PREMIÈRE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

POLYCOPIÉ DES QUESTIONS DE PSYCHIATRIE
POUR L'Examen Classant National
PSYCHIATRIE GENERALE
Version abrégée (Septembre 2007)
Sous l'égide du Collège National Universitaire de Psychiatrie
Coordination : Pr Thibaut (CHU Rouen), Pr Lejoyeux (CHU Bichat)
TABLE DES MATIERES
Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical
Question 1 - LA RELATION MÉDECIN-MALADE -L’ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE p 3
Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION
D'OFFICE p 5
Question 13 - ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS – FILIÈRES ET RÉSEAUX p 11
Module 2 : De la conception à la naissance
Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM p 15
Module 3 : Maturation et vulnérabilité
Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES p 19
Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELS
COMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE ET
TROUBLES DE L’ADAPTATION p 23
Question 42 - TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE L’ADULTE p 31
Question 43 - TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ADULTE p 36
Question 44 - RISQUE ET CONDUITE SUICIDAIRES DE L’ADULTE : IDENTIFICATION ET
PRISE EN CHARGE p 44
Question 45 - ADDICTIONS ET CONDUITES DOPANTES p 49
Question 46 – SUJETS EN SITUATION DE PRECARITE p 64
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Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MÉDICALE p 65
Question 48 – DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHERAPEUTIQUES (en
attente) p 68
Module 4 : Handicap – Incapacité - Dépendance
Question 52 - LE HANDICAP MENTAL : TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE
p 71
Module 5 : Vieillissement
Question 63 - DEPRESSION CHEZ LE SUJET AGE p 75
Module 6 : Douleurs - Soins palliatifs - Accompagnement
Question 70 - DEUIL NORMAL ET PATHOLOGIQUE (ENFANT ET ADULTE) p 77
Module 10 : Cancérologie – Onco hématologie
Question 142 - PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENT D’UN MALADE CANCÉREUX À
TOUS LES STADES DE SA MALADIE : PROBLÈMES PSYCHOLOGIQUES p 79
Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique - De la plainte du patient à la décision
thérapeutique - Urgences
Question 168 - EFFET PLACEBO ET MÉDICAMENTS PLACEBO p 82
Question 177 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES p 83
Question 183 - ACCUEIL D'UN SUJET VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES p 99
Question 184 - AGITATION ET DELIRE AIGU p 102
Question 191 - CRISE D’ANGOISSE AIGUË ET ATTAQUE DE PANIQUE p 107
Deuxième partie : Maladies et grands syndromes
Question 266 – NÉVROSE (ne figure plus au programme) p 110
Question 278 - PSYCHOSES ET DELIRE CHRONIQUE p 114
Question 285 - TROUBLES DE L'HUMEUR - TROUBLES BIPOLAIRES p 122
Question 286 - TROUBLES DE LA PERSONNALITE p 128
Question 289 - TROUBLES SOMATOFORMES p 132
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Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 1 : Apprentissage de l’exercice médical
Question 1 - LA RELATION MÉDECIN - MALADE : L’ANNONCE D’UNE MALADIE GRAVE
Rédaction : M. Escande
Résumé : V. Fruntes et F. Limosin
Objectif général :
Connaître les grands principes de la relation médecin-malade
La relation thérapeutique médecin-malade est déterminée par de nombreux facteurs, individuels et
socioculturels. De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre, le
médecin réagit face à son malade par un certain nombre d’attitudes conscientes et inconscientes qui
dépendent de sa personnalité et de son histoire, et qui sont susceptibles d’infléchir le cours de la relation
thérapeutique.
Les caractéristiques générales de la relation médecin-malade
Par ses symptômes, le malade ne demande pas qu’au médecin-technicien de le guérir de sa maladie. Les
autres attentes sont celles de soutien, de réassurance, de sécurité voire d’affection. Le patient demande
donc à son médecin une véritable relation affective et une disponibilité, qui doivent rester compatibles avec
l’exigence de neutralité qui incombe au médecin.
Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais se
montre également plus ou moins sensible à la souffrance de l’autre, en fonction de sa propre histoire.
Ainsi la relation médecin-patient a les caractéristiques suivantes :
-C’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie, puisque la demande du
patient le rend passif et dépendant, et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue.
-C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison ou au moins le
soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur.
-C’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a sa place.
-C’est une relation de confiance non égalitaire, impliquant la distance et l’asepsie.
L’apport du modèle psychanalytique
La théorie psychanalytique a défini le concept de transfert. Il s’agit des réactions affectives conscientes et
inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard de son médecin. En effet, dans le cadre de la relation médecin-
malade des désirs inconscients sont actualisés et un certain nombre de désirs insatisfaits du patient vont se
projeter sur la personne du médecin en ce qu’il représente – inconsciemment – un autre personnage.
La théorie psychanalytique a aussi défini le concept de contre-transfert comme les réactions affectives
conscientes et inconscientes qu’éprouve le médecin vis à vis de son patient. Le plus souvent, le contre-
transfert est positif, permettant une relation médecin-malade de qualité caractérisée par l’empathie du
médecin et une action thérapeutique efficace. Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire à
une identification massive au malade et/ou à une perte d’objectivité dans les soins. Ailleurs, un contre
transfert négatif induisant l’agressivité et des frustrations excessives du malade peut être à l’origine d’échecs
de la relation thérapeutique. Il en est de même pour une absence de contre-transfert qui peut conduire à une
froideur excessive.
