UNIVERSITE DE NANTES Evaluation et optimisation des filières de

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2012 N° 100
THESE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Qualification en MEDECINE GENERALE
par
François-Xavier Barthélemy
Né le 23 juillet 1984 à la Roche sur Yon (85)
Présentée et soutenue publiquement le 24 septembre 2012
Evaluation et optimisation des filières de soins du CHU de Nantes pour
les patients pris en charge initialement par leur médecin généraliste.
Président : Monsieur le Professeur Philippe LE CONTE
Directeur de thèse : Madame le Docteur Gaëlle ARNAUD
Monsieur le Docteur Jean-Christophe AUNEAU
Madame le Docteur Isabelle GUEFFET

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Sommaire
SOMMAIRE -------------------------------------------------------------------------------- Erreur ! Signet non défini.
I - INTRODUCTION -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
II - PREMIERE PARTIE : LES FILIERES DE SOINS AU CHU DE NANTES ------------------------------------------- 8
2.1. Définition d’une filière de soin et d’un réseau de soin ----------------------------------------------- 9
2.2. Les principales caractéristiques sociodémographiques en Loire Atlantique ------------------- 11
2.3. L’organisation territoriale ville/Hôpital de la région nantaise ------------------------------------- 12
2.4. L’offre de soin au CHU de Nantes ------------------------------------------------------------------------ 15
2.5. L’Hôpital à Domicile------------------------------------------------------------------------------------------ 17
2.6. Les différentes filières de soins du CHU de Nantes --------------------------------------------------- 18
2.7. Le Médecin d’Accueil et d’Orientation (MAO) --------------------------------------------------------- 25
III - DEUXIEME PARTIE : ETUDE CONCERNANT LES PATIENTS ADRESSES AU SAU PAR UN MEDECIN
GENERALISTE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
3.1. Introduction --------------------------------------------------------------------------------------------------- 29
3.2. Matériel et méthode ---------------------------------------------------------------------------------------- 30
3.3. Recueil et analyse des données --------------------------------------------------------------------------- 31
3.4. Résultats -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31
3.5. Autres inconvénients d’un passage inadapté (hors analyse) --------------------------------------- 40
IV - TROISIEME PARTIE : EVALUATION DES FILIERES DE SOINS DU CHU : ENQUETE AUPRES DES
MEDECINS GENERALISTES ---------------------------------------------------------------------------------------------- 43
4.1. Introduction --------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
4.2. Matériel et méthode ---------------------------------------------------------------------------------------- 44
4.3. Résultats -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 46
4.4. Force et biais de cette enquête --------------------------------------------------------------------------- 62

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V - QUATRIEME PARTIE : EVALUATION DES FILIERES DE SOINS : ENQUETE AUPRES DES MEDECINS
HOSPITALIERS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 64
5.1. Présentation de l’enquête (annexe 4) ------------------------------------------------------------------- 65
5.2. Pourcentage d’entrées directes dans les services ---------------------------------------------------- 65
5.3. Qui répond aux avis extérieurs ?-------------------------------------------------------------------------- 66
5.4. Autres moyens de joindre un médecin hospitalier --------------------------------------------------- 66
5.5. Autocritique par les médecins hospitaliers de leurs propres filières de soins ------------------ 67
5.6. Les principales propositions relatées -------------------------------------------------------------------- 70
VI - CINQUIEME PARTIE : CONFRONTATION ET SYNTHESE DES DIFFERENTS POINTS DE VUE ---------- 73
6.1. Principales pistes pour optimiser les filières de soin ------------------------------------------------ 74
6.2. Priorité aux patients adressés aux urgences par les médecins de ville -------------------------- 78
6.3. Les différentes propositions pouvant améliorer les filières de soins ----------------------------- 79
6.4. Pathologie devant faire privilégier une admission directe ------------------------------------------ 83
6.5. Les autres mesures à améliorer --------------------------------------------------------------------------- 84
CONCLUSION -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 87
BIBLIOGRAPHIE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 90
ANNEXES ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 99
Annexe 1 : les différentes échelles d’évaluations ------------------------------------------------------------ 100
Annexe 2 : Feuilles de recueil d’information concernant l’enquête des patients adressés aux
urgences par leur médecin traitant. ---------------------------------------------------------------------------- 104
Annexe 3 : Questionnaire à l’intention des médecins généralistes. ------------------------------------- 123
Annexe 4 : Questionnaire à l’intention des médecins hospitaliers. ------------------------------------- 130
Annexe 5 : le système hop-line à Lille -------------------------------------------------------------------------- 132
LEXIQUE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 134
MOTS-CLES -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 135

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I - INTRODUCTION

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Les services d’urgences font face à une augmentation continue de leur activité. Ceci est du
aux changements de comportement des usagers et à l’évolution de l’organisation des soins de ville.
Face à la décision d’hospitaliser un patient, la pratique du praticien libéral est variable. Elle
est pourtant primordiale dans l’organisation du système de soins de premier recours dits "non
programmés". Dans le cadre de leur restructuration entamée depuis 2003 (1), les instances
décisionnelles ont fait une priorité de la coordination et du décloisonnement entre médecine de
ville et médecine hospitalière (2) (3) (4). En tant qu’acteurs de soins primaires, les médecins
généralistes sont les initiateurs de 1,56 millions d’hospitalisations (chiffre estimé) (5), et les services
d’urgences de 2,85 millions d’hospitalisations par an en France (sur 13,3 millions d’hospitalisations
au total) (6). Au vu de leur importante contribution, la façon dont se fait la coopération entre les
médecins de ville et les services hospitaliers conditionne largement la continuité des soins.
Ainsi l’amélioration des filières d’admission à l’hôpital est un enjeu pour :
- les conditions de travail des intervenants de l’hôpital,
- la santé des patients en amont de l’hôpital,
- la maîtrise des coûts.
Nous constatons une grande hétérogénéité des études sur ce sujet. Les auteurs abordent les
dysfonctionnements de l’admission à l’hôpital en soulignant les difficultés qu’ils génèrent dans les
services d’urgences. Ces études sont rarement randomisées (7) (8), et ne s’attachent pas à la
continuité des soins lors de l’admission à l’hôpital (9).
Les études, européennes en particulier, portent sur les conditions d’hospitalisation et la
pertinence du mode d’admission à l’hôpital, en se basant sur les échelles d’évaluation que sont la
CCMU (10) (11), l’AEP (12) ou le GEMSA (13) (annexe 1).
Dans certains cas, le passage par un service d’urgence d’un patient devant être hospitalisé
ne se justifie ni par un motif diagnostique, ni par un motif thérapeutique (14). Cela expliquerait en
partie l’engorgement fréquent de ces services et reflèterait le manque de cohérence dans
l’organisation des soins non programmés ainsi que le manque de communication
interprofessionnelle (15) (16).