l’origine de 3 types d’infections :
*l’infection du site d’émergence du cathéter
*l’infection du tunnel du cathéter
*la péritonite
La péritonite est la plus grave des complications liée à la dialyse péritonéale. Sévère
et prolongée, elle peut compromettre l’intégrité de la membrane péritonéale, mettant
en péril le traitement lui-même.
Les patients en dialyse péritonéale automatisée (DPA) présentent un risque inférieur
d’infections en comparaison aux patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire
(DPCA). Cette différence peut être associée au fait que la DPA nécessite moins de
manipulations (connexions / déconnexions) que la DPCA.
Surveillance
Mener une surveillance des infections sur une base annuelle.
-Répertorier toutes les infections liées à la dialyse péritonéale : infection du site
d’émergence, infections du tunnel et péritonites. Indiquer les micro-organismes mis
en évidence et la cause de l’infection qui devrait être recherchée à chaque épisode,
ceci afin de mettre en place les mesures qui s’imposent pour prévenir un 2ème
épisode. Ceci implique notamment de reconsidérer la façon dont le patient procède
lors des échanges et de la réfection du pansement et d’apporter des mesures
correctives à sa pratique si nécessaire. L’enseignement doit toujours être fait pas une
infirmière spécialisée.
-Les données de la surveillance doivent être analysées régulièrement par l’équipe de
dialyse péritonéale qui prendra les mesures utiles pour corriger une évolution
60
défavorable du taux d’infections. Le taux de péritonite par centre ne devrait pas
dépasser 1 épisode par 18 mois
Mise en place du cathéter
L’administration d’un antibiotique à but prophylactique au moment de l’insertion du
cathéter permet de réduire le taux d’infections.
-Le patient devrait rencontrer le chirurgien et/ou l’infirmière spécialisée avant la pose
du cathéter afin de déterminer l’emplacement idéal du site d’émergence
-Le patient ne devrait pas être constipé lors de la pose du cathéter.
-Les cathéters à double manchon pourraient avoir une durée de vie supérieure en
comparaison aux cathéters à simple manchon et nécessiteraient moins souvent un
retrait pour cause d’infection du site d’émergence. Le 1er manchon permettrait de
prévenir les infections en stabilisant le cathéter. Il devrait être placé à 2-3 cm du site
d’émergence.
-Un tunnel dirigé vers le bas pourrait réduire le risque de péritonite.
-La prophylaxie proposée lors de la pose du cathéter de dialyse péritonéale est une
céphalosporine de 1ère ou 2ème génération versus vancomycine en cas d’allergie ou
de colonisation pas du Staphylococcus aureus méticilline résistant.
Soins et surveillances au bénéfice du patient sous dialyse péritonéale
Soins du site d’insertion
Le but principal des soins du site d’insertion du cathéter est la prévention des
infections, en particulier de la péritonite. La décolonisation des patients colonisés par
Staphylococcus aureus pourrait avoir un rôle positif sur la prévention des infections
-Une fois que le cathéter a été mis en place et jusqu’à cicatrisation, le changement du
pansement devrait se faire par une infirmière en dialyse en respectant l’asepsie. Le
site d’émergence devrait être maintenu sec, ce qui exclut les douches et les bains
pendant cette période qui dure de 2 à 4 semaines.
-Une fois que le site d’émergence est cicatrisé, le patient peut être instruit sur les soins
de routine.
61
-Lors de la phase d’entretien, l’utilisation d’un savon antiseptique et d’eau est
recommandée; privilégier l’utilisation d’un savon à base d’iode et, en cas d’allergie à
l’iode, utiliser un savon neutre.
-Lors du pansement, l’utilisation d’un antiseptique est proposé pour les soins du site
d’émergence. L’antiseptique proposé est la povidone iodine ou, en cas d’allergie à
l’iode, la chlorhexidine pourrait être une option raisonnable.
-Le cathéter devrait toujours être immobilisé afin d’éviter toute traction et
traumatisme au site d’émergence, ce qui pourrait être à l’origine d’infections.
-Le portage nasal de Staphylococcus aureus est associé à un risque accru d’infections
du site d’émergence, du tunnel et de péritonites.
-La contamination du site d’émergence ou du système d’infusion peut se faire aussi
bien à partir des mains du patient, que celles du personnel soignant ou des membres
de la famille. De ce fait, il est important que le patient, le personnel soignant et les
membres de la famille qui participent aux soins appliquent rigoureusement les
principes d’hygiène des mains, en particulier avant l’examen du site d’émergence.
- Protocoles d’application de pommades antibiotiques ou antiseptiques
Méthodes d’instructions
Les méthodes d’instructions influencent le taux d’infections
-Les principes de l’asepsie doivent être enseignés au patient et, dans ce contexte, il est
important d’insister sur l’hygiène des mains
-Le lieu où se font les échanges doit être propre, de poussières et de ventilateur.
-Les patients doivent connaître les mécanismes de la transmission des germes et
savoir comment réagir en cas de contamination du dispositif de dialyse péritonéale.
En effet une péritonite peut survenir en cas de transmission de germes pendant le
branchement ou l’échange lors d’erreur d’asepsie.
-Les infirmières de dialyse jouent un rôle central dans la prévention des infections.
Prévention des infections liées à des troubles intestinaux
Il existe une association entre la constipation sévère, l’entérite, la colite et la péritonite
due à un microorganisme entérique
62
-Possiblement, la péritonite résulte de la transmigration de bactéries à travers la paroi
intestinale.
Les patients dialysés peuvent présenter une hypomotilité intestinale, être plus enclins
aux ulcérations gastro-intestinales et aux saignements et tendent à ingérer des
médicaments favorisant la constipation (fer, calcium, analgésiques). Les patients
devraient être informés du risque de constipation et de l’importance d’avoir un transit
régulier. L’hypokaliémie qui peut aggraver l’hypomotilité intestinale devrait être
traitée.
-Les colites et les diarrhées peuvent être suivies de péritonites dont l’origine serait la
transmigration de bactéries à travers la paroi intestinale. Les maladies inflammatoires
de l’intestin sont une contre-indication à la dialyse péritonéale.
Prophylaxie antibiotique lors d’erreurs d’asepsie
-Un antibiotique à visée prophylactique devrait être envisagé en cas d’erreur d’asepsie
lors du branchement ou lors de contamination du liquide de dialyse.
-Une culture du dialysat peut être utile pour décider du traitement.
-Le patient et les infirmières doivent être instruits à contacter le médecin néphrologue
en cas d’erreur d’asepsie. Il est de sa responsabilité de prescrire ou non une
antibiothérapie dans ces situations.
-L’amoxicilline+acide clavulanique ou éventuellement la vancomycine sont des
options raisonnables.
Prophylaxie antibiotique lors de procédures invasives
Les procédures invasives peuvent être à l’origine d’infections chez les patients en
dialyse péritonéale
lypectomie sont à risque de
développer une péritonite entérique, probablement à cause d’un mouvement de
bactéries à travers les intestins en direction de la cavité péritonéale. Une dose
d’amoxicilline+acide clavulanique ou de cefuroxime + métronidazole administrés par
voie intraveineuse juste avant la procédure est retenue. Il est recommandé de vider
l’abdomen de tout liquide avant toute procédure impliquant ce dernier ou la ceinture
pelvienne (colonoscopie, transplantation rénale, biopsie endométriale).
63
Surveillance et prévention des infections transmises par les liquides biologiques
La prévalence des patients infectés par VHB et VHC dans la population sous dialyse
péritonéale est supérieure à celle de la population générale, mais inférieure à la
population hémodialysée. Afin de prévenir la transmission de virus sanguins chez les
patients en dialyse péritonéale, il est néanmoins nécessaire de mettre en place une
stratégie adaptée. Cette stratégie comprend :
-Tests sérologiques de routine pour le dépistage et le suivi des hépatites B et C.
-Vaccination contre l’hépatite B des patients susceptibles.
-Surveillance des séroconversions.
-Application des Précautions standard lors de la prise en charge de tout patient en
dialyse péritonéale.
Evaluations
-Poids du patient
-Quantité et qualité du dialysat recueilli
-Diurèse
-Paramètres physiologiques : Pression Artérielle,Pulsation,Température
-Douleurs abdominales
-Cahier de suivi à renseigner convenablement
Avantages
Les avantages de ce traitement sont à la fois médicaux et sociaux
D'un point de vue médical, le procédé de dialyse péritonéale est mieux toléré sur le
plan cardio-vasculaire et hémodynamique que le procédé par hémodialyse. La
régulation du volume d'eau corporel par ultrafiltration se faisant de façon étalée dans
le temps, les variations de la tension artérielle sont moins nettes écartant le risque de
malaise par hypotension.
Le procédé de dialyse péritonéale permet de maintenir une fonction rénale résiduelle
et de conserver une diurèse. Le maintien d'une diurèse résiduelle chez la personne
64
insuffisante rénale rend possible de ne pas limiter de façon trop drastique les apports
en boisson.
A l'inverse de l'hémodialyse, la dialyse péritonéale n'utilisant pas de circuit de
circulation extra-corporelle, l'emploi d'anticoagulants (qui peuvent être par ailleurs
contre-indiqués par une autre pathologie chez la personne) n'est de fait pas nécessaire.
D'autre part, les risques d'hémorragies ou encore d'anémie par lyse des globules
rouges ordinairement liés au branchement et à l'utilisation d'un circuit externe sont
écartés ; la technique de dialyse péritonéale est par ailleurs applicable aux enfants et
nouveau-nés ne requérant pas l'extraction d'un volume sanguin.
Une fois acquise par la personne, la technique peut être effectuée à son domicile,
préservant son autonomie et permettant de conserver une activité professionnelle le
jour, les séances étant faites la nuit.
Inconvénients
Les inconvénients liés à ce traitement sont essentiellement liés aux risques et contreindications médicales du procédé, mais également sur leurs répercussions dans la vie
quotidienne de la personne, pouvant compromettre la bonne compliance au traitement.
L'introduction quotidienne du dialysat peut provoquer à terme un risque d'altération
de la membrane péritonéale, contraignant l'emploi de cette méthode pour une durée
limitée dans le temps, généralement entre deux et dix ans. Par ailleurs, la répétitivité
du geste peut entraîner une lassitude et être vécue comme une contrainte par la
personne.
Le cathéter implanté dans la cavité péritonéale est une porte d'entrée propice aux
germes. Les nombreuses manipulations sur le cathéter lors des phases d'infusion et de
drainage augmentent le risque d'infection locale ou générale ; en outre l'apprentissage
des règles de manipulation peut être difficile pour la personne. La présence d'un
cathéter à demeure peut par ailleurs être mal vécue sur le plan de l'estime de soi et
induire une perturbation de l'image corporelle ou des relations sociales.
Le dialysat absorbant les protéines du plasma sanguin, le procédé peut provoquer un
état de dénutrition et contraint la personne à un suivi diététique strict ; par ailleurs, la
65
présence de glucose dans le dialysat, utilisé comme agent osmotique, peut engendrer
un dérèglement d'un diabète par surcharge glucosée.
La vie sous dialyse
La durée de vie des insuffisants rénaux s’allonge d’année en année grâce aux progrès
techniques faits en dialyse rénale (hémodialyse toujours, de nuit, à domicile, autodialyse, dialyse péritonéale automatisée ou pas). Il arrive que des patients soient en
dialyse rénale depuis plus de trente ans.
Parmi les inconvénients de la dialyse rénale citons :

L’activité professionnelle, qu’il faut interrompre pour passer sa dialyse

La distance qui sépare le centre de dialyse du domicile

Le nombre d’unités de dialyse restreint

L’attente angoissante d’une greffe rénale
L’impact de la dialyse sur la qualité de vie porte essentiellement sur les points
suivants :

La dénutrition, plus souvent due à l’âge qu’au mauvais fonctionnement rénal
lui-même
La possibilité d’avoir une activité physique tout en sachant que le volume et la masse
des muscles est plus faible par rapport à des sujets en pleine santé, mais aucun sport
n’est contre-indiqué ou interdit.
Déshydratation
La déshydratation survient lorsque la quantité de liquide présente dans le corps est
insuffisante. Elle peut être causée par une perte liquidienne excessive comme la
diarrhée ou la transpiration. Elle se caractérise par des vertiges, un état maladif ou une
perte pondérale soudaine. La déshydratation est nettement moins fréquente que la
surcharge liquidienne chez les patients dialysés.
66
Dénutrition
La malnutrition est fréquemment rencontrée en dialyse péritonéale. La malnutrition
est une complication fréquente chez les patients traités par dialyse péritonéale et
constitue un facteur de risque de morbidité et de mortalité. La prévalence d'une
dénutrition sévère et d'environ 5 à 10%, alors qu'une dénutrition modérée se rencontre
chez environ 30% des patients. De nombreux facteurs peuvent être à l'origine d'une
dénutrition chez ces patients, ces facteurs peuvent être indépendants du mode de
dialyse ou en rapport direct avec la dialyse péritonéale. D'autres patients peuvent
présenter une augmentation de leur poids pendant les deux premières années de
traitement par dialyse péritonéale. Celle ci est liée à l'absorption de glucose du
dialysat qui représente ainsi une source énergétique supplémentaire. Une
augmentation de l'eau corporelle totale peut aussi être responsable d'une augmentation
du poids en dépit d'une réduction de l'apport énergétique et protidique quotidien. Ceci
est encore plus fréquent après la perte de la fonction rénale résiduelle observée au
bout de quelques années de traitement par dialyse péritonéale. Cette dénutrition peut
être masquée par l'augmentation de la masse grasse dont l'importance est corrélée à la
concentration en glucose du dialysat péritonéal
La diététique en dialyse
Pour conserver un bon état physique en dialyse : essentiel de bien se nourrir et de
conserver une alimentation variée.
Prendre en compte que certains constituants des aliments que le rein élimine lorsqu'il
fonctionne normalement peuvent s'accumuler dans l'organisme et provoquer divers
problèmes de santé.
Certaines règles doivent donc être respectées par les dialysés, en fonction de leur état
et de leurs résultats biologiques.
