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NÉPHRO-UROLOGIE
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© Joubert/Phanie
Sommaire
© CMEABG-UCBL/Phanie
• Les infections urinaires
• Les infections urinaires nosocomiales (IUN)
• Les incontinences
• Les hématuries
• La rétention aiguë d’urine
• Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
• Cancers
• Insuffisance rénale chronique (IRC)
• Lithiase urinaire
Néphro-urologie
Comment maîtriser les équilibres
Un patient admis en service de néphrologie ou d’urologie
peut être hospitalisé pour un bilan programmé de sa maladie rénale chronique (ou une chirurgie programmée) ou
hospitalisé en urgence pour le traitement d’une pathologie
aiguë ou pour la prise en charge d’une aggravation de sa
pathologie chronique. De l’accueil en phase aiguë aux
soins pour les patients atteints de maladies chroniques,
comme ceux admis en dialyse, ou dans les services d’implantation rénale, le rôle infirmier s’avère prépondérant.
Préparer, rassurer le patient, expliquer les soins simplement alors que le système est complexe.
P
etit rappel : l’appareil urinaire
est constitué des organes qui
sécrètent l’urine (les deux
reins), le canal qui conduit l’urine
(l’uretère) jusqu’au réservoir (la vessie
et son canal évacuateur (l’urètre).
Classiquement, on divise l’appareil urinaire en deux unités fonctionnelles :
- le haut appareil urinaire qui comprend le rein et l’uretère ;
- le bas appareil urinaire qui correspond à la vessie et à l’urètre.
Les reins
Les reins assurent l’équilibre des différents secteurs corporels en relation
permanente avec l’environnement
comportemental et physique ; l’excrétion calculée des substances inutilisables provenant du métabolisme
endogène ; la fourniture d’hormones
indispensables à la régulation de
différentes fonctions adaptatives.
Le parenchyme rénal est constitué de
500 000 unités fonctionnelles ou
néphrons (1 million pour les deux
reins). Le néphron est l’unité de fabrication de l’urine. Il se compose du glomérule qui fait partie du système vasculaire et qui est issu de l’artériole
afférente. Il est situé au niveau du cortex (interface sang/urine, par l’inter-
médiaire d’une membrane semiperméable). Le tube urinaire situé au
niveau de la médullaire est décrit par
différents segments : proximal, anse
de Henle, distal. Le néphron est noyé
dans un tissu interstitiel. Un quart de
chaque rein travaille en permanence,
et en cas de perte d’un rein, l’autre
développe une hypertrophie compensatrice (devient plus gros mais comporte un même nombre de néphrons).
Recevant normalement le quart du
débit cardiaque par minute, le rein est
irrigué chaque jour par plus de
1 700 litres de sang, soit environ
900 litres de plasma. Sur ces 900 litres
de plasma, 20 % sont filtrés au niveau
des glomérules pour former 180 litres
d’urine primitive, lesquels sont ensuite
modifiés dans le passage tubulaire et
aboutissent à 1 à 2 litres d’urines définitives. Dans ce système artériel, les
capillaires glomérulaires revêtent une
importance primordiale puisqu’ils permettent la filtration dans la chambre
glomérulaire de 120 à 130 ml de
plasma à chaque minute.
La filtration de l’urine primitive est un
phénomène passif, principalement dû
au gradient de pression qui existe
entre l’artère glomérulaire (pression
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Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
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Focus
...
Créatinine et urée
L’augmentation de
la créatinimémie au
cours de la
progression de l’insuffisance rénale est due
à une diminution de
la quantité filtrée par
baisse du DFG. (débit
de filtration
glomérulaire).
La quantité d’urée
dépend de l’apport
protéique alimentaire,
de la production
hépatique d’urée et
du catabolisme
protéique endogène.
La concentration
d’urée dans les
liquides de
l’organisme dépend
des capacités
d’excrétion rénale du
DFG et de l’état
d’hydratation des
sujets.
L’urètre
Rôles du rein
Le rôle du rein est essentiel dans le maintien de l’équilibre hydroélectrolytique. Il préserve les compartiments liquidiens de l’organisme : les liquides
intra- (LIC) et extracellulaires (LEC), différents quant aux concentrations
des substances dissoutes, sont d’osmolarités identiques ; le sodium, élément prépondérant des LEC, doit y avoir une concentration telle que l’osmolarité de ce secteur s’équilibre avec celle des LIC.
Le rein intervient également pour équilibrer le bilan hydrique. Il sert à l’équilibre et l’excrétion du sodium, de l’eau et de l’urée et des autres électrolytes,
tels que le potassium, le calcium, les phosphates.
Il intervient aussi dans le maintien de l’équilibre acido-basique en agissant
sur la réabsorption des bicarbonates et la régénération tubulaire d’ions
bicarbonates.
Dans l’excrétion des substances organiques, le rein est capable de réabsorber des substances énergétiques (glucose, amino-acides, protéines...) et
de se débarrasser, dans l’urine, de métabolites inactifs comme la créatinine, l’urée et l’acide urique.
artérielle) et le glomérule lui-même
(pression voie excrétrice supérieure).
Cette urine primitive, véritable filtrat,
chemine dans le tube contourné distal, l’anse de Henle et le tube
contourné proximal.
Les tubes du système urinaire sont le
lieu de profondes modifications de
l’urine primitive grâce à la réabsorption (transferts d’eau et de substances dissoutes de l’urine vers le
sang) - ou la sécrétion (transferts du
sang péritubulaire vers l’urine). C’est
pendant ce cheminement que, par
des mécanismes de sécrétion et de
réabsorption, est constituée l’urine
définitive. L’urine filtrée est réabsorbée à 99 % (concentration des
déchets à éliminer). Les tubes
contournés distaux se jettent dans
les tubes collecteurs qui s’abouchent
au sommet des papilles. Sur celles-ci
est ventousée la voie excrétrice intrarénale qui comprend des petits
calices.
La voie excrétrice supérieure est formée par les cavités urétéro-pyélocalicielles dont le rôle est d’acheminer
les urines produites en continu par le
rein vers la vessie. Ces cavités sont
entourées d’une musculature lisse qui
se contracte régulièrement. Cette onde
de pression péristaltique, véritable systole, naît à intervalles réguliers à partir
du bassinet (nœud sinusal) pour che-
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miner vers le bas uretère en propulsant
de manière active l’urine vers la vessie.
Cette onde de pression croît au fur et à
mesure qu’elle se rapproche de la vessie. L’uretère, après avoir traversé le
muscle vésical, chemine sous la
muqueuse vésicale pendant quelques
millimètres avant le méat urétéral. Ce
trajet sous-muqueux évite le reflux des
urines vers le haut appareil lors de la
miction, et protège ainsi celui-ci
comme une valve anti-reflux.
La vessie
La vessie est un muscle lisse, creux,
qui stocke les urines entre deux mictions. Pendant la phase de remplissage, le muscle vésical se relâche
adaptant avec précision son volume
(contenant) au volume d’urine
(contenu), maintenant ainsi une
pression intravésicale basse (protection du haut appareil). Le sphincter
est contracté pendant cette phase.
Lors de la miction, le muscle vésical
se contracte, alors que le sphincter se
relâche (synergie vésico-sphinctérienne), permettant ainsi l’expulsion
complète des urines vésicales vers
l’extérieur, via l’urètre. La puissance
du jet urinaire est la résultante de
deux forces, la contraction vésicale
(force active dynamique) à laquelle
s’oppose la résistance urétrale (force
passive).
L’anatomie de l’urètre de la femme est différente de celle de l’urètre de l’homme.
Chez la femme, c’est un bref conduit de
3 cm qui fait suite au col vésical. Il contourne
le bord inférieur du pubis puis rejoint la paroi
antérieure du vagin sur laquelle il s’applique
étroitement. Ce conduit s’ouvre à l’extérieur
par le méat urétral au niveau de la vulve, à
2 cm en dessous et en arrière du clitoris,
immédiatement avant l’hymen et l’orifice
vaginal. Il est constitué d’une muqueuse de
type urothélial. Les moyens de fixité de
l’urètre sont le col vésical en haut, la paroi
antérieure du vagin en arrière, et les ligaments pubo-urétraux en avant.
L’urètre masculin sert à excréter l’urine
mais aussi le sperme. Il est plus long
que chez la femme (14 cm en moyenne)
et traverse successivement la prostate (urètre prostatique), l’aponévrose
moyenne du périnée (urètre membraneux) et le corps spongieux (urètre
spongieux). Sa structure est également
différente de celle de l’urètre féminin.
Chez l’homme, l’urètre est constitué
d’un épithélium transitionnel. On distingue la musculature lisse et la musculature striée. La première est disposée
autour de l’urètre prostatique, réalisant
un anneau musculaire (sphincter préprostatique) qui s’oppose à l’éjaculation
rétrograde. Sa commande est involontaire. La seconde réalise le sphincter urétral externe, de commande volontaire.
Chez la femme, la partie proximale de
l’urètre est bordée par un épithélium transitionnel qui change distalement et devient
un épithélium squameux non kératinisé.
Cependant, la musculature lisse est identique à celle de l’homme. La musculature
striée entoure la portion moyenne de l’urètre
sur une hauteur de 2 cm et forme, au dessous, un arceau à concavité postérieure.
ALP
Le rein et les hormones
Le rein est un organe cible pour les
hormones vasoactives, qui agissent sur l’hémodynamique rénale,
et les hormones à action tubulaire,
qui modifient les transferts hydroélectrolytiques. Le rein est aussi
un organe endocrine sécrétant
des hormones qui ont une action
sur d’autres systèmes, telles que
l’érythropoïétine et le (1,25)-dihydroxycholécalciférol.
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Les infections urinaires
Les troubles les plus fréquents
Normalement, l’urine est stérile. Elle ne contient ni microbe,
ni virus, ni champignon. Cependant, les infections urinaires sont les plus fréquentes de toutes les infections
bactériennes, quel que soit l’âge. D’autant que l’urine n’a
aucune propriété pour résister aux germes.
E
ntre 20 et 50 ans, les infections sont 50 fois plus fréquentes chez la femme, mais
après 50 ans l’incidence chez l’homme
croît nettement du fait de l’augmentation des maladies prostatiques. La fréquence des infections est inférieure à
5 % dans la population féminine en
moyenne et inférieure à 0,1 % chez
les hommes. Mais elle augmente progressivement avec l’âge.
Les mécanismes de l’infection
Une infection survient quand un
micro-organisme, habituellement une
bactérie provenant du tube digestif,
pénètre dans l’urètre puis dans la vessie et commence à se multiplier. La
plupart des infections sont liées à
Escherichia coli (E. Coli), qui vit normalement dans le côlon, mais on
retrouve également : Proteus, staphylocoque, streptocoque, klebsielle, etc.
D’autres germes, comme le Chlamydia
et le mycoplasme, peuvent également causer des infections chez
l’homme et la femme, habituellement
limitées à l’urètre et aux organes génitaux. Par contre, l’infection par
Chlamydia ou mycoplasme peut être
vénérienne.
