libro blanco - White Book of Physical and Rehabilitation Medicine

Academia Médica Europea de Rehabilitaci6n
Federaci6n Europea de Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n
Uni6n Europea de Médicos Especialistas
(Secci6n monoespecializada de Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n)
LIBRO BLANCO
(
~
DE MEDICINA FISICA Y DE REHABILITACION
EL PAPEL DE LA MEDICINA FISICA Y DE
REHABILITACION EN LA ATENCION
GLOBAL DE LA PERSONA LESIONADA Y
SUS CONSECUENCIAS EN CUANTO A LA
FORMACION DE LOS ESTUDIANTES Y DE
LOS MEDICOS ESPECIALISTAS
Editarlo y con el patrocinio de:
Universidad Complutense de Madrid
Rea[ Patronato de J!evenci6n y Atenci6n a Personas con Minusvalia
Deposito Lega1 M-19090-1989
Hispagraphis, S.A. Sa1amanca, 23
CONTENIDOS
LIBRO BLANCO ..................................................................................
LIVRE BLANC......................................................................................
LIBRO BIANCO...................................................................................
WHITE BOOK......................................................................................
BIBLIOGRAFIA...................................................................................
ACADEMIE MEDICALE EUROPEENNE DE READAPTATION.........
FEDERATION EUROPEENNE DE MEDICINE PHYSIQUE ET DE
READAPTATI O N . . . .. . . . . . . . . . .. .. .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . .
UNION EUROPEA DE MEDICOS ESPECIALISTAS
(Secciòn Monoespecializada de Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn). ...............................................................................................
Pag.
3
4I
77
III
I44
I45
I46
I47
5
INDICE
Paginas
PROLOGO ................................................................................................................... .
IO
CAPITOLO 1: OBJETO DEL DOCUMENTO ............................................................. ..
Il
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Introducciòn ................................................................................................ .
Contenido .................................................................................................... .
Referencias ................................................................................................... .
Objetivos ...................................................................................................... .
Limites del documento ................................................................................. .
12
12
CAPITOLO 2: PROCESOS DEL DESARROLLO DE LA MINUSVALIA Y PUESTA
EN REALIZACION DE LA REHABILITACION ................................. .
13
2.1.
2.2.
2.3.
Modelo tradicional de la Medicina ................................................................ .
Modelo de la Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn ......................................... .
Proceso de la Rehabilitaciòn ......................................................................... .
CAPITOLO 3: MEDICINA FISICA Y DE REHABILITACION.
ESPECIALIDAD AUTONOMA ............................................................ .
3 .l.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Criterios de una especialidad autònoma ....................................................... .
Filosofia propia ............................................................................................. .
Objetivos especificos ..................................................................................... .
Metodologia propia ...................................................................................... .
Tecnologia apropiada ................................................................................... .
Conclusiòn ................................................................................................... .
CAPITOLO 4: EL PAPEL DEL MEDICO ESPECIALISTA
EN MEDICINA FISICA Y DE REHABILITACION .............................. .
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Il
Il
Il
13
13
14
15
15
15
16
17
18
23
Cometidos médicos ...................................................................................... .
Cometidos médico-sociales .......................................................................... .
Objetivos de la especialidad .......................................................................... .
Medio de la especialidad ............................................................................... .
El trabajo interdisciplinario .......................................................................... .
23
23
24
24
25
CAPITOLO 5: FORMACION DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA ..................... .
5.1. Introducciòn ................................................................................................ .
5.2. Obsticulos ........................................................................................ :........... .
5.3. Puntos de parti da de esta formaciòn .............................................................. .
5.4. Objetivos especificos ..................................................................................... .
5.5. Programa propuesto ..................................................................................... .
5.6. Métodos ....................................................................................................... .
5. 7. Papel de las Facultades de Medicina y garantias de calidad ............................ .
27
27
27
28
29
29
30
30
CAPITOLO 6: FORMACION DEL ESPECIALISTA EN MEDICINA
FISICA Y DE REHABILITACION ........................................................ .
32
6 .l.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
Historia ........................................................................................................ .
Obsticulos .................................................................................................... .
Puntos de partida de esta formaciòn .............................................................. .
Objetivos especificos ..................................................................................... .
Programa propuesto ..................................................................................... .
Métodos ....................................................................................................... .
Papel de las Facultades de Medicina y garantias de calidad ............................ .
ESQ.UEMA: EL DESARROLLO DE LA REHABILITACION ....................................... .
32
32
33
34
34
35
36
38-39
7
PROLOGO
i,Por qué este Libro
Bianco.~
El Humanismo ha sido en Europa el objeto de diversas concepciones y desarrollos. Los médicos
rehabilitadores europeos conscientes de estar implicados en la aplicacion de esta filosofia, se han propuesto como meta, el proveer a sus Autoridades Responsables de un instrumento de trabajo destinado
a favorecer el acceso a la dignidad y a la calidad de vida para todas las personas minusvrilidas.
La Medicina no puede curarlo todo. Los sorprendentes procesos que se han producido en los ultimos cinco decenios tanto en el diagnostico como en el tratamiento, gracias a las adquisiciones cientlficas y a sus aplicaciones tecnologicas, permiten curaciones anteriormente inesperadas y supervivencias
hasta ahora desconocidas. La calidad de estas supervivencias a menudo estri pesadamente agravada
por una falta de confort y por una dependencia. La dependencia es una frustracion de la libertad, la
cual, al mismo tiempo, se ha convertido en el mris precioso de los caros bienes adquiridos por el
lwmbre.
El conjunto de los conocimientos necesarios que el médico ha de poner al servicio del paciente
dentro de las adquisiciones y posibilidades de la medicina moderna, se ha vuelto sensiblemente pesado
y ha modifìcado, en sus contenidos, los estudios de Medicina. El médico de hoy dia sabe mris que el de
otros tiempos. Sin duda, incluso su inteligencia estri mejor preparada para la programacion y obtenci.On del diagnostico y tratamiento. Pero se estri transformando en un técnico de la Salud, y si bien debe
serio efectivamente, es sin embargo, un gran momento para recordar que hay algo mris en la medicina.
Los maestros de la medicina moderna, en su desvelo por transmitir la Ciencia, corren el peligro de
olvidar la mision de maestros espirituales que pueden ejercer mediante el aprendizaje junto al enfermo, en la torna de contacto, en la escucha, en la comprension de lo que el paciente espera del médico.
La Medicina Fisica y de Rehabilitacion es una disciplina del espiritu, una especialidad médica
cuya denominacion explica mal las caracteristicas que la definen. El epiteto ((FisicaJJ indica un conjunto de medios de diagnostico y de tratamiento poco enseiiados y poco practicados en la medicina clrisica actual y, sin embargo, tan utiles. La pala bra 11 RehabilitacionJJ podria hacer olvidar la de !!reeducaciomJ que indica una fase terapéutica esencial durante el desarrollo rehabilitador. Se a lo que se a, y
en espera de que pueda acontecer alguna nominacion mejor, el hecho es que la denominacion oficial de
_esta especialidad para la Comunidad Europea es la de !!Medicina Fisica y de RehabilitacionJJ. Hoy es
importante evidenciar el hecho de que los médicos que practican esta especialidad son de los mris interesados en denunciar la lamentable evolucion y, cada vez en mayor proporcion, hacia un exclusivo tecnicismo en la formacion de los estudiantes de medicina. Al estar en relacion con las consecuencias
humanas de la enfermedad y del accidente, se estima n autorizados para proponer una metodologia en
la forma médica de enea minar la puesta en marcha del desarrollo rehabilitador para todas las personas humanas afectadas o amenazadas en su integridad fisica y menta l. Esta concepcion en la consi9
deraci6n global del ser humano enfermo o lesionado no es, ni debe ser una preocupaci6n exclusiva de
los especialistas en Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n; debe de presidir en la forma de actuaci6n de
todo médico. Se podria decir que esta especialidad es la forma moderna de la medicina genera!. El
médico generalista, como cualquier otro clinico especialista, deberd estar formado en este espiritu: en
interés de todos, tanto en el terreno espiritual como en el economico. Es conveniente, por tanto, que
alcance, en el momento de su formaci6n, los elementos esenciales. Esto le facultard poder asumir este
papel en la mayoria de los casos, pero no tendrd que saber ni estard obligado en todos los estadios de la
afecci6n. El médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n, por su parte, no podrd pretender conocer todo y tratar todo. Debe, por el contrario, recibir la formaci6n necesaria para ser capaz de
poner en marcha el desarrollo de la rehabilitaci6n, de velar por su aplicaci6n en todas las fases evolutivas, de su coordinaci6n y de la evaluaci6n de los efectos de las medidas aplicadas.
El contenido de este Libro Blanco tiene como aspiraci6n ser el instrumento de trabajo que permita a los responsables de la Salud, a los profesores de Medicina, tornar conciencia del problema y preparar las disposiciones reglamentarias necesarias para introducir obligatoriamente estas nociones en el
programa genera! de los estudios de Medicina, asi como para una armonizaci6n eficaz y 6ptima de la
jòrmaci6n en Europa de los Médicos especialistas en Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n.
IO
CAPITULO l
OBJETO DEL DOCUMENTO
1.1.
Introducci6n
Los métodos en la formaci6n del personal que se ocupa de la rehabilitaci6n difieren
considerablemente de un Estado miembro a otro. Por otra parte, los programas tradicionales, con una formaci6n semejante, tampoco han sido adaptados y los numerosos
comités nacionales, a los que se unen éstos del Consejo de Europa, consideran que la
formaci6n para los profesionales a los que concierne la rehabilitaci6n en ninguna parte
es totalmente satisfactoria.
Esto es por lo que el Comité Ejecutivo de la Federaci6n, en su sesi6n del 8 de octubre
de 198 7, ha encargado al Profesor Bangma y al Doctor van Gestel preparar un documento con las propuestas para un programa de formaci6n de los estudiantes y de los
especialistas. Los autores del informe han constatado que unas propuestas unicas son
insuficientes sin un recuerdo de las nociones basicas.
1.2.
Contenido
Este documento examinara sucesivamente:
Las nociones concernientes con los procesos del desarrollo de la minusvalia y de la
puesta en realizaci6n de la rehabilitaci6n.
La definici6n de la Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n en tanto que especialidad
autonoma.
El papel del especialista en este campo.
El programa de formaci6n para los estudiantes.
El programa de formaci6n para los especialistas.
1.3.
Referencias
Las ideas, las defìniciones y determinadas proposiciones contenidas en este documento, estan en total acuerdo con diferentes documentos oficiales emanados de las mas
altas autoridades internacionales de la Sanidad publica y de la rehabilitaci6n.
Se trata, por tanto, de una sintesis de las ideas mas recientes que apuntan hoy dia bacia
el progreso y el desarrollo de la rehabilitaci6n en el mundo y en Europa.
Si todavia no se ha realizado una correcta, eficaz y armonizada politica de rehabilitaci6n en Europa, entre otras causas, es poique ciertamente existe una insuficiencia en la
determinaci6n y atribuci6n de las responsabilidades y una falta de coordinaci6n en el
desarrollo de la rehabilitaci6n.
11
1.4.
Objetivos
Este informe tiene como objetivos:
Mostrar el proceso del desarrollo de la minusvalia y de la puesta en realizaciòn de
la rehabilitaciòn.
Describir la metodologia y el papel del médico especialista.
Hacer propuestas para la formaciòn.
1.5.
Limites del documento
Este documento trata en primer lugar las deficiencias e incapacidades somaticas. La
misma filosofia y metodologia puede aplicarse en los ambitos de los problemas sensoriales, mentales y psiquiatricos.
12
CAPITULO 2
PROCESOS DEL DESARROLLO DE LA MINUSVALIA Y DE
LA PUESTA EN REALIZACION DE LA REHABILITACION
2.1.
Modelo tradicional de la Medicina
El modelo médico clasico y tradicional de la medicina basa su accion en una concepcion de la enfermedad que puede ser representada como sigue:
etiologia -
patologia -
sintomatologia
Las acciones a realizar siguen esta trayectoria, sin tener en cuenta la persona que sufre
el proceso. Este esquema es la base del «lnternational Code of Diseases».
Las caracteristicas de esta concepcion son:
Un modelo etiopatologico que determina actividades esencialmente dirigidas a la
busqueda de la causa.
Una atencion primaria al paciente que tiene como fin el tratamiento.
El paciente tiene un papel esencialmente pasivo.
Un tratamiento, la mayoria de las veces, monodisciplinario que torna como origen
de partida las capacidades perdidas.
En este esquema, a lo que hay que tener en cuenta con acrecentada importancia es a la
perspectiva etiologica, a la incidencia psiquiatrica y sociologica.
2.2.
Modelo de la Medicina Fisica y de Rehabilitacion
En la parte derecha del esquema aparece un grupo de pacientes a los que un tratamiento adecuado no puede curar completamente. Se convierten en invalidos como
consecuencia de una enfermedad o de un traumatismo y pierden, por esta misma causa, su sitio en la sociedad. Las consecuencias de la enfermedad y del traumatismo, asi
como la deficiencia que comportan, son el punto de partida de la Medicina Fisica y de
Rehabilitacion.
Se puede representar con el esquema siguiente:
etiologia -
patologia -
deficiencia -
incapacidad -
minusvalia
Este esquema es la base de la «lnternational Classification of Impairment, Disability
and Handicap» de la Organizacion Mundial de la Salud, que propone los tres niveles
siguientes:
Deficiencia (Déficience, Impairment, Schadigung, Stoornis, Deficienza, Deficienca)
En el ambito de la salud, deficiencia significa toda pérdida de sustancia o una alteracion de una funcion o de una estructura psicologica, fisiologica o· anatomica.
13
Incapacidad (lncapacité, Disability, Beenintrachtigung, Beperkin, Disabilità, lncapacidade)
En el ambito de la salud, incapacidad significa toda reducci6n (resultado de una
deficiencia) parcial o total de la capacidad para realizar una actividad de un modo,
o en unos limites considerados como normales para el ser humano.
Minusvalia (Handicap, Behinderung)
En el ambito de la salud, minusvalia signifìca una desventaja social o «de situaci6m
para el individuo, derivada de una deficiencia o de una incapacidad, la cuallimita o
impide la realizaci6n de un papel normal (relacionado a la edad, al sexo y a los factores socioculturales).
Las caracteristicas de e sta concepci6n. so n:
Un modelo razonado que determina las actividades a efectuar por los problemas
planteados.
Una atenci6n primaria llevada al paciente que tiene como fin el tratamiento para
mejorar la condici6n del paciente en cada uno de los tres niveles.
El paciente como sujeto, en un papel activo, en la medida de sus posibilidades.
La educaci6n interdisciplinaria que parte de las posibilidades restantes.
2.3.
