ACNE JUVENILE Actualités et Prise en charge Souissi Hajaiej Amel

ACNE JUVENILE
Actualités et Prise en charge
Souissi Hajaiej Amel
4ÈME CONGRÈS NATIONAL DE MÉDECINE
GÉNÉRALE
L’acné juvénile
j
y L’acné
L’
é estt une d
dermatose
t
chronique
h
i
ttrès
è ffréquente,
é
t
touchant surtout l’ adolescent et l’ adulte jeune, dans
sa forme
f
dit
dite polymorphe
l
h jjuvénile
é il ou vulgaire.
l i
y Pathologie souvent négligée par l'adolescent, souvent
considérée par les parents et par le médecin comme
un passage obligé de l'adolescence.
y Habituellement bénigne mais elle peut affecter
profondément l’image
p
g corporelle
p
surtout en p
présence
de cicatrices parfois indélébiles.
y Traitement bien codifié ,nécessitant une prise en
charge prolongée et adaptée à chaque patient.
Facteurs etiopathogeniques
p
g q
y Production
P d ti
excessive
i de
d sébum
éb
y Hyper kératinisation folliculaire
anormale
y Rôle primordial de Propionibacterium
acnes P.acnes dans la phase
inflammatoire de ll’acné
acné (bactérie
anaérobie , Gram +appartenant à la flore
commensale cutanée)
y Cependant la séquence des événements dans
l’initiation de l’acné n’est p
pas totalement élucidé
Hyperseborrhée
yp
et influence hormonale
y Sécrétion sébacée androgéno-dépendante
androgéno dépendante ( DHT++)
y (+) de la production d’ androgènes actifs au
niveau
i
de
d lla glande
l d sébacée
éb é sous l’
l’action
i d
de lla 5αréductase I qui prédomine dans les glandes sébacées
d visage
du
i
et du
d CC et d
dont l’
l’activité
i i é est augmentée
é
chez les patients acnéiques.
y Hypersensibilité des récepteurs aux
androgènes au niveau des sébocytes
y Rôle des neuromédiateurs (récepteurs substance
P au nv des sébocytes
y
hyperséborhée
yp
et stress ),
radicaux libre...
Nouveautés
y Le rôle proinflammatoire du sebum luilui
même en plus de ses modifications
qualitatives (diminution de la concentration en
q
acide linoléique, augmentation des squalènes)
y Découverte de nouvelles cibles telles les
PPAR gamma Peroxysome Proliferator
Activated Receptors: récepteurs hormonaux
intranucléaires susceptibles d’induire une
augmentation
g
de la p
production de sébum chez des
patients présentant un diabète ou une
hyperlipidémie
Hyperkeratinisation folliculaire
anormale
l
y Anomalies
A
li de
d la
l prolifération,
lifé ti
de
d l’adhésion
l’ dhé i
et de la différentiation des kératinocytes,
obstruction du canal folliculaire Rétention de
sébum dilatation du follicule pilo-sébacé en aval de
ll’obstruction
obstruction formation d’un
d un microcomédon
infraclinique puis d’un comédon macroscopique.
y Rôle prépondérant de P.acnes
P acnes dans la
formation du microcomédon en (+) la
production de cytokines pro-inflammatoires
pro inflammatoires par les
kératinocytes (interleukine-1 ++).
Rôle primordial de P .acnes dans la
phase inflammatoire de ll’acné
acné
y Action de P .acnes est liée à ll’immunité
immunité innée par
Stimulation des récepteurs membranairess
kératinocytaire Toll (Toll
(Toll-R2
R2 et Toll
Toll-R4)
R4) Secretion de
cytokines proinflammatoires et réponse immune
cytotoxique type TH1 conduisant à la destruction de la
paroi du follicule et à une diffusion de l’inflammation
dans les couches sous
sous-jacentes
jacentes
y Rôle aussi du système des métalloprotéases sécrétées
par les kératinocytes et les PNN et jouant un rôle dans
la destruction de la paroi du follicule et delà un rôle
très probablement un rôle majeur dans la formation
des cicatrices
Physiopathologie
y p
g données récentes
y Pathologie
P th l i inflammatoire
i fl
t i chronique
h
i
du
d
follicule pilosébacé
y Pourrait appartenir au groupe récemment créé
des maladies autoinflammatoires (polyarthrites
inflammatoires, maladie de Crohn, sarcoidose )
y Rôle central du P.acnes confirmé:
- dans la réaction inflammatoire via l’immunité innée
- dans la lésion d’acné
d acné dès le stade de micro comédon
Facteurs favorisants intrinsèques
P édi
Prédisposition
iti
génétique
é éti
y Atcd familiaux fraterie (68%)+ ascendants (16 à
25%), études sur des jumeaux
y Gè
Gènee codant
coda t pour
pou un
u récepteur
écepteu nucléaire
uc éa e au
aux
androgènes au niveau de la glande sébacée, sur le
cchr X een q
q1-q12,
q , son
so expression
e p ess o es
est variable
a ab e eet
pourrait intervenir dans la transmission génétique
de l’acné.