Les causes
Chez la femme, l’infection urinaire est
favorisée par la faible longueur de
l’urètre, la modification de l’acidité
vaginale, la diminution des estrogènes
et des sécrétions vaginales – normale
après la ménopause –, certaines
douches vaginales avec des produits
qui déséquilibrent la flore bactérienne
habituelle du vagin et qui facilitent la
colonisation de ce dernier et de
l’urètre par des bactéries d’origine
digestive.
L’infection est surtout favorisée par les
rapports sexuels et, souvent, la première infection coïncide avec le début
de l’activité sexuelle. L’utilisation de gel
spermicide est un facteur favorisant.
Les prolapsus de l’utérus et de la vessie, qui entraînent une mauvaise
vidange de la vessie, favorisent également l’infection de même que la grossesse, à cause de la compression par
l’utérus, qui entraîne une dilatation,
voire une certaine obstruction des
uretères.
Chez l’homme jeune, la longueur de
l’urètre et les sécrétions prostatiques
acides expliquent en partie la rareté
des infections. Chez l’homme plus
âgé, la diminution de ces sécrétions,
l’augmentation du volume prostatique
et, surtout, la mauvaise vidange vésicale liée à l’obstacle prostatique favorisent la survenue des infections.
Cependant, chez l’homme comme
chez la femme, le diabète et les maladies neurologiques sont des facteurs
favorisant l’infection urinaire.
Diagnostic
Certaines infections urinaires peuvent
être sans fièvre, limitées à l’urètre
(urétrite) et à la vessie (cystite),
gênantes mais bénignes. D’autres
accompagnées de fièvre, touchant les
reins (pyélonéphrite aiguë), la prostate (prostatite aiguë), le testicule
(orchite) ou l’épididyme (épididymite) peuvent être graves. La fièvre
est liée au passage du germe dans le
sang (bactériémie). Le risque est l’aggravation de l’infection jusqu’à la septicémie.
D’autres infections sont des complications survenant après une intervention, en cas d’obstruction (adénome
de la prostate, anomalie anatomique,
vessie neurologique, calcul, sondage...),
ou dans un contexte particulier
(ménopause, diabète...).
Les symptômes dépendent de l’âge,
du sexe, et de la portion de l’appareil
urinaire qui est infectée. Le risque
essentiel est la remontée de l’infection et l’apparition de fièvre en cas
d’atteinte de la prostate (prostatite)
ou des reins (pyélonéphrite).
Le diagnostic d’infection urinaire
repose sur l’examen bactériologique
(ECBU), avec la mise en évidence de
la bactérie responsable dans les
urines, et l’étude de la sensibilité du
germe à différents antibiotiques (antibiogramme). Le prélèvement des
urines doit être fait dans des conditions d’hygiène qui évitent la contamination accidentelle du prélèvement.
La mise en culture doit être effectuée
dans l’heure, sinon le prélèvement
doit être gardé à 4 °C. Quelquefois le
sondage est nécessaire.
Identification du germe
L’identification du germe repose sur sa
présence à l’examen direct des urines,
sa culture et l’antibiogramme.
L’examen permet d’affirmer l’infection
urinaire quand il montre la présence
d’une bactériurie monomicrobienne
(une seule espèce de bactérie) avec
un nombre de colonies supérieur à
105/ml, associée à une leucocyturie
(présence de globules blancs dans les
urines) > 10 000/ml ou une pyurie
(pus dans les urines).
La présence de plusieurs espèces de
germes chez un patient, en particulier
en l’absence de symptômes, est
habituellement liée à une contamination du prélèvement. Le seuil de
100 000 colonies/ml est utilisé habituellement. Il n’est pas formel et un
nombre de colonies inférieur n’exclut
pas totalement une infection, en
fonction du contexte clinique.
Si le nombre de germes est inférieur
à 10 000/ml, on considère qu’il n’y
a pas d’infection. La présence de germes
sans augmentation du nombre de
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Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
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Infos
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Chez l’enfant
Chez le jeune enfant,
il est parfois difficile de
faire le diagnostic
d’infection urinaire car
l’enfant ne peut décrire
ses troubles, et
les symptômes sont
souvent atypiques et
sans rapport direct avec
l’appareil urinaire :
nausées, vomissements,
altération de l’état
général… Parfois,
la survenue de fuites
urinaires ou une
mauvaise odeur
des urines peut attirer
l’attention. On estime
que 3 % des filles et
1 % des garçons ont eu
une infection urinaire
avant l’âge de 11 ans.
Et une infection urinaire
est plus souvent en rapport avec une anomalie
du système urinaire.
globules blancs correspond généralement à une contamination accidentelle des urines lors du prélèvement,
mais pas à une réelle infection.
Certains agents infectieux fréquents
de l’urètre (Chlamydia, Ureaplasma
urealyticum, Gardnerella vaginalis)
nécessitent des techniques d’identification spéciales. Des bandelettes
réactives sont souvent utilisées en
urgence, ou en première intention.
Elles détectent la présence de globules blancs dans les urines, et sont
très utiles pour éliminer rapidement le
diagnostic d’infection.
Les cystites
La cystite est un état inflammatoire
aigu ou chronique d’origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de brûlures mictionnelles, de
pollakiurie, et de présence de pus
dans les urines.
Le diagnostic de cystite simple est clinique, et l’ECBU est habituellement
inutile dans ce cas précis. Chez la
femme, un traitement antibiotique de
3 jours est habituellement suffisant,
alors qu’une prise unique d’un antibiotique, l’est souvent. En cas d’infection
survenant chez une patiente diabétique, ou enceinte, ou en cas de symptômes ayant duré plus d’une semaine,
le traitement est de 7 à 14 jours.
La cystite récidivante est définie par la
survenue de quatre épisodes par an
ou plus. L’infection qui récidive malgré
la stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace doit faire
évoquer l’existence d’un “réservoir”
bactérien (calcul, corps étranger,
tumeur de vessie, malformation…).
Dans ces cas, une échographie rénale
et/ou une cystoscopie sont souvent
utiles, en fonction du contexte et de
l’âge de la patiente. Une infection récidivante avec une sensation d’uriner
de l’eau gazeuse suggère la présence
d’une fistule entre l’intestin et la vessie. Souvent, les cystites récidivantes
chez la femme sont déclenchées par
les rapports sexuels. En fonction de
l’interrogatoire sur les circonstances
de survenue des infections, on peut
alors simplement conseiller à la
patiente de veiller à uriner après le
rapport et de prendre un comprimé
anti-microbien le soir des rapports.
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Focus
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En cas de pyélonéphrite aiguë
Ces examens ne sont pas tous obligatoires dans tous les cas :
✓ Une radiographie simple de l’arbre urinaire recherche un calcul
éventuel.
✓ Une échographie des reins recherche une dilatation des cavités rénales,
un calcul.
✓ Une urographie intraveineuse (UIV) permet de voir la sécrétion des
urines par les reins et de rechercher un obstacle.
✓ Un scanner rénal, en cas d’infection grave, recherche un abcès du rein ;
✓ Une urétrocystographie rétrograde est effectuée si l’on suspecte un
reflux vésico-urétéral, en particulier en cas de pyélonéphrite récidivante ou
d’infection urinaire fébrile chez l’enfant. L’examen consiste à remplir la vessie avec un liquide opaque aux rayons X, et à voir si ce liquide remonte
dans l’uretère. L’examen doit être fait 2-3 mois après l’épisode infectieux
aigu (car l’infection peut créer un reflux transitoire) ;
✓ Une scintigraphie rénale permet, après injection intraveineuse d’une
substance légèrement radioactive, de mesurer la fonction respective de
chaque rein en plaçant le patient sous une gamma-caméra. On utilise surtout cet examen chez l’enfant et/ou quand il existe des séquelles rénales
d’infection.
Chez la femme âgée, la cystite est souvent favorisée par l’atrophie de la
muqueuse vaginale qui apparaît après
la ménopause, et qui entraîne une
diminution des sécrétions vaginales. Le
traitement anti-microbien doit donc être
associé à un traitement local par des
ovules vaginaux pour favoriser le retour
de sécrétions vaginales satisfaisantes.
L’urétrite
L’urétrite est une infection bactérienne
de l’urètre qui survient quand des
microbes viennent coloniser de façon
aiguë ou chronique les glandes
situées le long de l’urètre masculin ou
féminin. Le Chlamydia, le gonocoque
et l’herpès sont des causes fréquentes
d’infection urétrale chez l’homme et la
femme.
L’infection vaginale par une mycose
(Candida albicans), un parasite (Trichomonas) ou une bactérie peut
entraîner un syndrome urétral aigu.
La difficulté à uriner est due à l’inflammation vaginale locale, même
quand l’examen d’urine ne montre
pas d’infection.
L’infection de l’urètre chez l’homme
entraîne une difficulté à uriner, une
douleur à l’écoulement de l’urine
et, généralement, un écoulement
urétral. Le plus souvent lié à
Chlamydia trachomatis, à un mycoplasme (écoulement clair), ou à
Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre d’aspect purulent,
typique du gonocoque). Les autres
agents infectieux en cause peuvent
être Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis, Candida
albicans. Les germes sont souvent
associés. Chez l’homme, l’urétrite
non traitée correctement expose au
risque ultérieur de rétrécissement
de l’urètre.
Les atteintes du rein
Les infections urinaires sont ascendantes et atteignent quelquefois les
reins. Ainsi, la pyélonéphrite peut survenir simplement du fait de la remontée des microbes de la vessie vers les
reins lors d’une cystite initialement
banale. La pyélonéphrite désigne une
infection bactérienne du rein (elle ne
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doit pas être confondue avec la glomérulonéphrite, qui est une affection
inflammatoire des cellules filtrantes
du rein). Elle se traduit par de la fièvre,
souvent des frissons, une douleur
lombaire unilatérale, et souvent des
envies d’uriner fréquentes et des brûlures en urinant. L’examen des urines
montre une infection avec un germe
et du pus (pyurie), et il existe souvent
une bactériémie.
La pyélonéphrite chronique est
définie par la présence d’une cicatrice du tissu rénal avec une rétraction de la cavité urinaire adjacente.
Cela correspond à un aspect radiologique montrant des reins bosselés avec une déformation des cavités et une cicatrice du tissu rénal.
Classiquement secondaire à une
infection microbienne chronique
du rein, elle est souvent bilatérale.
La pyélonéphrite chronique survient le plus souvent chez des
patients ayant des anomalies anatomiques obstructives, des calculs
responsables d’infection chronique
ou un reflux vésico-urétéral.
La prostatite
La prostatite est l’infection de la
prostate par une bactérie. S’il n’y a
pas de rapport entre prostatite et
cancer de la prostate, la prostatite
augmente souvent le taux de PSA
dont le dosage doit être revu
3 mois après l’épisode infectieux
en cas d’augmentation initiale du
taux de PSA. L’infection peut être
aiguë, avec un début souvent brutal, comportant fièvre, frissons,
troubles urinaires, pesanteur et/ou
gêne dans le bas-ventre, douleur
lombaire, sang dans les urines, éjaculation douloureuse. La notion de
troubles urinaires d’apparition
récente avec fièvre suffit à faire évoquer le diagnostic de prostatite. La
prostate est généralement douloureuse au toucher rectal. L’ECBU
montre le plus souvent des germes
(colibacille en général), avec du
pus dans les urines. Les prostatites
sont plus souvent à Chlamydia
chez les patients de moins de
35 ans, et plus souvent à colibacille
chez les patients plus âgés. L’échographie vésico-prostatique permet
d’évaluer le volume prostatique et
la vidange vésicale. Éventuellement,
en cas de prostatite récidivante, on
fait une fibros-copie de l’urètre et
de la vessie, ou une urétrographie à
la recherche d’un rétrécissement
urétral.
