SituationS précaireS

La prise en charge gLobaLe du patient diabétique
Décembre 2011 • Volume 6 • n° 54 • 8 E
DOSSIER FMC
SITUATIONS PRÉCAIRES
Comment gérer la maladie chronique ?
1 Comment évaluer la précarité en pratique ?
2 Inégalités sociales de santé : définitions et enjeux
3 L’exemple de la prise en charge du diabète en milieu carcéral
d www.diabeteetobesite.org
EN PRATIQUE
Faut-il faire perdre du poids
aux patients de plus
de 60 ans ? p. 369
CHIRURGIE
Résultats métaboliques
de la gastrectomie
longitudinale p. 373
THÉRAPEUTIQUE
Le syndrome de Prader-Willi :
le traitement par ocytocine
peut-il être un avenir ? p. 393
INDEX DIABÈTE & OBÉSITÉ 2011
Tous les articles de
Diabète & Obésité 2011
en un coup d’œil p. 398

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Dr Caroline Sanz (Toulouse)
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COMITÉ SCIENTIFIQUE
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Pr François Carré (Rennes)
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Réunion)
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Dr Michel Krempf (Nantes)
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sommaire
Décembre 2011 • Vol. 6 • N° 54
L A P R I S E E N C H A R G E G L O B A L E D U P A T I E N T D I A B É T I Q U E
www.diabeteetobesite.org
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n ACTUALITÉS.................................... p. 366 et 368
n EN PRATIQUE
Faut-il faire perdre du poids aux patients de plus de 60 ans ?
Analyse de la littérature .................................. p. 369
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
n CHIRURGIE
Résultats métaboliques de la gastrectomie longitudinale :
des effets bénéfiques dans le diabète de type 2 ............... p. 373
Pr David Nocca (Montpellier)
n DOSSIER .......................................... p. 377
SITUATIONS PRÉCAIRES
Comment gérer la maladie chronique ?
Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Pourquoi s’occuper des démunis ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 378
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
1 n Comment évaluer la précarité ?
Définitions et outils pratiques ....................................... p. 379
Dr Hélène Bihan (Bobigny)
2 n Les inégalités sociales de santé :
quelques enjeux ....................................................... p. 382
Pr Thierry Lang (Toulouse)
3 n Prise en charge du diabète en milieu carcéral :
l’exemple du centre de détention de Muret
et de la maison d’arrêt de Seysse ................................... p. 389
Dr Juliette Spiess (Toulouse)
n THÉRAPEUTIQUE
Le syndrome de Prader-Willi :
le traitement par ocytocine peut-il être un avenir ? ............. p. 393
Pr Maithé Tauber (Toulouse)
n INDEX DIABÈTE & OBÉSITÉ 2011 ...................... p. 397
n AGENDA ............................................ p. 368
n BULLETIN D’ABONNEMENT........................... p. 388
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE ....................... p. 399