Proceso de la Rehabilitaci6n
A la luz de estas caracteristicas, la rehabilitaci6n-se desarrolla como un proceso continuo destinado a descartar una deficiencia inminente a convervar, desarrollar o a restablecer la aptitud de la persona para poder ejercer una actividad normal. Los objetivos
de la rehabilitaci6n tienden a asegurar a la persona minusvalida, sea cual sea la naturaleza y el origen de su incapacidad, una mayor independencia y una 6ptima participaci6n en la actividad en la vida social y economica.
A este efecto, toda politica de rehabilitaci6n debe poner en marcha un ·conjunto coherente de medidas en el plano individuai y colectivo.
La rehabilitaci6n, por tanto, es un proceso continuo y global que, desde que comienza
la fase de tratamiento médico, se dirige a la integraci6n social en todos los niveles de la
persona minusvalida. Con este fìn, engloba todas las medidas destinadas a prevenir o
reducir al minimo inevitable las consecuencias funcionales, fisicas, psiquicas, sociales y
econ6micas de las enfermedades invalidantes y de los accidentes, desde el comienzo
de la afecci6n hasta la reintegraci6n de un paciente en su medio ambiente.
Sus objetivos se basan en dos principios: la participaci6n activa de la persona a la que
concierne su propia rehabilitaci6n y el deber de la sociedad de adaptarse a las necesidades especificas de las personas minusvalidas.
14
CAPITULO 3
MEDICINA FISICA Y DE REHABILITACION:
ESPECIALIDAD AUTONOMA
3.1.
Criterios de una especialidad autonoma
Toda especialidad médica que reivindique un espacio autonomo e independiente debe
poseer determinadas condiciones, como son:
Una filosofia propia (3.2.)
Unos objetivos especificos (3.3.)
Una metodologia propia (3.4.)
Una tecnologia apropiada (3.5.)
La Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n cumple estas condiciones tal como se desarrolla
en los siguientes puntos.
3.2.
Filosofia propia
En los aftos inmediatamente posteriores a la guerra se formularon un ci erto numero de
tesis que han permitido a la rehabilitaci6n llegar a ser el centro de interés que hoy
conocemos.
Eran principios basicos:
Todo ser h umano, igualmente el invalido, tiene derecho a una existencia piena en
su propio contexto cultural.
Todo ser humano que presente un defecto fisico, mental o sensorial, que impida
una actividad normal, tiene necesidad de ayuda y tiene que poder contar con esta
ayuda.
Tal ayuda al individuo es importante, al igual que para el grupo en el que vive.
En un contexto de dificultades econ6micas, la ayuda es tanto mas necesaria para
una mejor defensa del invalido contra las consecuencias de tales crisis.
La noci6n de la dignidad humana de la persona invalida naci6 de las consecuencias
individuales de la guerra, pero es universal e independiente de las circunstancias que
han afectado la integridad de la persona.
Los enormes progresos médico-técnicos han influenciado de igual manera, fuertemente, el pensamiento de nuestra sociedad. Un numero, cada vez mas importante, de personas tratadas con estos medios médico-técnicos deben vivir con sus aptitudes restantes y organizar, en consecuencia, su vida.
Mas alla de las consideraciones econ6micas existen igualmente problemas éticos de los
que no se habla por lo menos, en el mundo politico. El mantenimiento con vida de los
pacientes tiene una incidencia presupuestaria considerable. El objetivismo que tiende
15
d estudiar al hombre en tanto que objeto, y a tratar con suma aritmética un conjunto
de hechos independientes, esta actualmente cuestionado. Se han desarrollado las
tendencias antirreduccionistas y antiobjetivistas. El hombre, como entidad global, asume la responsabilidad de su propia eleccion. Los desarrollos vinculados a las concepciones fenomenologicas y al existencialismo, en particular las concepciones de
Merleau-Ponty, han contribuido a un nuevo acercamiento de la rehabilitacion y de las
atenciones a las personas minusvalidas. El movimiento «lndependent Living Movement» puede ser considerado como la cristalizacion de estas modificaciones de las concepciones sociales.
El concepto politico de la rehabilitacion define los problemas en términos de funcionamiento inadecuado en las actividades de la vida y/o en términos de posibilidad de
medio de sustento. Esta orientado, por tanto, en una optica de utilidad para la sociedad.
El punto de salida del problema no se encuentra solamente en el paciente sino en las
«soluciones» que ofrece el concepto rehabilitador y, sobre todo, en la relacion paciente-terapeuta, que fomenta la dependencia.
Asi, pues, hay que presentar una alternativa que refuerce a las personas minusvalidas
en su deseo de tornar parte en la vida.
Otro pilar de la medicina de rehabilitacion es la idea de que hay que considerar al
hombre como una entidad psicosomatosocial por lo que esa aproximacion ha de realizarse siempre en este contenido global.
Las modificaciones somaticas debidas a las enfermedades, al accidente o al envejecimiento, no son fenomenos independientes, pero modifican las relaciones del sujeto
con el mundo fisico y social que sea suyo.
En este horizonte, la Medicina Fisica y de Rehabilitacion interviene para contribuir a la
restauracion de las amenazadas relaciones por la deficiencia corpora!.
La rehabilitacion es el resultado de una filosofia y de una concepcion ideologica, que
hoy dia, el hombre desarrolla sobre los otros hombres. Pero entre la idea generatriz de
una accion y su resultado se situa precisamente la accion a desarrollar con los métodos
y los medios oportunos.
3.3.
Objetivos especificos
La Medicina de Rehabilitacion va mas alla de lo que caracteriza la medicina curativa, el
restablecimiento anatomofisiologico no es la meta unica del tratamiento, sino mas bien
la recuperacion de las funciones y la inversion e integracion en la sociedad del sujeto
afecto de una incapacidad.
Las capacidades subsistentes del paciente, el pronostico de la enfermedad o del accidente, las obligaciones que la sociedad impone al paciente, el significado que el
paciente espera dar a su existencia y el esfuerzo que esta dispuesto a aceptar para
lograrlo, en combinacion con la eficacia de la ayuda que se le esta ofertando, determinan la asignacion de los objetivos y el método de tratamiento.
La rehabilitacion, que parte de la fase de tratamiento médico de reeducacion funcional, con el fin de prevenir y reducir al maximo la deficiencia y la incapacidad, prosigue
16
su o bra en vista a la optima utilizacion de las capacidades subsistentes y a la compensadon de las capacidades perdidas, teniendo en cuenta todos los aspectos de la vida de la
persona.
Los aspectos de la rehabilitacion que mas frecuentemente deben ser realizados y coordinados son:
Prevencion, deteccion, diagnostico y evaluacion en las deficiencias, incapacidades y
minusvalias.
Recuperacion de la autonomia personal mediante la puesta en marcha de la reeducacion funcional y la puesta en disposicion de las ortesis, protesis, sillas de ruedas y
otras ayudas técnicas.
Reintegraci6n socio-familiar, escolar y profesional.
Coordinacion de las actividades.
Pero estos aspectos individuales no pueden estar disociados de las acciones que debe
de llevar a cabo el médico rehabilitador para obtener de la sociedad las medidas necesarias en la realizacion de sus objetivos:
Modalidades de trabajo en las personas minusvalidas (empleo, empleo protegido,
adaptacion al puesto de trabajo, actividades encaminadas a la insercion profesional).
Ayudas técnicas y sociales, abolicion de las barreras arquitectonica:s, accesibilidad a
los edificios, adaptacion a las viviendas, facilidad para los medios de comunicacion
y de transporte, tiempo libre, deportes, vacaciones.
Sin olvidar los problemas de la educacion sanitaria y de la informacion.
3.4.
Metodologia propia
La filosofia es el punto de partida para la metodologia y es por lo que ha de existir este
espiri tu de la filosofia en la metodologia. La Medicina Fisica y de Rehabilitacion se realiza metodologicamente sobre la base de un informe (balance de los aspectos apropiados), y sobre un pian detallado con ciertas prioridades. El paciente y su entorno aseguran un papel activo, mientras que el equipo interdisciplinario, bajo la responsabilidad
y la coordinacion del médico especialista, ofrece al paciente las posibilidades para cambiar (él mismo, su comportamiento y su ambiente) y trabajar su futuro en una situadon de aprendizaje.
Por método, entendemos un conjunto de medidas y de actos con los cuales, en sucesion ordenada, coordinarla y convenientemente programada, debe conducir a un fin
determinarlo. La metodologia de la Medicina Fisica y de Rehabilitacion estéi determinarla por los siguientes factores:
La idea de que el fin médico y el fin social deben estar unidos en un todo coherente
e ininterrumpido.
El principio de que la persona invalida o minusvalida tiene derecho a una existencia que valga la pena pienamente, en el contexto social que sea el suyo.
La descripcion de la rehabilitacion como un complejo de medidas coherentes y
coordinadas del dominio médico; social, profesional, educativo y economico.
El objetivo es restablecer al paciente a un espacio social que sea optimo para él y
darle los medios para conservarle.
17
Los principios basicos de las ciencias de la vida y de la metodologia médica estaran
utilizados al maximo para los «items>> precedentes.
3.5.
Tecnologia apropiada
De la misma manera que la filosofia ordena la metodologia, la tecnologia esta determinada por la metodologia. Si consideramos los elementos de esta metodologia habran
de ser revisadas las siguientes nociones:
3. 5 .l.
Resoluci6n sistematica de los problemas
En rehabilitacion, nuestras actividades son siempre «problem-oriented and patientcentered», por tanto tenemos necesidad de un método de resolucion sistematica para
los problemas que no tienen una solucion estandar. El proceso de rehabilitacion es un
continuo camino en el descubrimiento de la mejor eleccion en cada una de sus fases.
En generai se puede efectuar un esquema en tres fases:
-
Analisis del problema y orientacion.
Sintesis de la formulacion.
Solucion del problema.
La primera fase sobre el «analisis del problema y orientacion» comprende:
La anamnesis.
El examen.
La orientacion.
La primera conclusion diagnostica pronostica.
La evaluacion de las posibilidades funcionales.
La formulacion de los objetivos primarios de tratamiento y de rehabilitacion.
La puesta en marcha de una evaluacion mas precisa.
El examen critico de los datos de la evaluacion.
La segunda fase de «sintesis de la formulaciom> comprende:
Elaboracion del balance de las capacidades funcionales.
Estimacion del planificado objetivo final.
Formular los objetivos de la rehabilitacion.
Establecer un plan de rehabilitacion.
Movilizacion y coordinacion de un equipo con vistas a su realizacion.
La tercera fase de «solucion del problema>> comprende:
Coordinacion y armonizacion.
Realizacion de un plan de accion.
Seguimiento, control, ajuste, discusion.
Resultado final de la rehabilitacion.
3.5.2.
Examen fina!
En Medicina Fisica y de Rehabilitacion, los balances deben ser evaluados en los tres
niveles del proceso de la minusvalia, es decir, las deficiencias, las incapacidades y las
minusvalias.
18
A nivel de las defìciencias, hemos mencionado las que se presentan con frecuencia en
la rehabilitaci6n de las personas minusvalidas, particularmente las que presentan una
afectaci6n del aparato lomocotor.
Estas son:
En el aspecto fisico, defìciencia:
de la movilidad.
la fuerza muscular
la sensibilidad
la coordinaci6n
el contro! de la pastura y del movimiento
la condici6n fisica
la funci6n circulatoria
la funci6n respiratoria
la funci6n vesical
la funci6n rectal
la funci6n sexual
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
O unida al dolor.
En el aspecto congnitivo y fisico, deficiencia:
•
•
•
•
•
de la consciencia
de la inteligencia
de la memoria
del pensamiento
del comportamiento
En el aspecto de la comunicaci6n, deficiencia: de la palabra, del lenguaje, de la
audici6n de la visi6n.
A nivei de las incapacidades o limitaciones funcionales se pueden agrupar los problemas en determinados aspectos o campos de atenci6n. Estan comprendidos bajo este
término, un conjunto de aptitudes coligadas que presentan unas incapacidades que
afectan al paciente en la via de la rehabilitaci6n.
Como ambitos o campos de atenci6n distinguimos en rehabilitaci6n:
A. El ambito de las actividades de la vida diaria.
So. El ambito de las aptitudes sociales.
P. El ambito de las aptitudes psicol6gicas.
C. El ambito de las aptitudes de la comunicaci6n.
De forma detallada:
A.
«El ambito de las actividades de la vida diaria)).
Como aptitudes en esta categoria hemos seleccionado:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
beber y corner
levantarse
sentarse
los traslados
la higiene personal
las funciones de evacuaci6n (WC)
-1.9
7.
los desplazamientos en la habitaciòn (incluida la conducciòn de la silla de
ruedas)
subir y bajar escalares
manejar los dispositivos auxiliares (poner o quitar un corsé, una pròtesis).
8.
9.
«El ambito de las aptitudes sociales)).
En este ambito consideramos:
l. la actividad creativa
2. las actividades domésticas (incluidas las compras, las tareas de casa, los cuidados a los miembros de la familia
4. las posibilidades de desplazamiento: andar o circular en silla de rueda al
exterior, montar en bicicleta, conducir un automòvil
5. la continuidad en el papel familiar (problemas familiares)
6. la disposici6n de los medios financieros adecuados
7. el ejercicio de la profesi6n, incluidas las relaciones en ellugar de trabajo, la
situaci6n y el contenido del trabajo.
So.
P.
«El
l.
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
ambito de las aptitudes psicol6gicas)):
la conciencia, incluido tiempo, espacio (orientaci6n) (nociòn de seguridad)
comprensi6n de la enfermedad
aceptaci6n de la enfermedad o de la afecci6n
el caracter
el comportamiento situacional, incluidas las dificultades de relaciòn
la memoria y la concentraci6n
las posibilidades de aprendizaje
la motivaci6n para la rehabilitaci6n.
«El
l.
2.
3.
4.
5.
6.
ambito de las aptitudes de la comunicaci6n»
la palabra
la comprensi6n
la audici6n
la visi6n
la lectura
la escritura.
o
C.
A nivei de la minusvalia ésta sera evaluada teniendo en cuenta las deficiencias e incapacidades, anteriormente expuestas, dentro del contexto de la situaci6n de inadecuaciòn
donde se va a encontrar la persona minusvalida.
3.5.3.
Trabajo de equipo
La discusi6n de la rehabilitaciòn se realiza entre representantes de numerosas disciplinas. No es siempre posible fijar claramente el nivei de integraci6n que se desea obtener
se pueden distinguir un cierto numero de modalidades de colaboraci6n:
-
el equipo médico
el equipo de rehabilitaciòn médica
el equipo que comprende los procedimientos exteriores.
El equipo médico
En un h ospitai generai el especialista en rehabilitaci6n esta frecuentemente incluido en
un equipo de médicos que se ocupan y son responsables del tratamiento del paciente.