L’infection récidivante de la prostate est la cause la plus fréquente
d’infection urinaire récidivante chez
l’homme du fait de la réintroduction du germe dans la vessie à partir des glandes prostatiques infectées. Cette prostatite chronique
peut s’accompagner d’une fièvre
minime ou d’une gêne pelvienne.
Le diagnostic de prostatite ne
repose pas sur une image échographique. Des calcifications prostatiques visibles en échographie sont
fréquentes, même chez des sujets
normaux, et sont souvent signalées
par les radiologues. Cependant, ces
images sont tout à fait aspécifiques, elles ne constituent en
aucune manière le signe d’une
prostatite évolutive, et ne nécessitent aucun traitement particulier.
Parfois, une hémospermie révèle
l’infection intra-prostatique. La présence de sang dans le sperme, souvent inquiétante pour le patient, est
généralement le signe d’une infection et non pas un signe de cancer
de la prostate.
Quant au terme de prostadynie, il
est employé pour une affection qui
a tous les symptômes d’une prostatite, mais sans qu’aucun microbe
ne soit trouvé à l’examen de l’urine
et du sperme non plus aucun globule blanc. La cause de cette affection est inconnue et aucun traitement n’est réellement efficace.
Orchite et épididymie
L’épididyme est le canal dans lequel
passent les spermatozoïdes à la
sortie du testicule. L’épididyme se
continue par le canal déférent. Les
infections de l’épididyme et du testicule sont souvent associées, réalisant alors une orchi-épididymite.
Elle peut être aiguë et se traduit par
une augmentation du volume de
l’épididyme, une douleur de la
bourse, avec des troubles urinaires
variables, de la fièvre et la présence
inconstante de germes dans les
urines. Le risque, en l’absence de
traitement, est la sténose de la voie
génitale et l’infertilité.
L’orchite aiguë se traduit par une
augmentation du testicule, une
douleur de la bourse, avec des
troubles urinaires variables, de la
fièvre et la présence inconstante de
germes dans les urines. L’infection
est généralement unilatérale. Chez
l’enfant, toute douleur au niveau
des bourses doit faire évoquer
avant tout une torsion du testicule,
qui nécessite un traitement chirurgical en urgence. En cas d’infection
urinaire avec fièvre importante,
s’accompagnant de frissons et
d’une altération de l’état général,
une hospitalisation est nécessaire
car un traitement efficace par voie
intraveineuse est recommandé.
Le principe général est de traiter
avant le résultat des prélèvements,
et d’adapter ensuite les antibiotiques en fonction du résultat de
l’antibiogramme (étude de la sensibilité des germes). Le traitement
initial intraveineux est poursuivi jusqu’à 48 heures après la disparition
de la fièvre. Le relais est ensuite
pris par un traitement par voie orale
qui sera prolongé 3 à 4 semaines. Il
ne faut pas arrêter le traitement
prématurément, même en cas de
disparition des symptômes après
quelques jours, car le risque de
rechute est alors important. Dans
tous les cas, il faut traiter si nécessaire une éventuelle obstruction,
(montée de sonde urétérale, drainage percutané du rein…).
ALP
Tuberculose urogénitale
La maladie est causée par le
bacille de la tuberculose qui,
après une infection pulmonaire initiale, migre vers le rein
et/ou la prostate. La présence
de pus et de bacilles dans la
voie excrétrice entraîne les
symptômes, essentiellement
une irritation vésicale (envies
d'uriner fréquentes, brûlures
en urinant).
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Les infections urinaires nosocomiales (IUN)
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Des enquêtes difficiles
Infos
...
Au premier rang
des IUN
Les résultats de deux
enquêtes nationales
(1996 et 2001)
ont montré
respectivement
des taux de
prévalence de 8,2 %
et 2,6 %.
Cela place
les infections
urinaires
nosocomiales
au premier rang
des infections
acquises à l’hôpital,
soit respectivement
36,3 % et 42,7 %.
Ces données sont
comparables aux
taux internationaux
mais ne font pas
la différence entre
infection et
colonisation.
Source Anaes
Selon un rapport de l’Anaes, l’infection urinaire représenterait environ 40 % des infections nosocomiales. C’est un
problème de santé publique. Cependant, s’agit-il d’une
infection ou d’une colonisation ? C’est là une des questions qui rendent les enquêtes d’incidence très difficiles.
L’
infection urinaire désigne
de façon courante une infection qui se situe immédiatement au niveau de l’appareil urinaire. Or, si les définitions pratiques
de l’infection urinaire sont fondées
sur le compte de germes présents
dans les urines, cette présence ne
signifie pas forcément une infection,
ce qui laisserait également supposer
que la maladie se situe seulement à
ce niveau.
Les données épidémiologiques disponibles se heurtent à plusieurs
écueils : l’hétérogénéité des populations étudiées et des méthodes
retenues, la non-distinction de l’infection et de la colonisation urinaires. Par ailleurs, les données
concernant les maisons de retraite
médicalisées et l’hospitalisation à
domicile sont inexistantes.
stérile, à l’exception de la partie distale de l’urètre. Une colonisation,
terme aujourd’hui préféré à celui de
bactériurie asymptomatique correspond à la présence d’un ou de
plusieurs micro-organismes dans
l’arbre urinaire sans qu’elle n’entraîne de manifestation clinique. En
revanche, l’infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu par un
ou des micro-organismes générant
une réponse inflammatoire et certains symptômes parmi lesquels on
peut citer : fièvre, impériosité mictionnelle, douleur, brûlures, etc. et,
bien sûr, une uroculture positive.
Cette infection devient nosocomiale
quand elle est acquise dans une
structure de soins ou quand elle est
reliée à une prise en charge du
patient. Dans les deux tiers des cas,
l’origine des bactéries nosocomiales
est endogène.
Quelles origines ?
Tout d’abord, l’infection nosocomiale (IUN) survient de façons
diverses où sont pris en compte les
facteurs de risque liés au terrain et
les modifications de l’écologie bactérienne concernant le patient luimême et son environnement.
Cependant, si E. coli reste prédominant dans la majorité des études, sa
fréquence relative est plus basse
que dans les infections communautaires au profit d’Enterococcus sp,
pseudomonas sp, Staphylococcus
sp et les levures, notamment. Par
comparaison avec les infections
communautaires, il existe, en outre,
une plus grande disparité, une fréquence élevée de souches résistantes aux antibiotiques, et un rôle
croissant des levures est constaté.
L’arbre urinaire est normalement
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
Mécanismes d’acquisition
Le principal mécanisme d’acquisition de l’infection est ascendant. Le
sondage en est une cause fréquente qui, néanmoins a beaucoup
diminué grâce aux nouveaux systèmes clos qui ramènent l’infection
à 3 à 10 % par jour de sondage,
avec un risque cumulé de 100 %
après 30 jours de sondage. Le
risque réside lors de la mise en
place de la sonde, par voie endominale (en régression avec les systèmes clos), voie extraluminale ou
péri-urétrale (dominante car les
bactéries d’origine digestive migrent
vers l’urètre et la vessie par capillarité), voie lympathique ou hémathogène (incontestable mais mineure).
D’autres cas d’acquisition peuvent
être constatés, en particulier après
cystoscopie et autres manœuvres
vésicales, sur cathéter sus-pubien,
sur étui pénien, après lithotritie
extra-corporelle… En chirurgie, la
généralisation du contrôle de la stérilité préopératoire des urines associée à l’usage raisonnée de l’antibioprophylaxie a entraîné une nette
diminution des IUN.
Les sondes et autres dispositifs
médicaux sont des agents de promotion de l’infection. Par une action
mécanique sur l’endothélium et la
couche de mucopolysaccharides
acides, les moyens de défense vésicale peuvent être altérés. Le transit
urinaire peut être aussi perturbé
(constipation). L’enduit d’origine bactérienne qui se dépose comme un
biofilm sur toute la surface de la
sonde soustrait les bactéries de
l’action des défenses immunitaires
et des antibiotiques.
La colonisation urinaire ne nécessite
pas de traitement particulier, que le
patient soit sondé ou non, diabétique, âgé ou ayant une vessie neurologique, sauf dans certains cas
(patients en pré-opératoire, porteurs d’une prothèse, en cas d’épidémie à BMR...). Le traitement
repose sur la levée d’un obstacle,
la lutte contre un résidu vésical et
le choix raisonné d’une antibiothérapie selon une durée déterminée
en fonction de l’infection. Une diurèse de 1,5 litre doit être assurée.
Il faut retirer la sonde urinaire ou
la changer lorsque le drainage est
indispensable. Dans le cas d’une
vessie neurologique, le sondage
intermittent est recommandé.
L’irrigation-lavage dans le traitement de l’infection urinaire chez le
patient sondé ou non doit être
proscrit.
ALP
D’après les recommandations de la
Conférence de consensus de l’Anaes.
(novembre 2002) en association avec la
SPILF et l’AFU.
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NÉPHRO-UROLOGIE
23
Les incontinences
À distinguer au pluriel
L'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine,
diurne, ou nocturne. Les fuites se produisent chaque fois
que la pression intra-vésicale est supérieure aux résistances sphinctériennes. On estime que c'est un symptôme
fréquent, chez les femmes et chez les hommes également.
Q
uinze à 20 % des personnes âgées de plus de
60 ans ont une incontinence urinaire, et le risque est deux fois
plus élevé pour les femmes (15-30 %)
que pour les hommes. Mais une incontinence urinaire peut exister à tout âge.
Des différents types
d’incontinences
Il existe plusieurs types d’incontinences
urinaires qui sont temporaires ou continues, suivant les facteurs étiologiques.
Ainsi, on distingue généralement :
- L’incontinence par miction impérieuse
(par hyper-réflexie du détrusor).
- L’incontinence urinaire d’effort (diminution des résistances urétrales, 50 %
des incontinences urinaires féminines).
Dans la quasi-totalité des cas, l’incontinence est due à une défaillance pelvipérinéale. L’urètre, trop mobile, descend
en dehors de l’abdomen ou perd son
appui postérieur par fragilisation du périnée. La défaillance pelvi-périnéale peut
être d’origine obstétricale. Il s’agit de
traumatismes tels qu’une épisiotomie,
déchirure du périnée, accouchement
difficile ; d’origine chirurgicale avec des
interventions portant sur le petit bassin
(hystérectomie, cure de prolapsus...) ;
d’origine hormonale, les bouleversements hormonaux de la ménopause
favorisant la fragilisation périnéale.
L’incontinence par regorgement survient quand la vessie, distendue et passive, développe une pression qui
dépasse la résistance sphinctérienne.