actualités
de la profession
366Diabète & Obésité •Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Economie
L’OCDE préconise des progrès dans
la gestion des maladies chroniques
Selon un nouveau rapport de l’OCDE, la qualité
des soins médicaux s’améliore dans les pays
de l’OCDE, ce qui se traduit par une augmentation
des taux de survie aux maladies graves.
Améliorer la prévention et la gestion des mala-
dies chroniques
L’OCDE rappelle qu’il est cependant nécessaire
d’améliorer la prévention et la gestion des maladies
chroniques comme le diabète, car il y a trop d’admis-
sions inutiles et coûteuses à l’hôpital. En moyenne,
50 adultes sur 100 000 sont admis chaque année
à l’hôpital pour cause de diabète non contrôlé. Les
taux d’admission sont particulièrement élevés en
Autriche, en Hongrie et en Corée, s’élevant à plus
du double de la moyenne des pays de l’OCDE. Ces
constats soulignent l’importance de renforcer la
prévention et la gestion des maladies chroniques et
assurer une ore susante de prestataires de soins
primaires. Le Panorama de la santé 2011 montre que
l’équilibre entre médecins généralistes et spécialistes
s’est modifié au cours de la dernière décennie, le
nombre de spécialistes ayant augmenté beaucoup
plus rapidement que celui des généralistes. Ce désé-
quilibre peut s’expliquer en partie par le creusement
de l’écart de rémunération entre généralistes et spé-
cialistes dans plusieurs pays, notamment au Canada,
en Finlande, en France et en Irlande.
Prévenir l’obésité
L’OCDE rappelle que l’obésité est un facteur de
risque majeur pour de nombreuses maladies
chroniques. Les personnes sourant d’obésité
sévère décèdent jusqu’à 10 ans plus tôt que les
personnes ayant un poids normal. Le Panorama
de la santé 2011 montre que les taux d’obésité
ont doublé, voire triplé, dans de nombreux pays,
depuis 1980. Dans plus de la moitié des pays de
l’OCDE, 50 % ou plus de la population est au-
jourd’hui en surpoids, si ce n’est obèse. Le taux
d’obésité parmi la population adulte est particu-
lièrement élevé aux États-Unis où il est passé de
15 % en 1980 à 34 % en 2008, et le plus bas au
Japon et en Corée, se situant à 4 %.
Pour endiguer cette épidémie, de nombreux pays
de l’OCDE accentuent les eorts pour promouvoir
un mode de vie sain et actif. Certains ont récem-
ment instauré des taxes sur les aliments à forte
teneur en graisses ou en sucre – par exemple, le
Danemark, la Finlande, la France et la Hongrie.
Cependant, il reste encore à démontrer que ces
politiques sont susantes, en particulier pour
réduire les risques d’obésité parmi les catégories
les plus pauvres de la population qui sont les plus
exposées. Les travaux de l’OCDE montrent qu’une
stratégie de prévention d’ensemble, conjuguant
les campagnes de promotion de la santé, les ré-
glementations et les conseils des médecins de
famille, pourrait éviter des centaines de milliers
de décès liés aux maladies chroniques, chaque
année. Cela coûterait entre 10 USD et 30 USD par
personne, selon les pays. ß
Source : communiqué de presse de l’OCDE.
Pour en savoir plus : www.oecd.org
Le chire
du mois
22 %
des femmes
seraient touchés d’hypertension
artérielle en France, selon une
étude Kantar Health France
2011. C’est ce qu’annonçait le
comité de lutte contre l’hyper-
tension artérielle, le 13 dé-
cembre dernier à l’occasion de
la Journée Nationale de lutte
contre l’HTA et du lancement
de la campagne « Femmes
et hypertension artérielle :
une liaison à risque ».
EN BREF
LE NUMERUS CLAUSUS
AUGMENTÉ
Le gouvernement a annoncé
début décembre l’augmenta-
tion du numerus clausus de
100 places, qui passe ainsi à
7 500. 200 places supplémen-
taires seront également réser-
vées aux passerelles. Ainsi, ce
sont 300 étudiants en médecine
supplémentaires chaque année,
à partir de la rentrée 2011-2012.
Depuis 2001, le numerus
clausus a augmenté progres-
sivement passant de 4 300 à
7 400 places en 2011. Selon le
gouvernement, cette nouvelle
augmentation maîtrisée devrait
permettre de mieux organiser
l’implantation des médecins
sur le territoire à l’horizon 2020.
L’effort spécifique réalisé sur les
passerelles, qui passent ainsi
de 300 à 500, va permettre à
davantage d’étudiants d’accéder
directement en 2e ou 3e année
de médecine, enrichissant
ainsi le profil universitaire
de nos futurs médecins.

actualités
de la profession
368Diabète & Obésité •Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES
Carton rouge pour les obèses !
P
rès de deux ans et demi après son lancement,
l’étude Nutrinet-Santé compte déjà 206 000
volontaires qui se sont inscrits à ce programme
de recherche national (sur un objectif final de
500 000). Le Docteur Serge Hercberg, Professeur
de nutrition et coordonnateur de l’étude, explique
l’objectif de Nutrinet-Santé : « identifier des fac-
teurs de risque ou de protection liés à la nutrition,
pour les maladies qui sont devenues aujourd’hui
des problèmes majeurs de santé publique, consti-
tue une étape indispensable pour établir des re-
commandations nutritionnelles visant à prévenir
ces maladies et à améliorer la santé des popula-
tions ».
Pour ce faire, les «Nutrinautes» volontaires répon-
dent chaque année à des questionnaires sur leur
alimentation (3 enregistrements alimentaires de
24h), sur leur activité physique, leurs poids et taille,
leur état de santé et sur divers déterminants des
comportements alimentaires.
Le 24 novembre, ont été publiés des résultats qui
permettent de connaître l’adéquation des consom-
mations alimentaires aux recommandations du Pro-
gramme National Nutrition Santé (PNNS). Celle-ci
est mesurée grâce à un score sur 15 points.
Selon les premiers résultats, la corpulence aurait
un impact sur le suivi des recommandations du
PNNS. En eet, chez les hommes, l’obésité est
plus fréquemment associée à une moins bonne
adhérence aux recommandations. Parmi les per-
sonnes présentant une obésité (IMC ≥ 30), 27 %
ont une alimentation avec une forte adéquation
aux recommandations et 39 % ne présentent
qu’une faible adéquation aux recommandations ;
alors que chez les sujets de poids normal, ils sont
34 % dans le premier cas et 31 % dans le second
cas (Fig.).
Chez les femmes, les résultats vont dans le même
sens, mais de façon moins marquée : 35 % des su-
jets de poids normal présentent une faible adé-
quation aux recommandations contre 37 % chez
les sujets obèses. A l’inverse, 33 % des sujets de
poids normal tendent vers un meilleur suivi aux
recommandations contre 29 % chez les sujets
obèses.
A noter également que le pourcentage des sujets
tendant vers une meilleure adéquation aux re-
commandations nutritionnelles du PNNS est plus
élevé chez les sujets les plus âgés par rapport aux
sujets les plus jeunes : 52 % des plus de 65 ans
ont une forte adéquation aux recommandations
versus 16 % seulement chez les 18-25 ans.
Avec un nombre susant de volontaires et un suivi
sur plusieurs années, l’étude NutriNet-Santé de-
vrait permettre d’étudier les eets des comporte-
ments alimentaires sur l’obésité, le diabète... .ß
Pour plus d’informations :
www.etude-nutrinet-sante.fr
AGENDA
2012
CŒUR ET DIABÈTE
10 et 11 Février 2012 - Paris
Programme et inscription :
http://www.coeuretdiabete.fr
CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ
FRANCOPHONE DU
DIABÈTE 2012
20-23 mars 2012 - Nice
Programme et inscription :
http://www.congres-sfd.com
ICE/ECE 2012
5-9 mai 2012 - Florence
Programme et inscription :
http://www.ice-ece2012.com/
ADA 2012
72nd Scientific sessions
of the American Asso-
ciation of Diabetes
8-12 Juin 2012 - Philadelphie
Programme et inscription :
http://www.diabetes.org/
news-research/research/
scientific-sessions.html
EASD 2012
48th Meeting of the
European Association for
the Study of Diabetes
1-5 octobre 2012 – Berlin
Programme et inscription :
http://www.easd.org
ISPAD 2012
38th annual meeting of the In-
ternational Society for Pedia-
tric and Adolescent Diabetes
10-13 octobre 2012 – Istanbul
Programme et inscription :
http://www.ispad.org/
Journée thématique SFD 2012
7 décembre 2012 - Paris
Programme et inscription :
www.sfdiabete.org