20
La situaciòn de integraciòn de tal grupo es generalmente débil. En este equipo se habla
de colaboraci6n multidisciplinaria, es decir que se trata de una colaboraciòn que exige los
esfuerzos de los representantes de una serie de especialidades médicas.
El equipo de rehabilitaci6n médica
Mas que una colaboraciòn multidisciplinaria se busca una colaboraci6n interdisciplinaria,
ya que los resultados son mejores en el plano de la coordinaciòn y de la armonizaciòn
que en el caso de un trabajo individuai.
En esta situaciòn, los miembros del equipo no tienen solamente los conocimientos y
aptitudes de su propia disciplina, sino que tienen igualmente una responsabilidad
sobreaii.adida en cuanto a las actividades colectivas. Esto exige capacidad para la interacciòn en grupo y para la transformaciòn de las actividades individuales en un programa sinérgico. La colaboraciòn interdisciplinaria precisa de un nivei elevado de conocimientos.
Para hacer operacional tal equipo interdisciplinario se necesita una mayor capacidad
que para el simple ejercicio de la propia disciplina. Es preciso conocer y comprender
los principios generales de los campos de actividades de los colegas y tener una visiòn
suficiente de sus técnicas, lo que es imposible sin una estimaciòn colectiva en la medida en la que cada uno de los miembros del equipo ha tornado correctamente y suficientemente la responsabilidad de las tareas que le son impartidas.
No buscamos solamente un desarrollo democratico, sino una co-responsabilidad en la
«sinergia» del proceso (en el sentido del desarrollo del conjunto de las actividades dirigidas sobre los pacientes).
El equipo que comprende los procedimientos exteriores
A este equipo le conciernen generalmente problemas importantes, pero secundarios
en el pian, como el alojamiento. El grado de integraciòn tiene que ser bastante elevado,
pero suele quedarse debilitado, ya que sus componentes no tienen ninguna influencia
jerarquica.
3.5.4.
Enfoque pedagogico
La Medicina de Rehabilitaciòn no sigue un modelo de tratamiento como la medicina
en generai, sino un modelo de sustentaciòn en el que los profesionales ofrecen al
paciente y a su entorno, las posibilidades para prevenir, corregir o compensar las consecuencias de la enfermedad o del traumatismo. Se trata de un proceso de aprendizaje
y de correcciòn de las capacidades mediante instrucciòn, entrenamiento y automatizaciòn en una situaciòn que exige estos actos: es siempre una continuaciòn de educaciòn
y de sustentaciòn para el paciente asi como para su entorno.
3.6.
Conclusi6n
La Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn es una especialidad que tiene por papel coordinar y asegurar la puesta en aplicaciòn de todas las medidas encaminadas a prevenir o a
reducir al minimo inevitable las consecuencias funcionales, fisicas, psiquicas, sociales y
econòmicas de las deficiencias o de las incapacidades.
Ello comporta la puesta en marcha metodica de las acciones necesarias para la realiza21
non de estos objetivos, desde el comienzo de la afeccion hasta la reinsercion del
paciente en su medio ambiente y en la sociedad.
Las actividades de rehabilitacion deben desarrollarse segun una relacion y un orden
determinarlo, asi como en un espiritu de cooperacion mutua. Las personas y los
medios deben, por tanto, estar coordinados para alcanzar un fin comun.
El médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion, como ya hemos indicado, a proposito del trabajo en equipo, es el mas indicado para tener la responsabilidad
de esta coordinacion y dirigir el conjunto del proceso y, esto conlleva, la responsabilidad de que la persona que tenga una defìciencia, o una incapacidad encuentre reunidas las competencias para todos los problemas que le conciernen.
En ausencia de un coordinador responsable y competente no es imaginable como este
proceso podria llevarse a término efìcazmentc, evitando medidas repetitivas o contradictorias.
Debido a que el proceso de rehabilitacion se desarrolla a continuacion de diferentes
evaluaciones de las aptitudes, es el médico de rehabilitacion el que aborda la htse de
orientacion global: él retine los informes, las clasificaciones·, el estudio de las consecuencias del estado del paciente, los pone en relacion con sus incapacidades eventuales, organiza una discusion en equipo para llegar a conclusiones que conciernen el
estado clinico, las situaciones desocializantes, las capacidades subsistentes, las perspectivas y también los deseos, tanto del paciente como de los ponentes; el analisis de estos
problemas seran la base de su solucion; es decir, la realizacion de las diferentes medidas de rehabilitacion que seran decididas.
La evaluacion de las capacidades de be proseguirse en el curso de las fases de la rehabilitacion y también en el curso de la reinsercion, mediante balances periodicos.
Con el fin de fomentar la rehabilitacion en Europa, el médico especialista en Medicina
Fisica y de Rehabilitacion de be participar con pieno derecho no solamente en la elaboracion de una politica coherente de rehabilitacion, sino también en su puesta en marcha.
En la rehabilitacion deben de existir unas colaboraciones que complementen, pero
que no reemplacen la actividad del médico: el médico de rehabilitacion no puede y no
debe delegar sus funciones a otros que tienen tendencia a sustituirle en lugar de integrarse en el equipo. Se puede confiar a los otros miembros solamente la responsabilidad de la cualidad de la realizacion técnica de los tratamientos y de las medidas, responsabilidad que tendra ciertamente unos contenidos de especificidad y de piena dignidad profesional.
La rehabilitacion es una disciplina exigente, cuya filosofia intrinseca, ciencia basica,
que destaca de numerosas ramas de la medicina, tiene una aproximacion necesariamente global al paciente y técnicas que pueden prestarse a la improvisacion.
Una multiplicidad de departamentos terapéuticos que persiguieran el mismo objetivo
en las diferentes disciplinas, constituiria un empleo anti-economico de personal, de
materia! y de locales.
Los médicos de las disciplinas clasicas podrian no interesarse mas que escasamente, a
unas actividades por las cuales muchos no tendrian mas que un interés cientifìco
menor e irian dejando toda la responsabilidad en el personal paramédico o auxiliar.
22
CAPITULO 4
EL PAPEL DEL MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA
FISICA Y REHABILITACION
Por todo lo que ha sido expuesto hasta el momento se deduce que el médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion debe tener cometidos médicos y tareas para
la reinsercion socio-profesional de las personas afectadas de deficiencias, de incapacidades y de minusvalias.
4.1.
Cometidos médicos
Son estos:
El establecimiento de un diagnostico clinico.
El empleo de los recursos de la especialidad en la prevencion de las incapacidades y
de las minusvalias en cualquier edad de la vida humana.
La iniciativa y la responsabilidad de programar, en el momento oportuno, las intervenciones en el programa de reeducacion funcional y de rehabilitacion en las diferentes especialidades médicas y quirurgicas. ·
Para los sujetos aquejados y de incapacidades severas definitivas, el estudio y la
realizacion de su rehabilitacion en funcion del balance de sus posibilidades funcionales, de sus capacidades y de su entorno social.
La formacion, animacion y direccion de un equipo apropiado.
La movilizacion de los recursos de la familia y de la comunidad para promover la
rehabilitacion, seguo los principios de salud comunitaria.
La enseflanza y la formacion del personal de rehabilitacion.
La investigacion.
En conjunto, la realizacion de todas las medidas para la prevencion, el diagnostico y el
tratamiento de la deficiencia, de la incapacidad y de la minusvalia.
4.2.
Cometidos médico-sociales especificos para la reinsercion socioprofesional
de la persona minusvalida
Estan encaminados a limitar las consecuencias de la incapacidad, a evitar la minusvalia
o de reducirla al minimo inevitable.
Con el fin de cumplir estos cometidos, el médico debe disponer de servicios e instituciones sociales, asumiendo toda la responsabilidad de las tareas confiadas al personal
no médico.
Cuando una incapacidad esta instaurada, el proceso de rehabilitacion tiende a evitar o
reducir las minusvalias mediante una metodologia compleja que debe desarrollarse de
23
una forma precisa y completa, para conseguir las decisiones lo mas racionales y lo
mejor adaptadas para cada individuo.
Esta metodologia puede sintetizarse como sigue (véase esquema anexo):
Evaluacion del perfil funcional generai.
Evaluacion clinica-funcional de las incapacidades especificas de la persona.
Evaluacion de las situaciones especificas desocializantes en funcion del medio
ambiente y de sus relaciones con él.
Pronostico de la rehabilitacion.
Decisiones.
Aplicacion de las decisiones.
Verificacion de las medidas puestas en marcha.
Cierre del caso o verificaciones periodicas y adecuacion de las decisiones.
Es en conjunto, un método de evaluacion de las aptitudes y de su probable evolucion a
nivei médico y a nivei social.
4.3.
Objetivos de la especialidad
Se pueden resumir en:
l.
2.
3.
4.
5.
Prevenir las deficiencias funcionales.
Mantener las funciones comprometidas.
Reeducar las deficiencias funcionales.
Rehabilitar las incapacidades.
Reinsertar a las personas minusvalidas.
4.4.
Medios de la especialidad
Son los siguientes:
La evaluacion diagnostica necesaria con la elaboracion de los balances funcionales
y del pronostico de la rehabilitacion.
La prescripcion y la realizacion de los programas terapéuticos que pongan en juego
la reeducacion funcional.
Los controles periodicos llevados sobre la evolucion de los elementos del balance y
de los resultados del tratamiento de reeducacion.
La utilizacion de las compensaciones y el uso de las sustituciones efìcaces.
La prescripcion y el contro! de las ortesis, protesis y ayudas técnicas.
La colaboracion a la asistencia psicologica.
La promocion y la coordinacion de las gestiones necesarias en el estudio de las
posibilidades de reinsercion social, para las decisiones que emanen y su puesta en
marcha (analisis
formulacion
solucion de los problemas).
Para realizar los objetivos, el médico especialista se sirve de los servicios de medicina
fisica, reeduducacion funcional y rehabilitacion, que deben ser el punto centrai de
referencia y de organizacion del proceso de rehabilitacion. Debe poder disponer (a
nivei regional, autonomico, etc.), segun la organizacion sanitaria de cada pais), de lus
servicios basicos siguientes:
24
Servicio para traumatizados craneales.
Servicio para lesionados medulares.
Servicio para incontinencia urinaria.
Servicio para personas con escaras.
Servicio de asistencia para estomizados.
Servicio para deficiencias visuales.
Servicio para deficiencias auditivas.
Servicio de alteraciones del lenguaje.
Centros de consejo sexual.
Centros para aparataje y ayudas técnicas.
Servicio de aprovisionamiento de sillas de ruedas.
Servicio de aprovisionamiento de ortesis y protesis.
Servicio de transporte para minusvalidos.
Servicio para adaptacion de la vivienda.
Servicios escolares para incapacitados severos.
Servicio de apoyo para menores gravemente minusvalidos.
4.5.
El trabajo interdisciplinario
Durante el periodo agudo de la enfermedad, el médico especialista en Medicina Fisica
y de Rehabilitacion puede ser consultado para eventualmente prevenir y cuidar una
deficiencia: en este periodo la accion del médico especialista competente en la enfermedad, predomina sobre el resto.
Cuando a continuacion de una enfermedad se instaura una deficiencia, el papel del
médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion torna una importancia creciente y, él implicara entqnces, al cirujano ortopédico, al neurologo, al pediatra, al psiquiatra, etc..' para que den informes o para que efectuen los tratamientos que consideren necesanos.
La opinion de otros médicos especialistas sera solicitada seguidamente por el especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion cuando un diagnostico o un tratamiento en
particular se considere necesario o si una evaluacion clinica funcional de condiciones
especificas de minusvalia requiera su intervencion.
En todo caso, para la rehabilitacion de la persona, las competencias clinicas y médicas
deben de permitir integrar en el desarrollo de la rehabilitacion numerosas disciplinas
vinculadas con la medicina, asi como las disciplinas no médicas las cuales, deben ser
movilizadas por el médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion, con la
finalidad de la reinsercion social.
En Rehabilitacion, las intervenciones interdisciplinarias son muy importantes y cada
una debe efectuar los actos propios de su competencia: corresponde a los diferentes
especialistas aportar las contribuciones del diagnostico y del tratamiento de su especialidad, mientras que le incumbe al médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion, la responsabilidad de los actos de la Medicina Fisica y de Rehabilitacion, entre
otros.
No obstante, en el seno del equipo de rehabilitacion, el médico debe dirigir el conjunto del proceso y ello desde el principio hasta el fin. Es inadmisible que la direccion del
25
proceso sea confiado a cualquier otra persona, ya que es la condici6n del paciente, su
estado médico, la que motiva y justifica los actos y las medidas a tornar: solo el médico
esta capacitado para manifestar un juicio experto sobre este estado en su globalidad.
26
CAPITULO 5
FORMACION DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA
5.1.
Introducci6n
Esta formaci6n es importante, ya que no es necesario ni deseable que todos los pacienque requieren de una rehabilitaci6n, sean tratados por los especialistas en la matena.
t~s
El médico generai, asi como el especialista, pueden frecuentemente tratar los casos
sencillos y evitar la pérdida de tiempo que entrana el envio a un especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n.
Por esta raz6n cada estudiante tiene necesidad de una formaci6n en Medicina Fisica y
de Rehabilitaci6n para estar preparado para tornar la iniciativa en el proceso de Rehabilitaci6n. De hecho, numerosos obstaculos se oponen en las Facultades de Medicina
de la Universidad para la realizaci6n de este ideal.
5.2.
Obstaculos
Los obstaculos mas importantes son:
Programa de ensenanza médica no integrada.
Ausencia de centros de interés en las Facultades de Medicina.
Ausencia de examen en estas Facultades.
Ausencia de periodos de estancia programados en servicios de Rehabilitaci6n.
5.2.1.
((Programa de enseiianza médica no integradm1
La especializaci6n es uno de los mas graves peligros del programa de ensenanza médica, en la medida en que tiende a ensenar la Medicina como una yuxtaposici6n de
materias distintas sin que tengan ninguna relaci6n entre ellas. De igual manera que las
ramas de un arbol, las unidades de ensenanza separadas corren el riesgo de deteriorarse si no estan ligadas a un tronco comun.
Es necesaria una formaci6n integrada en la cual todas las especialidades permitan al
estudiante considerar al paciente como un ser humano y no como una suma de sistemas.
5.2.2.
rrAusencia de centros de interés en las Facultades de Medicina!!