La fuite se produit donc par trop plein
dû au blocage de l’urètre ou à la faiblesse de contractions de la vessie.
L’incontinence des vessies neurologiques est liée à des dysfonctionnements vésico-sphinctériens. La fonction
vésico-sphinctérienne, très dépendante
de son innervation, est particulièrement
exposée aux atteintes neurologiques
diverses. Trois types de niveaux lésionnels peuvent se rencontrer. Ce sont :
– les lésions du cortex cérébral (hémiplégie ou tumeurs) et celles des
noyaux gris centraux affectant la commande volontaire de la miction. Elles
ne perturbent ni l’automatisme ni la
coordination vésico-sphinctérienne ;
– les lésions médullaires complètes
qui aboutissent à une miction dyssynergique, avec une contraction sphinctérienne simultanée à la contraction
détrusorienne ;
– les lésions médullaires incomplètes
qui correspondent à divers types de
myélites, qui ont des conséquences sur
la fonction vésico-sphinctérienne dépendant de la structure médullaire lésée.
Les lésions dégénératives, telles que la
sclérose en plaques entraînent des
troubles mictionnels quasi constants.
Les lésions périphériques complètes
rencontrées dans les syndromes de la
queue de cheval ou les lésions des
plexus périphériques sont caractérisées
par la disparition de toute activité réflexe
et obligent le patient à utiliser la poussée
abdominale pour déclencher la miction.
Les lésions périphériques incomplètes
touchent certaines zones de l’arc réflexe.
On peut citer aussi l’incontinence par
traumatisme suite à une lésion sphinctérienne survenue lors d’un traumatisme ou au décours d’une intervention
chirurgicale, par exemple ; l’incontinence par abouchement ectopique de
l’uretère, anomalie qui se trouve audelà du système sphinctérien.
L’énurésie est, elle, une miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant de plus de 4 ans.
Elle n’est pas considérée comme une
maladie mais comme un retard de
maturation vésico-sphinctérienne.
L’incontinence par impériosité, l’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence
par abouchement ectopique de l’uretère ne se retrouvent que chez la
femme tandis que celle par regorgement est masculine.
L’incontinence masculine *
C’est un symptôme qui complique fréquemment certaines neuropathies
mais aussi la suite des prostatectomies.
Non traitée, elle peut vite devenir difficile à supporter psychologiquement, et
source de complications infectieuses.
Perte involontaire d’urine, l’incontinence
peut s’exprimer goutte à goutte ou en jet.
Elle est la manifestation de maladies sans
être une maladie elle-même. Elle se produit souvent lorsqu’existent des atteintes
nerveuses, suite à un traumatisme, à une
maladie, à des atteintes sphinctériennes
liées à un acte chirurgical.
Quel est le mécanisme d’une miction ?
La miction s’effectue lorsque le cerveau
en donne l’ordre. Il faut pour cela qu’il ait
été lui même informé que la vessie avait
atteint sa capacité maximale de stockage. Dans un premier temps, donc, la
vessie collecte les urines issues des reins
de manière passive assurant simplement l’étanchéité par la contraction du
sphincter de l’urètre. Pour qu’il y ait, dans
un deuxième temps, émission d’urines,
il faut une contraction de la vessie et un
relâchement du verrou sphinctérien qui,
se contractant, ferme alors à nouveau ce
réservoir naturel en fin de miction. Pour
que tout fonctionne bien, il est nécessaire que la coordination soit parfaite.
Qu’un des protagonistes soit défaillant,
et c’est l’incontinence.
Selon la défaillance, trois types d’incontinences existent : incontinence due à la
vessie, au sphincter ou aux deux. La vessie peut être en cause si elle se contracte
de façon anarchique sans avoir atteint sa
capacité de remplissage. Elle peut aussi
se laisser distendre au-delà de sa capacité et se vider par un mécanisme de trop
plein. Le sphincter lui, ne peut plus jouer
son rôle si une intervention chirurgicale
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Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
Dossier
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Infos
...
Des traitements
La plupart des produits
agissent sur le tonus
du détrusor ou
des sphincters.
Les anticholinergiques
diminuent les
contractions vésicales.
Les antispasmodiques
diminuent également
les contractions
vésicales.
Les inhibiteurs
calciques, les alphastimulants ont
une action sur
le tonus urétral.
Les benzodiazépines et
les alpha-bloquants ont
une action respective
sur le muscle strié et
le muscle lisse.
Certains de
ces médicaments sont
cause d’effets
secondaires qui nuisent
à l’observance.
sur la prostate, par exemple, l’a mis à mal,
ou encore si les pressions nécessaires à
sa bonne contraction sont insuffisantes.
Dernier cas de figure : lorsque la vessie et
le sphincter ne sont plus synergiques
mais fonctionnent de manière autonome
aux dépens de l’équilibre général.
Des solutions
Dans tous les cas de figure, une solution
existe. L’incontinence post-chirurgicale
prostatique est provisoire et les exercices
de rééducation liés au temps vont permettre de retrouver une continence
quasi parfaite. En cas d’atteinte neurologique traumatique ou médicale irréversible, il est possible d’utiliser l’étui pénien.
En latex ou non, il est mis en place par un
procédé auto-adhésif ou avec joint de
fixation. Certains modèles existent également pour pénis rétractés. Les étuis sont
ensuite reliés à une posche (d’une capacité moyenne de 0,5 l pour la journée et
supérieure la nuit) fixée à la jambe de
jour comme de nuit et munie d’une
valve antireflux, d’un système de vidange.
Palliatifs certes, les systèmes de recueil
d’urine n’en apportent pas moins une
aide physique et psychologique évitant
bien des complications et bien des
contraintes.
Conséquences urologiques
de l’accouchement
La grossesse et l’accouchement entraînent d’importants remaniements du bas
et haut appareil urinaire. Réversibles le
plus souvent, ils ne sont cependant pas
toujours dénués de conséquences ultérieures. Au point de poser l’indication
systématique d’une rééducation périnéale post partum, voire de remettre en
cause l’accouchement par voie basse.
L’accouchement peut être à l’origine de
lésions des muscles releveurs du plancher
pelvien, du sphincter urinaire (anal aussi
parfois), des systèmes ligamentaires
maintenant le col vésical et l’urètre à l’effort, les nerfs enfin du plancher pelvien.
Le résultat de ces lésions potentielles est
l’incontinence d’effort. Un risque plus
important existe chez les femmes à petit
bassin, à distance ano-vulvaire courte,
lorsque le bébé est gros et à fort diamètre
bitemporal. Un risque important existe
également lorsque le travail est long, que
la présentation bloque au niveau du
détroit supérieur, ou encore lorsque celle-
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Comment surveiller une sonde urinaire ?
Chez un malade porteur d’une sonde, il convient de maintenir une diurèse de
préférence acide et de volume abondant (> 2l/ 24 heures). L’apport de boissons doit être régulier et conséquent. En cas de fièvre, l’ECBU permet de
retrouver un germe responsable. Chez l’homme, il faut toujours craindre une
prostatite, une orchi-épididymite ou une déférentite. Les deux sexes confondus, il convient également d’éliminer une pyélonéphrite, une septicémie.
Lorsque le sondage est ancien, la vessie peut s’être rétractée sur la sonde,
causant un reflux absent auparavant et responsable d’une infection ascendante. En cas d’atteinte des organes génitaux externes chez l’homme, il peut
s’avérer utile d’interrompre le sondage et de passer par un cathéter suspubien. Si la sonde fuit : il faut s’assurer que rien ne gêne le bon écoulement,
que la tubulure ne fait pas de coudes dans les vêtements, dans le lit. S’assurer
aussi qu’aucun phénomène de siphon n’est susceptible de se produire et,
enfin, que n’existent pas une béance non contrôlée du col vésical, ou au
contraire des contraction intempestives de ce dernier. Lorsque la nouvelle
sonde ne passe pas, il ne faut pas multiplier les essais infructueux et porteurs
de risques, confier le patient à son urologue qui, en centre spécialisé, mais
sera plus à même de choisir un modèle de sonde mieux adapté à l’anatomie
du patient.
ci s’effectue par le siège. Dans toutes ces
circonstances, l’indication d’une césarienne doit être portée sans attendre
d’éventuelles complications. Comment
prévenir au mieux ces complications ? En
effectuant régulièrement tout au long de
la grossesse des exercices de contractions
du plancher périnéal. Sinon, en post partum, le traitement de l’instabilité vésicale
débute par la prise de médicaments destinés à diminuer la contraction de la vessie. Cette thérapie est poursuivie pendant
trois mois puis, à la demande, selon le
temps nécessaire. Parallèlement, il est
indispensable de pratiquer des exercices
capables de renforcer le périnée. Plusieurs
techniques sont possibles, parmi lesquelles l’électrostimulation périnéale avec
sonde et biofeedback. Si ces méthodes
s’avèrent insuffisantes, il est possible de
se servir d’un neuromodulateur régulant
les contractions de la vessie. Testée
comme efficace, son implantation peut
devenir permanente. En cas d’incontinence urinaire d’effort, il est possible d’implanter, par voie intra-vaginale, des bandelettes TVT de soutènement. Le résultat de
l’intervention simple est rapidement efficace. Il est donc le plus souvent inutile de
s’aider de la pose d’un sphincter urinaire
artificiel avec pompe de commande.
JB
* Pour plus d’informations sur l’incontinence
chez la femme, lire l’article paru dans PSII
N° 52, page 33.
L’étui pénien
Quelques règles à respecter :
✓ Le diamètre de l’étui soigneusement choisi doit éviter tout phénomène de garrot.
✓ La miction avec étui doit
paraître aussi facile que sans.
✓ Chez les personnes jeunes,
pouvant assurer seules la mise en
place, l’auto-adhésif est préféré.
✓ Chez les plus âgées, est privilégiée la bande adhésive séparée.
✓ Le gland doit être recalotté
avant la mise en place de l’étui.
✓ La poche doit être fixée à la
jambe avant le raccordement de la
tubulure pour éviter une torsion de
l’étui. La tension des lanières de
fixation comme celle de la tubulure
doivent être correctement adaptées. La place des poches doit être
régulièrement contrôlée : ainsi
celle de nuit doit être installée en
contrebas du lit pour éviter tout
obstacle à l’écoulement des
urines.
Le changement de l’étui doit être
journalier, comme pour les poches
non vidangeables, il doit être fait
trois fois par semaine pour les
vidangeables. La mise en place
d’un étui ne doit pas dispenser de
mictions périodiques, qu’elles
soient volontaires ou déclenchées.
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DOSSIER
Les hématuries
>> DOSSIER
Source d’angoisses pour le patient
Infos
...
Diagnostiquer
la gravité
Il est important d’affirmer
rapidement qu’il s’agit
bien d’une hématurie.
L’examen à l’œil nu
des urines et quelques
questions simples
permettent d’éliminer :
des urines mêlées
à un saignement extraurinaire (règles ou
métrorragies) ;
des urines foncées ou
ictériques ; des urines
colorées en rouge par un
médicament
ou un aliment.
Les signes d’anémie
dépendent de la durée
du saignement, de son
importance et de la
brutalité de son
apparition.