Le contrôle de l'apport en :
- Potassium
-Phosphore
-Liquides
-Sel
67
Contrôler le Potassium
Chez les Insuffisants rénaux au stade terminal, les reins ne fonctionnant plus, le K+
s'accumule dans le sang. Il peut provoquer des dysfonctionnements cardiaques allant
jusqu'à l'arrêt cardiaque si présent en trop grandes quantités.
La dialyse permet son élimination, mais dans la mesure où elle n’a lieu que tous les
deux ou trois jours, il est important d'en limiter les apports et de bien les gérer durant
ce laps de temps.
Tous les aliments contiennent du potassium en plus ou moins grandes quantités, les
plus riches devront être évités.
Contrôler le phosphore
Il peut s'accumuler dans le sang chez les insuffisants rénaux.
- L’élimination par HD ou DP est souvent insuffisante d'où le risque
d'hyperphosphorémie (tx de P dans le sang > 2 mmol/l).
Le phosphore présent dans :
- tous les produits laitiers
- les légumes secs, céréales complètes, pain complet…
-les abats, les poissons, les crustacés et coquillages, les œufs
Contrôler l'apport en liquides
- L'eau : un des composants principaux des aliments et des boissons.
-Une alimentation variée et équilibrée apporte naturellement de l'eau.
- Lorsque les reins ne fonctionnent plus, l'eau ne peut plus être éliminée. Elle
s'accumule dans les tissus de l'organisme, provoquant des œdèmes allant parfois
jusqu'à l'œdème pulmonaire.
-L’hémodialyse et la dialyse péritonéale corrige cette accumulation à condition que
les apports entre deux séances soient modérés.
-Entre 2 séances de dialyse, la prise de poids (qui traduit principalement
l'accumulation de l'eau dans l'organisme, et reflète donc les apports depuis la dernière
séance) ne doit pas dépasser 5% du poids du corps.
-Ces restrictions en liquide peuvent être très difficiles à suivre, car on ne boit pas "à sa
soif".
68
- Pour aider à limiter la sensation de soif : manger peu salé et peu sucré
Contrôler l'apport en sel
2 raisons principales :
- L’existence d'une hypertension, qui est relativement fréquente chez les dialysés
-La restriction en eau, puisque le sel donne soif.
Concrètement : cuisiner sans sel, ne pas rajouter de sel aux aliments, éviter les
aliments salés, consommer du pain sans sel
Evaluation de l'état nutritionnel
-
Examen physique (poids/ IMC Ŕ IMC normal = 18 à 25 Ŕ Maigreur <18)
-
Mesures anthropométriques (périmètre brachial (masse maigre) Ŕ pli tricipital
(masse grasse)
-
Evaluation des injestats (diététicienne)
-
Mesures biochimiques et hématologiques (albumine, pré albumine, cholestérol
total, créatinine, urée, protides, CRP, fibrinogène, leucocytes, bicarbonates)
-
Etude de la composition corporelle masse maigre/masse grasse
Prévalence de la malnutrition
-
18 à 56% des patients de Dialyse Péritonéale
-
Malnutrition minime à modérée
-
Malnutrition modérée : Diabétiques > non diabétiques
-
Malnutrition sévère : Diabétiques = non diabétiques
-
Fonction rénale résiduelle
69
-
6.4% de décès
Absorption glucidique
-
100 à 200g/j soit jusqu'à 800Kcal/j
-
60% de la charge glucidique du dialysat peut être absorbée par l'organisme
chaque jour ce qui provoque anorexie, diminution de la vidange gastrique et risque
d'obésité
Pertes protidiques
-
5 à 15g/j (X50 à 100% en cas de péritonite )
Besoins nutritionnels
Apports caloriques : 35 Kcal/Kg/j = apports normaux
Apports protidiques : > ou égaux à 1.2g/Kg/j = 20% des apports
Apports lipidiques : 30 % des apports
Apports glucidiques : 50% des apports (poches de dialysat comprises)
Boissons : adaptées en fonction de la diurèse résiduelle + bilan d'UF + 500ml de
pertes insensibles
Apports sodés : 6à 8g/j si diurèse conservée Ŕ 4g en cas d'anurie
IMPORTANT : 2g = PAS D'AJOUT DE SEL
Apports en potassium : libres
Apports en phosphore : difficile à limiter Ŕ proportionnel aux apports protidiques
Troubles du sommeil
Les troubles du sommeil sont fréquents chez l'insuffisant rénal chronique. Ces troubles
peuvent aller de la simple altération de la qualité du sommeil, jusqu'au syndrome
70
d'apnées du sommeil. Environ 30 % des patients traités par dialyse péritonéale présentent
des apnées du sommeil significatives.
Inconfort
Certains patients en dialyse péritonéale trouvent inconfortable le fait de conserver le
liquide de dialyse dans leur abdomen. Ils se sentent gonflés ou ballonnés. D’autres
souffrent du dos ou des épaules, en particulier lors des drainages. Très rarement, certains
patients sont gênés lors de l’entrée du liquide frais.
Mauvais drainage
L’un des problèmes les plus fréquents avec la dialyse péritonéale, en particulier chez
les nouveaux patients, est un mauvais drainage du liquide de dialyse. Les causes les
plus fréquentes sont :

Constipation. La pression du liquide de dialyse péritonéale sur l’abdomen peut
entraîner un ralentissement des mouvements de l’intestin, augmentant les
risques de constipation. La constipation peut provoquer une pression des
intestins contre le cathéter et une interruption du drainage. Elle peut également
déplacer le cathéter à l’intérieur de la cavité péritonéale. Pour éviter la
constipation, il peut être nécessaire aux patients en dialyse péritonéale de
modifier leur alimentation. Dans certains cas, le médecin leur prescrira un
laxatif.

Déplacement du cathéter. Il arrive que le cathéter de la dialyse péritonéale se
déplace. Il peut cependant reprendre naturellement la position correcte. Si ce
n’est pas le cas, une intervention mineure ou manipulation sous contrôle
radiologique pourra être nécessaire pour corriger sa position.
Fuites
Chez certains patients, le liquide de dialyse péritonéale fuit autour du site de sortie du
cathéter. Il peut alors être nécessaire de réduire le volume de liquide à chaque échange
ou d’arrêter temporairement la dialyse péritonéale, pour la remplacer par
l’hémodialyse jusqu’à ce que la fuite soit résorbée. Il arrive qu’il soit nécessaire de
placer un nouveau cathéter sur un site différent. Chez certaines personnes, le liquide
71
fuit dans les voies génitales et provoque un gonflement. Chez l’homme, on parle alors
de fuite scrotale. Elle nécessite d’arrêter temporairement la dialyse jusqu’à
cicatrisation de la fuite et de la remplacer par l’hémodialyse si besoin.
Infections au site de sortie
Un site de sortie infecté est enflammé, rouge, douloureux, avec du pus. L’infection
peut être traitée par des antibiotiques. L’infection se propage parfois vers l’intérieur,
suivant le cathéter le long du « tunnel » à travers la paroi abdominale. On parle
d’infection du tunnel. Elle peut nécessiter le retrait du cathéter et son remplacement
par un nouveau cathéter. Une période temporaire d’hémodialyse peut être nécessaire.
La prévention des infections est extrêmement importante. Les patients doivent
prendre soin de leur site de sortie, conformément aux procédures qui leur sont
expliquées lors de la formation initiale à la dialyse péritonéale . Une bonne hygiène et
la fixation permanente du cathéter sur la peau à l’aide de ruban adhésif afin de le
protéger peuvent réduire significativement les risques d’infection.
Hernie
Une hernie est l’avancée d’un organe (le plus souvent l’intestin) à travers la paroi
musculaire, entraînant un gonflement. Il arrive qu’une hernie ne soit pas détectée au
moment de la mise en place d’un cathéter péritonéal et pose problème ultérieurement,
la pression constante du
liquide de dialyse sur la hernie provoquant son grossissement, à l’origine d’une
douleur. Le recours à la chirurgie peut s’avérer nécessaire pour corriger le problème.
Dans certains cas, l’hémodialyse peut être nécessaire pendant une courte durée pour
permettre la cicatrisation après l’intervention. Des échanges de dialyse péritonéale de
faible volume peuvent également être recommandés. Tant que la cicatrisation n’est
pas complète, les patients doivent éviter de soulever des charges lourdes.
Péritonite
La péritonite, généralement causée par la pénétration de bactéries dans le cathéter.
Cela peut se produire lorsque les patients touchent les extrémités ouvertes des
72
connexions entre la poche de liquide de dialyse et le cathéter. Parfois, malgré un haut
niveau d’hygiène, une infection de l’abdomen est possible depuis l’extérieur.
Les risques de péritonite sont considérablement réduits par le respect de procédures
correctes lors des échanges de dialyse. Les péritonites ne sont pas si fréquentes. En
moyenne, les patients peuvent s’attendre à moins d’un épisode de péritonite tous les
deux ans. Certains n’en ont jamais.
La péritonite est facile à reconnaître. Le liquide de dialyse est normalement limpide.
La péritonite le rend trouble. Certains patients présentent également une douleur
abdominale et ont de la fièvre.
Le traitement consiste à ajouter des antibiotiques au liquide de dialyse frais. Il arrive
qu’un patient fasse plusieurs épisodes successifs de péritonite. Le cathéter de dialyse
péritonéale doit alors être remplacé et l’abdomen mis « au repos » en évitant la
dialyse péritonéale pendant 4 à 6 semaines. Pendant ce temps, le patient doit
généralement être traité par hémodialyse jusqu’à la reprise de la dialyse péritonéale.
Des épisodes répétés de péritonite peuvent endommager le péritoine et réduire
l’efficacité de la dialyse. Lorsque cela se produit, le patient devra passer à
l’hémodialyse à long terme.
Fatigue dorsale
Le volume supplémentaire lié à la dialyse peut entraîner une fatigue du dos si les
muscles abdominaux sont faibles. Quelques exercices simples renforceront à la fois
ces muscles et ceux du dos.
Efficacité du péritoine
Chez un petit nombre de patients, le péritoine peut cesser d’être efficace en tant que
membrane de dialyse. Il peut y avoir plusieurs causes à cela, parmi lesquelles des
infections répétées ou l’effet du glucose du liquide de dialyse. Dans ce cas, il peut être
nécessaire de compléter la dialyse péritonéale par l’hémodialyse, et ultérieurement de
procéder à un transfert définitif en hémodialyse.
73
Infections nosocomiales : Fréquence, pathogénèse et clinique
On observe de 0.5 à 1.4 épisodes de péritonite par année et par patient en dialyse
péritonéale continue. L'infection peut être acquise par voie intraluminale,
périluminale, hématogène ou transmurale. La voie intraluminale est la plus fréquente.
Dans ce cas, ce n'est pas tellement la contamination du dialysat qui est en cause mais
surtout les erreurs d'hygiène lors de la connexion du sac de dialyse. Cette manœuvre
se répète 4 ou 5 fois par jour et nécessite une technique aseptique.
Infection lors de dialyse péritonéale
Infections
Remarques
Infection de plaie
Survient lors de la mise en place du cathéter
péritonéal
Dans des études contrôlées, la
prophylaxie antibiotique durant
l’intervention est sans effet
prophylactique sur la péritonite précoce
Infection de l’orifice de sortie
Infection superficielle de l’orifice cutané du
cathéter
Peut le plus souvent être traitée
conservativement par une désinfection
locale et une antibiothérapie dirigée.
Infection du tunnel
Infection périluminale du cathéter, le long de
son trajet dans la paroi abdominale.
Souvent associée à une péritonite.
Traitement chirurgical (changement de
cathéter) le plus souvent nécessaire.
Péritonite
a) transmission intraluminale
Peut être traitée par antibiothérapie seule
b) transmission périluminale
Voir infection du tunnel
c) péritonite hématogène
Rare, traitement de l’affection à l’origine
de la bactériémie
d) transmission transmurale
Lors d’une perforation, présence d’une
- par perforation de l’intestin
flore mixte dans le dialysat, traitement
- par la migration de bactéries au travers de la chirurgical nécessaire.
paroi intestinale (par ex. lors de diverticulose)
74
La symptomatologie initiale de la péritonite acquise par voie intraluminale est assez
discrète. On observe fréquemment un état subfébrile, des douleurs abdominales
diffuses et des nausées. Il n'est pas rare que ces symptômes soient précédés par un
aspect trouble du dialysat.
Diagnostic
Le diagnostic de péritonite repose sur l'examen du liquide péritonéal. La mise en
évidence de bactéries à l'examen direct (Gram) du dialysat centrifugé est très
suggestive d'une péritonite. Toutefois, cet examen n'est positif que dans 50% des cas.
Une augmentation du compte leucocytaire (plus de 100 leucocytes par mm3) et/ou une
croissance bactérienne dans le dialysat sont également indicatifs d'une péritonite.
Dans de rares cas (environ 10%), les cultures sont négatives: ceci peut être dû à
l'administration concomitante d'antibiotiques mais doit également faire évoquer
d'autres possibilités telles qu'une péritonite due à des champignons ou à des
mycobactéries.
Etiologie
Les microorganismes les plus fréquents sont les staphylocoques coagulase-négatif,
suivis par les staphylocoques dorés. Ces bactéries proviennent le plus souvent de la
flore cutanée du patient et suggèrent une erreur d'asepsie. La présence d'une flore
mixte, en particulier d'un mélange de germes aérobies et anaérobies, doit faire
évoquer la possibilité d'une perforation intestinale et nécessite une évaluation
chirurgicale.
75
Etiologie de la péritonite liée à la dialyse péritonéale
Traitement
En l'absence de perforation intestinale, une péritonite peut être traitée de manière
conservatrice, le plus souvent par l'administration d'antibiotiques intra-péritonéaux
pendant 10 à 14 jours. Les antibiotiques peuvent être ajoutés au dialysat. Selon leur
pharmacocinétique, ils peuvent être ajoutés de manière continue, c'est-à-dire dans
chaque sac de dialysat ou alors de manière intermittente, c'est-à-dire de 2 fois par jour
jusqu'à une fois par semaine.