En numerosas Facultades de Medicinas es deplorable la ausencia de un centro que
despierte el interés por la rehabilitaci6n, por ejemplo una Catedra, y no hay ninguna
garantia de que los problemas de Rehabilitaci6n reciban una atenci6n suficiente. Este
centro docente deberia figurar obligatoriamente en el programa con el objeto de atraer
a los estudiantes hacia esta actividad, en el curso de su formaci6n como médicos gene-
27
,
rales o como especialistas. Es igualmente necesario, promover la investigacion y las
publicaciones. Una unidad de ensefianza autonoma es indispensable y la creacion de
puestos universitarios estimulara la predisposicion en el interés por la rehabilitacion.
Buenos programas no son factibles sin la existencia de buenos docentes.
Otra posibilidad seria mantener el sistema actual, pero dedicando mayor atencion a las
relaciones horizontales. En estas relaciones, la Rehabilitacion tendria que jugar un
papel importante. Una formacion interdisciplinaria es la condicion sine qua non de una
buena ensefianza médica universitaria. En el caso de la Rehabilitacion, esto significa
una actividad combinarla basada en la igualdad, por ejemplo entre la Neurologia y la
Rehabilitacion, con vistas a prescribir después del diagnostico, un tratamiento médico
y una Rehabilitacion a tal o cual paciente.
5.2.3.
<<Ausencia de examen en la Facultad de MedicinaJ>
En la mayoria de las Facultades de Medicina no existe un examen obligatorio referente
a los problemas de Rehabilitacion y hace que esta especialidad no sea suficientemente
estudiada durante el curriculum.
El estudio de los diversos aspectos de la Rehabilitacion deberia ser obligatorio y ser
objeto de pruebas mediante examenes.
Los estudiantes tendran que disponer de los medios y del material necesario para preparar estos examenes.
5.2.4.
((Ausencia de periodos de estancia programados en Seroicios de Rehabilitaci6nJi
En nuerosos paises el estudiante de medicina no tiene durante los cursos periodos de
estancia obligatorios que le permitan tener la ocasion de practicar en los Servicios o
Centros de Roehabilitacion.
5.3.
Puntos de partida de esta formacion
En toda formacion siempre se encuentran tres aspectos importantes y necesarios:
Actitud.
Conocimiento.
Aptitud.
5.3.1.
((Actitudii
Es el aspecto mas importante sin el cual el conocimiento y las aptitudes no tienen
valor. El estudiante debe considerar al ser humano como entidad psicosomatica social
cuya aproximacion ha de ser siempre global. Las modificaciones somaticas debidas a la
enfermedad, adquirida o congénita, al accidente o al envejecimiento, no son fenomenos independientes, sino que no tienen igualmente incidencias psiquicas e influyen,
efectivamente, en la relacion del individuo implicarlo con todo su entorno.
5.3.2.
((Conocimientoi!
Se puede formular este conocimiento basico de la forma siguiente:
Una nocion sobre la filosofia y las modalidades de la Rehabilitacion.
28
Una nociòn sobre el proceso de la minusvalia y el papel del paciente.
Una nociòn sobre los métodos de diagnostico, preventivos y terapéuticos (a los tres
niveles de las consecuencias de la afecciòn).
La unica posibilidad para obtener este conocimiento, sobre el telòn de fondo de la
intervenciòn en el terreno de otros profesionales, es una formaciòn del trabajo de
equipo.
5.3.3.
((AptitudJJ
El estudiante debe ser capaz de aplicar este conocimiento en sus actividades diarias,
estas aptitudes son:
Examinar al paciente y hacer los balances necesarios.
Evaluar y analizar los problemas.
Pianificar y coordinar las medidas terapéuticas.
5.4.
Objetivos especificos
Debido a que la Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn es tanto una filosofia como una
suma de técnicas, la formaciòn no puede concentrarse en un determinarlo periodo de
tiempo, sino que ha de tener una continuidad durante todos los afi.os de formaciòn
con los objetivos siguientes:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5.5.
Indicar las medidas de prevenciòn en las principales enfermedades.
Indicar los campos importantes de evaluaciòn de una persona que presenta una
minusvalia.
Identificar las funciones y las actividades de la vida diaria y hacer un balance.
Saber definir las técnicas de reeducaciòn y conocer las modalidades y los efectos
terapéuticos."
Saber redactar un plan de reeducaciòn y conocer las contraindicaciones.
Conocer la indicaciòn de los ejercicios terapéuticos.
Conocer el funcionamiento del equipo de Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn, y el
papel de las profesiones paramédicas asistiendo a las reuniones de sintesis.
Tornar conciencia del papel del médico en el apoyo del paciente y de su entomo.
Programa propuesto
Teoria:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Concepto de evaluaciòn bacia la minusvalia.
Concepto y metodologia de la Rehabilitaciòn.
Responsabilidad del médico en cuanto a que es miembro de un equipo.
Medidas terapéuticas y psicosociales.
Aparataje y ayudas técnicas.
Consecuencias de la Rehabilitaciòn sobre la persona: su entomo y la sociedad.
Servicios sociales y Rehabilitaciòn profesional.
29
Practica:
Para integrar la Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n en el manejo global del paciente
por el médico generai, cursos propios de esta disciplina deberian ser combinados con
los de otras especialidades:
A. Afecciones del sistema musculoesquelético en asociaci6n con los especialistas en
reumatologia, cirugia ortopédica y traumatologia.
B. Afecciones del sistema nervioso en asociaci6n con especialistas en neurologia y
neurocirugia.
C. Afecciones del sistema cardiorrespiratorio con especialistas en cardiologia y
neumologia.
D. Patologia geriatrica con los especialistas en geriatria.
E. Afecciones psicol6gicas y psiquiatricas en asociaci6n con los especialistas en psicologia y psiquiatria.
5.6.
Métodos
~ara el program.a de formaci6n de los estudiantes, tres posibilidades diferentes son
s1empre necesanas:
Teoria.
Practica.
Periodos programados de estancia.
5.6.1.
«Teoria>>
La formaci6n teorica puede ser dividida en dos partes:
Con otras ciencias basicas: anatomia, fisiologia, psicologia.
Y una parte especifica:
•
•
•
•
5.6.2.
Proceso de minusvalia.
Filosofia, metodologia y tecnologia de la Rehabilitaci6n.
Balances de las funciones y las actividades de la vida diaria.
Cinesterapia, ergoterapia, aparataje.
«La Jormaci6n prdcticaJ> puede ser dividida en:
Instrumentaci6n integrada en los servicios concernientes a las patologias generadoras de minusvalia.
Instrumentaci6n independiente: demostraci6n por un equipo interdisciplinario de
las diferentes técnicas de la reeducaci6n y de la rehabilitaci6n.
5.6.3.
«Periodos programados de estanciaJ>
En un departamento con camas o un centro, durante una-cuatro semanas con objeto
de informar, suscitar el interés, ofrecer posibilidades de investigaci6n.
5. 7.
Papel de las Facultades de Medicina y garantias de calidad
La formaci6n de los estudiantes en todos los aspectos de la medicina es una obligaci6n
de cada Facultad de Medicina, y puesto que la Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n es
30
una parte integrante de esta medicina, hace necesario que esta formacion sea Impartida.
La Medicina Fisica y de Rehabilitacion, especialidad autonoma, debe beneficiarse de
las mismas prerrogativas que las otras especialidades médicas; esto implica la existencia de una catedra o de un profesor encargado como centro de coordinacion de las
actividades de cuidados, de investigacion y de formacion.
Un departamento de Medicina Fisica y de Rehabilitacion con camas es una condicion
sine qua non para la formacion de los estudiantes de Medicina.
Para garantizar la homogeneidad en el nivei de formacion,-una organizacion nacional
debe decidir el contenido de este programa teorico y practico.
Los examenes en Medicina Fisica y de Rehabilitacion, como para las otras especialidades médicas, deben figurar en los cursos obligatorios.
31
CAPITULO 6
FORMACION DEL ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA
Y DE REHABILITACION
6.1.
Historia
La formacion del especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitacion fue el primer
objetivo de la Federacion Europea. Para alcanzar esta meta, el fundador de esta Federacion, René Waghemacker publico en 1965 «Voeux concernant la formation du
spécialiste en Europe».
«- Que la ensefianza de la especialidad de Medicina Fisica y de Rehabilitacion sea
impartida en los paises europeos tornando como modelo el programa establecido
por la Federacion.
Que exista una ensefianza teorica en las Universidades y que una ensefianza practica sea impartida en los hospitales universitarios y en los servicios seleccionados
por una comisi6n europea.
Q}le los periodos programados de practicas de formacion sean bien definidos
cualitativa y cuantitativamente y que conlleven una responsabilidad.
Que durante los periodos de estancia exista una ensefianza practica, una ensefianza teorica (no empleandose en una doble utilizacion con la ensefianza teorica basica impartida en la Universidad).
Que la formacion del especialista sea objeto de contro! sancionada por medio de
uno o varios examenes.
Que si estas condiciones no son realizadas, la duracion de los estudios se eleve a
tres afios de tiempo completo ... )>
En el Coloquio de Barcelona en abril de 1968: todas las delegaciones nacionales insistieron en el hecho de que la especialidad ha de ser una especialidad autonoma e independiente vis a vis con otras especialidades.
Estos ideales constituyen todavia, hoy dia, el modelo de desarrollo del programa
actual.
6.2.
Obstaculos
El obstaculo de mayor importancia es la ausencia de acuerdo sobre la formacion del
médico especialista. Existen, asimismo, manifestaciones contradictorias entre las diversas opiniones emitidas sobre la necesidad de una especializacion, aunque la mayor
parte de los paises hayan reconocido la Medicina Fisica y de Rehabilitacion como una
especialidad autonoma. Las opiniones divergen principalmente en cuanto a la forma
de emprenderla.
De una manera generai, tres formulas son utilizadas para resolver este problema:
32
l.
2.
3.
En la mayoria de los paises europeos, la Rehabilitacion es una especialidad autonoma accesible tras finalizar los estudios de medicina generai.
La Rehabilitacion es una cualificacion complementaria que puede ser adquirida
después de otra especialidad.
La Rehabilitacion es una especialidad que puede ser adquirida conjuntamente con
otra especialidad.
6.3.
Puntos de partida de esta formaci6n
Ellos son, evidentemente, los mismos que para la formacion de los estudiantes solo
que mas intensificados y mas elaborados.
6.3.1.
(fActitud>>
Poner en consideracion a la persona h umana como una entidad psicosomatosocial con
todas las consecuencias de la enfermedad o de un traumatismo sobre el desarrollo del
proceso de minusvalia, y de rehabilitacion para esta persona y su entorno.
Partiendo de esta consideracion, aprender la necesidad de tornar una posicion, por un
lado con respecto a los otros médicos especialistas y, por otro, con respecto a los otros
miembros del equipo interdisciplinario de Rehabilitacion.
Sobre la base de las anotaciones precedentes, comprometerse a hacerse cargo de la responsabilidad y de la coordinacion de este equipo.
6.3.2.
((Conocimiento>>
Para evaluar los problemas de Medicina Fisica y de Rehabilitacion es preciso que el
especialista tenga un conocimiento profundo:
l. Del proceso de la minusvalia y de la rehabilitacion.
2. De las posibilidades diagnosticas y de prevencion.
3. De las medidas terapéuticas y adaptativas.
4. De los procedimientos sociales legales.
5. De los métodos de investigacion.
Es necesario conocer bien las patologias que se encuentran en Medicina Fisica y de
Rehabilitacion para ser capaz de:
l.
2.
3.
Examinar, analizar, tratar deficiencia, incapacidad y minusvalia.
Evaluar las capacidades subsistentes, formular las metas, establecer el pian de
rehabilitacion, motivar al paciente y coordinar el tratamiento de los diversos terapéutas, dirigidos hacia un fin comun.
Evaluar la interaccion entre el paciente y su entorno.
6.3.3.
ffAptitudes>>
El especialista debe ser capaz de:
l.
2.
3.
4.
Practicar un examen completo seglin la metodologia propia de la Rehabilitacion.
Dirigir una evaluacion y un analisis de los problemas.
Establecer un pian apropiado de Rehabilitacion en el que se asegure la coordinacion y el seguimiento a nivei del equipo de Rehabilitacion.
Participar en proye<~:tos de investigacion, de enseflanza y de formacion.
33
6.4.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Objetivos especificos
Desarrollo de medidas preventivas para minimizar la evolucion de deficiencias,
incapacidades y minusvalias.
Evaluacion de las deficiencias, incapacidades y minusvalias.
Desarrollo de un programa de Medicina Fisica y de Rehabilitacion para la utilizacion maxima de las capacidades subsistentes.
Comunicacion de los programas especificos y de su razon de ser al equipo.
Coordinacion y control de los programas de Rehabilitacion.
Uso de técnicas de formacion efectivas para el paciente, su entorno, los paramédicos y los estudiantes.
6.5.
Programa propuesto
En el marco de este Libro Bianco no es posible presentar un programa exhaustivo del
conjl;lnto de conocimientos teoricos y practicos utiles en la formacion de los médicos
especialistas en Medicina Fisica y de Rehabilitacion y, solo seran precisados los enunciados de los capitulos.
Teoria:
A)
Conocimientos basicos:
a)
Ciencias médicas basicas aplicadas a la Medicina Fisica y de Rehabilitacion:
Anatomia funcional, biomecanica, cinesiologia y ergometria.
Fisiologia e histofisiologia en particular del sistema neuromuscular.
Genética y embriologia aplicadas.
Bioquimica y farmacologia.
Microbiologia e inmunologia.
b)
Ciencias del comportamiento:
-
c)
Psicologia.
Asistencia social.
Problemas no médicos y conocimientos de las técnicas empleadas en Rehabilitacion en los siguientes campos:
Pedagogia.
Profesional.
Economia.
Legislacion.
Comunicacion.
B)
Conocimientos profundos en materia de diagnostico y de tratamiento en los campos. de la patologia donde la Medicina Fisica y de Rehabilitacion encuentra sus
aplicaciones, en particular:
Afeccion del sistema musculoesquelético.
Afeccion del sistema nervioso.
Afeccion del sistema cardiorrespiratorio.
Afecciones pediatricas.
34
C)
Afecciones geriatricas.
Afecciones psicologicas y psiquiatricas.
Diagnostico y evaluacion de las deficiencias, incapacidades y minusvalias:
Balance clinico y funcional.
Utilizacion de la técnica de exploracion neurofisiologica y de las técnicas de
imagen médica.
D)
Medios de actuacion de la Medicina Fisica y de Rehabilitacion.
Presentacion analitica y estudio de sus aplicaciones en los diferentes campos de la
patologia:
Terapéuticas médicas y quirurgicas.
Métodos fisicos: masajes, movilizaciones, manipulacion, ejercicios terapéuticos, cuidados de enfermeria, hidroterapia, ergoterapia, electroterapia, manutencion y transporte.
.
Métodos no fisicos: neuropsicologia, psicoterapia e integracion social.
Medios técnicos: ortesis y protesis y ayudas técnicas de todo tipo.