Ils se manifestent par une
pâleur, une tachycardie
et une hypotension.
L’apparition de sang dans les urines inquiète le patient et
l’équipe soignante. Il convient d’abord et avant tout de
s’assurer de la réalité des faits, d’en rechercher ensuite
les causes. Il faut rassurer le patient et poser les bonnes
questions.
L
e patient est souvent affolé par
la découverte de sang dans ses
urines et s’exprime d’autant
plus maladroitement qu’il en a très peur.
Des questions ciblées
Il faut d’abord arriver à faire dire au
patient si le sang sort de l’urètre pendant ou en dehors des mictions. En
dehors de ces dernières, il s’agit d’une
urétrorragie, le plus souvent d’origine
traumatique.
L’hématurie ne doit pas être confondue
avec une hémoglobinurie provenant
d’une hémolyse intravasculaire d’origine toxique, traumatique ou d’un déficit en G6PD. Et, plus sûrement, l’hématurie doit être qualifiée par un test
simple de recueil des urines, successivement dans trois récipients. On détermine ainsi si le saignement est initial,
médian, terminal ou permanent.
Il ne faut pas éluder des questions
simples, pour ne pas dire simplettes,
mais sources d’erreur : n’a-t-il pas
consommé des aliments colorant les
urines tels que des choux rouges ou
des betteraves ? Ne prend-il pas des
médicaments aux mêmes effets
comme la rifampicine ?
Diagnostic étiologique
L’exploration la plus fiable, la plus spécifique pour la vessie est la cystoscopie
qui visualise les lésions éventuelles et
permet de réaliser des biopsies guidées. On peut s’aider également d’un
cytodiagnostic sur culot urinaire retrouvant des cellules suspectes. Lorsque
l’hématurie est totale, l’origine la plus
fréquente est rénale : les explorations
radiologiques, dont l’échographie et
l’urographie intraveineuse, permettent
alors de détecter une lithiase rénale,
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
une tumeur bénigne ou maligne.
L’image est précisée alors par un Pet
scan. Une parasitose ou une tuberculose rénale peuvent aussi être en
cause ; la recherche se fait à partir des
urines pour le parasite comme pour le
bacille.
Si l’hématurie est plutôt terminale, c’est
la vessie qui doit être préférentiellement explorée. Surtout chez un patient
obèse consommateur excessif de
tabac et d’alcool (principaux facteurs
de risque de cancers de la vessie).
L’imagerie médicale décèle là aussi des
lithiases et des tumeurs. Heureusement, le plus souvent, il s’agit simplement d’une cystite et l’association dysurie, hématurie et pollakiurie est alors
pathognomonique.
Un voyage en zone endémique doit
faire évoquer une parasitose : bilharziose essentiellement. La chimiothérapie peut être responsable du saignement, comme aussi l’exposition à des
produits toxiques (teinturerie, goudron,
métaux lourds), comme l’endométriose
vésicale (les saignements sont, en ce
cas, rythmés par les cycles menstruels).
Lorsque l’hématurie est initiale, l’origine
urétro-prostatique est fortement suspecte. Une impression confirmée par
les explorations cliniques et radiologiques (échographie endo-rectale).
Le traitement de l’hématurie est simple,
l’abstention thérapeutique est la règle,
sauf si le sang dans les urines est abondant. Cependant, quel que soit son
mode d’apparition, il est important d’affirmer l’hématurie, d’agir sur une complication éventuelle, et d’identifier la
cause du saignement. Certaines complications, nécessitant des gestes d’urgence, doivent être immédiatement
dépistées.
JB
Principales causes d’hématurie
✓ La colique néphrétique par caillotage urétéral provoque une douleur lombaire
unilatérale, les caillots sanguins entraînant une obstruction urétérale aiguë. En cas
d'hématurie abondante, un caillotage vésical peut provoquer une rétention aiguë
d'urine. Un décaillotage vésical en urgence s'impose alors.
✓ Le cancer du rein est un adénocarcinome développé dans le parenchyme rénal
qui touche surtout l'adulte à partir de 50 ans. L'existence d'une hématurie signe un
envahissement des voies excrétrices.
✓ Les traumatismes du rein surviennent chez l'enfant ou l'adulte jeune, souvent
dans le cadre d’un polytraumatisme grave.
✓ Les tumeurs urothéliales peuvent toucher aussi bien le bassinet que l'uretère.
✓ Les calculs, qu'ils siègent au niveau des calices, du bassinet ou de l'uretère, peuvent entraîner une hématurie.
✓ Les glomérulonéphrites aiguës touchent surtout l'enfant quelques jours après
une angine à streptocoque mal soignée.
✓ Les tumeurs de la vessie, comparables histologiquement aux tumeurs urothéliales du haut appareil, surviennent chez l'adulte gros fumeur.
✓ Les cystites aiguës bactériennes sont parfois hémorragiques.
✓ Rares en Europe, mais touchant des millions de personnes de par le monde, la
bilharziose urinaire est une maladie parasitaire surtout fréquente en Afrique. À un
stade précoce, le traitement médical est efficace, mais dans les pays d'endémie,
les réinfestations sont fréquentes.
✓ Le cancer de la prostate donne lieu à hématurie lorsqu'il est volumineux et qu'un
bourgeonnement envahissant la loge prostatique saigne.
✓ Des causes plus rares, comme des malformations vasculaires (angiomes, anévrisme), peuvent être découvertes.
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NÉPHRO-UROLOGIE
La rétention aiguë d’urine
Une urgence médicale
Principale complication de l’hypertrophie prostatique, la
rétention aiguë d’urine demande de s’assurer du diagnostic afin de soulager rapidement le patient puis d’en
déterminer la cause. L’évacuation des urines permet de
pousser plus loin les investigations.
L’
interrogatoire va s’attacher à
rechercher tous les antécédents urologiques susceptibles
d’éclairer le diagnostic : antécédents opératoires sur l’urètre, comme une plastie,
sur le petit bassin, pouvant avoir lésé l’innervation de la vessie. Antécédents prostatiques également, comme une hypertrophie bénigne de la prostate déjà
connue. Autant d’éléments pouvant être
en cause, de même que toute affection
générale intervenant sur l’innervation vésicale et susceptible de conduire à une
rétention. Parmi les facteurs responsables,
on se doit d’éliminer la prise de certains
médicaments comme les anticholinergiques, mais aussi les atropiniques très
répandus dans la pharmacopée. Plus rare
et facile à déceler : une fracture traumatique du bassin peut en être la cause. Si la
rétention survient, en post-opératoire ou
non, avec la survenue d’une hématurie,
on peut suspecter une rétention sur
caillots. En revanche, si préexistaient des
signes de cystite tels que dysurie ou pollakiurie, une prostatite doit être recherchée.
Une rétention aiguë d’urine peut aussi
être due à un blocage intestinal comme
celui réalisé par un gros fécalome. Le
contexte du patient étant défini, à ce
stade, il faut s’assurer qu’il s’agit bien
d’une rétention et non d’une anurie.
L’examen clinique retrouve alors une
tuméfaction mate à convexité supérieure,
sus-pubienne ou globe vésical. Étant
donné la douleur importante causée par
cette rétention, le diagnostic étant porté, il
faut soulager rapidement le malade.
Traitement immédiat
Soulager le malade consiste d’abord à
évacuer les urines.
Systématiquement chez la femme,
avec discernement chez l’homme, le
sondage urétral évacuateur est antal-
gique. Il doit être doux et progressif
pour éviter une déplétion vésicale. Chez
l’homme, on lui préférera le cathétérisme sus-pubien en cas de doute sur
l’état urétral, si existent, par exemple,
une urétrorragie, des antécédents de
chirurgie urétrale, ou encore si un sondage a échoué. Le patient soulagé, les
explorations peuvent se poursuivre.
Diagnostic et traitement
étiologique
Un contexte infectieux doit faire suspecter une prostatite ; ce diagnostic sera
confirmé par les explorations radiologiques (échographie) et biologiques
(NFS, VS, Protéine C réactive, clairance
de créatinine, ECBU, glycémie). Avant
sondage, un taux de PSA élevé est aussi
un élément fortement à charge. Autre
cause importante de rétention : l’hypertrophie bénigne de la prostate ; elle
peut être connue de longue date et traitée médicalement ou se révéler à cette
occasion. Le toucher rectal après sondage et dosage de PSA est alors un élément diagnostique. En dehors de ces
deux causes, plus rares sont la sténose
urétrale, due ou non à un calcul, et
toutes les affections pouvant atteindre la
vessie, son innervation en particulier
(neuropathies, maladies métaboliques).
L’hypertrophie bénigne de la prostate
nécessitera une résection endoscopique, voire une exérèse en fonction du
contexte. En cas d’infection, une antibiothérapie est mise en route : elle ne sera
jamais inférieure à 15 jours en cas de
prostatite. Une association d’AB peut être
souhaitable afin de mieux assurer la stérilisation. La prescription d’AINS peut se
révéler utile. Enfin, si une sténose urétrale existe, la correction doit alors être
chirurgicale (urétrotomie, urétroplastie).
JB
27
La biopsie prostatique
Un premier bilan préalable assure de
l’absence de contre-indication à l’examen telle que des troubles de la coagulation ou une infection urinaire récente.
Un test à la bandelette confirme la stérilité des urines. Le patient doit être bien
préparé. Au mieux, un lavement rectal
diminuera l’incidence d’infection postopératoire. Un comprimé de quinolone
peut être pris avant ou après l’examen.
L’anesthésie est dans 95 % des cas
transrectale ou périprostatique. Dans
5 % des cas, elle est générale, à la
demande du patient, si de nombreuses
biopsies doivent être réalisées en zones
particulièrement douloureuses.
Réalisation
Le malade est placé en décubitus latéral
gauche ou en position gynécologique.
Le repérage est réalisé par une sonde
échographique, la biopsie par une
aiguille de 18 placée sur un pistolet à tir
automatique. Dix à 12 biopsies sont ainsi
réalisées dans des zones définies préalablement en fonction des données cliniques et radiologiques. Si aucune zone
n’est suspecte, elles seront réalisées sur
l’ensemble de la glande, ses deux lobes.
Chaque prélèvement est conditionné
séparément dans un flacon rempli de
fixateur, la zone de prélèvement étant
identifiée. L’anatomopathologiste indiquera le nombre de biopsies positives et
la profondeur de l’atteinte. Sont ainsi
déterminés les grades d’atteinte. Un des
renseignements fourni par la biopsie
consiste à donner un état des lésions.
Sont ainsi observées dans 16 % environ
des biopsies, des lésions de néoplasies
intra-épithéliales. Un taux qui peut
atteindre plus de 60 % chez les
hommes de plus de 80 ans. C’est un
état considéré comme précancéreux.
Une surveillance permet parfois de différencier une néoplasie de haut grade,
annonciatrice d’un adénocarcinome.
Complications
Dans 5 à 10 % des cas, une hématurie
post-opératoire peut apparaître, comme
une rectorragie qui persiste en général
seulement deux à trois jours. Une complication infectieuse possible est généralement prévenue par une antibiothérapie.