IMPORTANT
Une formation adéquate des patients en dialyse péritonéale, les nouvelles procédures
techniques et le recours à des stratégies prophylactiques et thérapeutiques contribuent
à maintenir le taux de morbidité infectieuse de ces patients à un taux acceptable et
relativement bas.
Schéma des infections lors de dialyses péritonéales chroniques
76
B- D O M A I N E P R A T I Q U E
1-METHODOLOGIE DE RECHERCHE
Une fois le thème défini et fixé, le terrain d’application pratique, choisi en
conformité avec la recherche de notre mémoire de fin d’étude, viendra par la suite la
sélection des références bibliographiques nécessaires à l’étude de base tant théorique
que pratique appropriées à la recherche, enrichies et renforcées par la contribution des
personnes ressources.
Nous nous sommes ainsi orientés vers le terrain d’application qu’est le service
de néphrologie du Centre Hospitalo-Universitaire de Sidi-Bel-Abbès pour la
concrétisation du montage de notre projet d’étude qu’est le rôle de l’infirmière devant
un patient sous dialyse péritonéale.
Des études de cas de patients ont été introduites dans notre recherche,
complétées par l’établissement d’un questionnaire constitué de vingt quatre questions
destinées au personnel infirmier exerçant au niveau du service de néphrologie.
Sur la base des résultats relatifs à l’exploitation des questionnaires dument
renseignés des suggestions ont été formulées afin de contribuer à une meilleure prise
en charge du patient sous dialyse péritonéale.
77
2 -LE SERVICE DE NEPHROLOGIE DU CHU DE SIDI-BEL-ABBES
Le service de Néphrologie se trouve mitoyen avec le service d’Oncologie au
niveau du Centre Hospitalo-Universitaire de Sidi-Bel-Abbès.
Cette structure est constituée de deux étages qui prend en charge les patients
des deux sexes.
Le service est dirigé par un médecin maitre assistant assisté par un surveillant.
Effectif actuel du personnel soignant
Corps médical :
Constitué par
- Trente deux médecins traitant dont le chef de service.
Corps paramédical :
Constitué par
- Vingt cinq Infirmiers Diplômés d’Etat dont le surveillant du
service.
-Un Infirmier Breveté
-Une Secrétaire Médicale
Autre personnel :
- Un psychologue
Missions du service :
A pour objectif de prendre en charge les patients des deux sexes présentant des
pathologies Rénales diverses
78
3-PERSONNEL SOIGNANT ET PATIENT
La multiplicité des acteurs de santé dans le domaine de l’insuffisance rénale en fait un
moteur déterminant et efficient de réussite et cela dans la mise en place d’un système
d’organisation basé sur l’assurance qualité.
Ainsi, il fait sien, de l’objectif global du service de néphrologie en particulier en
matière de dialyse péritonéale c’est : l’Amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins.
Définition de la maladie
C’est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou
végétal.
On parle aussi bien de la maladie, se référant à l'ensemble des altérations de santé, que
d'une maladie, qui désigne alors une entité particulière caractérisée par des causes, des
symptômes, une évolution et des possibilités thérapeutiques propres.
La santé et la maladie sont parties intégrantes de la vie, du processus biologique et des
interactions avec le milieu social et environnemental. Généralement, la maladie se
définit comme une entité opposée à la santé, dont l'effet négatif est dû à une altération
ou à une désharmonisation d'un système à un niveau quelconque (moléculaire,
corporel, mental, émotionnel ...) de l'état physiologique ou morphologique considérés
comme normal, équilibré ou harmonieux. On peut parler de mise en défaut de
l'homéostasie.
Le médecin Néphrologue
Les néphrologues sont des médecins consultants spécialisés dans les maladies rénales
et l’insuffisance rénale en particulier. Ce sont les membres les plus expérimentés de
l’équipe de néphrologie.
Devant une insuffisance rénale, le néphrologue sera responsable de la planification du
traitement médical. Ces spécialistes travaillent en équipe avec d’autres médecinset
79
aidés dans leurs différentes taches quotidiennes par un personnel paramédical
spécialisés dans le domaine de compétence exigé par le service.
L’Infirmier diplômé d’Etat
Un infirmier ou une infirmière, issu du latin :
IN-FIRMUS (qui n’est pas ferme, au moral comme au physique, ou qui s’occupe des
infirmes, étymologiquement parlant) est une personne dont la profession est de
délivrer des soins infirmiers.
Définitions des soins infirmiers:
-Les soins infirmiers sont définis au sens large comme « une attention, une
application envers quelqu’un ou quelque chose ». Le mot soin prend alors le sens de
« moyens par lesquels on s’efforce de rendre la santé à un malade ».
Les soins infirmiers représentent les soins prodigués, de manière autonome ou en
collaboration, aux individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux
communautés Ŕ malades ou bien-portants Ŕ quel que soit le cadre.
Ils se focalisent sur la promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que les
soins dispensés aux personnes malades, handicapées et mourantes. Ils englobent
également la défense, la promotion d'un environnement sain, la recherche, la
participation à l'élaboration de la politique de santé et à la gestion des systèmes de
santé et des patients, ainsi que l'éducation à la santé.
- l’Organisation Mondiale de la Santé
« La mission des soins infirmiers dans la société est d'aider les individus, les familles
et les groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et
à y parvenir dans le contexte de l'environnement dans lequel ils vivent et travaillent,
tout cela en respectant un code de déontologie très strict. Ceci exige que les
infirmières apprennent et assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la
promotion de la santé aussi bien qu'à la prévention de la maladie.
80
Les soins infirmiers englobent également la planification et la mise en œuvre des
soins curatifs et de réadaptation, et concernent les aspects physiques, mentaux et
sociaux de la vie en ce qu'ils affectent la santé, la maladie, le handicap et la mort. Les
infirmières permettent la participation active de l'individu, de sa famille et de ses
amis, du groupe social et de la communauté, de façon appropriée dans tous les aspects
des soins de santé, et encouragent ainsi l'indépendance et l'autodétermination. Les
infirmières travaillent aussi comme partenaire des membres des autres professions
impliquées dans la prestation des services de santé. »
- Les pionniers des soins infirmiers
Des premiers fondements théoriques établis par Florence Nightingale en 1859, aux
définitions élaborées par les leaders en soins infirmiers contemporains, les soins
infirmiers se sont définis comme une pratique à part entière, une science mais
également un art moral.
Florence Nightingale précise dans son ouvrage de référence que les Soins infirmiers
doivent faire en sorte de « mettre le malade dans les meilleures conditions possibles,
pour favoriser l'action de la nature »
Serment de Florence Nightingale
«Je m'engage solennellement devant Dieu et en présence de cette assemblée, à mener
une vie intègre et à remplir fidèlement les devoirs de ma profession.
Je m'abstiendrai de toute pratique délictueuse ou malfaisante.
Je ne prendrai ou n'administrerai volontairement aucun remède dangereux.
Je ferai tout pour élever le niveau de ma profession et je garderai, avec totale
discrétion, les choses privées qui me seront confiées et tous les secrets de famille que
la pratique de mon service me ferait éventuellement connaître.
J'aiderai de mon mieux le médecin dans son travail, et je me dévouerai au bien-être de
ceux qui sont laissés à ma garde.»
81
En 1933, J. Taylor propose la définition suivante de la nature des soins infirmiers :
« l'adaptation de la thérapeutique prescrite et du traitement préventif aux besoins
physiques et psychiques spécifiques de la personne » et complète cette définition en
apportant la nuance que « le sens profond des soins infirmiers ne peut être connu qu'à
travers les idéaux, l'amour, la sympathie, le savoir et la culture exprimés par la
pratique de méthodes et de relations propres à l'art de soigner ».
En 1960, Virginia Henderson décrit les soins infirmiers comme une réponse aux
besoins fondamentaux de chaque individu. Est entendu par besoin fondamental, la
nécessité vitale propre à tout être humain sain ou malade.
Dans les années 1990, Jean Watson et Martha Rogers conceptualisent les soins
infirmiers comme une science faisant appel au savoir disciplinaire (connaissances)
propre aux infirmières, mais également un art puisque le soin touche également aux
savoirs esthétiques aussi bien qu'éthiques : « l'art infirmier est en fait l'utilisation
créatrice de la science infirmière qui est en pleine croissance.
ROLE PROPRE DE L’INFIRMIER
Ainsi le rôle de l’infirmier désigne communément les actes de soins infirmiers qu'un
infirmier peut mettre en œuvre de façon autonome dans le cadre de son activité
professionnelle. Le rôle propre infirmier se complète par le rôle médico-délégué qui
regroupe les interventions que le professionnel effectue après avis ou prescription
médicale.
Le rôle propre de l'infirmier est de considérer la personne dans sa globalité - en tant
qu'être bio-psycho-socio-spirituel - et d'accompagner cet être pour lui proposer une
aide personnalisée et professionnelle qui lui permettra de conserver ou de retrouver la
santé dans toutes ces dimensions. Le champ d'action de cette activité infirmière se
définit autours des réactions humaines de santé. Le savoir-faire spécifique infirmier
est la connaissance approfondie des réactions humaines de santé. Cette connaissance
permet à l'infirmière de poser des diagnostics infirmiers.
Il fait appel à différentes interventions qui sont exécutées de façon indépendante ou en
collaboration avec d'autres professionnels de la santé et qui doivent s'inscrire dans le
82
cadre législatif et déontologique fixant les limites de l'autonomie de l'infirmier.
Celles-ci sont argumentées et consignés dans la démarche de soins infirmiers, qui est
une vision binoculaire.
Les interventions se classent de la manière suivante :
Interventions de recueil de données
-déterminer les dépendances réelles ou potentielles de la personne pour
satisfaire ses besoins fondamentaux ;
-déterminer les causes de ces dépendances (qu'elles soient de type
pathologique ou non) seul ou en collaboration (avec notamment le médecin) ;
-déterminer les besoins de la personne avec sa participation, en fonction
de sa maladie ou de ses réactions humaines de santé ;
Interventions techniques
-élaboration de la démarche de soins infirmiers avec pose d'un
diagnostic infirmier prédominant ;
-pose d'objectifs de soins en fonction du diagnostic infirmier retenu et
des données médicales, constituant le projet de soins de la personne ;
-élaboration d'actes de soins, seul ou en collaboration avec l'équipe
pluridisciplinaire, en accord avec la personne et en fonction de ses ressources ;
Interventions d'évaluation
-évaluation des résultats escomptés au fil de la prise en soins de la
personne ;
-réactualisation du projet de soins en fonction de l'atteinte ou non des
résultats escomptés.
En pratique, ce sont notamment les soins d'accueil et de recueil de données,
d'évaluation de la douleur et du degré d'autonomie, de relation d'aide, de surveillance
83
des signes vitaux et de l'efficacité des thérapeutiques, d'éducation thérapeutique, ou
encore la réalisation des soins fondamentaux, de la démarche de soins infirmiers avec
pose d'objectifs de soins, ainsi que le maintien de l'hygiène hospitalière.
LE METIER D’INFIRMIER
Il est d’abord et avant tout un métier de santé. Si l'infirmier participe aux soins des
patients d’une façon intensive, il est aussi astreint à des travaux administratifs. Il
surveille les équipements, la gestion des stocks de médicaments, la gestion des
dossiers médicaux.
Au sein de l’hôpital, l’infirmier est un maillon important de l’équipe médicale. Il doit
être capable d’apporter son concours à l’élaboration d’un diagnostic et procéder aux
soins spécifiques et d’hygiène nécessités par l’état de santé du malade. Il fait le lien
entre le malade et le milieu hospitalier. Il se doit d’être à l’écoute, de rencontrer les
familles, d’assurer un accompagnement et un suivi psychologique. Le métier est
éprouvant physiquement et psychologiquement.
L’organisation du travail implique une présence permanente auprès des malades. Le
travail de nuit et pendant le week-end est une des caractéristiques du métier.
Il est reconnu que les infirmiers jouent un rôle clé dans le système de santé.
Leurs responsabilités sont de plus en plus grandes et leurs tâches sont très variées :
-Promouvoir la santé,
- Soulager la douleur,
-Prévenir et contrôler les infections,
-Administrer des médicaments,
-Veiller à la réadaptation,
-Donner des conseils de santé,
-Soutenir et renseigner les proches,
-Superviser les infirmières auxiliaires et les préposés aux bénéficiaires
-Et collaborer avec des équipes composées d’autres professionnels de la santé.
84
LA RELATION D’AIDE EN SOINS INFIRMIERS
C’est la capacité que peut avoir un soignant à amener toutes personnes en difficultés à
mobiliser ses ressources pour mieux vivre une situation, c’est un soin relationnel.
La relation d’aide permet de rassurer le patient de diminuer sa peur et son anxiété face
à la maladie et au traitement.
Elle aide le patient à accepter une situation difficile : maladie grave, modification du
schéma corporel…
Elle va aider le patient à être clairvoyant dans sa situation et l’aide à prendre des
décisions.
Elle repose sur en ensemble de principe et d’attitude avec lesquelles le soignant doit
se familiariser
Il y’a certaines valeurs à ne pas écarter :
- Le respect
- Le non jugement
- La mise en confiance du patient
LE SERVICE INFIRMIER
La société a le droit d’exiger des soins infirmiers, pour cela elle doit donner au service
infirmier les moyens de les organiser ;
Le service infirmier est une entité organisée dans toutes les structures de soins peut
être hospitalier ou extrahospitalier, il a des droits et des devoirs à l’égard de la société,
des individus et réciproquement la société a elle aussi des droits et des devoirs à
l’égard du service infirmier.
Les infirmiers ont une responsabilité à l’égard de la santé des individus. Ils doivent
être en mesure de rendre compte du service offert.
Politique de soins
Art :
- d’élaborer les orientations des soins infirmiers,
- de fixer les objectifs,
- d’adopter les stratégies
- et de mettre en œuvre les actions qui en découlent.