Terrain génétique
g
q
y +++ ffacteur
t
hé
héréditaire
édit i comme facteur
f t
pronostique de l’acné
y l’acné est souvent + précoce souvent prépubertaire
(surtout si les 2 parents acnéiques)
y plus sévère (nombre de lésions rétentionnelles
,extension des lésions)
y plus difficile à traiter souvent nécessite le recours à
ll’isotretinoine
isotretinoine avec un risque de rechute plus élevé
Facteurs favorisants extrinsèques
q
yStress
yTabac
rôle discuté
ySoleil
faux ami rebond
L’expérience
L’
é i
clinique:
li i
le
l soleil
l il améliore
éli
l’
l’acnéé
(dos +++) mais épaississement de la couche
cornée à ll’origine
origine souvent d’un
d un rebond sous la
forme de lésions rétentionnelles à l’automne
Facteurs extrinsèques
q
y Alimentation regain d’intérêt
d intérêt (niveau de
preuve faible)
y Corrélation entre la quantité de lait
consommée et la présence d’une acné
sévère (écrémé +++ )
Hypothèses: aliment à index glycémique
élevé (+) l’IGF-1 endogène par une réaction
hyperinsulinémique (+) production de T.
T
Apport exogène de DHTcontenue dans le lait
y Conseils diététiques pondérés mais pas de
régime ni d’exclusion
d exclusion alimentaire
Epidémiologie
p
g
y Multiples travaux mais très peu de publications
tunisiennes.
y Grande fréquence de ll’acné
acné, L’acné
L acné est une
pathologie cutané adolescents et adultes jeunes (60
à 1OO%).
1OO%) La « prévalence subjective » de ll’acné
acné,
telle que ressentie par les sujets, est inférieure à la
prévalence clinique (51
(51,2%).
2%)
y Pas de prédominance de sexe mais atteinte plus
précoce chez
che les filles avec
a ec deux
deu pics de fréquence
entre 14 et 16 ans et entre 17 et 18 ans.
Epidémiologie
p
g
y lésions p
plus sévères et p
plus nombreuses chez les
garçons que chez les filles.
y prévalence des cicatrices +++ a avec ll’âge
âge et chez les
garçons.
y Baisse de l’incidence
l incidence des acnés sévères au cours des 20
dernières années (inf à 2%).
y Le
L visage
i
(95%),
(9 %) le
l dos
d ett le
l cou moins
i ffréquemment
é
t
(43,4% et 20%), surtout chez les garçons et chez les
sujets
j t plus
l â
âgés
é . Th
Thorax (20%)
(20%), b
bras (7
(7,5%)
5%) .
y Habituellement, l’acné guérit spontanément vers 23-25
ans, mais peut se pérenniser
é
à 40 ans, 1- 3 % des
d
hommes et 5 -12% des femmes ont encore de l’acné
Epidémiologie
p
g
y Etudes
Et d ttunisiennes(4
i i
( études),
ét d ) séries
é i h
hospitalières
it liè
courtes. Pas de chiffre de prévalence. Une seule
ét d a été réalisé
étude
é li é sur 378
8 élè
élèves scolarisés
l i é à Sf
Sfax
(11 et 22 ans). Malgré la fréquence élevée de l’acné
( 6 %) ,elle
(79.62
ll n’a
’ motivé
ti é lla consultation
lt ti que d
dans
30.56 % des cas.
y Ceci pourrait refléter la réalité des idées reçues sur
l’évolution naturelle de l’acné, pathologie qu’il ne
faut pas toucher pour ne pas l’aggraver mais aussi
le recours à l’automédication et le niveau socioéconomique moyen ou faible.
f
Epidémiologie
p
g
y L’acné
L’
é représente
é
t 2ème
è
motifs
tif d
de consultation
lt ti en
y
y
y
y
milieu spécialisé (6.9%) à Tunis
Pas de
d chiffre
hiff en médecine
éd i générale
é é l
Selon la SFMG: dermatoses: 32ème rang des
consultations en médecine générale.