Rare également, la rétention vésicale qui
peut compliquer une prostatite. Si des
règles strictes sont respectées, la biopsie
prostatique demeure un examen incontournable et quasiment dénué de risques.
>> DOSSIER
Dossier
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
Dossier
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DOSSIER
Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
>> DOSSIER
Des progrès diagnostiques et thérapeutiques
Infos
...
Quelle attitude
thérapeutique?
L’attitude
thérapeutique face
à l’HBP est
relativement simple :
tout d’abord,
aucun traitement
ne doit être
proposé
à un patient ne présentant pas de
gêne fonctionnelle,
car aucune preuve
n’existe de
l’efficacité
préventive
de tels types
de traitements.
En cas de troubles,
un traitement
médical doit être
proposé, et
en cas d’échec,
le traitement peut
être alors être
chirurgical.
Incorrectement nommée “adénome de la prostate”, l’hypertrophie bénigne est surtout un mal de l’homme de plus
de 50 ans. Cette maladie est mieux soignée grâce aux
techniques diagnostiques et au développement des substances alpha-bloquantes et inhibitrices de la cinq alpharéductase.
L
es causes exactes de l’HBP
sont inconnues : qu’est-ce
qui fait qu’à un moment de
son existence cette glande se mette à
s’hypertrophier ? On n’en sait rien. Le
diagnostic lui-même est plus fondé
sur des présomptions, des impressions que sur des faits avérés.
Symptômes
Ensemble ou séparément, pas ou peu
de symptômes caractéristiques réalisent
un faisceau d’éléments pouvant faire
penser à une hypertrophie bénigne de
la prostate. Ce sont, par exemple, une
augmentation des besoins mictionnels,
dont l’intervalle peut être inférieur à
2 heures. Après évacuation, la miction
ne donne pas l’impression d’avoir été
complète et la sensation de non-vacuité
crée ou accompagne un nouveau
besoin. Les troubles peuvent porter sur
la nature elle-même du jet avec une
interruption brutale faisant suite à un
démarrage normal et suivie d’une fin
normale. S’il ne s’interrompt pas, le jet
peut être aussi de débit plus faible ou
de moindre amplitude. En revanche,
parfois, le démarrage est difficile et
nécessite des efforts importants pour
déclencher la miction. Tous ces troubles
diurnes peuvent, en nocturne, obliger à
des levers répétés.
Plus rarement, une HBP peut se révéler par un blocage mictionnel total
réalisant un globe vésical douloureux
et alors, urgent à évacuer.
D’autres signes peuvent interpeller
comme une dysurie, une pollakiurie,
une pyurie, qui sont encore moins
caractéristiques mais qui ont pour
seul avantage d’attirer le diagnostic
sur la sphère urinaire.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
Évaluation préthérapeutique
Le mal touchant de plus en plus
d’hommes, et devant le développement
des thérapeutiques, plusieurs conférences internationales de consensus ont
permis d’élaborer des recommandations.
La clinique repose sur un bilan. En premier lieu, l’interrogatoire permet de préciser l’ancienneté des troubles et la nature
de leur caractère : obstructive ou irritative.
Le retentissement sur la vie du patient en
fonction de l’importance de la gêne est
déterminé par le score international des
symptômes ou I-PSS. On recherche aussi
des signes comme une rétention urinaire,
une infection urinaire avec pyurie et/ou
hématurie, des signes de souffrance
rénale avec lithiase ou insuffisance rénale.
L’établissement des scores I-PSS permet
d’apprécier la conséquence de ses
troubles prostatiques sur le mode de vie
du patient, à un moment donné, puis
tout au long de l’évolution de ceux-ci.
Faisant suite à l’interrogatoire, le toucher
rectal peut renseigner sur le volume de
la prostate, sa consistance ; tous ces éléments étant précisés par l’échographie.
On doit aussi rechercher la possibilité
d’un globe vésical, d’anomalies pelviennes, comme des troubles neurologiques ou sphinctériens. Si un dosage
de la créatininémie permet d’apprécier
l’état rénal pouvant souffrir d’un obstacle
lié à l’évacuation de la vessie, un ECBU
élimine une infection et une lithiase urinaires. Le dosage des PSA permet d’éliminer un adénocarcinome : si le taux est
inférieur à 4 ng/ml, il y a peu de risque
de cancer ; en revanche, si le taux est
compris entre 4 et 10 ng/ml, il est intéressant de doser alors le PSA libre. Plus
la proportion de PSA libre est basse plus
un cancer doit être suspecté. À savoir
cependant qu’un régime riche en
graisses augmente le taux de PSA, alors
qu’un régime pauvre le fait baisser. Afin
de quantifier l’importance de la dysurie,
un examen, la débitmétrie, permet de
mesurer le débit maximal : inférieur à
15 ml/s, la dysurie est avérée. Si un
doute persiste, l’examen urodynamique
permet d’établir la courbe pression/débit.
L’échographie de la vessie et de la
prostate par voie sus-pubienne permet d’évaluer le volume prostatique
et recherche une pathologie vésicale
associée. Par voie endorectale, elle
est surtout utilisée si un doute existe
sur un éventuel adénocarcinome.
Si, de la même façon, un doute existe
sur une tumeur de la vessie, la cystoscopie au fibroscope souple permet
de trancher. Pour reconnaître l’existence d’une sténose de l’urètre sous
prostatique, l’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle s’avère utile.
L’urographie intraveineuse, elle, ne
peut être utile que pour vérifier l’intégrité du haut appareil urinaire.
Au terme de ce bilan, il est possible de
déterminer l’importance du retentissement de l’HBP sur l’appareil urinaire et
sur la vie du patient afin de pouvoir
proposer le traitement le mieux adapté.
Traitement
De longue date existent deux médications à
base de plantes : le Tadenan® extrait du
Pygeum africanum et le Permixon® tiré du
Serenoa repens. Si leur efficacité est difficile
à apprécier, leur innocuité, en revanche, en
fait des traitements faciles à prescrire en
première intention quand les troubles ne
sont pas trop importants.
Deux types de médications améliorent les
troubles : le finastéride inhibiteur de la
5 alpharéductase et les alphabloquants. Le
finastéride agit sur la taille de l’adénome
dont il réduit le volume et sur le syndrome
obstructif de la maladie, et pour les seconds,
sur le trouble urinaire en général en améliorant les symptômes irritatifs et en facilitant
l’évacuation vésicale. Mais avant d’être administrés, il convient d’en connaître les effets
secondaires qui ne sont pas négligeables.
JB
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NÉPHRO-UROLOGIE
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Cancers
Le comité de cancérologie de l’Association française
d’urologie vient de publier une monographie sur les principaux aspects de la prévention et du dépistage des cancers urologiques. Le constat est assez inquiétant
puisque tous les indicateurs tumoraux sont en hausse.
D’
après ce comité, les
cancers urologiques sont
en augmentation. Ainsi,
le cancer du rein connaît une progression de 2 %/an, soit 8 000 nouveaux
cas, le cancer de la vessie, de 1 %
avec 10 700 nouveaux cas. Pour le
cancer du testicule, son incidence en
20 ans a été multipliée par 3 à 4. Le
cancer de la prostate a une incidence
qui augmente proportionnellement à
l’accroissement de la durée de la vie.
C’est actuellement la première des
néoplasies des hommes de plus
de 50 ans. Il est responsable de
10 000 décès par an, en France.
Seul le cancer du pénis est rare et le
demeure (0,4 à 0,6 des cas) ; sa fréquence même diminue. Il est vrai
qu’il est évitable car sa prévention
repose sur l’amélioration des conditions d’hygiène, donc moins d’infections, notamment l’herpès ou le HPV
(papillomavirus), qui favorisent tous
deux l’apparition de ce cancer. C’est
Cancer du rein.
pourquoi il importe de dépister cette
tumeur chez les partenaires de
femmes atteintes de cancer du col
de l’utérus (souvent lié au papillomavirus). Pour les atteintes de la vessie
et des reins, plusieurs facteurs environnementaux ont été repérés.
Premier responsable : le tabac, puis
le café, les intoxications professionnelles, une consommation excessive
de viande. Pour le testicule, la présence d’une cryptorchidie est une
cause importante. Dans tous les cas,
à défaut de prévention, une détection précoce est souhaitable, seule
garante d’un meilleur pronostic. Elle
est désormais possible pour un certain nombre de cancers.
Un nouveau dépistage
pour le cancer du rein
Donnant malheureusement peu de
signes à son début, le cancer du rein
est souvent détecté tard, principalement par imagerie médicale. La décou-
verte récente d’un test urinaire de
dépistage permettra d’en changer le
pronostic.
Le cancer du rein, de plus en plus
fréquent, représente 2 à 3 % des
cancers des pays occidentaux, soit
8 000 nouveaux cas par an. Plus fréquent chez l’homme que chez la
femme, sa fréquence augmente de
2 % chaque année. Lorsqu’il respecte la capsule rénale, le traitement
chirurgical est encore possible. Mais
ce n’est le cas que de la moitié des
cancers au moment de leur découverte. Pour 25 à 40 % des tumeurs,
le pronostic est mauvais. Le tabac est
responsable de 25 à 30 % des cancers du rein mais les greffes comme
les dialyses rénales sont des facteurs
de risque de même que les médicaments destinés à lutter contre l’hypertension artérielle (bêtabloquants, IEC,
diurétiques). D’où la nécessité, pour
le personnel soignant, de suivre de
près les reins des personnes obèses,
ceux des hommes surtout, des hypertendus et des fumeurs.
Selon une équipe du Fox Chase
Cancer Center de Philadelphie, il est
possible de détecter cette tumeur à
un stade très précoce au niveau des
urines. Le principe de l’examen est
une méthode de détection fondée
sur l’ADN urinaire. Cette technique
utilisée pour rechercher de nombreux cancers ne l’est pas encore
pour celui du rein. Par une méthode
de PCR méthylation, il faut rechercher une hyperméthylation du promoteur de certains gènes tumeurs
suppresseurs. L’hyperméthylation de
ces gènes permet, en effet, un développement tumoral. Le test recherche
cette hyperméthylation sur 6 gènes
tumeurs suppresseurs : le VHL, APC,
RASSF1A, Timp-3, ARF, p16 et p14.
En l’absence d’une tumeur, aucune
anomalie n’est retrouvée et inversement. Cette découverte marque en
même temps qu’un sérieux espoir
diagnostique un sérieux espoir thérapeutique.
>> DOSSIER
Leur nombre est croissant
© Airelle-Joubert/Phanie
Dossier
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
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DOSSIER
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Cancer de la vessie
Avec plus de 10 000 nouveaux cas
diagnostiqués par an, les tumeurs de
la vessie sont responsables de 3 %
des décès par cancer et sont la
6e cause de cancer. Ils sont en augmentation régulière chez l’homme et
ce phénomène est liée à une
consommation excessive de tabac.