Cette politique repose sur une conception des soins définie par le service
infirmier .Elle s’inscrit dans une politique déterminée par l’institution.
La politique infirmière s’appuie sur une démarche de soins pour dispenser des soins
personnels.
Les soins infirmiers s’inscrivent dans la perspective des soins de santé primaire
auprès des individus, des familles et des communautés, à tous les niveaux du système
de soins.
85
Tout acte de soins infirmiers implique une compétence technique, relationnelle et
éducative.
L’infirmier assume ses responsabilités au sein d’une institution en tant que membre
d’une équipe.
Le service infirmier a un système d’assurance de qualité organisé s’inscrivant dans le
projet qualité de l’institution.
L’organisation du service infirmier permet de répondre quantitativement et
qualitativement aux besoins en soins infirmiers des patients et aux besoins des
personnels.
Le cadre infirmier soignant est responsable de la gestion des soins infirmiers pour
répondre aux besoins des patients /usagers, dans une unité de soins, un service ou un
secteur.
Pour répondre aux besoins des patients, l’infirmier améliorerait et actualiserait ses
connaissances théoriques et gestes pratiques.
LE DOSSIER MEDICAL
Au niveau du service de Néphrologie, de nombreux soignants de compétence et
hiérarchie diverse sont chargées du recueil de l'information auprès des malades. Pour
les uns, il s'agit de données administratives, pour les autres de données sur la
pathologie traitée, ou sur la conduite thérapeutique. Cette organisation repose
essentiellement sur la division du travail entre infirmières, secrétaires et médecins.
Pour assurer la coordination de tous ceux qui participent au fonctionnement du
service, une bonne circulation de l'information est indispensable. Le dossier médical,
support de cette information doit être là où se trouve le malade, lors des divers actes
diagnostiques et thérapeutiques.
FORMATION DES INFIRMIERS DIPLOMES D’ETAT :
En référence au Décret exécutif N° 91-109 du 27 Avril 1991 portant statut particulier
des paramédicaux.
La durée des études au sein des écoles de formation paramédicale s’échelonne sur une
période des trois années soit six semestres. Le cursus de formation comporte :
-Un enseignement théorique
-Un enseignement pratique( en salle de démonstration et stages
pratiques au niveau de l’ensemble des structures hospitalières et extra hospitalières en
tenant compte des objectifs assignés à cet effet)
-Des visites documentaires
Un mémoire de fin d’étude doit être réalisé par l’étudiant dans le cadre de l’examen
oral faisant partie conformément aux dispositions réglementaire, du déroulement des
examens de fin d’étude au niveau des écoles de formation paramédicale.
Le thème de mémoire défini est :
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Rôle de l’infirmière devant un patient sous dialyse péritonéale.
LE REFERENTIEL METIER DANS LA FONCTION TECHNIQUE:
conformément au programme officiel de la formation paramédicale sur la base du
Décret exécutif N°91-109 du 27 Avril 1991 portant statut particulier des
paramédicaux.
Activités soins aux patients en relation avec le domaine de notre recherche
-L’infirmier diplômé d’état est habilité à accomplir dans la cadre de son rôle
propre les activités et soins suivants dans le cadre de la dialyse péritonéale :
Accueillir le patient
Participer à la surveillance de l’hygiène et de l’équilibre
alimentaire du patient
Vérifier la prise de médicaments et surveiller leurs effets
Aider les patients à accepter leur traitement
Aider et soutenir psychologiquement le patient
Accompagner le patient et sa famille dans les situations de crise
-L’infirmier diplômé d’état est habilité à accomplir sur prescription médicale
les soins infirmiers suivants :
Administrer les médicaments
Pratiquer les soins et la surveillance des patients sous dialyse
péritonéale ou rénale
Préparer et surveiller le repos et le sommeil du patient
Pratiquer les soins et éduquer le patient en matière d’hygiène
corporelle et de propreté
Veiller aux règles d’hygiène hospitalière
Installer le patient dans une position en rapport avec sa
pathologie ou son handicap
Mesurer et apprécier les principaux paramètres servant à la
surveillance de l’état de santé des patients : température, pulsations, pression
artérielle, volume de la diurèse, poids…
Recueillir les données biologiques
Réaliser une irrigation d’une plaie, d’une fistule
Surveiller les cathéters.
-L’infirmer diplômé d’état est habilité à accomplir en présence d’un médecin
(Obligatoire) les soins infirmiers suivants :
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Préparer manipuler et surveiller les appareils de circulation
extracorporelle
Brancher et surveiller une dialyse péritonéale et rénale
(hémodialyse)
Réaliser les pansements spécifiques et médicamenteux
Surveiller l’appareil, l’irrigation d’une plaie, d’une fistule
-En l’absence du médecin
L’infirmier peut mettre en œuvre les protocoles écrits de soins d’urgence déterminés
au préalable par le médecin responsable.
Domaine de l’apprentissage :
-Modules de formation en relation avec le thème de recherche :
Semestre I
Terminologie médicale
Hygiène hospitalière
Soins infirmiers (1èe partie)
Anatomie physiologie (1ère partie)
Sémiologie
Législation/Ethique Professionnel/Déontologie / Responsabilité
Pharmacie
Semestre II :
Anatomie physiologie (2ème partie)
Soins infirmiers (2ème partie)
Chirurgie
Nutrition
Semestre III :
Pharmacologie
Semestre IV :
Examens biologiques
Semestre V :
Diététique
Notions sur les moyens d’exploration
Soins en urologie-néphrologie
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Semestre VI :
Information /Education / Communication
-Formation pratique :
Stage pratique s’étalant du 2ème au 6ème semestre du cursus de formation
concernant l’ensemble des objectifs de stage assignés ( entre autre dans le domaine de
l’uro-néphrologie) et fixés à travers une organisation et une planification des stages.
Le Diététicien diplômé d’état
Le diététicien fournit des directives et des recommandations concernant les aliments
et boissons adaptés aux patients ou devant au contraire être évités. Au niveau du
service de néphrologie, le diététicien, planifiera les repas des patients en relation avec
le médecin traitant. Le diététicien joue un rôle important au sein de votre équipe de
soin.
Les conseils diététiques ont un impact majeur sur le maintien de l’état nutritionnel du
patient en dialyse.
Un régime prolongé, en aucun cas, ne doit être source de frustrations insupportables
ou d’atteinte de qualité de vie. Il sera basé sur les habitudes alimentaires, le mode de
vie, les pathologies intercurrentes du patient, les résultats biologiques et nutritionnels.
Les conseils donnés doivent être les plus simples possible, adaptés à chaque patient
L’anorexie, ce mauvais état nutritionnel est favorisé par :
- des apports protéino-caloriques insuffisants,
- la sensation de réplétion gastrique liée à l’apport important de glucose contenu dans
le dialysat.
- La prise de poids due aux calories supplémentaires apportées par la dialyse.
- facteurs psychologiques (dépression, peur de manger,…), à des maladies
intercurrentes, à des infections péritonéales, à des traitements médicamenteux lourds,
à l’acidose,…
Nécessité de l’évaluation nutritionnelle et mise en place d’un support nutritionnel si
nécessaire.
Le suivi nutritionnel des patients en dialyse péritonéale doit permettre non seulement
de dépister et corriger les erreurs alimentaires éventuelles mais également de déceler
et de traiter les insuffisances d’apports de façon à préserver l’état nutritionnel. Un bon
état nutritionnel et une dialyse efficace sont étroitement liés.
Il est donc indispensable que les conseils diététiques soient revus régulièrement en se
basant sur les paramètres biologiques et sur l’évolution du patient.
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Le Psychologue
Un psychologue est formé pour aider les patients à faire face aux aspects émotionnels
et psychologiques de la vie avec une insuffisance rénale ; l’insuffisance rénale
nécessite un ajustement à vie. Chaque membre de l’équipe rénale joue un rôle dans le
bien-être du patient.
L’Aide soignant
L’Aide soignant participe aux différentes activités relatives à l’hygiène et le confort
du patient en fait c’est l’assistant de l’infirmier.
LE PATIENT
L'état de santé sous dialyse
Le patient admis au service de néphrologie est entouré par une équipe médicale et
paramédicale qui prend en charge son état de santé notamment en matière de schéma
thérapeutique tel que la dialyse péritonéale.
Il est évident que la dialyse implique de lourdes contraintes. La fréquence des
séances est souvent vécue comme une entrave à la liberté. Malgré tout, la majorité des
patients s’en accommode. Celui qui parvient à voir le bon côté des choses acceptera
plus facilement le traitement: la période d’insécurité précédant la dialyse est bel et
bien passée, la vie peut reprendre son cours. Enfin, pour les patients en attente d’une
greffe, l’étape de la dialyse est synonyme d’espoir.
Malgré les avancées médicales, la qualité de vie perçue par ces patients insuffisants
rénaux n’a guère améliorée, bien qu'elle varie d'une personne à personne. Tous les
patients se devraient, d'assimiler leur maladie de la même façon ce qui améliorera la
qualité de vie de ces patients
Le début de la dialyse suppose un impact qui est d'abord traitée par une catharsis
émotionnelle, puis les émotions commencent à être réglementé, après six mois, la
situation peut être traitée cognitivement et, enfin, après un an, un plus pour traiter
active et instrumentales de la situation est adopté.
La façon dont chaque patient réagit au cours de ce processus et perçoit leur maladie et
de la qualité de la vie varie notamment. Deux façons de faire face à la maladie sont
décrites: l'introspection volontaire et l'adaptation délibérée. Introspection implique
l'amplification des états émotionnels négatifs à moyen terme: les patients pensent
comment les choses pourraient être sans dialyse, en se fixant des objectifs irréalistes
(et d'être auto-critique sur pas les atteindre), et éviter d'être avec d'autres personnes.
Ce sont des personnes qui ont les plus faibles des réseaux affectifs et de vivre avec
plus de stress.
90
C'est exactement le contraire se produit avec ceux qui répondent à l'adaptation
volontaire: ils vivent avec moins de stress sous dialyse et le bon réseau de soutien
social dont ils ont est la clé de leur progrès plus émotionnelle. En fait, ils ont plus
confiance dans les autres et sont en mesure de faire face à l'expérience qu'ils vivent
avec plus de positivisme.
Le rôle de la famille est important
Les ressources personnelles (les éléments cognitifs, affectifs et psychologiques) qui
chaque patient a l'état de la façon dont la maladie est confronté et la qualité de vie est
perçue. Mais il ne faut facteurs contextuels ou de ressources externes, telles que le
soutien social a été mentionné précédemment. Mme Ruiz de Alegría notamment
souligné le soutien bonne famille, car cela contribue à atténuer la perception négative
du patient à l'égard des répercussions de la maladie chronique et pour faciliter la
gestion de malaise émotionnel.
Un soutien professionnel et la relation médecin-patient concomitante est également
important, en particulier en ce qui concerne la volonté d'accepter le traitement.
Mieux à la dialyse péritonéale
La méthode de dialyse à laquelle le patient est soumis a également des répercussions
sur lui.
Mode de vie
Comme il a été dit ci-dessus, un patient insuffisant rénal est confronté chaque jour à
des difficultés d’ordre physique et médical, et c’est pour cela qu’il doit procéder à des
adaptations majeures. Devant cet état de fait, le patient se sentira perdu, frustré, triste,
en colère ou déprimé en raison de ce qui luiarrive.
Les membres du service de néphrologie peuvent l’aider à affronter ces émotions et les
problèmes causés par la maladie dans ces relations.
La qualité de vie est la perception qu'à un individu de sa place dans l'existence, dans le contexte
de la culture et du système de valeur dans lequel il vit.
91
PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MILIEU HOSPITALIER
L’objectif principal est PLUS D'HUMANITE
INFORMATION:
L'information doit mieux passer à deux niveaux différents:
- le premier niveau le plus important, c'est l'amélioration de l'information entre le personnel
hospitalier, le patient et sa famille.
- le deuxième niveau, c'est l'information entre les médecins spécialiste et généraliste
ORGANISATION:
Organiser la prise en charge du patient.
DISCUSSION:
Contact plus fréquent entre médecins spécialistes, généralistes, et infirmiers afin de définir
ensemble la meilleure
stratégie d'accueil du patient.
CONFIANCE:
La restaurer entre le malade et les acteurs de la prise en charge avec suivi par un seul médecin ou au
moins le même pour une semaine et pas un changement de responsabilité médicale tous les jours.
le personnel infirmier aussi s'y retrouvera mieux dans le suivi plutôt que d'avoir des changements de
traitement tous les jours.
BON SENS ET RESPECT:
Respect du patient: lui expliquer le suivi après sa sortie de l'hôpital, la marche à suivre.
PARTICIPATION:
Impliquer plus le généraliste dans un rôle actif dans la prise en charge hospitalière; lui ouvrir une
rubrique spéciale dans le dossier éventuellement; Demander le passage du généraliste pour aider à
la confiance du patient envers le service.
COMMUNICATION:
Communiquer par téléphone des protocoles urgents que le responsable du service ou l'infirmière
responsable ne pourraient-ils pas faire appel plus
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ENTREE PRIVILEGIEE:
Médecin de famille prioritaire en obtenant un numéro spécial pour le généraliste
VISIBILITE POUR TOUS:
But principal : c’est de construire ensemble positivement une amélioration de la réputation des
outils hospitaliers en améliorant le vécu psychologique des malades.
La satisfaction du soignant, c’est lorsque le malade sorti de l’hôpital dira qu'il a été bien soigné, bien
pris en charge par du personnel agréable.
4-ETUDE DE CAS : PATIENTS HOSPITALISES AU NIVEAU DU SERVICE
PREMIER CAS :
Il s’agit d’une patiente âgée de16 ans admise dans le service pour une prise en
charge d’une altération sévère de la fonction rénale sans antécédents médicochirurgicaux.