La mayor parte de este programa teorico puede ser estudiado sistematicamente durante los aftos de practica. Para obtener el mismo nivei en todas las situaciones de formacion es necesario que los cursos estén centralizados en la Univcrsidad o en otros cenuos de enseiianza.
Practica
Aplicaciones de las teorias adquiridas en las situaciones practicas, durante tres aiios al
menos a tiempo completo, con responsabilidades cada vez mas importantes bajo la
supervision de especialistas experimentados.
Una especial atencion debe ser dirigida a su formacion referente tanto a los aspectos de
manejo del enfermo, como a los que conciernen al departamento de Medicina Fisica y
de Rehabilitacion. La participacion en investigacion se debera traducir al menos en
una publicacion en una revista cientifica.
6.6.
Métodos
En cada programa es esencial una formacion:
En todas las circunstancias de trabajo.
Para todos los grupos de edad.
Para todas las afecciones.
Con la misma importancia.
Esto es porque debe de tener como contenido:
Un minimo de un afto en un centro de Rehabilitacion.
Un minimo de un aiio en un departamento de Rehabilitacion de un hospital generai.
Un minimo de un aiio de estancias de periodos practicos en las diversas especialidades. Durante estas estancias no se estudiara, por ejemplo, cirugia ortopédica sino
los aspectos de la Medicina Fisica y de Rehabilitacion en cirugia ortopédica, es por
35
lo que todas estas estancias han de es tar supervisadas por un especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn.
Cada programa, teniendo como base el mismo contenido, debe comprender la misma
informaciòn. Allado de los cursos teòricos de un programa de formaciòn en un centro, un hospital generai y las estancias por las especialides, una experiencia sobre temas
importantes es necesaria. La unica soluciòn para resolver este problema es la estandarizaciòn de la organizaciòn de los cursos a nivel nacional.
Algunos temas para esta aproximaciòn estandarizada pueden ser:
Aparataje.
Aproximaciòn psicologica de las personas minusvalidas.
Utilizaciòn de agentes fisicos.
Ergoterapia.
Asistencia social, legislaciòn, etcétera.
La unica posibilidad para obtener una unidad de los diversos programas se constituira
mediante examenes reglamentados a nivel nacional e incluso a nivel europeo.
6. 7.
Papel de las Facultades de Medicina y garantias de calidad
En el marco de la formaciòn de los especialistas, cada Facultad debe participar en un
programa de formaciòn para especialistas en Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn y promover la investigaciòn en ese programa.
En colaboraciòn a nivel nacional, las Facultades de Medicina deben garantizar, en cooperaciòn con los centros de rehabilitaciòn y los departamentos de los hospitales generales, un programa, para todos los paises, armonizado e inspirado en las lineas directrices del presente informe.
Las condiciones establecidas por las organizaciones nacionales para el reconocimiento
y el registro de los especialistas deben ser comunicadas:
A los docentes.
A los institutos de formaciòn.
A los candidatos de la especialidad.
6. 7.l. El docente, en tanto que persona, debe tener una experiencia al menos de cinco
aftos y haber demostrado un cierto nivel cientifico en materia de investigaciòn y publicaciones. Debe ejercer en un departamento de Rehabilitaciòn de un hospital generai,
que reciba l 00 admisiones clinicas y 300 pacientes de poli clinica por afto, o en un centro de Rehabilitaciòn de 120 pacientes admitidos por afto.
6.7.2.
El lnstituto de Formaci6n
Los servicios necesarios son como minimo:
l.
2.
3.
4.
36
Servicio de consulta de pacientes internos y externos con camas independientes de
otros servicios.
Instalaciones técnicas de reeducaciòn.
Servi cio de psicologia.
Asistencia social y orientaciòn profesional.
5.
6.
Taller de 6rtesis y pr6tesis.
Biblioteca o banco de datos accesible, posibilidades de trabajos cientificos.
6.7.3.
El candidato a la especialidad
Para alcanzar el minimo nivei en todos los programas de formaci6n es necesario una
determinarla estandarizaci6n:
l.
2.
3.
Aprobaci6n de un programa antes de su comienzo.
Control del programa periodicamente.
Examen al final del programa.
37
""'
EL DESARROLLO DE LA REHABIUTACION
00
PROCEDIMIENTO DE EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS E INCAPACIDADES PARA LA REHABILITACION SOCIOPROFESIONAL
Nivei de
evaluaciòn
Objetode
evaluaciòn
Deficiencia
La persona
DEMANDA INICIAL
Competentes
l
REEDUCACION FUNCIONAL~
l
Médico especialista en Medicina Fisica y de Rehabilitaciòn
RECUPERACION DE LAS FUNCIONES
INCAPACIDAD
l
Incapacidad
La persona
PERFIL FUNCIONAL GENERAL
Médico esp. en Med. Fisica y de Rehabilitaciòn
Incapacidad
La persona
EVALUACION CLINICA FUNCIONAL DE
LAS INCAPACIDADES ESPECIFICAS
Balances:
Motriz
Sensorial y sensitivo
Comunicaciòn
Vegetativo
Psiquico
Grandes funciones
Médico esp. en Med. Fisica y de Rehabilitaciòn
Otros médicos especialistas
Minusvalia
Las relaciones
con el entorno
l
l
EVALUACION DE LAS SITUACIONES
DESOCIALIZANTES ESPECIFICAS
Evaluaciòn de aptitudes:
Familia
Alojamiento
Residencia
Transporte
Nivei escolar
Nivei orofesional
Equipo de Rehabilitaciòn
Servicios sociales generales
--
~-y
IWiilfii"'IIIIIIN. . --
Condkionr~
---
m~---· ---~-
d1· rrahajo
Actividades de la vida diaria
Actividades culturales, depone, ocio
Sexualidad
Asistencia domiciliaria
Otras situaciones
l
Médico esp. en Med. Fisica y de Rehabilitaciòn
Equipo de Rehabilitaciòn
PRONOSTICO DE REHABILITACION
l
DECISIONES DE LAS MEDIDAS DE REHABILITACION
Para la autonomia personal
Para la asistencia a la vi da diaria
Para la formaci o n escolar
Para la formaciòn profesional
Para el empleo y el reempleo
Para el entorno
Para lo social
Para la asistencia psicologica
l
PUESTA EN MARCHA DE LAS MEDIDAS
l
Servicios sanitarios
Servicios sociales especificos
Servicios sociales generales
VERIFICACION DE LAS MED. PUESTAS EN MARCHA Médico esp. de Med. Fisica y de Rehabilitaciòn
· Respon. de los ser. implicados en cada caso part.
CIERRE DEL CASO
VERIFICACIONES PERIODICAS
l
ADAPTACION DE LAS DECISIONES
(>:)
<.0
Académie Médicale Européenne de Réadaptation
ération Européenne de Médecine Physique et Réadaptation
Union Européenne des Médecins Specialistes
(Section Monospécialisée de Médecine Physique et Réadaptation)
LIVRE BLANC
SUR LA MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
LE ROLE DE LA MEDECINE PHYSIQUE ET
DE READAPTATION DANS LA PRISE EN
CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE
SOIGNEE ET SES CONSEQUENCES CONCERNANT LA FORMATION DES ETUDIANTS ET DES MEDECINS SPECIALISTES
TABLE DES MATIERES
Pages
AVANT-PROPOS ........................................................................................................... .
43
CHAPITRE l: OBJET DU RAPPORT .......................................................................... .
47
Introduction ................................................................................................. .
Contenu ....................................................................................................... .
Références .................................................................................................... .
Objectifs ....................................................................................................... .
Limites du rapport. ....................................................................................... .
47
47
47
48
48
CHAPITRE 2: PROCESSUS DE DEVELOPPEMENT DU HANDICAP
ET MISE EN OEUVRE DE LA READAPTATION ................................. .
49
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Modèle traditionnel de la médecine ............................................................. ..
Modèle de la Médecine Physique et de Réadaptation .................................... .
Processus de la Réadaptation ........................................................................ .
49
49
50
CHAPITRE 3: MEDECINE PHYSIQ,UE ET DE READAPTATION,
SPECIALITE AUTONOME ................................................................. .
51
2 .l.
2.2.
2.3.
Critères d'une spécialité autonome ............................................................... .
Philosophie propre ....................................................................................... .
Objectifs spécifiques ..................................................................................... .
Méthodologie propre .................................................................................... .
Technologie appropriée ................................................................................ .
Conclusion ................................................................................................... .
51
51
52
53
54
57
CHAPITRE 4: ROLE DU MEDECIN SPECIALISTE EN MEDECINE
PHYSIQ,UE ET DE READAPTATION ................................................... .
59
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
!:~:
~~~:: ~:~:~~~~~~i~i~~·::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
4.3. Objectifs de la spécialité ................................................................................ .
Moyens de la spécialité .................................................................................. .
Le travail intcrdisciplinaire ........................................................................... .
59
59
60
60
61
CHAPITRE 5: FORMATION DES ETUDIANTS EN MEDECINE ............................... .
62
4.4.
4.5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5. 7.
Introduction ................................................................................................. .
Obstacles ...................................................................................................... .
Points de départ de cette formation .............................................................. ..
Objectifs spécifiques ..................................................................................... .
Programme proposé ..................................................................................... .
Méthodcs ...................................................................................................... .
Ròle de l' école médicale et garanti es de qualité ............................................. .
62
62
63
64
64
65
65
CHAPITRE 6: FORMATION DU SPECIALISTE IN MEDECINE
PHYSIQ,UE ET DE READAPTATION .................................................. ..
67
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6. 7.
Historique ................................................................................................... ..
Obstacles ...................................................................................................... .
Points de départ de cette formation .............................................................. ..
Objectifs spécifiques ..................................................................................... .
Programme proposé ..................................................................................... .
Méthodes ...................................................................................................... .
Réìle de l' école médicale et garanti es de qualité ............................................. .
LE PROCESSUS DE READAPTATION ......................................................................... .
67
67
68
69
69
70
71
73-74
43
AVANT-PROPOS
Pourquoi ce Livre
Blanc.~
I.:Humanisme a été en Europe l'objet de conceptions et de développements divers. Les médecins
rééducateurs européens, conscients d'étre impliqués dans les applications de cette philosophie, se sont
donné pour but de Journir à leurs Autorités Responsables un instrument de travail destiné à Javoriser
l'accession à la dignité et à la qualité de vie pour toutes les personnes handicapées.
La médecine ne peut tout guérir. Les progrès surprenants qui ont marqué les cinq dernières
décennies en matière de diagnostic et de traitment, grfìce aux acquisitions scientifìques et à leurs
applications technologiques permettent des guérisons autrefois inespérées, des survies jusque-là inconnues. La qualité de ces survies est souvent lourdement grevée d'inconfort et de dépendance. La dépendance est une frustration de la Liberté qui, dans le méme tems, est devenue le plus précieux des biens
chèrement acquis par l'Homme.
La masse des connaissances nécessaires au médecin pour mettre au service du patient les acquisitions et les possibilités de la médecine moderne a sensiblement alourdi et modifìé dans leur contenu
les études de médecine. La médecin d'aujourd'hui est plus savant que celui d'autrefois. Sans doute
méme son intelligence est-elle mieux exercée pour la programmation et la démarche vers le diagnostic
et le traitement. Mais il est en train de devenir un technicien de la santé: s'il doit l'étre effectivement,
il est grand temps cependant de rappeler qu'il y a quelque chose de plus dans la médecine. Les' Maitres
de la médecine moderne risquent d'oublier, dans leur souci de transmettre la Science, la mission de
maitres spirituels qu'ils peuvent exercer par l'apprentissage auprès du malade, de la prise de contact,
de l'écoute, de la compréhension de ce que le patient attend du médecin.
La Médecine Physique et de Réadaptation est une discipline de l'esprit, une spécialité médicale
dont la dénomination exprime malles caractéristiques qui la définissent. I.:épithète <<PhysiqueJJ désigne un ensemble de moyens de diagnostic et de traitement peu enseignés, peu pratiqués dans la médecine classique actuelle, et pourtant si utiles. Le mot «réadaptationJJ pourrait faire oublier celui de
«rééducationJJ qui désigne une phase thérapeutique essentielle dans le processus de réadaptation.
Qy.oiqu'il en soit, la dénomination officielle de cette spécialité pour la communauté Européenne est
bien «Médecine Physique et de RéadaptatiomJ, en attendant mieux peut-étre. Il importe aujourd'hui
de mettre en lumière le fait que les practiciens de cette spécialité sont parmi les plus attachés à dénoncer l'évolution regrettable de la Jormation des étudiants en médecine vers une technicité de plus en plus
exclusive. Au contact des conséquences humaines de la maladie et de l'accident, ils s'estiment autorisés à proposer une méthodologie de la démarche médicale visant à mettre en oeuvre pour toute personne humaine atteinte, ou menacée de l'étre, dans son intégrité physique et mentale, le processus de
réadaptation. Cette conception de la prise en charge globale de l!étre humain malade ou blessé n'est
pas, ne doit pas étre une préoccupation des seuls spécialistes en Médecine Physique et de Réadapta-
45
tion. Elle doit présider à la démarche de tout médecin. On a pu dire que cette spécialité était la forme
moderne de la médecine générale. Le médecin omnipraticien, camme tout spécialiste clinicien, devra
etre formé à cet esprit: c'est l'intéret de tous, aux plans spirituel et économique. Il convient donc de lui
en donner, lors de sa formation, !es éléments essentiels. S'il peut, dans bien des cas assumer ce r6le, il
saurait y etre astreint à tous les stades de l'af!ection. Le médecin spécialiste en Médecine Physique et
de Réadaptation qui pour sa part ne saurait prétendre tout connaftre et tout traiter, doit en revanche
recevoir la formation nécessaire pour etre capable de mettre en oeuvre le processus de réadaptation, de
veiller à son application à toutes !es phases évolutives, à sa coordination età l'évaluation des effets des
mesures appliquées.
Le contenu de ce Livre Blanc a pour ambition d'etre l'instrument de travail qui permettra aux
Responsables de la Santé, à ceux des Enseignements de la Médecine, de prendre connaissance du
problème, et de préparer !es dispositions règlementaires nécessaires pour l'introduction obligatoire de
ces notions dans le programme général des études de médecine, ainsi que pour une harmonisation efficace et optimale de la formation en Europe du Médecin Spécialiste en Médecine Physique et de
Réadaptation.
46
CHAPITRE l
OBJET DU RAPPORT
1.1.
Introduction
Les méthodes de formation du personnel s'occupant de réadaptation diffèrent considérablement d'un Etat membre à l'autre. En outre, les programmes traditionnels
d'une telle formation ne sont plus adaptés et le nombre des comités nationaux,
auxquels s'ajoutent ceux du Conseil de l'Europe, prouve que nulle part la formation
aux professions concernées parla réadaptation n'est totalement satisfaisante.