Il s’agit
s agit dans la majorité des cas de
découvertes de l’examen ou de demande
2aire au décours de consultations.
Clinique: lésions élémentaires
• Lésions
Lé i
rétentionnelles
ét ti
ll = follicules
f lli l piloil
sébacés distendus.
lésion primitive = microcomédon, invisible à
l’oeil nu. Cette lésion évolue vers des lésions
macroscopiques
y - comédon ouvert (point
p
noir)
y - comédon fermé ou microkyste (élément surélevé
blanc de 1 à 3 mm de diamètre).
Clinique:
q
lésions élémentaires
y Lésions
Lé i
inflammatoires
i fl
t i
- superficielles
papules : éléments rouge en relief, de 1 à 5 mm de
diamètre,, parfois
p
sensibles,, évoluant souvent vers
la pustule (collection purulente blanc-jaunâtre)
- Profondes:
nodules plus profonds, d’un diamètre supérieur à 5
mm pouvant évoluer vers ll’abcédation
mm,
abcédation et la
rupture.
Formes cliniques
q
y Classification un peu artificielle : formes purement
rétentionelles VS inflammatoires et formes bénignes VS
formes graves.
graves
y En réalité spectre continu depuis l'acné mineure se
résumant à quelques comédons jusqu'à
jusqu à ll'acné
acné fulminante
y Donc sévérité variable et durée imprévisible
Formes cliniques
q
y Acné rétentionnelle: (Forme peu affichante)
y comédons et microkystes nez, joues , front, +/-
épaules et conques auriculaires . Gravité potentielle
souvent sous-estimée; en effet tous les microkystes
peuvent individuellement ou globalement
s’enflammer.
y Acné papulo
papulo-pustuleuse
pustuleuse ou inflammatoire:
Forme la plus commune de l'acné.
visage,
i
souventt poitrine
it i ett régions
é i
scapulaires,
l i
coexistence de séborrhée , comédons, microkystes
ainsi que papules et/ou pustules qui sont les lésions
élémentaires dominantes.
Forme particulière: acné excoriée de
l jjeune fill
la
fille
y Forme
F
gravité
ité variable
i bl entretenue
t t
par lle grattage,
tt
lla
manipulation des comédons et la création
perpétuelle de cicatrices
y Il s’y associe souvent des soins de cosmétologie
exagérés.
é é
y Prise en charge délicate, cercle vicieux
y Il faut insister sur les risques cicatriciels qu’induisent
ces micro-traumatismes répétés.
Formes graves
y Acné
A é nodulaire:
d l i
l plus
la
l ffréquente
é
t d
des fformes
graves
coexistence
i
de
d toutes lles lé
lésions
i
élé
élémentaires
i
avec
une extension constante au tronc et évolution
cicatricielle.
i t i i ll
- Elle débute à la puberté comme une acné ordinaire,
mais
i s’étend
’é d progressivement
i
au cou, au tronc,
parfois aux fesses et aux racines des membres.
- La peau est couverte de comédons souvent
polyporeux, de microkystes et de kystes de grande
taille.
Formes graves
g
y Acné
A é conglobata:
l b t
Forme chronique d’acné nodulaire avec extension
similaire
i il i des
d lésions.
lé i
Parallèlement
llèl
apparaissent
i
d
des
nodules multiples, volumineux, douloureux qui
peuventt évoluer
é l
vers la
l fi
fistulisation.
t li ti
Pseudokystes profonds avec poussées inflammatoires
se développer
dé l
, des
d comédons
éd
d
de grande
d taille
ill
souvent polyporeux, cicatrices indurées, déprimées
ou rétractiles
é
il souvent pontées
é par d
des b
brides
id de
d peau
résiduelle.
Formes graves
g
y Acné
A é ffulminante:
l i
t
y C’est la forme la plus grave ,sexe masculin+++. très
rare. une éévolution
l i ulcéro-nécrotique
l é
é
i
b
brutale
l d
des
lésions d’acné + signes généraux: fièvre d’allure
septique
ti
de
d 39 à 40°C,
°C d
douleurs
l
musculaires
l i
ett
articulaires, AEG, hyperleucocytose pouvant être
l
leucémoïde.