Clinique :
Pâleur cutanéo-muqueuse
T.A. :16/09
Auscultation pulmonaire : rôle crépitant en faveur d’un OAP
Auscultation cardiaque : normale
Le reste de l’examen est sans particularité
Examen para clinique :
Biologique :
Groupe sanguin : B Rhésus positif
Urémie : 3g/l
Créatininémie : 180 mg/l
FNS : Anémie sévère avec 6g/dl Normochrome,Normocytaire agénérative
Hypocalcémie à 70mg/l
Hyperphosphorémie à 55mg/l
Ionogramme sanguin :
Natrémie : 136 mmol/l
93
Kaliémie :5,5 mmol/l
Radiologique
Téléthorax :pleurésie de petite abondance
Echographie :reins de petites taille,hyperechogène,Index corticomédullaire réduit
(rein droit :07/03/02 ;08/3,5/2 )
Echocoeur :sans particularité FE :65%
Conduite à tenir et évolution:
Une séance d’hémodialyse en urgence (J1)
Transfusion de 3 culots globulaires Iso Groupe Iso Rhésus
J6 :
Bilan biologique
Urémie :0,9g/l
Créatininémie :40mg/l
HB : 11g/dl
Bilan radiologique
Téléthorax normal
Examen clinique
Bon état général
Auscultation cardio-pulmonaire normal.
J7:
Mise en place d’un cathéter pour Dialyse Péritonéale
J8 :
Introduction des 2 premiers flacons qui ont servi à remplir la cavité péritonéale, le
liquide y est recueilli par gravité, le volume de liquide récupéré est de couleur rouge
foncé
Après introduction de 2nouveaux flacons de liquide de dialyse dans la cavité
péritonéale, on recommence la soustraction, le liquide recueilli est clair.
Des examens immunologiques ont été mise en route d’un bilan pré greffe
La méthode choisie pour traiter l’insuffisance rénale chronique terminale est la
dialyse péritonéale, car la patiente est candidate à une transplantation rénale, il faut
donc éviter toute complication d’abord vasculaire ainsi infectieuse causés par
l’hémodialyse qui favorise le rejet chronique.
94
DEUXIEME CAS :
Il s’agit d’un patient âgé de 60 ans admis dans le service pour une prise en charge
d’une insuffisance rénale chronique, ainsi il a été décidé d’une mise en place d’un
cathéter pour une dialyse péritonéale.
Antédents médicaux
Le patient est vu en consultation dans le service régulièrement pour une insuffisance
rénale chronique stade préterminal dont la néphropathie causale est une amylose
rénale sans antécédents chirurgicaux particuliers
Examen clinique
Patient stable sur le plan hémodynamique
Bon état en général
Le reste de l’examen est sans particularité
Examen biologique
HB : 13g/dl
Ionogramme : Natrémie et Calcémie sans particularité
Examen radiologique
Echographie : reins hyperechogène sans différentiation corticomédullaire
Téléthorax normal
Echocoeur normal
Conduite à tenir :
Bilan préopératoire
Avis du réanimateur
Mise en place d’un cathéter pour une dialyse péritonéale
J20 :
Le patient a commencé les échanges
Il a été continué à être suivi au niveau du service régulièrement.
Le patient préfère l’auto traitement à domicile et refuse la dialyse par le générateur à
raison de séances de quatre heures.
La dialyse péritonéale a été choisie par le patient.
95
TROISIEME CAS :
Il s’agit d’un patient âgé de 52 ans admis au niveau du service pour une insuffisance
rénale chronique terminale
Antécédents médicaux
Hypertension Artérielle depuis un an
Anévrisme de l’aorte abdominale trombosée
Sténose urétrale post-traumatique
Histoire de la maladie
Le début remonte depuis son hospitalisation dans le service de cardiologie dont le
motif : IDM
Ou un bilan rénal a été effectué et qui a montré une altération des chiffres de l’urémie
égale à 3,25g/l et créatininémie de 76,2mg/l
Clinique
Patient conscient coopérant
Hémodynamique stable, T.A : 12/07
Examen cardio-pulmonaire normal
Hydratation correcte
Examen de l’appareil digestif normal
Bilan biologique
Urémie :2 ,9g /l
Créatininémie : 64,2mg/l
Ionogramme normal
Anémie :HB= 8,7g/dl microcytaire hypochrome
Hémostase normale
Bilan radiologique :
Téléthorax : absence d’anomalie du parenchyme pulmonaire
Echographie : reins de petite taille (Rein droit :87/40mm, Rein gauche :77/36mm )
Echocoeur : FE=47%, Pression artérielle pulmonaire normale ,Hypokinésie
antérieure : épanchement péricardique de moyenne abondance (10mn à la systole,
06mn à la diastole)
Evolution et prise en charge
Une séance d’hémodialyse en urgence avec transfusion de deux culots globulaires
Mise en place d’un cathéter de dialyse péritonéale sans incidents ni accidents
96
Début des échanges un jour après la mise en place du cathéter de dialyse péritonéale
avec des petits volumes à raison de cinq échanges/jour puis augmentation progressive
des volumes d’échanges jusqu’à l’obtention d’un volume du drainage d’infusion.
Le patient est déclaré sortant suite à la normalisation des échanges avec :
Un traitement médical
Tensoprel 125mg/j
Corvasal 3x/J
Aspégic100mg
Dentenciel 100mg/J
Torvast 120mg
Plavix75
Oromazepam ¼ cp/J
Furosimide 40mg/J
Molsidopine 2mg//2J
Fumafer 1cp
Contrôle régulier tous les mois, puis tous les six mois.
97
5-EXPLOITATION DES REPONSES SUR LA BASE DU QUESTIONNAIRE
ADRESS AU PERSONNEL SOIGNANT
Notre enquête a été effectuée auprès d’un échantillon du personnel
soignant, constitué de quatorze Infirmiers diplômés d’Etat, exerçant au niveau du
service de Néphrologie du Centre Hospitalo-Universitaire de Sidi-Bel-Abbès.
La taille de l’échantillon est limitée car conditionnée par le nombre luimême réduit du personnel exerçant sur les lieux de l’enquête.
Un questionnaire comprenant vingt quatre questions a été adressé à tout
l’échantillon.
1-Pendant combien de temps exercez-vous au niveau du service de néphrologie ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
- 1 an
2
14,29
1à5
4
28,57
ans
+ de 5
8
57,14
ans
Total
14
100%
14,29%
moins de 1
57,14%
28,57%
1 à 5 ans
plus de 5
Nous constatons que majoritairement, huit infirmiers diplômés d’Etat sur quatorze
exercent au niveau du service depuis plus de cinq années, ce qui représente un taux de
57,14%
98
2-Avez-vous reçu une formation complémentaire dans le domaine de la
néphrologie ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
5
35,71
Non
9
64,29
Total
14
100%
35,71%
oui
64,29%
non
Neuf soignants sur quatorze disent ne pas avoir reçu une formation complémentaire
dans le domaine de la néphrologie, ce qui représente un taux de 64,29%
3-Connaissez-vous :
a/
Les indications de la dialyse péritonéale ?
b/ Les contre indications ?
c/ Les avantages ?
d/ Les inconvénients ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
La totalité du personnel soignant interrogé soit 100%, dit connaitre les indications,
contre-indications, avantages et inconvénients de la dialyse péritonéale
99
4-Connaissez-vous les agents microbiens pouvant être rencontrés au niveau du
service de néphrologie dans le cadre des infections nosocomiales ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse
Oui
Non
Total
Effectif Taux
%
13
92,86
1
7,14
14
100%
7,14%
oui
92,86%
non
La majorité des infirmiers diplômes d’Etat soit 92,86% dit connaitre les agents
microbiens susceptibles d’être rencontrés au niveau de leur service respectif.
5-Mettez –vous en place toutes les mesures et précautions de lutte contre les
infections nosocomiales ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
7
50
Non
7
50
Total
14
100%
50%
50%
oui
non
Sept soignants soit un taux de 50% disent ne pas mettre en place les mesures de
précaution de lutte contre les infections nosocomiales.
100
6-Respectez-vous le lavage des mains avant toute exécution de soins infirmiers ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
L’ensemble du personnel soignant questionné soit 100%, dit respecter le lavage des
mains avant toute exécution de soins infirmiers
7-Respectez-vous toutes les étapes du déroulement des soins en matière de
dialyse péritonéale ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
11
78 ,57
Non
3
21,43
Total
14
100%
21,43%
oui
78,57,%
non
La majorité des soignants soit78, 57%, dit respecter les différentes étapes de la dialyse
péritonéale
101
8-Pensez-vous que l’effectif en personnel soignant est –il suffisant face à la
charge de travail journalière ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
5
35,71
Non
9
64,29
Total
14
100%
35,71%
oui
64,29%
non
Neuf infirmiers diplômés d’Etat soit 64,29% disent que l’effectif en personnel
soignant est insuffisant.
9-Pensez-vous que la spécificité du plan de charge de travail est-elle pénible au
niveau de votre service ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
A l’unanimité, le personnel interrogé soit 100%, reconnait la pénibilité du plan de
charge du service étant donné la spécificité des patients
102
10-Respectez-vous les consignes du médecin traitant ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
Tous les soignants interrogés (soit 100%) disent respecter les consignes du médecin
traitant.
11-Valorisez-vous la relation :
a/ Soignant-Patient ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
L’ensemble du personnel interrogé (soit 100%,) dit valoriser la relation soignant
soigné
103
b/ Soignant-Famille du patient ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
10
71,43
Non
4
28,57
Total
14
100%
28,57%
oui
71,43%
non
Dix soignants (soit 71,43%) disent valoriser la relation soignant-Famille du patient,
12-Pensez-vous que l’éducation du patient et de sa famille est-elle nécessaire
pour une bonne prise en charge ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
L’ensemble du personnel (soit 100%) est affirmatif sur cette question
104
13-Accompagnez-vous le patient durant toutes les procédures de soins
infirmiers ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
13
92,86
Non
1
7,14
Total
14
100%
7,14%
oui
92,86%
non
Treize infirmiers diplômés d’Etat (soit 92,86%) reconnaissent accompagner les
patients durant l’ensemble des procédures de soins infirmiers.
14-Pensez-vous que le patient est –il coopératif lors de l’exécution des différents
soins infirmiers ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
12
85.71
Non
2
14.29
Total
14
100%
14,29%
oui
85,71%
non
Douze soignants (soit 85,71%) répondent par l’affirmatif à cette question.
105
15-Donnez-vous l’importance à la traçabilité des différents soins concernant le
patient depuis son admission jusqu’à sa sortie de l’hôpital ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
13
92,86
Non
1
7,14
Total
14
100%
7,14%
oui
92,86%
non
Treize du personnel interrogé (soit 92,86%) répondent par l’affirmatif à cette
question.
16-Assistez-vous aux différentes réunions de travail se rapportant à
l’organisation du travail dans le cadre de la hiérarchisation des soins ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
5
35,71
Non
9
64,29
Toyal
14
100%
35,71%
oui
64,29%
non
Cinq du personnel interrogé (soit 35,71%) disent assister aux différentes réunions se
rapportant à l’organisation du travail dans le cadre de la hiérarchisation des soins,
alors que neuf soignants (soit 64,29%) avanceraient un avis contradictoire par rapport
à leurs collègues
106
17-Pensez-vous que le patient respecte-t-il les orientations en matière de
diététique ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
5
35,71
Non
9
64,29
Total
14
100%
35,71%
oui
64,29%
non
Neuf infirmiers diplômés d’Etat (soit 64,29%) disent que le patient ne respecte pas les
orientations en matière de diététique
18-Avez-vous des cas de patients :
a/ déshydratés ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
L’ensemble du personnel (soit 100%) affirme avoir des patients au niveau du service
dans un état de déshydratation
107
b/ dénutris ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
13
92,86
Non
1
7,14
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
La majorité du personnel soignant interrogé (soit 92,86%) répond par l’affirmatif à
cette question. Dans le même ordre d’idée, la plupart du personnel interrogé
argumente cet état du fait que les dialysés sont issus d’une population pauvre, ou
patients ayant des pathologies digestives
c/présentant une infection ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
A l’unanimité des soignants (soit 100%) disent avoir au niveau de leur service, des
patients présentant des infections. Le personnel interrogé argumente ceci sur le fait
que le service manque de moyens appropriés afin de lutter contre les différentes
infections.
108
19-Le séjour du patient en milieu hospitalier, est:
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Court
6
42.86
Moyen
7
50
Long
1
7,14
Total
7
100%
7,14%
42,86%
court
moyen
50%
long
Court : avis formulé par six soignants (soit 42,86%)
Moyen : avis formulé par sept soignants (soit 50%)
Long : avis formulé par un soignant (soit 7,14%)
20-Le travail effectué par le psychologue envers les patients, vous facilite-t-il la
prise en charge de ces patients ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
13
92,86
Non
1
7,14
Total
14
100%
7,14%
oui
92,86%
non
La majorité du personnel interrogé (soit 92,86%) formule une réponse affirmative à
cette question.
109
21-Les patients sont-ils demandeurs de transplantation rénale ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
14
100
Non
/
/
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
Tous les soignants (soit 100%) répondent par l’affirmatif quant à cette question
22-Pensez-vous que la présence d’une diététicienne au niveau du service est-elle
nécessaire ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
12
85.71
Non
2
14.29
Total
14
100%
14,29%
oui
85,71%
non
Douze du personnel (soit 85,71%) interrogé répond par l’affirmatif à cette question.
110
23-Pensez-vous que les visiteurs respectent-ils les règles d’hygiène mis en place
au niveau du service ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
/
/
Non
14
100
Total
14
100%
0%
oui
non
100%
La totalité des soignants interrogés (soit 100%,) répondent par le fait que les
visiteurs ne respectent pas les règles d’hygiène au niveau du service
24-Assistez-vous à des rencontres scientifiques dans le cadre de la Formation
Continue ?
RESULTAT ET COMMENTAIRE
Réponse Effectif Taux
%
Oui
3
21,43
Non
11
78,57
Total
14
100%
21,43%
oui
78,57%
non
La majorité du personnel soignant (soit 78,57%) interrogé dit ne pas assister aux
rencontres scientifiques s’inscrivant dans le cadre de la formation continue.