EN PRATIQUE
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54 369
Seules les études de cohorte
de patients ayant eu recours
à la chirurgie bariatrique
(1, 2) ont suggéré une réduction
de mortalité chez l’obèse avec une
perte de poids importante. Chez
les personnes âgées de plus de 55-
60 ans, la chirurgie bariatrique a
été associée à une surmortalité,
jusqu’à des études récentes de cas
qui tempèrent cet argument (3).
Alors que faire devant un patient
* Unité transversale de nutrition clinique, Hôpital de Rangueil,
Toulouse
diabétique de type 2 de 60 ans à la
découverte de son diabète ? Que
faire par extension chez un patient
du même âge avec des comorbidi-
tés associées à l’obésité (arthrose,
syndrome d’apnées du sommeil)
qu’une perte de poids pourrait
améliorer? Au-delà de l’argument
ultra-orthodoxe en termes de mé-
thodologie selon lequel aucun es-
sai ne sera construit pour prouver
la surmortalité d’une stratégie, et
que par conséquent nous reste-
rons longtemps sans preuve, cette
analyse de la littérature permet
d’être relativement serein.
LES ÉVIDENCES
RELATION MORTALITÉ/IMC
La relation entre la mortalité et
l’IMC est souvent décrite comme
une courbe en U. Aux catégories
les plus basses et les plus hautes
d’IMC correspond une surmorta-
lité. Si ces courbes sont analysées
en fonction de l’âge, l’U a tendance
à s’aplatir et les valeurs d’IMC se
décalent vers la droite. En eet,
plus l’âge avance, plus le risque
relatif que le surpoids et l’obésité
entraînent le décès devient faible
par rapport aux autres causes de
décès. De plus, la taille diminuant,
l’IMC augmente naturellement,
décalant la courbe en U vers la
droite. Les patients âgés à l’IMC
le plus élevé sont cependant à
moindre risque de décès que ceux
à l’IMC le plus bas.
UNE MALADIE
INTERCURRENTE
L’explication traditionnelle est que
la perte de poids importante, invo-
lontaire et associée à une maladie
intercurrente sévère, chez une
personne mince pourrait “gon-
fler” la mortalité des plus minces
et conduire à la conclusion que les
personnes avec un IMC élevé sont
relativement protégées. Cela a ce-
pendant conduit à des messages de
prudence, ne recommandant pas
la perte de poids volontaire chez
les personnes âgées (4). Pourtant
l’étude de Williamson avait mon-
tré que des femmes obèses de 40
à 64 ans, avec des comorbidités
associées à l’obésité et ayant perdu
du poids (quelque perte que ce
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
Faut-il faire perdre du poids
aux patients de plus de 60 ans ?
Analyse de la littérature
Pr Patrick Ritz*
Une perte de poids est recom-
mandée comme première ligne de
traitement du diabète, et il y a de
nombreux arguments démontrant le
bénéfice sur l’équilibre glycémique
et sur la réduction des facteurs de
risque cardiovasculaire. Cependant,
aucune étude de qualité méthodolo-
gique irréprochable, n’a été conçue
pour montrer une plus faible morta-
lité chez les patients avec une perte
de poids durable. Il y a même des
études épidémiologiques suggérant
que la perte de poids est associée
à une surmortalité. C’est particuliè-
rement le cas chez les personnes
âgées de plus de 55-60 ans condui-
sant à des messages et recomman-
dations d’extrême prudence.
Introduction
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