é ïd
y Très rarement engendré par l’isotrétinoine. Elle
pourrait
i être
ê la
l résultante
é l
d’
d’une réaction
é i autoimmune, soit à des antigènes de P. acnes, soit à des
antigènes
ti è
du
d ffollicule
lli l pilosébacé
il éb é libé
libérés
é par
l’isotrétinoine.
Complications
p
y œdème
dè
facial:
f i l
y Ostéomes: calcification des lésions cicatricielles
d’acné.
d’
é
y complications systémiques La complication la
plus fréquente est le rhumatisme acnéique. Ce
rhumatisme entre dans le cadre du syndrome
SAPHO (Synovite–
(
i
Acné–
é Pustulose
l
– Hyperostose–
Ostéite). Le mécanisme est incomplètement élucidé.
y Cicatrices +++
Les cicatrices:
y Polymorphes,transitoires ou indélébiles.
D’autant plus importantes que les lésions
inflammatoires sont importantes et d’évolution
d évolution
prolongée
y 3 types :
y atrophiques
y Cicatrices en pics à glace (-3mm, +3mm)
y Cicatrices en dépression
y Cicatrices ondulées
y hypertrophiques,
yp
p q
y érythémateuses et pigmentées +++ résolutives
Difficultés diagnostiques
g
q
y En général le diagnostic est facile cliniquement
y Savoir évoquer une fausse acné
y Apparition
A
iti
récente
é
t ett aggravation
ti
rapide
id de
d
l’éruption
y Survenue
S
à un âge
â autre
t que l’adolescence
l’ d l
y Aspect monomorphe rétentionel ou
i fl
inflammatoire
t i
y Atteinte de territoires inhabituels et en
particulier
ti li une topographie
t
hi différente
diffé
t des
d
zones séborrhéiques visage tronc oreilles bras
fesses
y Evolution chronique résistance ttt classiques
Les fausses acnés
y La rosacée
y Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses
joues menton front
y adulte terrain familial érythrose peau hyper réactive
vent soleil cosmétiques
y Absence de comédons microkystes
y
localisation dos
exceptionnelle
y La dermite périorale
y Lésions papulopustuleuses periorales,
periorales joues ou
periorbitaires
y Acné induite par les dermocorticoides ou cosmétiques
y la
l démodécidose
dé
dé id
y Bouchons cornés remplis de parasite demodex
, enfant, VIH
Les fausses acnés plus rares
y La sarcoïdose autres lésions à rechercher
y La syphilis recrudescence grande simulatrice
yL
Les folliculites
f lli lit papulopustules
l
l centrées
é par un
poil dans zones pileuses; bactériologie germes
banals, gram –ou
ou P. ovale
y Le pili-incarnati ou pseudo folliculite
Angiofibromes
g
de la STB
y Les kystes éruptifs à duvet
y Les folliculites acnéiformes
Acnés induites ou éruptions acnéiformes
médicamenteuses
y Contraceptifs oraux
y -piluleOP 1ere et 2eme
y
y
y
y
y
y
y
generation
microprogestatives
Androgènes
Corticoides per os
topiques ou inhalés
Antiepileptiques
Hydantoines,phenobarb
M di
Medicaments
t à usage
psychiatriques
Amineptine haloperidol
Antituberculeux
halogenes vit B12
y Inhibiteurs à ll’EGF
EGF
Immunossupresseur
chimiothérapie
y Acnés aux cosmétiques
y Acnés
c és
chloriques(chloracné)
y Mécaniciens imprimeurs
pompiers
y Lésions retentionnelles ou
inflammatoires ensemble du
tégument au contact du
produit
y Goudrons huiles de cade ...
