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COLMU
Pont-à-Mousson
1er décembre 2009
Dr M. AUSSEDAT
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Régulation d’une parturiente en travail
Les accouchements extrahospitaliers sont associés à une forte
prématurité et un taux élevé de complications maternelles et
infantiles.
Après 33 SA, panique, impossibilité de parler à la parturiente, âge,
rythme des contractions, envie de pousser, absence de suivi,
accouchement précédent rapide ou à domicile augmentent le
risque. Nulliparité et prise de tocolytiques le diminuent.
Les scores (SPIA) aident à quantifier le risque.
Avant 33 SA, motif d’appel, possibilité de parler à la parturiente,
existence de douleurs abdominales et d’une rupture de la poche
des eaux sont les quatre facteurs clés.
L’examen clinique évalue la dilatation et l’engagement. Le score
clinique de Malinas ne peut être utilisé qu’à terme.
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Régulation d’une parturiente en travail
.
Prématurité, RCIU, toxémie, gémellarité, siège, contraintes
environnementales et organisationnelles sont autant de facteurs
influençant la régulation médicale.
La réponse est adaptée en termes de compétence, niveau
d’équipement et délai d’activation (selon le niveau de détresse,
âge gestationnel, plateau technique nécessaire).
Si un risque materno-foetal est identifié, une sage-femme et/ou un
pédiatre seront si possible associés à l’équipe, surtout en cas de
siège.
L’assistance anténatale du Smur néonatal est recommandée dans
certaines situations.
La prématurité, la réalisation de soins réanimatoires et/ou la
suspicion de malformation feront diriger mère et enfant vers une
maternité dotée d’un centre périnatal de niveau II ou III.
Accouchement pré-hospitalier
Prise en charge maternelle
L’envie de pousser est un signe fonctionnel important : il témoigne de
l’engagement de l’enfant dans l’excavation pelvienne et par
conséquent l’imminence de l’accouchement.
La conduite des efforts expulsifs doit être débutée quand on voit
apparaître la tête à la vulve.
Les diamètres foetaux descendent et ne se dégagent qu’après leur
rotation dans l’axe antéro-postérieur. Se précipiter dès la tête
dégagée et tirer dans un plan parallèle au plancher, a pour effet
d’entraver le glissement de l’épaule et créer une fausse dystocie des
épaules.
Deux grands principes sont à retenir pour éviter la fausse dystocie
des épaules : ne pas tirer, dès que la tête est dégagée alors qu’elle
n’a pas encore tourné, et aider au mouvement de restitution de
l’occiput en prolongeant la rotation.
L’épisiotomie ne prévient pas la survenue de déchirures périnéales du
3e et 4e degré, ni la survenue d’une incontinence urinaire ou anale.
Prise en charge maternelle
Il n’y a pas de preuves pour recommander la pratique
systématique de l’épisiotomie en cas de manoeuvres
obstétricales, lors d’une suspicion de macrosomie foetale,
ou de présentation du siège.
En cas de présentation du siège, la règle absolue est une
abstention totale de gestes intempestifs.
Il ne faut jamais tirer sur un enfant se présentant par le
siège.
La vacuité de la vessie prévient l’hémorragie de la
délivrance. Un placenta décollé, mais non expulsé
favorise l’hémorragie de la délivrance.
Le massage utérin manuel est efficace pour lutter contre
l’hypotonie utérine et doit être réalisé régulièrement
pendant le transport.
Prise en charge de l’enfant
Conduites à tenir diffèrent selon l’imminence de
l’accouchement
Les risques ne sont pas les mêmes selon le terme de la
grossesse
Un accouchement en contexte de liquide méconial n’est
pas synonyme d’inhalation méconiale
Les risques d’hypothermie, d’hypoglycémie, d’infection
sont majorés
Le matériel et les techniques doivent être adaptés à
l’accouchement hors maternité
Un appel à renfort avant, ou après la naissance doit être
« protocolé » (réseaux périnatals)
L’aspect médicolégal de prise en charge du nouveau-né
né à domicile est délicat
MENACE D’ACCOUCHEMENT HORS PREMATURE
Régulation des transferts in utero
et réseau de transfert périnatal
Le fonctionnement harmonieux d’un réseau périnatal induit
nécessairement des transferts in utero (TIU) pour optimiser
la qualité des soins aux patientes et aux nouveau-nés.