111
ANALYSE GLOBALE
L’exploitation du questionnaire adressé aux infirmiers diplômés d’Etat du service de
néphrologie du Centre Hospitalo-Universitaire de Sidi-Bel-Abbès fait apparaitre les
observations suivantes :
-La majorité du personnel soignant n’a pas bénéficié d’une formation
personnalisée et complémentaire dans le domaine de la néphrologie.
-L’ensemble du personnel soignant reconnait que le travail au niveau
du service de néphrologie est pénible vu la spécificité du plan de charge qu’exigerait
le service, par rapport aux soins appropriés pour les patients insuffisants rénaux.
L’insuffisance de l’effectif en personnel infirmier est soulignée par l’ensemble du
personnel.
-La moitié du personnel interrogé dit ne pas mettre en place les
différentes mesures de précaution et de lutte contre les infections nosocomiales.
-Tous admettent la nécessité de l’éducation du patient ainsi que de sa
famille, conditions incontournables dans l’amélioration de la prise en charge du
malade.
-Nous remarquons à travers les avis des soignants que les patients
présentent des cas de :
Déshydratation
Dénutrition (patients pauvres et/ou atteints de
pathologies digestives)
D’infections (manque de moyens au niveau du
service)
-La majorité du personnel dit que la présence d’une diététicienne est
nécessaire au sein de l’équipe soignante.
-Les patients ne respectent pas les conseils et les orientations en
matière de diététique qui leur sont donnés par le personnel soignant.
-A l’unanimité, le personnel soignant dit que les patients sont
demandeurs de transplantation rénale.
-Il en ressort de cette analyse et selon les avis partagés par les
soignants que les visiteurs ne respectent pas les règles d’hygiène au niveau du service.
112
-La majorité du personnel soignant n’assiste pas:
Aux différentes réunions de travail qui s’inscrivent dans le
cadre de l’organisation et de la hiérarchisation des soins infirmiers.
Aux rencontres scientifiques s’inscrivant dans le cadre de la
formation continue et ayant pour objectif et finalité, l’actualisation des connaissances
entrant dans le cadre de leurs activités journalières.
113
6-SUGGESTIONS
La qualité de vie du patient dépendrait de plusieurs facteurs :
-Le patient lui-même
-Le soignant
-La famille du patient et de son entourage
-La prise en charge du patient à l’hôpital et au niveau
de son domicile.
Les soins doivent être continus et intégrés dans la pratique courante. L’éducation
serait centrée sur le patient et son entourage, par un apport d'informations pour une
meilleure compréhension et devrait être organisée, structurée, adaptée, évaluée et
multi professionnelle.
Il est nécessaire d’assurer des séances de psychothérapie, en particulier chez les
patients qui traversent une période critique et difficile en raison de l’insuffisance
rénale et de leur prise en charge.
Un patient bien éduqué acceptera mieux sa dialyse et devient acteur de sa santé :
- Lui expliquer sa maladie,
-Lui apprendre à mener sa vie quotidienne d’une manière régulière (régime,
effort…) en lui apportant sans relâche un soutien moral,
-Faciliter son autonomie
-Lutter contre l’angoisse, l’anxiété, le désespoir et l’inquiétude constatés chez le
patient
- Lui expliquer les conséquences de l’abandon des séances de dialyse
La relation soignant soignée ne doit en aucun cas exclure la famille du patient car
celle-ci est d’une aide appréciable, nécessaire et indispensable pour ce patient.
-Développer et encourager la relation soignant- soignant pour une meilleure
coordination des soins à apporter au patient
-Humaniser les soins infirmiers
-Expliquer au patient la technique de la dialyse péritonéale, le sécuriser et le mettre
en confiance
114
-Assurer une quantité de dialyse suffisante
-Améliorer le confort du patient sous dialyse péritonéale, la qualité des soins
infirmiers en respectant les recommandations et instructions du médecin traitant
-Mettre en place les protocoles de soins appropriés
- Connaitre la pharmacocinétique des médicaments administrés conjointement à la
dialyse
-Exécuter convenablement les prescriptions médicales
-Lutter contre la déshydratation et les malnutritions et les éventuelles infections
pouvant apparaitre chez les patients sous dialyse péritonéale
-Mettre en place des règles rigoureuses d’hygiène et d’asepsie
- Favoriser le port de tenue réglementaire et lavage des mains
-Veiller au respect par les soignants tout corps et grades confondus de leurs
référentiels métiers à l’intérieur de l’équipe de soins et pour lequel chaque membre
aurait à exécuter des taches spécifiques réglementés et nécessaires aux patients
-Doter le service de néphrologie d’une diététicienne
-Recruter des aides soignants serait un plus pour renforcer le service notamment en
matière d’accueil, de confort et d’hygiène et cela conformément au référentiel métier
de ce personnel de santé
-Elaborer un règlement intérieur en matière de respect des règles d’hygiène au
niveau des services, qui doit être respecté par tout un chacun y compris les visiteurs.
-Créer des centres de proximité de dialyse ce qui facilitera la prise en charge des
patients insuffisants rénaux pour ce mode thérapeutique
- Encourager l’initiative des dons d’organes en faveur des insuffisants rénaux dans la
phase terminale chez la population en particulier au niveau familial
-Créer une Agence Nationale de Greffe d’Organes de Reins.
-Encourager et faciliter les activités des associations des insuffisants rénaux
-Initier et organiser le dépistage massif, de la population à risque (diabétiques,
femmes enceintes, patients subissant des séances de chimiothérapie…, ainsi que
toutes les personnes qui ont une prise médicamenteuse à long cours) au bilan rénal, au
moins une fois par an.
115
Nous souhaitons que le médecin généraliste puisse diriger systématiquement le
malade vers un néphrologue dès qu’il constate un examen rénal anormal.
Actualiser les connaissances par la programmation régulière de rencontres
scientifiques entrant dans le cadre de la formation continue des infirmiers diplômés
d’Etat.
116
CHAPITRE III
CONCLUSION
La Dialyse Péritonéale occupe à l’heure actuelle une place importante dans la
prise en charge des patients en insuffisance rénale chronique.
Elle offre de multiples techniques qui permettent au patient de choisir la
méthode de dialyse la mieux adaptée pour lui, médicalement mais aussi socioprofessionnellement et psychologiquement.
D’autre part, l’éventail des produits mis à disposition permet aujourd’hui d’optimiser
la prise en charge de ces patients.
Au niveau médical, les nouveaux agents osmotiques disponibles constituent
une alternative au glucose, et offrent au médecin une gamme thérapeutique diversifiée
qui lui permet de mieux gérer les situations particulières, telles que l’altération du
statut nutritionnel des patients, les épisodes de péritonite, les péritoines
hyperperméables au glucose.
De plus, la biocompatibilité des solutions de Dialyse Péritonéale a été améliorée
- soit directement par la nature même de l’agent osmotique qu’elles
contiennent (acides aminés…), soit par l'agent tampon qu'elles renferment,
- soit indirectement par des progrès techniques qui sont soit l’utilisation
d’un autre matériau que le PVC, soit un procédé de fabrication différent avec les
poches compartimentées.
L’éducation et la qualité de vie des patients se trouvent également facilitées, aussi
bien en Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire, qu’en Dialyse Péritonéale
Automatisée grâce à la nouvelle génération de cycleurs.
Toutes ces avancées font de la Dialyse Péritonéale une technique de plus en
plus performante.
Elles devraient permettre de maintenir les patients en Dialyse Péritonéale plus
longtemps, et de retarder ainsi leur passage à l’hémodialyse.
Toutefois, des progrès restent à accomplir concernant la compatibilité des
systèmes.
La Dialyse Péritonéale est de plus en plus utilisée chez les sujets âgés de plus
de soixante cinq ans ayant une insuffisance rénale chronique terminale.
117
Le choix de la technique est médical et la majorité des malades nécessite un soutien
familial.
Les péritonites sont fréquentes dans cette tranche d’âge et le staphylocoque est le
germe le plus incriminé.
Leur incidence, non liée au mode de Dialyse Péritonéale est comparable à la totalité
des dialysés et supérieure à celle des malades plus jeunes.
La prise en charge psycho-sociale de l'insuffisant rénal chronique doit
débuter précocement tout comme la prise en charge néphrologique. Les effets
délétères d'une prise en charge trop tardive sont manifestes. Le retentissement sur les
conditions psycho-sociales est peut-être encore plus lourd de conséquences souvent,
le patient vit très difficilement le début du traitement et tout ce qui l'entoure (pose de
cathéter, examens invasifs, vaccinations...), de telles conditions rendent la réinsertion
socio-familiale difficile.
Dans la prise en charge précoce de l'insuffisant rénal, le néphrologue est le
premier à intervenir, même dans la préparation psychologique du patient. C'est lui qui
fera comprendre à son patient l'intérêt de rencontrer une assistante sociale. L'entretien
avec un psychologue, serait nécessaire .Une information éclairée est à la base d'une
bonne préparation à la dialyse, indispensable pour orienter le patient.
La qualité de vie du patient soumis au traitement substitutif qu'est l'épuration
extrarénale (hémodialyse et dialyse péritonéale) et, même, pendant la transplantation
rénale, dépend de la motivation et de l'efficacité de l'ensemble de l'équipe du service
de néphrologie : médecins, infirmiers, aides soignants, diététiciens et
psychologues.
118
BIBLIOGRAPHIE
Jungers P., Man N.K., Legendre C. 1998. L'insuffisance rénale chronique : prévention
et traitement. Paris : Flammarion Médecine-Sciences.
Fries D. 1987. Vivre sans rein. Ouverture médicale. Paris : Hermann.
Man N.K., Zingraff J., Jungers P. 1996 L'hémodialyse chronique. Paris : Flammarion
Médecine-Sciences.
Montagnac R., Defert P., Schillinger F. 1992. Impacts psychologiques de
l'hémodialyse périodique chez l'adulte. Néphrologie.
Zingraff J., Gailhoustet L., Voisin G., Touam M. 1997. Problèmes aigus d'ordre
psycho-social dans un service hospitalier d'hémodialyse. Paris Masson.
P Jungers H., et al. 1997. Bénéfices d'une prise en charge néphrologique précoce de
l'insuffisance rénale chronique. Presse.
J. Quevauvilliers,B. Fourrier, E. Michez ,4ème édition ,Masson 1986 .Cahiers de
l’infirmière Uro néphrologie,
P .Junguers,NK.Man,C.Legendre ,2001 ,l’insuffisance rénale chronique, Paris2ème
Edition
G.Gasporutto, 2002, France ,la relation soignant soigné,2ème Edition,Lamarre
J.Giroux,P.Payette, 2003 France, psychologie et hygiène mentale, 3ème Edition
Association médicale canadienne ,Maladies Ŕ Insuffisance rénale chronique, Amc.ca.
Serge Quérin et Luc Valiquette , 2ème Edition 2004,l a néphrologie et l’urologie
,édition Edisem Maloine.
Bioy, Antoine et al. La communication soignant soigné : repères et pratiques, Bréal,
2003
Bioy, Antoine, Fouques, Damien, manuel de psychologie du soin, Bréal 2002
Raoult, démarche relationnelle : relation d’aide et relation d’aide thérapeutique, Alain
Vuibert, 2004
Aknin ,Nicole, soins infirmiers II :démarches relationnelles et éducatives, initiation à
la recherche, Masson ,1998
Fondation canadienne du rein www.kidneyquebec.ca
119
L’insuffisance rénale
http://www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/insuffisance rénale.html
Abrégés de l’insuffisance rénale, 2007 France ,prévention et traitement, Simon
Masson
Durand PY, Kessler M. 1998 Paris, la dialyse péritonéale automatisée ,Masson.
Décret Exécutif N° 91-109 du 27 Avril 1991 correspondant au 12 Choual 1411
portant Statut particulier des Paramédicaux
Le programme de formation des Infirmiers Diplômés d’état reçu à l’école de
formation paramédicale de Sidi-Bel-Abbès
Cours reçus dans le cadre du cursus pédagogique à l’école de formation paramédicale
de Sidi-Bel-Abbès
Journaux nationaux.
120
ANNEXES
QUESTIONNAIRE ADRESSE AU PERSONNEL SOIGNANT
INFIRMIER (E) DIPLOME (E) D’ETAT DU SERVICE DE NEPHROLOGIE
Je vous saurai gré de bien vouloir renseigner ce questionnaire en vue de me permettre
de mener à terme mon mémoire de fin d’étude dont l’intitulé est le suivant :
Le rôle de l’infirmière face au patient sous dialyse péritonéale.
1-Pendant combien de temps exercez-vous au niveau du service de néphrologie.
Moins d’un an
Un à cinq ans
Plus de cinq ans
2-Avez-vous reçu une formation complémentaire dans le domaine de la néphrologie
Oui
Non
3-Connaissez-vous :
a/
Les indications de la dialyse péritonéale
Oui
Non
b/ Les contre indications
Oui
Non
c/ Les avantages
Oui
Non
121
d/ Les inconvénients
Oui
Non
4-Connaissez-vous les agents microbiens pouvant être rencontrés au niveau du service
de néphrologie dans le cadre des infections nosocomiales
Oui
Non
5-Mettez Ŕvous en place toutes les mesures et précautions de lutte contre les
infections nosocomiales
Oui
Non
6-Respectez-vous le lavage des mains avant toute exécution de soins infirmiers
Oui
Non
7-Respectez-vous toutes les étapes du déroulement des soins en matière de dialyse
péritonéale
Oui
Non
8-Pensez-vous que l’effectif en personnel soignant est Ŕil suffisant face à la charge de
travail journalière
Oui
Non
9-Pensez-vous que la spécificité du plan de charge de travail est-elle pénible au
niveau de votre service
Oui
Non
10-Respectez-vous les consignes du médecin traitant
Oui
Non
11-Valorisez-vous la relation
a/ Soignant-Patient
Oui
Non
122
Oui
b/ Soignant-Famille du patient
Non
12-Pensez-vous que l’éducation du patient et de sa famille est-elle nécessaire pour
une bonne prise en charge
Oui
Non
13-Accompagnez-vous le patient durant toutes les procédures de soins infirmiers
Oui
Non
14-Pensez-vous que le patient est Ŕil coopératif lors de l’exécution des différents
soins infirmiers
Oui
Non
15-Donnez-vous l’importance à la traçabilité des différents soins concernant le patient
depuis son admission jusqu’à sa sortie de l’hôpital
Oui
Non
16-Assistez-vous aux différentes réunions de travail se rapportant à l’organisation du
travail dans le cadre de la hiérarchisation des soins
Oui
Non
17- Pensez-vous que le patient respecte-t-il les orientations en matière de diététique
Oui
Non
18-Avez-vous des cas de patients
a/déshydratés
Oui
Non
b /dénutris
Oui
Non
123
c / présentant une infection
Oui
Non
19-Le séjour du patient en milieu hospitalier, est-il :
Court
Moyen
Long
20-Le travail effectué par le psychologue envers les patients, vous facilite-t-il la prise
en charge de ces patients
Oui
Non
21-Les patients sont-ils demandeurs de transplantation rénale
Oui
Non
22-Pensez-vous que la présence d’une diététicienne au niveau du service est-elle
nécessaire
Oui
Non
23-Pensez-vous que les visiteurs respectent-ils les règles d’hygiène mis en place au
niveau du service
Oui
Non
24-Assistez-vous à des rencontres scientifiques dans le cadre de la Formation
Continue
Oui
Non
Je vous remercie pour votre entière et précieuse contribution.