Acnés à réserver aux spécialistes
p
y Acnés sévères
y Acné avec suspicion pathologie sous
jjacente hyperandrogenie
h
d
i
y Acné avec inefficacité des traitements
y Formes rétentionnelles pour peelings et
nettoyage
y g de peau
p
y Cicatrices à traiter peelings lasers
y En cas de suspicion d’une fausse acné
y Besoin de bilans complémentaires
d’hi
d’histologie
l i
TRAITEMENTS
y Recommandations
R
d ti
de
d B
Bonne pratique
ti
d
des
traitements de l’acné par voie locale et
générale 2007
2007. Afssaps
y Traitement long alternant traitement
d’ tt
d’attaque
ett traitement
t it
t d‘
d‘entretien
t ti
y Jusqu’à l’extinction spontanée dans un délai
variable
i bl
Acné les traitements
traitements médicamenteux avec AMM
y Traitements locaux
y Traitements
y T retinoine et dérivés
seuls ou associes
y Peroxyde de benzoyle
y Antibiotiques locaux
y
y
y
y
y Association des ttt
y
y Ttt attaque 3 mois
y
généraux
Antibiotiques cyclines
macrolides
lid
Traitements hormonaux
-estroprogestatifs
t
t tif
-Estroantiandrogenes
R ti id Isotretinoine
Retinoides
I t ti i
Gluconate de Zinc
Traitement locaux:Rétinoïdes locaux
y dérivés
dé i é d
de lla vitamine
it i A acide.
id T
Trois
i molécules
lé l :
- L’acide rétinoïque de crème à 0,01%, 0,025, 0,05 %,
(
(RETISOL-A®
SO A® et LOCACID®)
OCAC ®)
-L’ isotrétinoïne gel à 0,05 % (ISOTREX®).
- L’adapalène, rétinoïde de seconde génération en gel
ou crème à 0,1 %( DIFFERINE®).
y une activité kératolytique prédominante + activité
anti-inflammatoire associée p
pour l’adapalène.
p
y L’EI le + fréquent des rétinoïdes est une irritation
(10%) qui ss’atténue
atténue au fur à mesure des applications
y Nécessité d’une photoprotection CI: GROSSESSE
Traitement locaux: Peroxyde
y de benzoyle
y
y activité anti
anti-inflammatoire
inflammatoire, antibactérienne sans
induire de résistance à l’égard de P. acnes, légère
activité comédolytique et sébostatique, indiqué dans
l’acné mixte à prédominance inflammatoire.
y présentations: gel à 4% et 8% (SOLUGEL®) ou bien gel
à 5% et 10% (PANOXYL®).
y Son efficacité est augmentée en cas d
d’association
association avec
un rétinoïde ou un antibiotique local.
y EI:
EI irritation
i it ti cutanée
t é (5
( à 25%),
%) phototoxicité,
h t t i ité eczémas
é
de contact En outre, cette molécule décoloration des
vêtements CI: GROSSESSE
vêtements.
Traitement locaux: Antibiotiques
q
locaux
y Activité
A ti ité anti
ti bactérienne
b té i
sur P.acnes
P
ett antiti
y
y
y
y
y
inflammatoires non spécifiques.
- l’érythromycine:
l’é h
i
en solution
l i à 4 % ((ERYFLUID®)
®) .
- la clindamycine: solution à 4 %(DALACINE T®).
parfois légère irritation l’excipient alcoolique.
L’EI
L
EI principal émergence de souches résistantes de
P. acnes par une utilisation trop prolongée (60 %
pour l’ érythromycine).
p
y
y
)
L’efficacité
par l’association avec d’autres
traitements locaux mais tolérance locale
Autres traitements locaux
y Acide
A id azélaïque:
él ï
y connu pour son activité dépigmentante est
disponible
di
ibl sous forme
f
de
d crème
è
à 20 % ou de
d gell à
15%. action antimicrobienne et un effet kératolytique
f ibl à modéré
faible
dé é .
y Cosmétiques:
y Essentiellement à base d’acides de fruits, a ou bhydroxylés. Alternatives thérapeutiques, notamment
en cas de mauvaise tolérance des médicaments,
grossesse, saison estivale. Le niveau de preuve de
leur efficacité thérapeutique demeure faible .
Quoi de neuf en thérapeutique
Q
p
q
y Traitements
T it
t combinés
bi é topiques
t i
y 2molecules intérêt potentialisation, utilisation +
simple, meilleure observance
y clindamycine+PBO
y
(Duac®)
y Rétinoïde adapalene+BPO (Epiduo gel®) bientôt
en Tunisie
y Disulone topique non disponible en France
Antibiothérapie
p par
p voie générale
g
y les cyclines de première génération: les
tétracyclines (500 mg à 1 g/j).
y les cyclines de deuxième génération:
- lymécycline (300 mg/j pendant 10 à 15 jours puis 150
mg/j);
- doxycycline (100 mg/j pendant 15 jours puis 50
mg/j);
- minocycline (100 mg/j pendant 15 jours puis 50
mg/j).