Selon leur nature histologique, deux
types de tumeurs sont différenciés : le
cancer épidermoïde, qui survient préférentiellement en cas d’infections chroniques, dont probablement la bilharziose. Plus fréquente, la forme
urothéliale est, elle, essentiellement la
conséquence d’une intoxication par les
hydrocarbures, par le tabac. La classification se fait aussi selon la profondeur
des lésions : l’atteinte est superficielle,
tant qu’elle n’atteint pas la couche
musculaire de la vessie, son risque est
celui de son extension en surface
comme en profondeur. Dépassant la
zone musculaire, elle devient profonde,
son risque est alors celui de son extension à distance, suscitant l’apparition de
métastases. Autre facteur aggravant
tumoral, le caractère évolutif, agressif,
comme celui réalisé par un carcinome.
Le diagnostic peut se faire à la suite
d’un examen urinaire hématurique.
L’examen clinique peut être normal, le
toucher rectal également et l’ECBU
sans particularité. Une cystoscopie
décèle la présence de deux lésions
paramédianes de la vessie, tumorales,
malignes à l’examen histologique.
L’hématurie macroscopique est pourtant le principal signe de découverte
de la tumeur : elle peut être terminale si celle-ci est faible, totale si plus
importante. Lorsqu’elle est microscopique, sa mise en évidence peut être
liée à un examen systématique,
comme ceux pratiqués en médecine
du travail. Il serait également utile de
faire cette recherche systématique
chez les sujets à risque, à savoir les
gros fumeurs. Plus rarement, des
troubles sphinctériens sont au premier
plan, tels qu’une dysurie, une pollakiurie, une impériosité mictionnelle.
L’examen clinique est le plus souvent
normal, n’aidant pas à la mise en évidence de la tumeur qui devient visible
par
l’exploration
radiologique.
L’échographie visualise les zones tumorales. Elle est complétée par l’urographie intraveineuse. Cependant, la cystoscopie est l’examen de référence. Elle
permet de visualiser la tumeur, de la
situer, de juger de son extension, d’en
faire l’analyse histologique. De ce bilan
vont dépendre les indications thérapeutiques. Lorsque la tumeur est
superficielle, le traitement consiste en
la résection faite sous endoscopie.
Selon le bilan d’évaluation, est alors
établi le protocole de surveillance. Si
ce dernier est mauvais, peuvent être
pratiquées dans la vessie des instillations de BCG destinées à activer l’immunité locale, ou encore de mitomycine C, puis une surveillance régulière
est nécessaire. Si la tumeur est infiltrante, le traitement, en fonction du
bilan d’extension, peut être chirurgical, ou radiochimiothérapique, ou les
deux. Dans ce cas, le pronostic est
cependant réservé, avec un taux de
survie à 5 ans inférieur à 50 %. En
cas de métastases, seule la chimiothérapie est possible.
Cancer du testicule
© Phanie
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>> DOSSIER
Dossier
Tumeur de la vessie
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
Découverte inopinée au décours d’un
bilan d’hypofertilité ou lors de signes
cliniques d’apparition, le cancer du
testicule pose essentiellement des
problèmes thérapeutiques, en fonction de sa gravité.
Au cours d’une consultation d’urologie, le patient signale une augmentation progressive du volume de sa
bourse. Le praticien découvre alors
une masse dure et indolore au
niveau testiculaire. Impression confirmée par l’échographie scrotale qui
confirmera sa localisation et renseignera sur sa vascularisation. Trop
souvent encore, cependant, devant
l’absence de signes cliniques, la
découverte est fortuite. C’est à l’occasion de l’étude de la stérilité au
niveau d’un couple que le cancer
peut se révéler lors des examens
d’imagerie médicale. La tumeur alors
détectée est le plus souvent maligne.
Seule existe une ressemblance avec
le kyste épidermoïde. Cette suspicion
de malignité doit conduire à pratiquer un bilan général. Bilan biologique avec, en particulier, l’étude des
marqueurs tumoraux, mais aussi
l’imagerie médicale avec angioscanner thoraco-abdominal.
À ce stade du diagnostic, sera réalisé
un prélèvement de sperme en vue
de sa conservation, pour pallier une
éventuelle stérilité secondaire.
Les résultats des explorations complémentaires liés à l’étude du dossier
personnel du patient permettront à
l’équipe pluridisciplinaire de décider
de la marche thérapeutique à suivre.
Lorsqu ‘elle est possible, souhaitable, la
castration chirurgicale unilatérale est
pratiquée par voie inguinale avec, éventuellement dans le même temps opératoire, une pose de prothèse testiculaire.
Sinon, en cas de séminomes de
stade I ou II, la radiothérapie trouve
son indication principale, comme la
chimiothérapie, dans les tumeurs non
séminomateuses des stades II et III.
Dans les cas limites, c’est la décision
de l’équipe médico-chirurgicale pluridisciplinaire qui l’emporte. Dans tous
les cas, la surveillance de cette
tumeur rare est importante. Des
masses résiduelles à prendre en
compte sont possibles. Comme doivent aussi être pris en considération
les dégâts collatéraux tels que des
troubles éventuels de l’éjaculation.
Rares, mais malgré tout plus fréquents, sont aussi à considérer les
atteintes à la fertilité, résolues en partie par les prélèvements de sperme,
antérieurs à toute thérapie.
JB
97e Congrès français d’urologie, Paris 2003.
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NÉPHRO-UROLOGIE
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Insuffisance rénale chronique (IRC)
Des traitements lourds
D
ans l’ensemble des pays
industrialisés, l’incidence et
la prévalence de l’insuffisance rénale chronique sont en progression constante. Cela est dû
essentiellement au vieillissement de
la population et à l’augmentation des
pathologies vasculaires ou métaboliques (hypertension artérielle et diabète).
L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) touche environ 45 000 malades dont les deux tiers sont actuellement traités par dialyse et un tiers par
greffe rénale. D’après les données du
ministère de la Santé, cette population augmente d’environ 7 000 nouveaux cas par an.
Origines
Les diabétiques représentent environ
30 % des formes d’IRCT. L’hypertension artérielle représente la deuxième
cause d’IRCT et les néphropathies glomérulaires, la troisième. Parmi ces
néphropathies, celles le plus souvent en
cause sont la néphropathie à dépôts
mésangiaux d’IgA (maladie de Berger),
la hyalinose segmentaire et focale, la
glomérulonéphrite membrano-proliférative et les glomérulonéphrites lupiques.
La néphropathie interstitielle représente
environ 3 % des patients et elle est fréquente chez les enfants insuffisants
rénaux. Enfin, environ 5 à 8 % des
patients avec une IRCT ont une forme de
néphropathie héréditaire, en premier lieu
la polykystose rénale mais aussi le syndrome d’Alport ou la maladie de Fabry.
Diagnostic
La fonction rénale est appréciée par
le débit de filtration glomérulaire
(DFG) déterminé par la mesure de la
clairance de l’inuline. En pratique
clinique, on utilise la clairance de la
créatinine endogène. La formule de
la clairance de la créatinine de
Cockcroft et Gault est la plus utilisée.
Chez l’enfant, on utilise la formule de
Schwartz pour calculer le DFG à partir
de la taille et de la créatininémie
L’IRC peut perturber l’ensemble des
tissus et des organes, chacun d’entre
eux étant plus ou moins marqué
selon le cas de chaque patient. Le
nom de “syndrome urémique” a
longtemps été utilisé pour signaler
l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques associées à
l’IRC, car l’urée sanguine est le premier marqueur facilement identifié.
La dialyse et une meilleure prise en
charge des malades avant le stade de
l’épuration extra-rénale font que certaines des complications sont devenues rares ou peuvent être maîtrisées. Il importe cependant de les
connaître, car une mauvaise prévention ou une sous-dialyse risquent de
les faire apparaître.
Prise en charge
La dialyse
Le traitement de référence est la dialyse, en attendant le greffe rénale.
Chez l’adulte, le traitement par dialyse
doit débuter quand apparaissent les
premières manifestations cliniques
du syndrome d’IRCT ou lorsque la
clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/mn. Chez l’enfant, le
traitement doit être débuté lorsque la
clairance de la créatinine est inférieure à 5 ml/mn/1,73 m2.
Il existe deux techniques d’épuration
extra-rénale : l’hémodialyse et la
dialyse péritonéale.
© Alix/Phanie
L'insuffisance rénale chronique se définit par la baisse
du débit de filtration glomérulaire comportant également
des anomalies hydroélectrolytiques et endocriniennes.
Et quand le rein ne fait plus face aux besoins de l'organisme, c’est l 'insuffisance rénale chronique terminale.
Les deux techniques peuvent être
utilisées en première intention chez
tout insuffisant rénal chronique arrivant au stade terminal et n’ayant pas
de contre-indication à la dialyse péritonéale, comme une dénutrition
sévère, une obésité, des antécédents
d’interventions chirurgicales abdominales, une polykystose hépato-rénale,
une atteinte digestive, une immunodépression sévère ou une insuffisance respiratoire chronique.
La dialyse péritonéale continue en
ambulatoire ne peut, le plus souvent,
être prolongée au-delà de 5 ans à
cause de complications possibles en
rapport avec une hyperpression intrapéritonéale, une ultra-filtration ou une
épuration insuffisantes. En revanche,
l’hémodialyse peut être poursuivie
pendant de nombreuses années.
Idéalement, le choix d’une épuration
extra-rénale devrait reposer sur les
souhaits du patient tout en tenant
compte des facteurs extra-médicaux.
Chez l’enfant, les deux techniques
peuvent être recommandées. Pour
les enfants âgés de moins de 2 ans,
on préférera néanmoins la dialyse
péritonéale.
L’anémie liée à l’IRC est traitée par
l’érythropoïétine (EPO). Cette hormone glycoprotéique, qui stimule la
formation des érythrocytes, est indiquée dans le traitement de l’anémie
des insuffisants rénaux chroniques
dialysés et celui de l’anémie symptomatique de l’insuffisance rénale chez
les malades non encore dialysés.
>> DOSSIER
Dossier
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
Dossier
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DOSSIER
>> DOSSIER
>>
Infos
...
Pourquoi tant
d’IRCT ?
La prise en charge
tardive a
des conséquences
néfastes pour
le patient :
première dialyse
en urgence,
accès vasculaire
temporaire lors
de la première
dialyse, durée
d’hospitalisation
initiale plus longue...
Plusieurs facteurs
l’expliquent :
le caractère
asymptomatique
de l’IRC, l’âge élevé,
l’existence
de comorbidités,
la peur de la dialyse,
la première
consultation à
un stade avancé
de la maladie.
La transplantation rénale
La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale
chronique en raison du résultat médical et de la qualité de vie qu’elle offre
par rapport à la dialyse. Une transplantation rénale réduit la mortalitémorbidité chez la plupart des
patients. Cependant, environ seulement 25 à 30 % des patients n’ont
pas de contre-indications absolues ou
relatives à cette procédure. Par
ailleurs, les greffons sont plutôt rares.
Le dialysé diabétique
Les patients dialysés sont de plus en
plus souvent âgés et de plus en plus
souvent diabétiques et athéroscléreux. Il
existe une surmortalité du dialysé diabétique comparé aux dialysés non diabétiques, qu’ils soient de type I ou de type
II (non insulino-dépendants à l’origine,
mais devenus insulino-requérants lorsqu’ils sont en dialyse, les antidiabétiques
oraux étant le plus souvent alors abandonnés).