C'est pourquoi, le Comité Exécutif de la Fédération, dans sa séance du 8 octobre 198 7
a chargé le Professeur Bangma et le Docteur Van Gestel de préparer un rapport avec
des propositions pour un programme de formation pour les étudiants et cles spécialistes. Les rapporteurs ont constaté que cles propositions seules sont insuffisantes sans un
rappel cles notions de base.
1.2.
Contenu
Ce rapport envisagera clone succesivement:
les notions concernant les processus du développement du handicap et de la mise
en oeuvre de la réadaptation,
la définition de la Médecine Physique et de Réadaptation en tant que spécialité
autonome,
le ròle du médecin spécialiste en ce domaine,
le programme de formation pour les étudiants,
le programme de formation pour les spécialistes.
1.3.
Références
Les idées, les définitions et certaines propositions contenues dans ce document sont en
plein accord avec différents documents officiels émanant cles plus hautes autorités
internationales de la santé publique et de la réadaptation.
Il s'agit clone d'une synthèse cles idées les plus récentes qui aujourd'hui visent au
progrès et au développement de la réadaptation, dans le monde et en Europe.
Si une politique de réadaptation correcte, efficace et harmonisée n'a pas encore été
réalisée en Europe, entre autres causes, il y a certainement l'insuffisance de détermination et d'attribution cles responsabilités et le manque de coordination dans le processus de réadaptation.
47
1.4.
Objectifs
Ce rapport a pour objectifs:
de mettre en lumière le processus de développement du handicap et de mise en
oeuvre de la réadaptation,
de décrire la méthodologie et le ròle du médecin spécialiste,
de faire des propositions pour la formation.
1.5.
Limites du rapport
Ce rapport concerne en premier lieu !es défìciences et incapacités somatiques. Les
memes philosophie et méthodologie peuvent s'appliquer aux domaines des problèmes sensoriels, mentaux et psychiatriques.
48
CHAPITRE 2
PROCESSUS DE DEVELOPPEMENT DU HANDICAP
ET DE MISE EN OEUVRE DE LA READAPTATION
2.1.
Modèle traditionnel de la médecine
Le modèle médical classique et traditionnel de la médecine base son action sur une
conception de la maladie qui peut ètre représentée comme suit:
étiologie -
pathologie -
symptomatologie
Les actes à effectuer suivent cette démarche, sans tenir compte de la personne qui su bit
ce processus. Ce schéma est la base de l'International Code of Diseases.
Les caractéristiques de cette conception sont:
un modèle étio-pathologique déterminant des activités essentiellement dirigées par
la recherche de la cause,
une attention première portée à la maladie avec omme but le traitement,
le patient comme objet dans un ròle essentiellement passif,
un traitement, le plus souvent mono-disciplinaire, à point de départ des capacités
perdues.
Dans ce schéma il faut tenir compte de l'importance accrue, au niveau de l'étiologie, de
l'incidence de la psychiatrie et de la sociologie.
2.2.
Modèle de la Médecine Physique et de Réadaptation
A la partie droite du schéma apparait un groupe de patients qu'un traitement adéquat
ne peut pas guérir complètement. Ils deviennent invalides par suite d'une maladie ou
d'un traumatisme et perdent du mème coup leur piace dans la société. Les conséquences de la maladie et du traumatisme, ainsi que la déficience qu'elles comportent sont
les points de départ de la Médecine Physique et de Réadaptation.
Ils peuvent ètre représentés par le schéma suivant:
étiologie -
pathologie -
déficience -
incapacité -
handicap
Ce schéma est la base de l'International Classification of Impairment, Disability and
Handicap de l'Organisation Mondiale de la Santé qui propose les trois niveaux
suivants:
Déficience (lmpairment, Schadigung, Stoornis, Deficienza, Deficiencia, Deficienca)
Dans le contexte de la santé, la deficience correspond à toute perte de substance ou
altération d'une fonction ou d'une structure psychologique, physiologique ou
anatomique.
49
Incapacité (Disability, Beeintrachtigung, Beperking, Incapacita, Incapacidade,
Incapacidad)
Dans le contexte de la santé, l'incapacité correspond à toute réduction (résultant
d'une déficience) partielle ou totale de la capacité d'accomplir une activité d'une
façon ou, dans cles limites, considérées comme normales pour un ètre humain.
Handicap (Behinderung, Minusvalia)
Dans le contexte de la santé, un handicap est un désavantage social ou «de situatiom> pour un individu, résultant d'une déficience ou d'une incapacité, et qui limite
ou interdit l'accomplissement d'une activité normale (liée à l'age, au sexe et aux
facteurs socio-culturels).
Les caractéristiques de cette conception sont:
un modèle de raisonnement déterminant cles activités dirigées par les problèmes'
posés,
une attention première portée au malade avec comme but le traitement, pour
améliorer la condition du malade à chacum cles trois niveaux,
le patient comme sujet dans un ròle actif dans la mesure de ses possibilités,
une éducation interdisciplinaire partant cles possibilités restantes.
2.3.
Processus de la Réadaptation
A la lumière de ces caractéristiques, la réadaptation se déroule comme un processus
continu destiné à écarter une déficience imminente, à conserver, à développer ou à
rétablir l'aptitude de la personne à exercer une activité normale. Les objectifs de la
réadaptation visent à assurer à la personne handicapée, quelles que soient la nature et
l'origine de l'incapacité, la plus large indépendance et la participation optimale à la vie
sociale et économique.
A cet effet, toute politique de réadaptation se doit de mettre en oeuvre un ensemble
cohérent de mesures sur le pian individuai et collectif.
La réadaptation est clone un processus continu et global qui, en partant de la phase de
traitement médical, vise à l'intégration sociale, à tous les niveaux, de la personne
handicapée. Dans ce but, elle englobe toutes les mesures destinées à prévenir ou à
réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionelles, physiques, psychiques,
sociales et économiques cles maladies invalidantes et de l'accident, depuis le début de
l'affection jusqu'à la réintégration du patient dans son milieu ambiant.
Ses objectifs reposent sur deux principes: la participation active de la personne concernée à sa propre réadaptation et le devoir pour la société de s'adapter aux besoins spécifiques cles personnes handicapées.
50
CHAPITRE 3
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION:
SPECIALITE AUTONOME
3.1.
Critères d'une spécialité autonome
Toute spécialité médicale revendiquant une piace autonome et indépendante doit
remplir certaines conditions qui sont:
une philosophie propre (3.2)
cles objectifs spécifiques (3.3)
une méthodologie propre (3.4)
une technologie appropriée (3.5)
La médecine physique et de réadaptation répond à ces conditions camme le développent les paragraphes suivants.
3.2.
Philosophie propre
Dans les années qui ont immédiatement suivi la guerre a été formulé un certain nombre de thèses qui ont permis à la réadaptation de devenir le centre d'intéret que nous
connaissons aujourd'hui.
Les principes de base en étaient:
tout etre humain, l'invalide également, a droit à une existence épanouie dans san
propre contexte culturel,
tout etre humain, présentant un défaut physique, mental ou sensoriel, qui empeche une activité normale, a besoin d'aide et doit pouvoir compter sur cette aide,
une telle aide à l'individu est d'importance, meme pour le groupe dans lequel il vi t,
dans un contexte de difficultés économiques, l'aide est d'autant plus nécessaire à
une meilleure défense de l'invalide contre les suites d'une telle crise.
La notion de dignité humaine de la personne invalide est née cles conséquences indivi-
duelles de la guerre mais elle est universelle et indépendante des circonstances qui ont
affecté l'intégrité de la personne.
Les énormes progrès médico-techniques ont également fortement influencé la pensée
de notre société. Un nombre toujours plus important de personnes traitées par ces
moyens médico-techniques doivent vivre avec leurs aptitudes restantes et organiser
leur vie en conséquence.
Au-delà cles considérations économiques existent également cles problèmes éthiques
dont on ne parle pas, tout au moins dans le monde politique. Le maintien en vie de
patients a cles incidences budgétaires considérables. L'objectivisme qui tend à étudier
l'homme en tant qu'objet età traiter la somme arithmétique d'un ensemble de domai51
nes indépendants est remis en question. Les tendances anti-réductionnistes et antiobjectivistes se développent. L'homme, en tant qu'entité globale, prend la responsabilité de son propre choix.
Les développements liés aux conceptions phénoménologiques età l'existentialisme, en
particulier les conceptions de Merleau-Ponty, ont contribué à une approche nouvelle
de la réadaptation et des soins aux personnes handicapées. Le mouvement «lndependent Living Movement» peut erre considéré comme la cristallisation de ces modifications des conceptions sociales.
La conception politique de la réadaptation définit les problèmes en termes de fonctionnement inadéquat dans les activités de la vie et/o.u en termes de possibilités de
gagne-pain. Il est donc axé sur une optique d'utilité pour la société.
Le point de départ des problèmes ne se trouve pas seulement chez le patient mais dans
les «solutions» qu'offrent les conceptions de la réadaptation et surtout dans la relation
patient-soignant qui encourage la dépendance.
Or il faut présenter une alternative qui renforce les personnes handicapées dans leur
désir de prendre part à la vie.
Un autre pilier de la Médecine de Réadaptation est l'idée qu'il faut considérer
l'homme comme une entité psycho-somato-sociale dont l'approche doit toujours ètre
globale.
Les modifications somatiques dues à la maladie, à l'accident ou au vieillissement ne
sont pas des phénomènes indépendants mais modifient les relations du sujet avec le
monde physique et social qui est le sien.
A ce niveau la Médecine Physique et de Réadaptation intervient pour contribuer à la
restauration des relations menacées par la déficience corporelle.
La réadaptation est le produit d'une philosophie et de conceptions idéologiques que
l'homme développe aujourd'hui envers les autres hommes. Mais, entre l'idée génératrice d'une action et son résultat se situe précisément l'action à déployer avec les
méthodes et les moyens opportuns.
3.3.
Objectifs spécifiques
La Médecine de Réadaptation va au-delà de ce qui caractérise la médecine curative, le
rétablissement anatomo-physiologique n'étant pas le but unique du traitement, mais
bien la récupération des fonctions, l'insertion et l'intégration dans la société du sujet
atteint d'incapacité (disability). Les capacités restantes du patient, le pronostic de la
maladie ou de l'accident, les obligations que la société impose au patient, la constance
que le patient espère donner à son existence et les efforts qu'il est prèt à consentir pour
y parvenir, en combinaison avec l'efficacité de l'aide qui lui est offerte, déterminent le
choix des objectifs et la méthode de traitement.
La réadaptation, partant de la phase de traitement médical de rééducation fonctionelle,
dans le but de prévenir et réduire au mieux la déficience et l'incapacité, poursuit son
oeuvre visant à l'utilisation optimale des capacités fonctionnelles résiduelles et à la
compensation des capacités perdues, tenant compte de tous Ies aspects de la vie de la
personne.
52
Les aspects de la réadaptation qui doivent etre le plus souvet réalisés et coordonnés,
so n t:
Prévention, dépistage, diagnostic et évaluation des défìciencies, des incapacités et
des handicaps.
Récupération de l'autonomie personnelle par la mise en oeuvre de la rééducation
fonctionelle et la mise à disposition des orthèses, prothèses, fauteuils roulants et
outres aides techniques.
Réintégration socio-familiale, scolaire et professionnelle.
Coordination des activités.
Mais ces aspects individuels ne peuvent etre dissociés des actions que doit mener le
Médecin de Réadaptation pour obtenir de la société les moyens nécessaires à la réalisation de ces objectifs:
modalités du travail des personnes handicapées (emploi, emploi protégé, adaptation du poste de travail, activités visant à l'insertion professionnelle),
aides techniques et sociales, abolition des barrières architecturales, accessibilité des
bàtiments, adaptation des logements, facilitation pour les moyens de communication et de transport, loisirs, sports, vacances,
sans oublier les problèmes d'éducation sanitaire et d'information.
3.4.
Méthologie propre
La philosophie est le point de départ pour la méthodologie et c'est pourquoi il faut
retrouver cet esprit de la philosophie dans la méthodologie. La Médecine Physique et
de Réadaptation se réalise méthodologiquement sur la base d'un inventaire (bilans
dans les domaines apropriés) et sur un pian détaillé avec des priorités. Le patient et son
entourage assurent un role actif tandis quel' équipe interdisciplinaire sous la responsabilité et la coordination du médecin spécialiste offre au patient des possibilitiés pour
changer lui-meme son comportement et son environnement et travailler à son avenir
dans une situation d'apprentissage.
Par méthode, nous entendons un ensemble de mesures et d'actes dont la succession
ordonnée, coordonnée et convenablement axée doit mener à un but déterminé. La
méthodologie de la Médecine Physique et de Réadaptation est déterminée par les
facteurs suivants:
l'idée que le but médical et le but social doivent erre unis en un tout cohérent et
ininterrompu,
le principe que la personne invalide ou handicapée a droit à une existence qui en
vaille pleinement la peine dans le contexte social qui est le sien,
la description de la réadaptation comme un complexe de mesures cohérentes et
coordonnées dans les domaines médical, social, professionnel, éducatif et économique,
l' objectif est de rétablir le patient à une place sociale qui so it optimale pour lui et de
lui donner les moyens de la conserver,
!es principes de base des sciences de la vie et de la méthode médicale étant exploités
au mieux pour les précédents items.
53
3.5.
Technologie appropriée
De la manière dont la philosophie commande la méthodologie, la technologie est
déterminée parla méthodologie. Si nous considérons les éléments de cette méthodologie, les notions suivantes sont à passer en revue:
3.5.1.
Résolution systématique des problèmes
En réadaptation, nos activités sont toujours «problem-oriented and patient-centered»,
par conséquent nous avons besoin d'une méthode de résolution systématique cles
problèmes qui n'ont pas de solution standar. Le processus de réadaptation est un
cheminement à la découverte du meilleur choix chacune de ses phases.
En général, on peut faire un schéma en trois phases:
-
analyse du problème et orientation,
synthèse de la formulation,
solution du problème.
La première phase de l'analyse du problème et d'orientation comporte:
l'anamnèse
l'examen
l' orientation
première conclusion diagnostique et pronostique
évaluation cles possibilités fonctionnelles
formulation cles objectifs primaires de traitment et de réadaptation.
mise en route d'une évaluation plus précise
examen critique d es données de l' évaluation
La deuxième phase de «synthèse de la formulation» comporte:
établissement du bilan cles capacités fonctionnelles,
estimation de l' objectif final envisagé,
formulation cles objectifs de la réadaptation,
établissement d'un pian de réadaptation,
mobilisation et coordination d'une équipe en vue de sa réalisation.