/j)
y Les macrolides efficace mais pas de première
i
intention
i (résistances
( é i
microbiennes).
i bi
)
Antibiothérapie
p par
p voie générale
g
y pas de supériorité de l’une
l une ou de ll’autre
autre cycline en
termes d’efficacité.
y cyclines de1ère VS 2ème génération gain de ces dernières
uniquement sur la rapidité de la réponse thérapeutique
(minocycline) mais pas de différence à 3 mois
(minocycline),
mois.
y résistances bactériologiques concernant P acnes et
d’autres
d
autres germes de la flore cutanée
cutanée, diminution de
l’efficacité sur l’acné et une augmentation du risque
d’infection
d
infection grave à germes multi-résistants*
multi-résistants
y ttt périodes courtes (3 mois) et en association avec le
(peroxyde de benzoyle,
benzoyle acide azélaïque
azélaïque, rétinoïde)
rétinoïde).
Antibiothérapie
p par
p voie générale
g
y Faibles
F ibl d
doses de
d cyclines
li
SEMBLENT efficaces
ffi
sur lles
lésions, tout en limitant la sélection de germes résistants.
y EI: en général modérés; troubles digestifs,++, et la
photosensibilité (surtout cyclines de 1ère génération et la
d
doxycycline;
li
elle
ll est d
dose-dépendante.
dé
d
y La minocycline est à l’origine d’une hypertension
intracrânienne bénigne et, rare, mais bien connu ,mais
aussi d’EI +graves (hypersensibilité, auto-immunité)pas
è intention
en 1ère
i
i
y CI: enfant de moins de 8 ans (photo onycholyse) ainsi
que chez la femme enceinte exposent le fœtus au risque
de coloration des dents de lait
Traitements g
généraux Isotrétinoїne
y Seul
S l traitement
t it
td
dans l’
l’acnéé pouvantt iinduire
d i une
rémission prolongée, voire une guérison.
y Formes graves et fformes résistantes
é i
aux autres ttt.
y Mécanisme d’action:
- atrophie de la glande sébacée
- ((-)) sécrétion de sébum en ((-)) la prolifération des
sébocytes
- ((-)) l’hyperkératinisation
l hyperkératinisation du canal infundibulaire,
infundibulaire
et réduit l’inflammation locale au niveau du derme.
Traitements g
généraux Isotrétinoїne
y En
E T
Tunisie
i i l’isotrétinoine
l’i t éti i estt di
disponible
ibl sous fforme
de capsule à 5 ,10 , 20mg ou 40mg (CURACNÉ Gé®)
y La posologie
l i optimale
i l entre 0.5mg/kg/j
/k /j et 1mg/kg/j.
/k /j
avec une dose cumulative entre 120 à 150 mg/kg,
nécessaire pour diminuer le risque de rechute (2050%) ce qui amène à des durées de traitements
moyenne de
d 6 mois.
i
y En raison de ses effets secondaires, sa prescription
est bien codifiée et a été récemment remise à jour par
des recommandations européennes.
Traitements g
généraux Isotrétinoїne
y risque
i
tératogène
té t è = contraception
t
ti fi
fiable
bl 1 mois
i
moins avant le traitement et jusqu’à deux mois après
arrêt(aucune influence sur la fertilité masculine)
y Les effets IIaires cutanéomuqueux +++, dosedé
dépendants:
d t chéilite
héilit ,sécheresse,
é h
iirritation
it ti cutanée.
t é
Parfois sécheresse conjonctivale (CI port de
l till s) vaginale
lentilles),
i l ou nasale.
s l
y Plus rarement : douleurs musculoarticulaires, une
b i
baisse
de
d l’
l’audition,
di i
un syndrome
d
d’h
d’hypertension
i
intracrânienne (contre-indication d’association avec
l cyclines),
les
li
) alopécie
l é i diff
diffuse, ett hé
héméralopie.