Les indications des TIU sont maternelles (anomalies
d’insertion du placenta, pré-éclampsie sévère, métrorragies,
pathologie grave indépendante de la grossesse…) ou
fœtales (prématurité probable, malformation grave, infection
maternelle…).
Les contre-indications des TIU sont représentées par la
souffrance fœtale aiguë, toute situation non stabilisée
notamment le risque d’accouchement pendant le transport,
et la suspicion d’hématome rétro-placentaire.
L’organisation d’un TIU est multidisciplinaire et doit être
consensuelle faisant notamment intervenir les équipes
obstétricales, néonatales, anesthésistes, urgentistes.
MENACE D’ACCOUCHEMENT HORS PREMATURE
Régulation des transferts in utero
et réseau de transfert périnatal
.
La classe de transport est définie par le niveau de surveillance
et de soins requis en fonction du risque et du temps de transfert.
Des scores prédictifs d’accouchement (Malinas, SPIA) et
l’échographie du col utérin peuvent contribuer, mais
partiellement, à la validation du TIU en cas de menace
d’accouchement prématuré.
Le blocage, par l’atosiban, d’une menace d’accouchement
prématuré n’impose pas la médicalisation lors du transport.
Les contraintes géographiques, socio-économiques et humaines
de l’ensemble des TIU et les conséquences des hospitalisations
éloignées doivent être intégrées aux critères décisionnels tout
en s’attachant à des soins de qualité.
Une évaluation obstétricale, clinique et si besoin échographique
(fœtus, col utérin), doit être effectuée au moment du départ de
la patiente.
Quelle réanimation pour quel prématuré ?
La réflexion éthique en néonatologie a émergé très rapidement après
l’apparition de cette spécialité.
Cette réflexion est encadrée depuis les années 2000 par la loi du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé,
et la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
Toutes les données s’accordent sur le fait qu’il n’y a pratiquement aucune
chance de survie sans séquelle notable à un terme < 23 SA et/ou un
poids de naissance < 500 g.
Les études épidémiologiques rapportant le suivi de cohortes de nouveaunés prématurés jusqu’à l’âge de 5–6 ans montrent que le risque de
séquelles neuro-développementales est augmenté pour les termes les
plus faibles entre 22 et 28 SA.
En dehors du poids et de l’âge gestationnel, d’autres facteurs
interviennent dans le pronostic, comme le sexe, l’administration de
corticoïdes en anténatal et la grossesse unique.
Les objectifs de la réanimation en salle de naissance sont d’assurer une
ventilation alvéolaire efficace et de maintenir une bonne hémodynamique.
La réanimation respiratoire est prioritaire.
Quelle réanimation pour quel prématuré ?
Parmi les recommandations particulières à la prise en charge de
l’extrême prématuré figurent l’administration précoce de surfactant
exogène, l’utilisation initiale d’un mélange air/oxygène dont la
concentration en oxygène est augmentée progressivement selon l’état
de l’enfant et l’utilisation prudente de l’adrénaline.
Il est actuellement impossible d’identifier une limite basse précise de
terme au-dessous de laquelle le pronostic de l’enfant, jusque-là assez
favorable, deviendrait franchement mauvais : dans la plupart des pays
a été délimitée une zone intermédiaire d’une durée de 2 semaines
dite zone grise (ZG) qui s’étend en France sur la période 24–25 SA.
En deçà de cette ZG, des soins de réanimation ne doivent a priori pas
être proposés ; au-delà de la ZG, ils doivent être mis en œuvre sauf
contre-indication particulière. À l’intérieur de la ZG, une discussion
entre l’équipe médicale et les parents, avant la naissance chaque fois
que possible, doit déboucher sur un programme individualisé de prise
en charge, tant prénatale que post-natale.
Prééclampsie, éclampsie, HELLP syndrome :
définitions, éléments de diagnostic et de prise
en charge
La prééclampsie est une pathologie concernant 0,5 à 2 %
des grossesses dans les pays développés, et menaçant à
la fois la vie de la mère et du fœtus.
