INTRODUCTION :

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2012 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Oncologie Médicale
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Présentée et soutenue publiquement le
à la Faculté de Médecine de Kremlin Bicêtre
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Par Marion BRUGIRARD
Epouse LOZACH
Née le 05 décembre 1983 à Sainte Adresse
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LA REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE POUR LA
MISE EN ŒUVRE D’INTERVENTIONS THERAPEUTIQUES
ANTALGIQUES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE DOULEURS
OSSEUSES CANCEREUSES :
RCP ANALGOS
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Pr. FIZAZI Karim BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Dr. LAURENT Sophie
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse

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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Karim FIZAZI,
je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de présider cette thèse.
A Madame le Dr Sophie LAURENT,
pour avoir accepté de diriger ce travail.
Merci pour tes précieux conseils, ta bonne humeur permanente, ta disponibilité.
Aux membres du Jury,
je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de juger ce travail.
A toutes les personnes qui m’ont fait découvrir et aimer ce métier.
A toute l’équipe du DISSPO, pour ces semestres très formateurs, tant sur le plan
théorique que sur le plan humain.
A mes parents, pour m’avoir toujours soutenue et supportée.
A mes sœurs, pour leurs encouragements et leur confiance.
A toute ma famille, pour leur présence et leur amour.
A mes amis, pour leur soutien sans faille.
A François, merci de ton amour, ton soutien et ta patience. Merci pour tous ces
merveilleux moments passés et à venir.
Au rayon de soleil qui doit bientôt venir illuminer notre vie.

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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ...................................................................................................................................... 7
PARTIE I : POINT SUR LES CONNAISSANCES ET NOUVELLES TECHNIQUES DE TRAITEMENT DES
DOULEURS LIEES AUX METASTASES OSSEUSES ............................................................................ 9
I. EPIDEMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET COMPLICATIONS
DES METASTASES OSSEUSES ............................................................................................................ 9
I-A Epidémiologie ...................................................................................................................................... 9
I-B Physiopathologie des métastases osseuses ....................................................................................... 11
I-C Complications des métastases osseuses ............................................................................................ 13
II. DOULEURS LIEES AUX METASTASES OSSEUSES ............................................................ 14
II-A Physiopathologie des douleurs liées aux métastases osseuses ........................................................ 14
II-B Clinique des douleurs osseuses ......................................................................................................... 16
III. TRAITEMENTS ANTALGIQUES .............................................................................................. 16
III-A Traitements spécifiques ..................................................................................................................... 16
III-B Traitements antalgiques médicamenteux .......................................................................................... 17
III-B-1 Traitements selon l’échelle des antalgiques de
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) .............................................................................................. 17
III-B-2 Le 5eme palier de l’OMS ................................................................................................ 19
III-B-3 Co-antalgiques................................................................................................................ 20
III.C Traitements non pharmacologiques .................................................................................................. 20
III-D Biphosphonates et anti RANKL ......................................................................................................... 21
III-D-1 Biphosphonates .............................................................................................................. 21
III-D-2 Les Anti Rank Ligand ..................................................................................................... 23
III-E Radiologie interventionnelle .............................................................................................................. 23
III-E-1 Cimentoplastie ................................................................................................................ 24
III-E-2 Radiofréquence ............................................................................................................. 25
III-E-3 Cryothérapie ................................................................................................................... 25
III-F Radiothérapie .................................................................................................................................... 26
III-F-1 Radiothérapie classique .................................................................................................. 27
III-F-2 Radiothérapie stéréotaxique ........................................................................................... 28
III.G Radiothérapie métabolique ............................................................................................................... 29
III-H Chirurgie ............................................................................................................................................ 31
III-H-1 Chirurgie des lésions préfracturaires .............................................................................. 31
III-H-2 Chirurgie des lésions fracturaires ................................................................................... 32
III-H-3 Chirurgie du rachis ......................................................................................................... 32
III.I Interaction entre les différents traitements .......................................................................................... 33
PARTIE II : ETUDE SUR LA RCP ANALGOS ......................................................................................... 34
I. PRESENTATION DE LA RCP ANALGOS ............................................................................... 34
I-A Critères de validité d’une RCP ............................................................................................................ 34
I-B Organisation actuelle de la RCP ANALGOS ....................................................................................... 34
II. METHODOLOGIE ..................................................................................................................... 35
II-A Analyse rétrospective des dossiers .................................................................................................... 35
II-B Questionnaire médecin....................................................................................................................... 36
II-C Questionnaire patient ......................................................................................................................... 36