é l i
Acné et syndrome
y
dépressif
p
y syndrome
d
dépressif
dé
if avec attitude
ttit d suicidaire
i id i estt
possible, mais dont la fréquence est tellement rare que
même des études randomisées portant sur plus de 10
000 patients ne permettent pas de le mettre évidence
un lien de cause à effet.
effet
y imprévisible. Donc par prudence interrogatoire
s sté tiq
systématique
d
du patient
ti t ett sson proche
h entourage
t
ssur
d’éventuels antécédents psychiatriques avant la mise
en route d’un
d un traitement par isotrétinoïne.
isotrétinoïne Avertir les
patients possibilité de troublesdel’humeur , recherchés
à chaque visite
visite, si doute avis psychiatrique
Traitements g
généraux Isotrétinoїne
y Certains auteurs proposent la prise discontinu
d’Isotrétinoïne à raison, par exemple, d’une semaine tous
les mois,
mois très bons résultats et d’améliorer
d améliorer la tolérance
par rapport au schéma classique. parfois bon traitement
des acnés légères à modérées
modérées. mais pas d’argument
d argument solide
permettant de recommander un tel schéma.
L’administration
L
administration intermittente n
n’empêche
empêche par ailleurs
pas le risque tératogène, mais est susceptible de
perturber l’observance
l observance des mesures associées visant à
empêcher la survenue d’une grossesse.
y - La prescription de faibles doses d
d’isotrétinoïne
isotrétinoïne est
préconisée par certains dermatologues non validée
Hormonothérapie
p
y L’hormonothérapie estroprogestative a effet
antiandrogène : Association éthinyl estradiol (35 μg)
et acétate de
d cyprotérone (2 mg) est une alternative
l
thérapeutique chez la jeune femme présentant une
acnéé ffaible
ibl à modérée
dé é ne jjustifiant
ifi
pas d’
d’un
traitement systémique et ayant un souhait de
contraception
t
ti
Traitements généraux
Gluconate de zinc
y Activité
A ti ité anti-inflammatoire
ti i fl
t i iin vitro:
it ( -)) le
l
y
y
y
y
y
chimiotactisme des PN, (+) TNF-alpha , (-) Il inhibe
5 a réductase de type I.
5-a-réductase
I
Agit surtout sur les lésions inflammatoires
superficielles
fi i ll de
d l’
l’acné.
é
Posologie: 30 mg/j.
gastralgies+++
saison estivale +++
efficacité peu évaluée
Traitements associés
Produits de toilette
y nettoyage bi-quotidien du visage avec un nettoyant
d
doux
ttoujours
j
recommandé.
dé
Emollients (crèmes hydratantes non comédogène et
suffisamment
ffi
grasses)) pour llutter contre lles effets
ff
irritants des traitements anti-acnéiques
Maquillage possible, permet le camouflage , non
comédogènes et de le nettoyer soigneusement
Protection solaire éviter les poussées
inflammatoires « rebond » au retour de vacances et
limiter les cicatrices pigmentées.
Autres procédures
p
y Microchirurgie de l’acné
l acné ou « nettoyage de
y
y
y
y
peau » d’accélérer l’amélioration de l’acné, d’éviter
ll’auto-manipulation
auto manipulation et les récidives après arrêt des
traitements.
Peelings: destruction limitée et contrôlée de
l’épiderme et des couches superficielles du derme,
pour obtenir une régénération sdes couches détruites
et la stimulation des couches sous-jacentes.