C’est une défaillance multi-organes maternelle et une des
causes principales de grande prématurité.
Le diagnostic est porté sur l’association HTA et protéinurie
apparaissant après la 20e semaine de grossesse, mais
d’autres signes (cliniques comme une hyperréflexivité, des
troubles visuels, une douleur épigastrique…, et/ou
biologiques comme des transaminases élevées, une
thrombopénie, une hémolyse…, et/ou fœtaux comme un
retard de croissance) doivent faire suspecter une
prééclampsie.
L’éclampsie est définie par une convulsion généralisée,
survenant dans un contexte de prééclampsie.
Prééclampsie, éclampsie, HELLP syndrome :
définitions, éléments de diagnostic et de prise en charge
Le HELLP syndrome est l’association d’une hémolyse, d’une cytolyse
et d’une thrombopénie.
Les patientes présentant ces pathologies doivent être hospitalisées
dans une maternité proche de structures de réanimation néonatale et
adulte.
Le seul traitement curatif de la pathologie est l’arrêt de la grossesse
(indications et mode d’accouchement selon le terme, la gravité et
l’urgence maternelle et/ou fœtale).
La pression artérielle maternelle doit être contrôlée, mais sans
provoquer de souffrance fœtale. Les antihypertenseurs
recommandés, ayant une AMM, sont, en urgence et par voie
intraveineuse, la nicardipine, le labétalol, et la clonidine. Le sulfate de
magnésium est actuellement reconnu et conseillé tant en traitement
préventif que curatif de l’éclampsie. Corticothérapie et
plasmaphérèses sont discutées en cas de HELLP syndrome.
Menace d’accouchement prématuré
Entre 22 et 37 semaines
Diagnostic posé par l’examen clinique et échographique
avec une longueur de col > 20 mm
Traitement par les tocolytiques et la préparation
pulmonaire du fœtus par les corticoïdes
Tocolytiques : β2 Salbutamol
Antagoniste de l’ocytocine : atosiban (Tractocile)
Inhibiteurs calciques : nifédipine, nicardipine
Attention à l’association INTERDITE :
β2 / Inhibiteurs calciques
Hémorragies du troisième trimestre
Les circonstances cliniques obstétricales induisant les
hémorragies du troisième trimestre de la grossesse (H3°T)
mettent en jeu le pronostic vital maternel et foetal.
Les deux étiologies principales sont l’hématome
rétroplacentaire (HRP) et les anomalies d’insertion du
placenta.
Le diagnostic d’HRP repose sur la douleur apoplectique
horaire, la contracture utérine et l’hémorragie de sang noir.
En cas de mort fœtale, l’accouchement par voie vaginale
sera privilégié. Les troubles de l’hémostase s’associent au
choc hémorragique et l’aggravent.
L’insertion du placenta peut être anormale en localisation
et/ou en profondeur. L’hémorragie de sang rouge peut être
extériorisée ou interne dans les formes percreta. Le
diagnostic anténatal et la prise en charge anticipée réduisent
la morbi-mortalité.
Hémorragies du troisième trimestre
Devant une H3°T, un organigramme décisionnel gradue les
procédures d’orientation : Pour la survie des mères, vers un
niveau de recours maternel et pour celle de l’enfant, vers un
niveau de recours pédiatrique.
L’organisation des moyens de réanimation de l’hémorragie
massive (dépôt de produits sanguins labiles, cell saver,
remplissage, inotropes) doit être anticipée par des procédures
écrites multidisciplinaires horodatées. La réanimation du choc
hémorragique tient compte de l’hypervolémie relative. À la
transfusion érythrocytaire sera associé le traitement des
troubles de l’hémostase (PFC, fibrinogène, acide tranexamique,
CPA, rFVIIa).
La césarienne de sauvetage maternel peut être indiquée. Les
techniques d’embolisation et de ligature ou de compression
chirurgicales sont des techniques conservatrices permettant de
stopper l’hémorragie d’origine utérine avant le recours à
l’hystérectomie d’hémostase.
Les hémorragies du post-partum
La mise en route des traitements utérotoniques (Oxytocine
puis Sulprostone) doit être entreprise rapidement après
révision de l’utérus et de la filière génitale basse.