La troisième phase de «solutiom> comporte:
coordination et harmonisation,
réalisation du pian d'action,
suivi: contròle, ajustement, discussion
aboutissement final de la réadaptation.
3.5.2.
Examen global
En Médecine Physique et de Réadaptation les bilans doivent ètre évalués aux troix
niveaux du processus de handicap, c'est-à-dire les déficiencies, les incapacités et les
handicaps.
Au niveau des défìciences, nous avons mentionné celles qui se présentent souvent durant
la réadaptation cles personnes handicapées, en particulier celles qui présentent une
affection de l'appareillocomoteur.
54
Ce sont:
Au plan physique, déficience:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ou
de la mobilité,
la force musculaire,
les sensibilités,
la coordination,
le contrale de la posture et du mouvement,
la condition physique,
la fonction circulatoire,
la fonction respiratoire,
la fonction vésicale,
la fonction rectale,
la fonction sexuelle,
liée à la douleur.
Aux plans cognitif et psychique, déficience:
•
•
•
•
•
de
de
de
de
du
la conscience,
l'intelligence,
la mémoire,
la pensée,
comportement.
Au plan de la communication, déficience: de la parole, du langage, de l' oui"e, de la
vue.
Au niveau des incapacités, ou limitations fonctionnelles, on peut grouper les problèmes en
domaines ou champs d'attention. On comprend sous ce terme un ensemble d'aptitudes liées, présentant cles incapacités qui genent le patient en voie de réadaptation.
Comme domaines ou champs d'attention nous distinguons en réadaptation:
A. Le domaine cles activités de la vie quotidienne.
So. Le domaine cles aptitudes sociales.
P. Le domaine cles aptitudes psychologiques.
C. Le domaine cles aptitudes à la communication.
Soit en détail:
A.
Le domaine des activités de la vie quotidienne
Comme aptitudes dans cette catégorie, nous avons sélectionné:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bo ire et manger.
Se lever.
S'asseoir.
Les transferts.
L'hygiène personnelle.
Les fonctions éliminatrices (WC).
Les déplacements dans l'habitation (y compris la conduite du fauteuil
roulant).
Monter et descendre les escaliers.
Manier les dispositifs auxiliaires (mettre ou enlever un corset, une prothèse).
55
Le domaine des aptitudes sociales
Dans ce domaine, nous considérons:
So.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
L' activité créatrice.
Les activités du ménage (y compris les courses, les taches ménagères, les soins
aux membres de la famille).
L'habitation, y compris l'accesibilité et l'utilisation pratique.
Les possibilités de déplacement: marcher ou circuler en fauteuil roulant à
l'extérieur, faire du vélo, conduire une voiture.
La continuité du ròle familial (problèmes familiaux).
La disposition de moyens fìnanciers adéquats.
L' exercice de la profession, y compris les relations sur les li eu x du travail, la
situation et le contenu du travail.
Le domaine des aptitudes psychologiques
P.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C.
La conscience, y compris temps, lieu (orientation) (notion de sécurité).
Compréhension de la maladie.
Acceptation de la maladie ou de l'affection.
L'humeur.
Le comportement situationnel, y compris les difficultés de relation.
La mémoire et la concentration.
Les possibilités d'apprentissage.
la motivation pour la réadaptation.
Le domaine des aptitudes à la communication
l.
2.
3.
4.
5.
6.
La parole.
la compréhension.
L'audition.
La vue.
La lecture.
L'écriture.
Au niveau du handicap, celui-ci sera évalué parla prise en compte cles défìciences et incapacités ci-dessus envisagées dans le contexte de situation d'inadéquation où se trouvera la personne handicapée.
3.5.3.
Travail d'équipe
La discussion de la réadaptation se fait entre représentants de nombreuses disciplines.
Il n'est pas toujours possible de fixer clairement le niveau d'intégration qu'on désire
atteindre. On peut distinguer un certain nombre de modalités de collaboration:
-
l'équipe médicale,
l'équipe de réadaptation médicale,
l'équipe comprenant d es instances extérieures.
!:équipe médicale
dans un hòpital général, le spécialiste en réadaptation est souvent inclus dans une équipe de médecins s'occupant et responsables du traitement du patient. Le niveau d'intégration d'un tel groupe est généralement faible. Dans cette équipe o n parle de collaboration multidisciplinaire, c'est-à-dire qu'il s'agit d'une collaboration qui exige les efforts de
représentants d'une série cles spécialités médicales.
56
L'équipe de réadaptation
Plutot qu'une collaboration multidisciplinaire, on recherche une collaboration interdisciplinaire, dont les résultats sont meilleurs au plan de la coordination, de l'harmonisation
et des résultats, que dans le cas d'un travail individuel de chaque paticien.
Dans ce cas, co-équipiers n'ont pas seulement les connaissances et aptitudes de leur
propre discipline, mais ils ont également une responsabilité surajoutée quant aux activités collectives. Ceci exige des aptitudes à l'interaction en groupe et des vues sur la
transformation des activités individuelles en un programme synergique. La collaboration interdisciplinaire exige un niveau élevé de connaissance.
Pour rendre une telle équipe interdisciplinaire opérationnelle, il faut des aptitudes plus
étendues que pour le simple exercise de la propre discipline. Il faut connaitre et
comprendre les principes généraux des domaines d'activité des collègues et avoir une
vue suffisante de leurs techniques, ce qui est impossible sans une estimation collective
de la mesure dans laquelle chacun des co-équipiers a pris correctement et suffisamment la responsabilité des taches qui lui sont imparties.
Nous n'envisageons pas seulement un déroulement démocratique, mais une coresponsabilité dans la «synergie» du processus (dans le sens du déroulement de
l'ensemble des activités axées sur les patients).
I.:équipe comprenant des instances extérieures
Cette équipe est concernée généralement par des problèmes importants mais secondaires dans le plan comme le legoment. Le degré d'intégration doit ètre assez élevé
mais il reste souvent faible car l es parti es n' ont aucune influence hiérarchique.
3.5.4.
Approche pédagogique
La Médecine de Réadaptation ne sui t pas un modèle de traitement comme la médecine
en général, mais un modèle de soutien, dans lequel les professionnels offrent au
patient et à son entourage des possibilités pour prévenir, corriger ou compenser les
conséquences de la maladie ou du traumatisme.
In s'agit d'un processus d'apprentissage et de correction des capacités par instruction,
entrainement et automatisation dans une situation qui exige ces actes: c'est toujours
une combinaison d'éducation et de soutien pour le patient aussi bien que pour son
entourage.
3.6.
Conclusion
La Médecine Physique et de Réadaptation est une spécialité qui a pour role de coordonner et d'assurer la mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou
réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionnelles, physiques, psychiques, sociales et économiques des déficiences ou des incapacités.
Elle com porte la mise en oeuvre méthodique des actions nécessaires à la réalisation de
ces objectifs, depuis le début de l'affection, jusqu'à la réinsertion du patient dans son
milieu ambiant et dans la société.
Les activités de réadaptation doivent se dérouler selon un rapport et un ordre détermi-
57
nés, ainsi que dans un esprit de coopération mutuelle. Les personnes et les moyens
doivent clone etre coordonnés pour atteindre un but commun.
Le médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation, comme nous l'avons
déjà noté à propos du travail d'équipe, est le mieux placé pour avoir la responsabilité
de cette coordination et diriger l' ensemble du processus, et c'est auprès de ce responsable que la personne ayant une déficience ou une incapacité trouve réunies les compétences pour tous les problèmes qui la concernent.
En l'absence d'un coordinateur responsable et compétent, on ne voit pas comment ce
processu pourrait etre mené à terme efficacement en évitant les mesures répétitives ou
contradictoires.
Etant donné que le processus de réadaptation se développe à la suite des différentes
évaluations d'aptitudes, c'est le médecin de réadaptation qui aborde la phase d'orientation globale: il réunit les informations, les classes, étudie les conséquences de l'état
du patient, les met en corrélation avec ses incapacités éventuelles, organise une discussion en équipe pour arriver à d es conclusions concernant l' état clinique, les situations
désocialisantes, les capacités résiduelles, les perspectives et aussi les souhaits, aussi bien
du patient que des rapporteurs, l'analyse de ces problèmes étant la base de leur solution, c' est-à-dire de la réalisation d es différentes mesures de réadaptation qui seront
décidées.
L'évaluation des aptitudes doit se poursuivre au cours des phases de la réadaptation et
aussi au cours de la réinsertion, par des bilans périodiques.
Dans le but du développement de la réadaptation en Europe, le médecin spécialiste en
Médecine Physique et de Réadaptation, doit participer de plein droit non seulement à
l'élaboration d'une politique cohérente de réadaptation mais aussi à sa mise en oeuvre.
Dans la réadaptation, doivent exister des collaborations qui complètent, mais ne
remplacent pas l'activité du médecin: le Médecin de Réadaptation ne peut et ne doit
pas déléguer ses fonctions à d'autres qui ont souvent tendance à se substituer à lui au
leiu de s'intégrer à l'équipe. On peut confier à d'autres seulement la responsabilité de
la qualité de la réalisation technique des traitements et des mesures, responsabilité qui
aura certainement des contenus de spécificité et de pleine dignité professionnelle.
La réadaptation est une discipline exigeante dont la philosophie intrinsèque, la science
de base (qui ressortit de nombreuses branches de la médecine), l'approche nécessairement globale du patient, et enfin les techniques, ne sauraient se preter à l'improvisation.
Une multiplicité de départements de thérapeutiques poursuivant le meme objectif
dans des disciplines différentes, constitue un emploi anti-économique du personnel,
du matériel, des locaux.
Les médecins des disciplines classiques pourraient ne s'intéresser que médiocrement à
des activités auxquelles beaucoup n'attachent qu'un intéret scientifique mineur, et en
laisser la charge exclusive à un personnel paramédical ou auxiliaire.
58
CHAPITRE 4
LE ROLE DU MEDECIN SPECIALISTE EN MEDECINE
PHYSIQ.UE ET DE READAPTATION
De tout ce qui a été exposé jusqu'à présent, il découle que le médecin spécialiste en
Médecine Physique et de Réadaptation doit avoir cles taches médicales et cles taches
pour la réinsertion socio-professionnelle cles personnes atteintes de déficiences, d'incapacités et de handicaps.
4.1.
Les tàches médicales
Ce sont:
L'établissement d'un diagnostic clinique.
L'apport cles ressources de la spécialité dans la prévention cles incapacités et cles
handicaps à tout age de la vie humaine.
L'initiative et la responsabilité de programmer au moment opportun, les interventions dans le programme de rééducation fonctionnelle et de réadaptation cles différentes spécialités médicales et chirurgicales.
Pour les sujets atteints d'incapacités sévères définitives, l'étude et la réalisation de
leur réadaptation en fonction du bilan de leurs possibilités fonctionnelles, de leurs
aptitudes et de leur environnement social.
La formation, l'animation et la direction d'une équipe appropriée.
La mobilisation cles ressources de la famille et de la communauté pour promouvoir
la réadaptation selon les principes de santé communautaires.
L' enseignement et la formati o n du personnel de réadaptation.
La recherche.
Dans l'ensemble, la réalisation de toutes les mesures pour la prévention, le diagnostic
et le traitement de la déficience, de l'incapacité et du handicap.
4.2.
Les tàches médico-sociales spécifiques pour la réinsertion
socio-professionnelle de la personne handicapée
Elles visent à limiter les conséquences de l'incapacité, à éviter le handicap ou à le réduire au minimum inévitable.
Afin d'accomplir ces tàches le médecin doit disposer de services et d'institutions sociales, tout en assumant la responsabilité cles taches confiées au personnel no médical.
Lorsqu'une incapacité s'est installée, le processus de réadaptation visant à éviter ou
réduire les handicaps, fait appel à une méthodologie complexe qui doit se dérouler
d'une façon précise et complète, pour aboutir aux décisions les plus rationnelles et les
mieux adaptées pour chaque individu.
59
Cette méthodologie peut etre synthétisée comme suit: (v. schéma annexé).
évaluation du profil fonctionnel général,
évaluation clinique-fonctionnelle des incapacités spécifiques de la personne,
évaluation des situations spécifiques désocialisantes en fonction du milieu ambiant
et des relations avec celui-ci,
pronostic de réadaptation,
décisions,
application des décisions,
vérification des mesures mises en oeuvre,
cloture du dossier ou vérifications périodiques et adéquation des décisions.
C'est dans l'ensemble une méthode d'évaluation des aptitudes et de leur évolution
probable au niveau médical et au niveau social.
Objectifs de la spécialité
4.3.
Ils sont pour résumer:
l.
2.
3.
4.
5.
Prévenir les déficiences fonctionnelles.
Entretenir les fonctions compromises.
Rééduquer les déficiences fonctionnelles.
Réadapter les incapacités.
Réinsérer les personnes handicapées.
4.4.
Moyens de la spécialité
Ce sont:
L'évaluation diagnostique nécessaire à l'établissement des bilans fonctionnels et du
pronostic de réadaptation.
La prescripci6n et la réalisation des programmes thérapeutiques mettant en jeu la
rééducation fonctionnelle.
Les contrale périodiques portant sur l' évolution d es éléments du bilan et les résultats du traitement de rééducation.
L'utilisation des compensations et l'usage de substituts efficaces.
La prescription et le contrale des orthèses, prothèses et aides techniques.
La collaboration à l'assitance psychologique.
La promotion et la coordination d es démarches nécessaires à l' étude d es possibilités de réinsertion sociale, pour les décisions qui en émanent et leur mise en oeuvre
(analyse-formulation-solution des problèmes).
Por réaliser les objectifs, le médecin spécialiste a recours aux services de médecine
physique, rééducation fonctionnelle et réadaptation, qui doivent etre le point centrai
de référence et d'organisation du processus de réadaptation. n doit pouvoir disposer
(au niveau régional, départamental, etc. selon l'organisation sanitaire de chaque pays)
cles services de base suivants:
service pour traumatisés craniens,
service pour lésions médullaires,
service pour incontinence urinaire,
60
serv1ce pour escarres,
service d'assitance pour stomisés,
service pour déficiences visuelles,
service pour déficiences auditives,
centres d' orthophonie,
centre de conseil sexologique,
centres pour appareillage et aides techniques,
service d'approvisionnement de fauteuils roulants,
service d'approvisionnement d'orthèses et prothèses,
services de transport pour handicapés,
services pour adaptation du logement,
services scolaires pour incapacités sévères,
services de support pour mineurs gravement handicapés.
4.5.
Le travail interdisciplinaire
Pendant la période aigue de la maladie, le médecin spécialiste en Medecine Physique et
de Réadaptation peut ètre consulté pour éventuellement prévenir et soigner une déficience: dans cette période l'action du médecin spécialiste compétent pour la maladie
reste prédominante.