124
DEFINITIONS
MALADIE D’ADDISON
La maladie d'Addison, ou insuffisance surrénalienne chronique primaire, est une
maladie endocrinienne rare caractérisée par le défaut de sécrétion des hormones
produites par les glandes surrénales : exemples glucocorticoïdes (cortisol) et
minéralocorticoïdes (aldostérone).
Signes : fatigue, pigmentation des mains et des plis de flexion, amaigrissement,
diminution de l'appétit
SYNDROME DE CONN
Le Syndrome de Conn ou Hyperaldostéronisme primaire est un syndrome décrit en
1955 par Jerome Conn, dans lequel le taux d'aldostérone est anormalement élevé par
un excès de sécrétion.
MALADIE DE CUSHING
Le syndrome de Cushing, ou hypercorticisme chronique, est une pathologie décrite en
1932.
par le neurochirurgien américain Harvey Williams CUSHING.
Ce syndrome est dû à une hyperproduction de glucocorticoïdes - ce sont des
corticostéroïdes (une hormone glucocorticoïde est fabriquée par les corticosurrénales,
parties externes des glandes surrénales, et a pour rôle de favoriser la libération de
glucose par le foie. C'est le cas du cortisol, de la cortisone et de la corticostérone qui
sont donc hyperglycémiantes. Syn. : glucocorticostéroïde (ou gluco-corticostéroïde).
Les glucocorticoïdes sont essentiellement prescrits dans les insuffisances
surrénaliennes chroniques ou aiguës, après une surrénalectomie. Les glucocorticoïdes
de synthèses, molécules de plus en plus puissantes et actives, sont prescrits comme
anti-inflammatoires, pour lutter contre les allergies et dans de nombreuses autres
pathologies) par la corticosurrénale. Les causes de ce syndrome sont variées : tumeur
d'une glande surrénale, hypersécrétion d'hormone corticotrope par l'hypophyse faisant
suite à une hyperplasie de la corticosurrénale, entre autres. Parmi les symptômes les
plus significatifs : ostéoporose, hyperglycémie, faiblesse musculaire (parfois avec
amyotrophie), obésité de la face, du cou et du tronc, aménorrhée, impuissance, HTA
(hypertension artérielle) entre autres.
125
MALADIE AUTO-IMMUNE
Les maladies auto-immunes sont dues à une hyperactivité du système immunitaire à
l'encontre de substances ou de tissus qui sont normalement présents dans l'organisme.
Désordre causé par une hyperactivité du système immunitaire se traduisant par la
production d'anticorps à l'encontre de constituants habituels de l'organisme. À titre
d'exemple, on peut citer la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux, la
sclérodermie systémique.
Affection résultant de l'attaque et de la destruction, par l'organisme, de cellules et
tissus sains. Citons, par exemple, le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde, la
sclérose en plaques, le lupus et la maladie cœliaque.
Maladie où l'organisme fabrique lui-même les anticorps (autoanticorps) qui se
retournent contre ses propres tissus et entraînent des lésions ou une destruction. Dans
le diabète de type 1, l'organisme ne reconnaît plus les cellules qui fabriquent l'insuline
et il les détruit.
MAL DE BRIGHT
L'insuffisance rénale chronique (IRC), urémie ou mal de Bright, néphrite chronique.
C'est l'atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction...
MALADIE DE BERGER
La maladie de Berger est une glomérulonéphrite chronique due à un mécanisme
particulier : la fixation en grand nombre d'anticorps (les IgA) sur la membrane des
glomérules ce qui occasionne une mauvaise filtration du sang.
SYNDROME D’ALPORT
Les néphropathies par anomalie du collagène IV comprennent un ensemble de
manifestations cliniques qui vont du syndrome d'Alport à une simple hématurie
manifestation de la néphropathie à membrane basale fine.
Néphropathie chronique héréditaire associée à une surdité et parfois à des anomalies
oculaires.
126
MALADIE DE FABRY
La maladie de Fabry, ou syndrome de Ruiter-Pompen-Wyers est une maladie
lysosomale génétique, liée au chromosome X, résultant d'un déficit enzymatique de
l'alpha-galactosidase lysosomale avec accumulation de globotriaosylcéramide et de
digalactosylceramide dans les cellules.
L’urée est une petite molécule hydrosoluble qui diffuse librement dans les liquides de
l’organisme sans transporteur.
EXAMENS BIOLOGIQUES
UREE
Définition
L’urée est le produit final du métabolisme protidique, elle est produite exclusivement
par le foie.
L’urée est éliminée par le rein après filtration et réabsorption tubulaire : 40% de l’urée
filtré est réabsorbé par le tubule rénal.
Valeurs normales.
Les valeurs normales de l’urée :


L’urée sanguine : 0,15 Ŕ 0,45 g/l (1g = 17mmol soit 2,5 à 7,5 mmol/l);
L’urée urinaire : 15 Ŕ 30 g/24h.
Le rapport urée urinaire/urée sanguine > 10, Le rapport devient < 10 en cas
d’insuffisance rénale organique et en cas d’hypercatabolisme.
Variations du taux de l'urée dans le sang.
Le taux de l’urée sanguine augmente en cas :



Insuffisance rénale (le mieux c’est de doser la créatinine plus spécifique);
Apport excessive en protéine ;
Hypercatabolisme cellulaire.
127
Le taux de l’urée sanguine diminue en cas :


Insuffisance hépatocellulaire ;
Déficit en OT et en OCT.
CREATININE
Définition
La créatinine est le produit du métabolisme musculaire et elle est le reflet de la masse
musculaire globale, sa synthèse passe par trois étapes : rénale, hépatique et
musculaire.
L’élimination de la créatinine est exclusivement rénale, ou elle subit uniquement la
filtration et donc elle reflète la filtration glomérulaire (donc de la fonction rénale). On
peut définir ainsi :
Valeurs normales :


femme : 6 Ŕ 11mg (50 Ŕ 100 µmol)
homme : 7-13mg (65 Ŕ 120 µmol) [pour avoir le mg il faut diviser le µmol par
88.4]
Variations de la créatinémie :
Diminution de la créatinine sanguine :


les myopathies ;
fente musculaire.
Augmentation de la créatinine sanguine :






insuffisance rénale ;
exercice physique ou musculaire intense ;
jeûne prolongé
atteinte traumatique : crash syndrome
sujet âgé ;
certaines pathologies : leucémie, pré-éclampsie, hyperthyroïdie, acromégalie,
insuffisance cardiaque, goutte, HTA.
128
CLEARENCE DE LA CREATININE
Définition
La clearance de la créatinine est le nombre de ml de sang que les reins sont capables
de filtrer et d’expurger de la créatinine en une minute.
Elle se calcule sur les urines de 24h, ou bien par méthode de Cockroft et Gault, qui
permet d’obtenir un résultat sur la créatinine sanguine (limite d’âge 20 100ans et
poids 50 100kg) :
Cette formule n’est pas applicable chez :
Enfant,
Patient obèse,
Femme enceinte,
Cirrhotique,
Age plus de 65ans,
Conditions de prélèvement
Cette analyse nécessite le recueil des urines de 24 heures et également une prise
de sang veineux (généralement effectuée au pli du coude), de préférence effectuée
à jeun à la fin de la période de recueil des urines, en évitant les efforts avant le
prélèvement.
Les urines seront conservées au frais pendant la période de recueil, éventuellement
dans un récipient contenant un antiseptique.
Préciser le poids et la taille du patient. Indiquer d'éventuels traitements en cours.
Intérêt du dosage
Ce dosage établit un rapport entre la créatinine sanguine et la créatinine urinaire. Il
permet d'évaluer la fonction rénale, en particulier la capacité de filtration des reins
et l'excrétion de la créatinine.
Valeurs normales
80 - 120 ml / min pour une surface corporelle de 1.73 m2 ou corrigée en fonction
de la surface corporelle réelle du patient (calculée avec le poids et la taille).
Valeurs plus faibles chez le jeune enfant : 50 - 80 ml / min
129
Variations pathologiques
Se rapporter aux causes des augmentations de la créatinine sanguine et des
diminutions de la créatinine urinaire
DIALYSE PERITONEALE (PAR CYCLEUR)
La dialyse se fait toujours la nuit.
Porter un masque ainsi que le patient et bien se laver les mains.
Le soir, préparer les poches de dialysat (de 4 à 8 poches de 2 litres) sur une potence.
Allumer le cycleur, installer les lignes puis les connecter aux différentes poches en
respectant les couleurs (toujours une poche Iso sur la partie réchauffeur du cycleur relié
au clamp rouge) et une ligne vers le bidon d’évacuation du dialysat. Une formation est
utile en service de néphrologie pour utiliser le cycleur et surtout gérer les alarmes qui
occasionnent l’arrêt de la machine.
Mettre en route le cycleur qui teste et purge automatiquement les lignes.
Pendant ce temps, prendre le poids, la tension et la température du patient à reporter sur
le cahier de suivi.
Brancher la ligne patient au cathéter abdominal à l’indication de la machine.
Mettre en route la dialyse qui doit démarrer par un drainage initial si le patient a le
ventre plein ou dériver ce drainage si le patient est ventre vide pour commencer par le
premier cycle d’infusion.
Le lendemain matin, venir débrancher le patient de la machine qui s’arrête seule.
Noter les différents paramètres de la machine sur le cahier de suivi pour calculer
130
l’ultrafiltration.
COTATION
Dialyse péritonéale avec un maximum de 4 séances par jour, par séance
Dialyse péritonéale par cycleur :
Branchement
Débranchement
Organisation de la surveillance
Pansement de cathéter abdominal (2fois/semaine)
C'est Bien de le Savoir
Insuffisance rénale: 80% des patients n'ont pas accès à une transplantation
L'accès à la transplantation rénale est hors de portée pour 80% des patients souffrant
d'une insuffisance rénale chronique terminale, a déclaré hier le professeur Tahar
Rayane, président de la Société algérienne de néphrologie, dialyse et transplantation
(SANDT).
«L'accès à une transplantation rénale pour les patients souffrant de l'insuffisance
rénale chronique terminale demeure limité car il existe 80% des patients souffrant de
ce mal qui attendent toujours des donneurs», a-t-il précisé en marge de la tenue du 18e
congrès national de néphrologie. Il existe entre 3.500 à 4.000 nouveaux patients qui
atteignent chaque année le stade de l'insuffisance rénale chronique terminale. Le
spécialiste a prôné la relance du programme national de prévention et de traitement de
l'insuffisance rénale chronique afin de réduire l'incidence de cette maladie. Sur sa
lancée, il a révélé que 100 opérations de greffe rénale sont réalisées annuellement
dans le pays, alors que les besoins minimums sont de l'ordre de 500 greffes par an.
Depuis 1986, date du début des greffes en Algérie, 700 greffes rénales ont été
effectuées à des insuffisants rénaux chroniques, dont seules 8 à partir de donneurs
cadavériques. Selon le président de la SANDT «près de 3 millions d'Algériens sont
atteints d'insuffisance rénale chronique» et «50 % d'entre eux ignorent qu'ils sont
atteints de ce mal car ils n'ont pas fait de bilan de leur santé». Concernant les malades
«traités» atteints d'insuffisance rénale chronique terminale qui nécessitent une
hémodialyse ou une dialyse péritonéale, il a avancé le chiffre de 13.500 malades qui
sont soignés dans les 265 centres d'hémodialyse répartis sur tout le territoire national.
Il a plaidé pour le rapprochement des centres d'hémodialyse des citoyens en créant des
131
«petits centres» comportant 4 à 5 appareils. Le ministre de la Santé, de la Population
et de la Réforme hospitalière, Djamal Ould Abbas, a annoncé, de son côté, que le
premier centre pour insuffisants rénaux en Algérie et en Afrique du CHU Frantz
Fanon (Blida) sera opérationnel à partir du premier semestre 2011. Il a estimé que ce
futur centre sera une «référence» au plan continental. Le centre, qui va coûter trois
milliards de DA, sera doté d'équipements de pointe. Il aura une capacité de 240 lits.
La mission de ce centre englobe également les greffes de reins dans une première
étape. Le centre disposera d'une grande salle de conférences de 330 places
«permettant aux étudiants de contribuer à travers la recherche à la promotion du
secteur de la santé». Le ministre a également révélé un projet pour la création d'une
agence nationale de greffe d'organes aux fins de veiller sur la «transparence» dans les
opérations. Une campagne de sensibilisation sur les dons d'organes sera organisée par
le ministère de tutelle. Le même responsable a, par ailleurs, annoncé l'acquisition
prochaine de 500 nouveaux appareils d'hémodialyse au profit des insuffisants rénaux.