Les causes cardiovasculaires expliquent
pour l’essentiel cette surmortalité liée
principalement à des causes cardiaques,
mais aussi dans une moindre mesure, à
des accidents vasculaires cérébraux et,
pour rappel, à des infections. En effet,
on note la très haute fréquence de l’HTA
et de 1’insuffısance coronaire sous ses
différentes formes.
Les complications cardiovasculaires sont
liées d’abord à l’athérosclérose : la
macro-angiopathie pour le diabétique.
Athérosclérose pouvant atteindre tous
les gros troncs artériels et dont les facteurs de risque sont connus. La microangiopathie est aussi présente chez le
diabétique. C’est une atteinte artériolaire
distale, particulière attachée au diabète
qui touche les petites artères périphériques de manière diffuse. Cette microangiopathie ajoute ses effets à la macroangiopathie des gros troncs proximaux.
Elle est souvent silencieuse, sans douleur. Parmi les complications de cette
micro-angiopathie, on retrouve l’ischémie coronaire, la cardiomyopathie ischémique, l’artérite des membres inférieurs,
la glomérulosclérose spécifique du diabète (grande cause de l’insuffisance
rénale du diabétique). La fonction
rénale peut demeurer normale pendant
de nombreuses années. Les anti-hyper-
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004
tenseurs IEC, (inhibiteurs de l’enzyme
de conversion) sont aujourd’hui recommandés dans le traitement de la glomérulopathie diabétique avec ou sans
hypertension : ils retardent l’évolution
vers l’insuffisance rénale terminale.
La rétinopathie proliférative spécifique
du diabète est une micro-angiopathie
qui touche aussi les artères nourricières
des troncs nerveux et explique en partie
les neuropathies du diabétique. Un
équilibre glycémique maintenu le mieux
et le plus longtemps possible, retarde
l’apparition de cette micro-angiopathie.
On le voit, le diabétique qui arrive en
dialyse a déjà derrière lui un long passé
de macro-angiopathie et de microangiopathie. Ce patient a vu son espérance de vie rallonger grâce aux traitements, en particulier coronariens, et
grâce à l’épuration extra-rénale. Et ce
n’est pas la dialyse qui est la cause première de ces complications mais elle
permet l’émergence de ces complications par une évolution plus prolongée
de la maladie.
Cependant, il ne faut pas nier les facteurs de complications ischémiques liés
à la dialyse
Le diabétique qui est passé en dialyse,
en raison de sa glomérulopathie et/ou
de sa néphro-angiosclérose a, du fait de
la vie en dialyse, des facteurs de risque
supplémentaires d’ischémie tissulaire,
qui aggravent les effets de la macroangiopathie et de la micro-angiopathie.
Ainsi, l’anémie qu’il importe de corriger
par l’EPO afin de maintenir si possible
une hémoglobinémie supérieure à 11
ou 12 g/100 ml. Les calcifications artérielles liées aux désordres de l’équilibre
phosphocalcique sont responsables
d’une médiacalcinose artérielle. Les à
coups hypertensifs et hypotensifs, nombreux en dialyse, sont source de microaccidents ischémiques et de microthromboses latentes mais répétées.
Chez le dialysé diabétique, il faut donc
pouvoir retarder, minimiser l’insuffisance
coronarienne et l’infarctus, prévenir les
accidents ischémiques cérébraux transitoires et les accidents vasculaires cérébraux pour qu’il n’y ait pas de déficit
neurologique.
Il faut lutter également contre les plaies
ischémiques, les nécroses périphériques, sources d’amputations, ellesmêmes sources de décompensations
dans les autres territoires comme les territoires coronarien ou encéphalique.
Il faut éviter ou retarder les décès par
mort subite par insuffisance cardiaque,
par septicémie ou cachexie, décès liés
directement ou indirectement aux
décompensations artériopathiques et
que l’on constate dans les centres de
dialyses.
L’infirmière en dialyse ne doit pas
perdre de vue la pathologie diabétique
de son patient et sera toujours en liaison avec les médecins prescripteurs et
avec les infirmières du domicile ou
de l’hospitalisation. L’action infirmière
durant les séances de dialyse vise à
prévenir la douleur (la douleur coronarienne, la douleur ischémique des
orteils), l’hypoglycémie, l’hypotension.
Prévenir l’hypoglycémie et les hypotensions (difficile chez le diabétique) reste
une préoccupation constante en dialyse. La tendance hypotensive est liée à
la neuropathie du système nerveux
autonome avec défaut de tachycardie
réactionnelle et défaut de vasoconstriction artériolaire en réponse à une
baisse de la volémie. Il faut corriger en
amont l’anémie ou la dénutrition, brancher à blanc, c’est-à-dire avec le sérum
contenu dans les lignes, ou à l’albumine. Il faut veiller à ce que le patient
hypertendu et dont la tension a tendance à chuter en dialyse ne prenne
pas d’hypotenseurs juste avant la
séance. Face aux problèmes posés par
le diabétique dialysé, l’infirmière est au
sein du réseau des compétences.
ALP
D’après les communications du ministère
de la Santé et de l’Anaes et l’intervention
de Michèle Nazon, infirmière en centre de
dialyse, RSTI 2002.
Adresses utiles :
– ATMIR : Association pour le traitement
des malades insuffisants rénaux.
http://www.atmir.org/
– Plan insuffisance rénale chronique (IRC)
proposé par le ministre délégué à la Santé.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/renale/
– Recommandations pour la pratique
clinique, indications de l’épuration extra
rénale dans l’insuffisance rénale chronique
terminale, Anaes, septembre 1996.
– Société francophone de dialyse
http://www.sfdial.org/
19/04/04
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NÉPHRO-UROLOGIE
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Lithiase urinaire
Des manifestations très douloureuses
Les coliques néphrétiques sont la principale manifestation d’une lithiase rénale. Après avoir été la maladie de la
pierre, celle-ci est devenue une affection des pays où
domine la suralimentation.
L
a présence de calculs tout au
long des voies urinaires crée,
par blocage, des phénomènes
d’hyperpression en amont responsables de fortes douleurs. Un calcul,
lorsqu’il se bloque sur un trajet excréteur provoque des douleurs violentes :
c’est la classique crise de colique
néphrétique. Une douleur brutale d’apparition unilatérale, lombaire, avec des
acmés douloureuses suivies d’épisodes
moins algiques. Ponctuelle, la douleur
peut avoir des irradiations descendantes, mais aussi des signes d’accompagnement évocateurs, car souvent au
premier plan : signes digestifs avec nausées, vomissements, troubles du transit
intestinal, voire une pseudo-occlusion,
mais aussi douleur simulant une
appendicite ou une colique hépatique.
Les signes urinaires peuvent être ceux
d’une infection urinaire (dysurie, pollakiurie), d’une pyélonéphrite, ou encore
limités à une simple hématurie. Un mal
de dos banal peut amener un patient à
consulter, celui-ci croyant à un simple
lumbago. C’est l’examen clinique mais
surtout l’imagerie médicale qui permettront d’établir le diagnostic, d’évaluer
l’importance des troubles et de détecter
d’éventuelles complications.
La radiographie de l’abdomen sans
préparation couché révèle les calculs
radio opaques. Ceux-ci sont d’autant
plus difficilement visualisables que
peuvent exister des images surajoutées,
comme des gaz coliques ou des calcifications régionales. Petits, ils sont en
plus peu visibles. L’échographie aide
alors à préciser les résultats de l’ASP,
sachant que l’examen de référence est
l’urographie intraveineuse. L’UIV montre
le calcul, l’endroit de blocage, l’état des
reins. Quelques clichés suffisent au diagnostic, parfois limité à un retard d’élimination du produit de contraste.
Rarement utile, le scanner hélicoïdal
permet parfois de trancher en cas de
doute avec une pyélonéphrite.
Devant l’intensité des douleurs, il s’agit,
en urgence, de calmer le malade.
Utilisés le plus souvent en premier, en
dehors de leurs complications (ulcères,
grossesse, allergie, pyélonéphrite), les
AINS calment rapidement la douleur
utilisés en IV. Ils luttent contre l’œdème
et l’inflammation (effet antiprostaglandine), diminuent la filtration glomérulaire et le tonus musculaire. Les antalgiques de palier 1 sont souvent
insuffisants et, en cas d’impossibilité ou
d’insuffisance des AINS, il faut
employer le chlorhydrate de morphine,
en IM, IV ou, mieux, en perfusion. La
crise passée, sont associés AINS et
antalgiques pendant plusieurs jours. La
surveillance de l’émission du calcul
permet d’en rechercher l’étiologie.
JB
Les AINS et le rein
Des incompatibilités fréquentes
La néphrotoxicité des AINS est fréquente puisque, sur 100 patients traités par ces médicaments, 20 risquent
de présenter une complication rénale
(plus de 30 % des patients ayant une
maladie rénale). On sait que le mécanisme de la toxicité des AINS passe par
le blocage de la production des prostaglandines, et plus précisément par le
blocage de deux isoformes de l’enzyme cyclo-oxygénase (COX1 et
COX2). Rappelons que la COX1 est en
particulier responsable des prostaglandines, lesquelles maintiennent l’intégrité de la muqueuse gastrique, d’où
l’idée de créer une nouvelle classe thérapeutique inhibant spécifiquement la
COX2, les coxibs (célécoxib, rofécoxib).
Au niveau du rein, ces deux isoenzymes synthétisent des prostaglandines qui jouent un rôle essentiel dans
le maintien de la perfusion rénale et
dans le contrôle de la pression intraglomérulaire. Il est apparu que les principaux effets secondaires rénaux des
AINS passent par l’inhibition de la
COX2. On comprend dès lors que les
inhibiteurs sélectifs de la COX2 ne permettent pas de réduire le risque de
toxicité rénale par rapport aux AINS.
La complication la plus redoutée, c’est
l’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle,
qui survient lorsque l’utilisation d’AINS
conduit à une diminution du débit de
filtration glomérulaire. Elle touche
notamment les patients à risque (personnes âgées, avec troubles hépatiques, avec IRC ou IC...). En outre, l’inhibition de la prostaglandine E2
consécutive à l’inhibition de l’activité de
la COX2 favorise la rétention sodée et
donc l’apparition des œdèmes et de
l’hypertension artérielle. Par ailleurs,
une diminution de l’excrétion urinaire
de potassium entraîne un risque d’hyperkaliémie. D’autres effets secondaires
des AINS ont été rapportés, comme
des néphropathies interstitielles et des
nécroses papillaires (ces dernières se
manifestent cliniquement par l’association des douleurs lombaires et l’hématurie suggérant une obstruction urétérale. Enfin, des cas de dysplasie rénale
ont été décrits chez des femmes ayant
pris des AINS ou des coxibs au cours du
troisième trimestre de leur grossesse.
Comme le conclut le Dr G. Pelle (hôpital Tenon), chez tout patient, un bilan
clinique, l’ionogramme sanguin et la
créatinémie, s’imposent avant d’instituer un traitement par AINS ou inhibiteurs sélectifs de la COX2 au long cours.
Ludmila Couturier
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Professions Santé Infirmier Infirmière N° 54 • avril 2004