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III. RESULTATS ............................................................................................................................. 37
III-A Analyse rétrospective des dossiers présentés entre 2010 et 2011 ................................................... 37
III-A-1Caractéristiques des patients........................................................................................... 38
III-A-2 Syndrome algique et traitement antalgique .................................................................... 40
III-A-3 Biphosphonates .............................................................................................................. 44
III-A-4 Aspect radiologique ........................................................................................................ 44
III-A-5 Gestes préalables à la présentation en RCP ANALGOS ................................................ 45
III-A-6 Motifs de soumission du dossier en RCP ANALGOS ..................................................... 45
III-A-7 Décision de la RCP ANALGOS ...................................................................................... 46
III-A-8 Compte rendu de la RCP ................................................................................................ 51
III-A-9 Information des patients ................................................................................................ 53
III-A-10 Evaluation de l’efficacité antalgique ............................................................................. 53
III-A-11 Deuxième passage en RCP.......................................................................................... 54
III-A-12 Devenir des patients présentés .................................................................................... 55
III-B Questionnaires médecin .................................................................................................................... 55
III-B-1Caractéristiques des médecins ayant répondu au questionnaire .................................... 55
III-B-2 Connaissance et recours à la RCP ANALGOS............................................................... 56
III-B-3 Information des patients ................................................................................................. 57
III-B-4 Satisfaction par rapport à la RCP ANALGOS ................................................................. 57
III-B-5 Commentaires et suggestions ........................................................................................ 60
III-C Questionnaire patient ........................................................................................................................ 61
IV. DISCUSSION ............................................................................................................................ 63
IV-A Discussion de la méthode ................................................................................................................. 63
IV-A-1 Etude des dossiers présentés en RCP ANALGOS ........................................................ 63
IV-A-2 Etudes des questionnaires médecins ............................................................................. 63
IV-A-3 Etude des questionnaires patients ................................................................................. 63
IV-B Discussion des résultats ................................................................................................................... 64
IV-B-1 Organisation de la RCP et lien avec les comités d’organe de l’IGR ............................... 64
IV-B-1.1 évolution globale du nombre de dossiers présentés en RCP ...................................... 64
IV-B-1.2 Provenance des patients par comités ......................................................................... 65
IV-B-1.3 information en amont sur la RCP ................................................................................ 65
IV-B-1.4 délai de passage en RCP ............................................................................................ 66
IV-B-1.5 application et traçabilité des décisions ........................................................................ 66
IV-B-2 Caractéristiques des patients ......................................................................................... 68
IV-B-3 Syndrome algique .......................................................................................................... 69
IV-B-4 Compression médullaire ................................................................................................. 70
IV-B-5Aspect radiologique ......................................................................................................... 70
IV-B-6 Geste réalisé .................................................................................................................. 70
IV-B-7 Raison de présentation en RCP ..................................................................................... 70
IV-B-8 Décisions de la RCP ANALGOS .................................................................................... 71
IV-B-9 Amélioration de la douleur ............................................................................................. 72
IV-B-10 Deuxième passage en RCP ......................................................................................... 73
IV-C Pistes d’amélioration ......................................................................................................................... 73
CONCLUSION .......................................................................................................................................... 75
Bibliographie ........................................................................................................................................... 76

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Annexes ................................................................................................................................................... 82
Annexe 1 : Questionnaire médecin ........................................................................................................... 82
Annexe 2 : Questionnaire patient .............................................................................................................. 85
Abréviations ............................................................................................................................................ 87
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Tableaux
Tableau 1 : Incidence des métastases osseuses ...................................................................................... 9
Tableau 2 : Localisation des métastases osseuses .................................................................................. 10
Tableau 3 : Développement des biphosphonates ..................................................................................... 22
Tableau 4 : Critères de choix des différentes techniques de radiologie interventionnelle ......................... 26
Tableau 5 : Modalités d’action et d’administration des radionucléides ...................................................... 29
Tableau 6 : Score de Mirels ...................................................................................................................... 32
Tableau 7 : Performance status des patients présentés en RCP ............................................................. 40
Tableau 8 : Intensité de la douleur des patients algiques présentés en RCP ........................................... 41
Tableau 9 : Test de Chi 2 entre intensité de la douleur et palier de traitement ......................................... 42
Tableau 10 : Test de Chi2 entre les caracteristiques des douleurs et le traitement neuropathique .......... 43
Tableau 11 : Examens sur lesquels se base la RCP chez les patients métastatiques osseux ................. 44
Tableau 12 : Nombre de gestes réalisés antérieurement à la présentation en RCP chez les patients
métastatiques osseux. ............................................................................................................... 45
Tableau 13 : Gestes effectués avant la présentation en RCP ................................................................. 45
Tableau14 : Médecins adressant les dossiers en RCP ANALGOS .......................................................... 45
Tableau 15 : Décisions proposées en RCP ANALGOS ............................................................................ 47
Tableau 16 : Test d’indépendance entre la technique proposée et la présence ou non d’une fracture. ... 50
Tableau 17 : Test de Chi 2 entre la technique proposée et l’atteinte osseuse unique ou multiple. ........... 50
Tableau 18 : Comparaison entre l’objectif de la technique demandée par le médecin adressant le dossier et
celle décidée par les intervenants de la RCP. .......................................................................... 51
Tableau 19 : satisfaction des médecins demandeurs de la RCP sur les décisions prises ........................ 58
Figures
Figure 1 : Evolution du nombre de dossiers présentés en RCP dans le temps ........................................ 37
Figure 2 : Cancer primitif des patients présentés en RCP ........................................................................ 38
Figure 3 : Circonstances de diagnostic des métastases osseuses ........................................................... 39
Figure 4: Caractéristique des douleurs .................................................................................................... 42
Figure 5 : Traitements neuropathiques des patients présentés ................................................................ 42
Figure 6 : Traitements co-antalgiques des patients présentés en RCP .................................................... 43
Figure 7: Application des gestes proposés en RCP ANALGOS ................................................................ 49
Figure 8 : Intitulé sous lequel est enregistré dans le dossier informatique le compte rendu de RCP ........ 52
Figure 9 : Noms des médecins présents à la RCP marqués dans le compte rendu ................................. 52
Figure 10 : Intensité de la douleur avant et après l’intervention thérapeutique ......................................... 54
Figure 11 : satisfaction des médecins demandeurs de la RCP concernant les délais de présentation ..... 58