Laser KTP,
KTP à colorant pulsé
pulsé…
la photothérapie dynamique
Lumière bleue données actuellement insuffisantes
Démarche
thérapeutiques
UN CONTRAT MÉDECIN-PATIENT
• UNE ÉTAPE DE QUESTIONNEMENT
• UNE ÉTAPE D’EXPLICATION
• UNE ÉTAPE DE NÉGOCIATION
• UNE ÉTAPE DE PRESCRIPTION
L’étape du questionnement
y Le vécu de la maladie: gêne physique
physique,esthétique
esthétique ou
relationnelle
y Ses
S connaissances
i
de
d la
l maladie
l di ett son ttraitement
it
t
y (sur 1000 jeunes algériens, 52% pensent que le ttt idéal
d
devrait
i faire
f i di
disparaître
î
les
l boutons
b
en moins
i de
d 15j)
j)
y Ses attentes par rapport au traitement
y Sa capacité d’en accepter contraintes et effets
L’étape d’explication
y Celle
C ll de
d lla maladie
l di ett ses ffacteurs
t
éti
étiopathogéniques
th é i
y Celle des modalités thérapeutiques
y Celle des effets secondaires de certains médicaments
L’étape de négociation
y Trouver
T
la
l moins
i mauvaise
i solution
l ti thé
thérapeutique
ti
y Trouver les moyens d’évaluer l’efficacité du
traitement
i
y Convenir d’un nouveau rendez-vous de consultation
L’étape de prescription
Acné à predominance retentionnelle
yR
Retinoides
ti id topiques
t i
y Adapalene 0,1%ou tretinoine0,025%1f/ j irritation espacer
l applications
les
li ti
emollients
lli t en //
+- PBO
y Femmes enceintes AHA
y Mi
Microchirugie
hi
i
y Au bout de quelques semaines de traitements locaux
y Peelings aux AHA + microchirurgie
Acné à prédominance inflammatoire
papulopustuleuse
y Forme localisée
y Traitements locaux:
y 1ere intention PBO 5% 1f/j
y Si intolerance adapalene 0,1% 1f/jpar jour
y Ou antibiotique local erythromycine
4%ouclindamycine1%
li d
i
+retinoide
i id llocall tretinoine
i i
0,025%ou adapalene 0,1%
Gluconate de Zinc per os peut être prescrit dans une
acné inflammatoire minime à modérée
Acné à prédominance inflammatoire
papulopustuleuse
y Forme étendue et généralisée
y Traitement général Cyclines per os doxycycline 100mg/j
p
lymecycline300mg/j
y
y
g/j 3moisde ttt continu
(phototoxicité)
y Pas minocycline en 1ere intention risque dress syndrome
hépatite Autoimmunité
y Erythromycine
y
y
orale1g/j
g/j pour
p
situations particulieres
p
y +Traitements locaux:
PBO 5% 1f/j /lésions inflammatoires
y Adapalene
Ad
l
0
0,1%
1% 1f/j par jour
j
ou retinoide
ti id local
l
l
y Ou association des deux
y L’association d’une antibiotherapie locale et d’une
antibiotherapie générale n’est pas recommandée
y
y En cas d’échec Isotretinoine orale
Acné nodulaire et autres formes sévères
y Isotretinoine orale AMM
y Consentement éclairé
y Suivi
S i i biologique
bi l i
SGOT
SGO SGPT
SG
TG
G préalable
é l bl
Systématique
y répété après un mois à la posologie maximale
y Une surveillance régulière après un mois de
traitement puis tous les 3 mois
y Test q
qualitatif de g
grossesse3 jjours avant le
traitement, puis tous les mois pendant toute la durée
du traitement et contrôlés dans un délai maximum
d 5 semaines
de
i
après
è l’
l’arrêt
êt du
d ttraitement
it
t
Aggravation
gg
de l’acné sous isotrétinoine
y Des
D aggravations
ti
iimportantes
t t de
d l’acné
l’
é conduisant
d i
tà
réduire les doses, voire à arrêter le traitement. Ces
aggravations semblent plus fréquentes chez le sujet
masculin de moins de 20 ans et en cas d’acné à forte
composante rétentionnelle
rétentionnelle. Des cas exceptionnels
d’acné fulminans à l’isotrétinoïne ont été rapportés.
y CAT:
CAT
d
dess d
doses,
s s AB orall voire
i arrett is
isotretinoine
t ti i +
Corticoides per os
Traitement d’entretien
y Retinoides
R ti id locaux
l
,ex adapalene
d
l
à 0,1%
%
eventuellement en association au gluconate de
zinc oral
traitements des cicatrices
y Les
L méthodes
éth d physiques;association
h i
i ti d
de ttraitements
it
t
à distance des poussées, sur une acné stabilisée
y Pigmentation,Macules
i
i
l
y Peelings chimiques
superficiels ou moyens,
dépigmentants
pg
pores dilatées
y Cicatrices aophiques
y Dermabrasion
e ab as o
y
y Hypertrophiques
Lasers de resurfaçage +/relevement au punch
p
y Injection
j
intra
lésionnelles de corticoïdes
Conclusion
yL
L'acné
acné est une maladie fréquente
fréquente, souvent négligée
(du moins au début) par l'adolescent, souvent
considérée par les parents et par le médecin comme
un passage obligé de l'adolescence.
y Habituellement bénigne et spontanément résolutive
mais peut toutefois se pérenniser affectant
profondément la q
p
qualité de vie des patient
p
surtout en
présence cicatrices parfois indélébiles .
y Traitement bien codifié p
parfois même curatif .
y Réels espoirs par les progrès en immunologie et
biologie
g moléculaire