L’apport des travaux de M. Balint
M. Balint, psychanalyste hongrois, a développé une modalité originale d’approche de la relation médecin-
malade. Ces travaux sont issus de quelques constatations :
1.Il existe un certain nombre d’insuffisances de la médecine traditionnelle, qui étudie plus les maladies
que les malades.
2.Un tiers de l’activité professionnelle d’un médecin généraliste ne relève que d’une action
psychothérapeutique.
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3.La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination et de soumission
auxquels correspondent le pouvoir du médecin et la fragilité du malade.
Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée par un médicament. Ainsi,
une meilleure maîtrise de la relation inter-individuelle doit permettre au médecin d’établir avec son patient un
échange affectif qui aura des vertus curatives.
Les obligations liées à l’information, au consentement éclairé du patient, ainsi qu’à la communication du
dossier médical, ont fait évolué la relation médecin-patient d’une position médicale « paternaliste », trop
inégalitaire, à une relation plus « autonome » du patient. En pratique, et pour respecter le patient sans se
dédouaner de son rôle, le médecin se devra d’expliquer sa maladie au patient en adaptant son langage à
celui du patient.
Quelques situations pratiques
Face à l’angoisse du patient : L’attitude la plus adaptée est une écoute bienveillante, centrée sur les
préoccupations du malade, associée à une attitude de ré-assurance et d’explication des symptômes.
Face à l’agressivité : Les réactions d’intolérance, voire d’agressivité, du médecin face à l’agressivité du
patient sont fréquentes. Ces réactions sont à éviter car elles entraînent souvent une escalade dans
l’agressivité et une rupture de la relation thérapeutique. L’attitude la plus adaptée consiste, dans la mesure
du possible à reconnaître et nommer l’émotion du patient, ne pas refuser le principe du dialogue mais sans
chercher à discuter rationnellement.
Face à l’hypocondrie : L’hypocondriaque confronte le médecin à l’impuissance thérapeutique. Si le médecin
l’accepte, il évitera toute surenchère de médicalisation qui pérenniserait les troubles voire les aggraverait.
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Première partie : Modules transdisciplinaires
Module 1 : Apprentissage de l'exercice médical
Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION D'OFFICE
Rédaction : JP Lépine, S Arbabzadeh-Bouchez, N. Lafay, JL Senon
Résumé : P Domenech et N Franck
Objectif général :
Argumenter les indications, les modalités d'application et les conséquences de ces procédures.
La Loi du 27 Juin 1990 est relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux et a pour objectif de protéger les libertés individuelles. Elle précise les droits généraux des
patients présentant des troubles mentaux lors de leur hospitalisation et a amélioré le contrôle des conditions
d’admission de ces patients hospitalisés par rapport à la loi de 1838 qu’elle a remplacé. Le droit du patient à
une information sur sa situation juridique et ses droits demeure toujours intact, ainsi que la communication
avec les autorités, l’émission et la réception de courrier, consultation du règlement intérieur de
l’établissement…
Hospitalisation libre
L’hospitalisation libre est le régime habituel d’hospitalisation dans les hôpitaux généraux publics. L’état de
santé du patient justifie des soins hospitaliers. Le malade est consentant aux soins, et donne lui-même
l’autorisation éclairée à leur réalisation. Le consentement du malade est recevable si l’altération éventuelle
de ses capacités mentales n’altère pas son libre arbitre. Il peut donc comprendre l’information donnée sur sa
maladie, et l’intérêt des soins proposés. Le cadre légal est prévu par la loi du 27 juin 1990 et repris par
l’article 3211-3 du Code de la santé publique. En cas de demande d’interruption des soins par le patient,
contre l’avis de son médecin qui estime que cela l’expose à un risque, celui-ci demande la signature d’une
décharge précisant que la sortie se fait contre avis médical. Si le patient refuse de signer ce document, ce
refus doit être constaté par deux témoins, pouvant appartenir au personnel soignant.
Hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT)
L’HDT est justifiée lorsque la pathologie présentée par le patient rend son consentement éclairé au soin
impossible, que celui les refuse et que son état rend indispensables des soins immédiats avec surveillance
en milieu hospitalier. Dans ce cas, une tierce personne peut faire la demande d’admission. Le tiers peut être
un membre de la famille, un proche ou tout autre personne agissant dans l’intérêt du patient à l’exclusion
des personnels soignants ou de direction de l’établissement hospitalier d’accueil (par contre une assistante
sociale peut être acceptée comme tiers). Dans le cas d’un mineur, l’HDT n’a pas de support légal : il
appartient au titulaire de l’autorité parentale de prendre la responsabilité de l’hospitalisation.
Quels sont les certificats nécessaires pour hospitaliser un patient en HDT ?
Demande d’hospitalisation émanant d’un tiers : il s’agit d’une demande manuscrite et signée par le tiers. Elle
doit précisément identifier le tiers et le patient et doit impérativement comprendre les informations suivantes :
nom, prénom, âge, profession et domicile de la tierce personne demandant l’hospitalisation et du patient,
ainsi que la nature de ces relations avec ce dernier. (voir annexe 2A)
Deux certificats médicaux : datant de moins de 15 jours, rédigés par des médecins titulaires d’une thèse de
médecine, non obligatoirement psychiatres et inscrits au Conseil de l’Ordre. Il est impératif de respecter un
certain formalisme lorsque ces certificats sont rédigés, sous peine de nullité et de levée de la mesure (voir
annexe 2B).
Le premier certificat est rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement hospitalier où le patient
sera admis en HDT. Ce médecin ne peut être parent jusqu’au 4ème degré ou « allié » avec le patient, la tierce
personne demandant l’hospitalisation, le directeur de l’établissement d’accueil ou le deuxième médecin
certificateur.
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