En cas de persistance des saignements, un traitement
chirurgical conservateur (ligature vasculaire et/ou plicature
utérine) ou une embolisation artérielle peuvent être
envisagés rapidement.
L’administration du Novoseven® fait actuellement l’objet d’un
protocole thérapeutique temporaire et doit être limitée aux
formes les plus graves en ultime recours avant (ou après)
l’hystérectomie d’hémostase.
Les hémorragies du post-partum
La fréquence des hémorragies, notamment les plus graves,
est en augmentation.
La première cause de l’hémorragie du post-partum est
l’atonie utérine.
L’application rapide des protocoles et la mesure
systématique des pertes sanguines permettent de diminuer
l’incidence des hémorragies d’environ 50 %.
L’hémorragie du post-partum nécessite une prise en charge
multidisciplinaire parfaitement coordonnée, entre
l’obstétricien, le médecin anesthésiste et les autres membres
de l’équipe.
Traumatismes de la femme enceinte
Les traumatismes sont la première cause de mortalité
non liée à la grossesse chez la femme enceinte.
La vie de l’enfant est directement liée à celle de sa mère,
qui doit être prioritaire pour toutes les décisions
thérapeutiques.
Les chutes et les accidents de la circulation sont les
principales causes de traumatisme chez la femme
enceinte.
L’hypervolémie de la grossesse peut masquer les
premiers signes cliniques d’une hypovolémie.
Le remplissage vasculaire précoce permet d’éviter tout
retard à la compensation d’une hémorragie.
Traumatismes de la femme enceinte
L’intubation endotrachéale peut être difficile chez la
femme enceinte, qui doit systématiquement être
considérée comme un estomac plein.
Le décollement placentaire est la principale cause de
détresse fœtale.
L’échographie et un bilan radiologique adapté à la
grossesse sont les examens permettant de faire
l’essentiel du diagnostic chez la mère et chez le fœtus.
Si quelques heures de surveillance aux urgences ou
dans un service d’obstétrique sont suffisantes en cas de
traumatisme mineur, un centre de traumatologie
multidisciplinaire est nécessaire en cas de traumatisme
majeur.
En cas de décès maternel et au-delà de 25 semaines
d’aménorrhée, une césarienne post-mortem très
précoce peut permettre la survie correcte du fœtus.
SPECIFICITES DES URGENCES CHEZ
LA FEMME ENCEINTE
Urgences infectieuses
chez la femme enceinte
Consensus 2008 : AFSSAPS
L’infection chez la femme enceinte est souvent plus grave qu’en
l’absence de grossesse
Lien confirmé entre l’infection et la pré-éclampsie
La prise en charge de l’infection urinaire est une urgence
absolue : symptomatique ou non : deux bactiuries successives
avec la même bactérie
Une bandelette urinaire par mois, dès le 4ème mois
Parmi les antibiotiques, les bêta-lactamines sont les molécules de
première ligne. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées
La recherche et le traitement d’une colonisation vaginale à
Streptocoque B sont systématiques (chorioamniotite, liquide
amniotique purulent).
CRAT
Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes
Le placenta n’est pas une barrière : passoire à médicaments,
sauf Héparine, Insuline
Le nouveau-né immature (foie et reins)
Moins grande affinité de liaison pour protéines plasmatiques
Les 2 premiers mois : tératogénèse
Les 7 mois suivant : atteinte de la fonction des organes
Risques à distance : - cancer et talidomide
- troubles du comportement : Dépakine
Balance Bénéfice / Risque
CRAT
Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes
Quelques produits contre-indiqués :
AINS : fermeture du canal artériel et insuffisance
rénale dès la 12ème semaine
IEC / ARA2 : Sartan – toxicité sur l’appareil rénal
Acide Valproïque : cardiopathie, anomalie de
fermeture du tube neural, troubles du
développement, hypoglycémie à la naissance
CRAT
Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes
Prudence en matière d’irradiation :
Notion de dose gonade (dose délivrée à
l’embryon) : 100 mGy = 10 rad
ASP : dose bien inférieure (intérêt de βHCG)
Tenter d’éviter la radiologie au profit de
l’échographie, voire de l’IRM