La décision d'acquérir ces appareils a été prise à l'issue d'une vaste enquête établie par
le ministère au niveau des centres publics spécialisés en hémodialyse et qui a mis à
jour la vétusté des appareils notamment dans les régions des hauts plateaux et du Sud.
Le ministre a également rappelé le programme de prise en charge des enfants
insuffisants rénaux précisant que le dossier relatif à la greffe de rein était actuellement
en cours d'examen au niveau du gouvernement.
Quotidien d’Oran 12 12 2010
Insuffisance rénale
Près de 7.000 malades sont en attente d’une greffe
Une centaine. C’est le nombre de transplantation rénales réalisées chaque année en
Algérie. « L’Algérie devrait réaliser 500 opérations de greffe rénale chaque année. Or
elle n'en réalise qu’une centaine. On se retrouve donc avec un déficit de 400 cas. On
était à 6.000 patients en attente d’une greffe, aujourd’hui la liste serait peut être de
7.000 patients », a indiqué le professeur Tahar Rayane de l’Institut national du rein
qui s’exprimait ce dimanche 12 décembre à l'occasion du 18e Congrès national de
néphrologie à l’hôtel El Aurassi à Alger.
Selon ce spécialiste, ce nombre croissant de patients en attente d'une transplantation
rénale serait dû au manque de structures sanitaires spécialisées. Au cours de son
intervention portant sur l’accès à la transplantation rénale en Algérie, le docteur
Rayane est revenu sur la nécessité d'opérer des prélèvements à partir de personnes
décédées. Bien qu'autorisé par la loi, le prélèvement d'organes sur des cadavres
rencontre toujours de nombreux obstacles parfois éthiques mais souvent religieux.
132
Il a également ajouté que trois millions d’Algériens seraient atteints d’insuffisance
rénale chronique terminale mais que la moitié d'entre eux l’ignorent. Autre détail,
l’intervenant a noté que l’Algérie recense près 4.000 nouveaux cas chaque année. Le
professeur Tahar Rayane a aussi évoqué le problème d’organisation en matière de
transplantation rénale. « On espère solutionner ce problème lié à l’organisation en
2011 avec l'ouverture de l’Agence nationale de la greffe rénale. L’institut national du
rein sera lui aussi fonctionnel au mois de mai 2011", a-t-il souligné
Source TSA 12 12 2010
LEUR NOMBRE EST EN NETTE AUGMENTATION
7000 patients attendent une greffe rénale
Chaque année, entre 3500 à 4000 nouveaux cas sont recensés, a souligné le professeur
Rayane Tahar, président de la Société algérienne de néphrologie, dialyse et
transplantation (Sandt).
Greffe des reins. L’Algérie est loin d’être au diapason des pays développés. Les
spécialistes le disent tout haut. «7000 malades sont dans l’attente d’une
transplantation rénale», a déclaré, hier, le professeur Tahar Rayane, en marge du 18e
Congrès national de néphrologie tenu à l’hôtel El Aurassi et qui se poursuit jusqu’à
aujourd’hui. Ce chiffre ahurissant montre que le pays n’a pas encore troqué son
uniforme d’«élève retardataire». L’attente qui perdure pourrait coûter la vie à ces
patients endurant le martyre. Ils risquent, à chaque instant, de passer de vie à trépas.
Ils n’ont pas un troisième choix. «Soit le malade est greffé, soit c’est la mort.»
La sentence prononcée par le spécialiste interrogé, en dit long. Des insuffisants rénaux
vont périr chaque année. Si l’Algérie possède des spécialistes de renom, elle peine à
trouver ses repères quant à la construction de centres spécialisés en transplantation
rénale devant répondre au nombre croissant de malades estimé à 3 millions. Chaque
année, entre 3500 à 4000 nouveaux cas sont recensés. Le pire est que 50% de cette
frange ignore leur maladie. Les soins ne sont entamés qu’à un stade avancé de la
maladie. Les 3000 générateurs répartis entre différents centres, se sont avérés
défectueux. Pour y remédier, Djamel Ould Abbès, ministre de la Santé et de la
Réforme hospitalière, a promis que «500 nouvelles machines seront acquises
prochainement». Ainsi, les malades issus des Hauts-Plateaux, du sud du pays et de
certaines wilayas du centre auront accès aux soins nécessaires. Dans ces régions,
l’ouverture de centres de dialyses allégés est inéluctable, poursuit le ministre. Un
travail d’arrache-pied attend les autorités concernées. Les besoins ne seront pas
satisfaits de sitôt. Les médecins spécialistes ne parviennent à réaliser que 100
opérations chaque année, sur les 500 exigées. Un déficit criant est relevé. Un autre
chiffre qui donne froid dans le dos est inhérent aux enfants atteints d’insuffisance
rénale. «Pas moins de 1200 enfants, dont 100 nouveaux cas chaque année, souffrent
133
de cette maladie», a ajouté le président de la Société algérienne de néphrologie,
dialyse et transplantation (Sandt). L’Agence nationale de greffe rénale et l’Institut
national des reins seront opérationnels dès le 1er semestre 2011. Quant à la
transplantation d’un pancréas, une pratique irréalisable en Algérie jusqu’à présent
pour les diabétiques, pose un énorme problème.
Le transfert des malades à l’étranger a buté sur les sempiternelles tergiversations. «Le
traitement des dossiers est renvoyé à chaque fois aux calendes grecques et ce, au
détriment de la santé du malade», avait expliqué le Pr Rayane. Il pointe du doigt la
Cnas. «Elle ne joue pas le jeu. Des choses opaques se passent au niveau de cette
Caisse.» Par ailleurs, le Pr Rayane avait rejeté en bloc l’idée de pratiquer ces greffes
dans le secteur privé. «Ça sera une médecine à deux vitesses et cela devient très
dangereux.» Et d’expliquer que le démuni n’aura jamais accès aux cliniques privées et
de ce fait, il assiste à «sa mort à petit feu». Poussant plus loin son intervention, il
dénonce les médecins qui «ne disent pas la vérité aux malades quant aux résultats des
greffes», et cela fausse les calculs. Un appel est lancé aux professionnels de la santé
pour accomplir leur travail en leur âme et conscience. «Cessez de tuer des gens qui
sont toujours en vie.»
L'Expression 13 Décembre 2010
Prévention et maladies rénales chroniques en Algérie
Morjane19/01/2010
En Algérie, les néphrologues continuent à regretter que leurs patients leur arrivent au
stade final de l’insuffisance rénale, alors qu’il est possible de prévenir ou, du moins,
retarder la perte irrémédiable de la fonction des deux reins.
Il suffira d’établir un programme de prévention basé sur le dépistage systématique de
la population à risque par un bilan rénal au moins une fois par an. Ainsi, l’on évitera
au malade un enchaînement, à vie, à la machine de l’hémodialyse et réduira les
dépenses de la Cnas. D’autant que les 13 000 dialysés coûtent individuellement à la
Sécurité sociale jusqu’à deux millions de dinars par an.
De passage à Alger pour une visite familiale, le Pr Aïcha Mérouani, néphrologue au
service de néphrologie pédiatrique, département de pédiatrie du CHU-Sainte Justine,
université de Montréal, a été sollicitée par le service néphrologie du CHU Parnet de
Hussein Dey, dirigé par le Pr Haddoum, pour animer une conférence, à l’amphithéâtre
de l’école paramédicale d’Alger, sur l’expérience canadienne de prévention des
maladies rénales chroniques.
À vrai dire, l’expérience du CHU canadien intéresse les spécialistes algériens de par
sa propension à prendre en charge les enfants, présentant des maladies pouvant
134
affecter les reins, avant que la fonction de cet organe vital ne soit irrémédiablement
détruite par lesdites maladies de base et développer, par là même, le concept de
néphroprotection. L’idée consistait en l’ouverture d’une clinique, appelée ŖPrévoirŗ,
car elle est spécialisée dans le traitement précoce des pathologies susceptibles de
dégénérer en maladies rénales chroniques, afin justement de retarder au maximum la
progression du mal ou alors de l’éradiquer complètement. ŖLa clinique est dotée
d’une salle d’examen médical où se déroulent l’évaluation des patients et les
entrevues des différents intervenants avec l’enfant et sa famille.
Selon leurs besoins particuliers, les patients ont accès à l’ensemble des intervenants
de l’équipe multidisciplinaire : nutritionniste, travailleur social, psychologue, pédiatre
traitant, chirurgiens greffeurs et urologues et autres consultants médicaux. Un accès
privilégié aux différentes ressources tertiaires est possible, notamment à l’équipe
d’hémodialyse, à celle de la greffe rénale, et aux unités d’hospitalisationŗ, a expliqué
sommairement le Pr Mérouani, en reprenant les termes de l’exposé de ses confrères et
consœurs du service.
Outre l’aspect thérapeutique, les services de la clinique spécialisée dispensent des
cours d’éducation sanitaire au profit des patients et de leurs familles sur le
fonctionnement global du rein, l’insuffisance rénale et ses complications, ainsi que la
dialyse et la greffe.
ŖCe programme éducatif permet la compréhension de la maladie et des soins (…) Il
améliore le savoir-faire, aide à l’adhésion au traitement, développe l’autonomie dans
la gestion de la santé et favorise une pleine participation du patient et de sa familleŗ,
a-t-on ajouté.
Des professionnels algériens veulent s’inspirer ŕ plutôt susciter l’intérêt des autorités
compétentes ŕ de l’initiative des Canadiens pour préserver la fonction rénale en
s’attaquant aux causes originelles des pathologies et réduire un tant soit peu la
pression sur l’hémodialyse. ŖNous avons un gros handicap dans ce sens, car les
maladies rénales sont silencieuses. Elles ne s’expriment que quand il reste moins de
20% de la fonction des deux reins. Il y a toute une période asymptomatiqueŗ, indique
le Pr Farid Haddoum.
Selon lui, la seule chance de détecter la maladie à un stade précoce repose sur deux
évènements. Le premier se matérialise sous la forme d’un examen rénal fortuit, lors
d’un accouchement, par exemple, ou une consultation chez un médecin de travail. Le
second relève de l’automatisme du médecin traitant (généraliste) à demander un bilan
sanguin complet périodiquement à ses patients.
ŖNous souhaitons, dans les deux cas, que le médecin dirige systématiquement le
malade vers un néphrologue dès qu’il constate un examen rénal anormalŗ, souligne
notre interlocuteur.
135
Avant de se lancer dans les solutions à préconiser pour contrer l’explosion, en
Algérie, des maladies néphrologiques, au même titre d’ailleurs que les autres
pathologies non transmissibles, comme le diabète, l’hypertension artérielle et les
maladies cardiovasculaires, le chef de service néphrologie du CHU Parnet déplore le
fait que l’intervention des spécialistes survient généralement trop tard. ŖNotre premier
contact avec le malade, c’est la dialyse, qui est l’échec de la néphrologie et exprime
également une carence médicale. Aujourd’hui, nous faisons essentiellement dans la
médecine curative et d’urgence. Nous agissons en pompier face à des maladies
rénales qui nous arrivent au stade terminalŗ, regrette-t-il.
Le nombre des hémodialysés est passé de 4 500 cas en 2004 à 13 000 en 2008. La
moitié de ces patients subissent leurs séances dans des cliniques privées,
conventionnées avec la Caisse nationale de sécurité sociale.
La Cnas prend en charge le coût de la séance estimé à 6 400 DA à raison de 160
séances par an et par malade, mais aussi des frais indirects liés au transport du
malade, ses repas et un forfait indemnités médicaments et ce, conformément à des
dispositions fermes des lois en vigueur. La charge financière annuelle de chaque
dialysé est d’environ un million de dinars de frais directs de l’hémodialyse auxquels
s’ajoutent les coûts indirects qui oscillent entre 500 000 DA et un million de dinars.
C’est dire que l’urgence est réellement de mettre en œuvre une offre de soins
préventive pour garantir, d’une part, un meilleur confort de vie au malade et, de
l’autre, réduire les dépenses de la Cnas, englouties jusqu’alors dans l’hémodialyse.
ŖLe poids économique de la dialyse va devenir de plus en plus lourd. Ce qui influera
peut-être une décision politique et établir un programme de dépistage des maladies
rénales, comme cela se fait au Québecŗ, suggère le Pr Haddoum. Sans nécessairement
ordonner le dépistage massif, il estime judicieux de soumettre la population à risque
(diabétiques, femmes enceintes, patients subissant des séances de chimiothérapie…,
ainsi que toutes les personnes qui ont une prise médicamenteuse à long cours) au bilan
rénal, au moins une fois par an. ŖCela ne coûtera à l’État que 200 DA par malade et
par anŗ, souligne-t-il.
De son point de vue, il est nécessaire de sensibiliser les médecins généralistes à faire
automatiquement des prescriptions pour un examen sanguin et instituer un collège
national d’expert qui fera des recommandations en la matière.
ŖPour 2010-2020, l’Algérie doit avoir des objectifs pour une offre de soin préventive,
curative et équilibrée, car nous ne pouvons continuer à ne proposer que la dialyseŗ,
informe-t-il.
À ce titre, il explique que 90% des insuffisants rénaux algériens sont actuellement mis
sous hémodialyse, alors que la norme veut qu’elle ne dépasse pas la proportion des
136
50%, afin de mieux privilégier la dialyse péritonéale et la greffe rénale. ŖNous devons
suivre l’exemple canadien et d’autres pays riches où la moitié des personnes souffrant
d’insuffisance rénale bénéficient d’une transplantation, l’autre moitié est équilibrée
entre l’hémodialyse et la péritonéaleŗ, affirme le néphrologue.
Il reconnaît que la dialyse péritonéale a, certes, mauvaise presse dans notre pays, car
elle est mal présentée et souvent mal pratiquée. ŖPourtant elle est moins coûteuse que
l’hémodialyseŗ, ajoute-t-il, en insistant sur le recours aux médicaments
néphroprotecteurs, approuvés en Algérie et remboursés par la Sécurité sociale, afin de
gagner un maximum de temps sur la préservation de la fonction des reins.
Par Liberté
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