Lorsqu'à la suite d'une maladie s'instaure une déficience, le r6le du médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation prend une importance croissante et il
incombera alors à l'orthopédiste, au neurologue, au pédiatre, au psychiatre etc., de
donner cles avis ou de dispenser les traitements qui demeurent nécessaires.
L'avis cles autres médecins spécialistes sera ensuite demandé par le spécialiste en
Médecine Physique et de Réadaptation lorsqu'un diagnostic ou traitement particulier
s'avèrera nécessaire ou si une évaluation clinique-fonctionnelle de conditions spécifiques handicapantes requiert leur intervention.
Et tout cas, pour la réadaptation de la personne, les compétences cliniques et médicales doivent permettre d'intégrer dans le processus de réadaptation de nombreuses
disciplines liées à la médecine ainsi que cles disciplines non médicales qui doivent ètre
mobilisées par le médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation aux
fins de la réinsertion sociale.
Dans la réadaptation les interventions interdisciplinaires sont très importantes et
chacun doit faire les actes progres à sa compétence: il appartient à différents spécialistes d'apporter les contributions de diagnostic et de thérapeutique de leur spécialité,
tandis qu'incombe au médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation la
responsabilité cles actes de Médecine Physique et de Réadaptation, entre autres.
Toutefois, au sein de l'équipe de réadaptation, le médecin doit diriger l'ensemble du
processus et ceci du début jusqu'à la fin. est inadmissible que la direction du processus soit confiée à quelqu'un d'autre, car c'est la condition du patient, son état médical,
qui motivent et justifient les actes et les mesures à prendre; seulle médecin est capable
de porter un jugement suffisamment expert sur cet état dans sa globalité.
n
61
CHAPITRE 5
FORMATION DES ETUDIANTS EN MEDECINE
5.1.
Introduction
Cette formation est importante, car il n'est ni nécessaire ni souhaitable que tous les
patients ayant besoin d'une réadaptation soient traités par des spécialistes en la matière.
Le practicien généraliste comme le spécialiste peut souvent traiter les cas simples et
éviter la perte de temps qu'entraine le renvoi à un spécialiste en médecine physique et
de réadaptation.
Pour cette raison chaque étudiant a besoin d'une formation en Médecine Physique et
de Réadaptation pour etre préparé à prendre l'initiative du processus de réadaptation.
En fai t de nombreux obstacles s' opposent actuellement dans les écoles médicales d es
universités, à la réalisation de cet idéal.
5.2.
Obstacles
Les obstacles les plus important sont:
programme d'enseignement médical non intégré,
absence de centre d'intéret dans les écoles de médecine,
absence d'examen dans ces écoles,
absence de stages en service de réadaptation.
5.2.1.
Obstacle: programme d'enseignement médical non intégré
La spécialisation est l'un des plus graves dangers du programme d' enseignement
médical dans la mesure où elle tend à enseigner la médecine comme une juxtaposition
de matières distinctes n'ayant aucun rapport entre elles. De meme que les branches
d'un arbre, des unités d'enseignement séparées risquent de dépérir si elles ne sont pas
reliées à un tronc commun.
Il faut une formation intégrée, dans laquelle toutes les spécialités permettront à
l'étudiant de considérer le patient comme un etre humain et non comme une somme
de systèmes.
5.2.2.
Obstacle: absence de centre d'intérét dans !es écoles de médecine
Dans de nombreuses écoles de médecine, il faut déplorer l'absence d'un centre qui
éveille l'intéret pour la réadaptation, par example une chaire professorale, et rien ne
garantit qu'une attention suffisante soit portée aux problèmes de la réadaptation. Ce
centre devrait figurer obligatoirement au programme afin d'attirer les étudiants vers
62
cette activité au cours de leur formation de practicien généraliste ou spécialiste. Il est
également nécessaire de promouvoir la recherche et les publications. Une unité
d'enseignement autonome est indispensable et la création de postes universitaires
stimulera l'intéret porté à la réadaptation. De bons programmes ne sont possibles que
s'il existe de bons enseignants.
Une autre possibilité serait de conserver le système actuel en accordant plus d'attention
aux liaisons horizontales. Dans ces liaisons, la réadaptation devrait jouer un ròle
important.
Une formation interdisciplinaire est la condition sine qua non d'un bon enseignement
médical universitaire. Dans le cas de la réadaptation cela signifie une activité combinée, fondée sur l'égalité, par exemple entre la neurologie et la réadaptation, en vue de
prescrire, après diagnostic, un traitement médical et une réadaptation à tel ou tel
patient.
5.2.3.
Obstacle: absense d'examen dans le écoles de médecine
Dans la plupart des écoles de médecine, il n'y a pas d'examen obligatoire portant sur
les problèmes de réadaptation et, de ce fait, cette spécialité n'est pas suffisamment
étudiée dans le programme.
L' étude des divers aspects de la réadaptation devrait etre obligatoire et faire l' objet .
d'épreuves aux examens. Les étudiants devraient disposer de moyens et du matériel
nécessaires pour préparer ces examens.
5.2.4.
Obstacle: absence de stages en seroice de réadaptation
Dans de nombreux pays, l'étudiant en médecine n'a pas au cours de ses stages obligatoires l' occasion de fréquenter d es. services ou des centres de réadaptation.
5.3.
Points de départ de cette formation
Dans chaque formation se retrouvent toujours trois aspects importants et nécessaires:
attitude,
connaissance,
aptitudes.
5.3.1.
Attitude
C'est l'aspect le plus important sans lequel connaissance et aptitudes sont sans valeur.
L'étudiant doit considérer l'homme camme une entité psycho-somato-sociale dont
l'approche doit toujours etre globale. Les modifications somatiques dues à la maladie,
acquise ou congénitale, à l'accident ou au vieillissement ne sont pas des phénomènes
indépendants, mais elles ont également des incidences psychiques et influent effectivement sur la relation de l'individu impliqué avec tout un environnement.
5.3.2.
Connaissance
On peut formuler cette connaissance de base camme suit:
-
un aperçu sur la philosophie et les modalités de la réadaptation,
63
un aperçu sur le processus du handicap et le ròle du patient,
un aperçu sur les mesures diagnostiques, préventives et thérapeutiques (aux trois
niveaux cles conséquences de l'affection).
Le seule possibilité pour obtenir cette connaissance, sur la toile de fond de l'intervention sur le terrain d'autres professionnels est une formation au travail d'équipe.
Aptitudes
5.3.3.
L'étudiant doit etre capable d'appliquer cette connaissance dans ces activités de tous
les jours. Ces aptitudes sont:
examiner le patient et faire les bilans nécessaires,
évaluer et analyser les problèmes,
planifier et coordonner cles mesures thérapeutiques.
5.4.
Objectifs spécifiques
Parce que la Médecine Physique et de Réadaptation est au moins autant une philosophie qu'une somme de techniques, la formation ne peut pas etre centrée au cours d'une
certaine période, mais doit tenir une piace continue dans toutes les années avec les buts
suivants:
·
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Indiquer cles mesures de prévention dans les maladies principales.
Indiquer les domaines importans d'évaluation chez une personne présentant un
handicap.
Identifier les fonctions et les activités de la vie quotidienne et en faire le bilan.
Savoir définir les techniques de rééducation et en connaitre les modalités et les
effets thérapeutiques.
Savoir rédiger une ordonnance de rééducation et connaitre les contre-indications.
Connaitre l'indication cles exercices thérapeutiques.
Connaitre le fonctionnement de l'équipe de Médecine Physique et de Réadaptation et le ròle cles professions paramédicales en assitant à cles réunions de synthèse.
Prendre conscience du ròle du médecin dans l'accompagnement du patient et de
son entourage.
5.5.
Programme proposé
Théorie
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Concept d'évolution vers le handicap.
Concept et méthodologie de la réadaptation.
Responsabilité du médecin en tant que membre d'une équipe.
Mesures thérapeutiques et psychosociales.
Appareillage et aides techniques.
Conséquences de la réadaptation sur la personne, son entourage et la société.
Services sociaux et réadaptation professionnelle.
Pratique
Pour intégrer la Médecine Physique et de Réadaptation dans la prise en charge globale
64
du patient par le médecin généraliste cles cours propres à cette discipline seront avantageusement combinés à ceux cles autres spécialités:
A.
Affections du système musculo-squelettique, en association avec les spécialistes en
rhumatologie, orthopédie et traumatologie.
B. Affections du système nerveux, en association avec cles spécialistes en neurologie
et neurochirurgie.
C. Affections du système cardio-respiratoire, avec cles spécialistes en cardiologie et
pneumologie.
D. Pathologie gériatrique, avec cles spécialistes en gériatrie.
E. Affections psychologiques et psychiatriques, en association avec cles spécialistes en
psychologie et psychiatrie.
5.6.
Méthodes
Pour le programme de formation cles étudiants trois possibilités différentes sont
toujours nécessaires:
Théorie.
Pratique.
Stage.
5.6.1.
Théorie
La formation théorique peut ètre partagée en 2 parties:
avec d'autres sciences de base: anatomie, physiologie, psychologie,
et une partie spécifique
processus du handicap,
philosophie, méthodologie et technologie de la réadaptation bilans cles fonctions et
cles activités de la vie quotidienne kinésithérapie, ergothérapie, appareillage.
5.6.2.
La formation pratique peut etre partagée en:
instruction intégrée dans cles services concernés par les pathologies génératrices de
handicaps,
instruction indépendante:
démonstration par une équipe interdisciplinaire cles différentes techniques de
rééducation et réadaptation.
5.6.3.
Stages
Dans un département avec lits ou un centre, pendant 1-4 semaines pour buts d'informer, de susciter l'intérèt, d'offrir cles possibilités de recherche.
5. 7.
Role de l'école médicale et garanties de qualité
La formation d'étudiants dans tous les aspects de la médecine est une obligation de
chaque école de médecine et parce que la Médecine Physique et de Réadaptation est
une partie intégrante de cette médecine, il faut que cette formation soit dispensée.
65
La Médecine Physique et de Réadaptation, spécialité autonome, doit bénéficier des
memes prérogatives que les autres spécialités médicales, ce qui implique l'existence
d'une chaire o d'une charge professorale comme centre de coordination des activités
de soins, de recherche et de formation.
Un département de Médicine Physique et de Réadaptation, avec des lits, est une condition sine qua non pour la formation des étudiants en médecine.
Pour garantir l'homogénéité du niveau de formation, une organisation nationale doit
arreter le contenu de ce programme théorique et pratique.
Des examens en Médecine Physique et de Réadaptation comme pour les autres spécialistés médicales doivent figurer dans les cursus obligatoire.
66
CHAPITRE 6
FORMATION DU SPECIALISTE EN MEDECINE PHYSIQ.UE
ET DE READAPTATION
6.1.
Historique
La formation des spécialistes en Médecine Physique et de Réadaptation a été le premier objectif de la Fédération Européenne. Pour atteindre ce but le fondateur de cetté
Fédération, René Waghemacker a publié en 1965 «Voeux concernant la formation du
spécialiste en Europe)).
«- Que l'enseignement de la spécialité Médecine Physique et Réadaptation soit
dispensé dans les pays européens en prenant pour canevas le programme établi
par la Fédération.
>>- Qu'il y ait un enseignement théorique dans les Universités, qu'un enseignement
pratique soit dispensé dans les hopitaux universitaires et dans les services sélectionnés par une commission européenne.
>)- Que les stages de formation soient bien définis qualitativement et quantitativement et qu'ils comportent une responsabilité.
>)- Qu'au cours des stages, il y ait un enseignement pratiques, un enseignement théorique (ne faisant pas double emploi avec l'enseignement théorique de base dispensé à l'Université).
>)- Que la formation du spécialiste fasse l'objet d'un contrale sévère senctionné par
un ou plusieurs examens.
>)- Que si ces conditions sont réalisées la durée cles études s'élève à trois ans à temps
complet. .. ))
Au College de Barcelone en Avrill968: toutes les délégations nationales ont insisté sur
le fait que la Spécialité doit etre une spécialité autonome et indépendante vis-à-vis cles
autres spécialités.
Ces voeux constituent encore à l'heure actuelle le canevas du développement du
programme actuel.
6.2.
Obstacles
L'obstacle le plus important est l'absence de consensus sur la formation du médecin
spécialiste. Il y a aussi manifestement contradiction entre les diverses opinions émises
sur la nécessité d'une spécialisation, bien que la plupart cles pays aient reconnu la
Médecine Physique et de Réadaptation comme une spécialité autonome. Les opinions
divergent principalement sur la manière dont il faut l'entreprendre.
D'une manière générale, trois formules sont utilisées pour résoudre ce problème:
l.
La réadaptation est une spécialité autonome accesible après la totalité cles études
médicales de base dans la plupart cles pays européens.
67
2.
La réadaptation est une qualification complémentaire qui peut ètre acquise après
une autre spécialité.
La réadaptation est une spécialité qui peut ètre acquise conjointement avec une
autre spécialité.
3.
6.3.
Points de départ de cette formation
Ils sont, bien entendu, les mèmes que pour la formation cles étudiants mais plus
approfondis et plus élaborés.
6.3.1.
Attitude
Prise en considération de la personne humaine comme une entité psycho-somatosociale avec toutes les conséquences d'une maladie ou d'un traumatisme sur le
développement du processus de handicap et de réadaptation pour cette personne
et son entourage.
Partant de cette considération, appréhender la nécessité de prendre une position,
d'une part au milieu cles autres spécialistes médicaux, d'autre part au milieu cles
autres membres de l'équipe interdisciplinaire de la réadaptation.
Engagement, sur la base cles remarques précédentes, de se charger de la responsabilité et de la coordination de cette équipe.
6.3.2.
Connaissance
Pour évaluer les problèmes de Médecine Physique et de Réadaptation, il faut que le
spécialiste ait une connaissance approfondie.
l.
2.
3.
4.
5.
Du processus du handicap et de la réadaptation.
Des possibilités de diagnostic et de prévention.
Des mesures thérapeutiques et adaptatives.
Des procédures sociales et légales.
Des méthodes de recherche.
Il faut bien connaitre les pathologies, recontrées en Médecine Physique et de Réadaptation pour ètre capable de:
l.
2.
3.
examiner, analyser et traiter déficience, incapacité et handicap,
évaluer les possibilités restantes, formuler les buts, dresser le pian de la réadaptation, motiver le patient et coordonner le traitement cles divers thérapeutes, dirigés
vers un but commun,
évaluer l'interaction entre le patient et son entourage.
6.3.3.
Aptitudes
Le spécialiste doit ètre capable de:
l.
2.
3.
4.
68
pratiquer un examen complet, selon la méthodologie propre à la réadaptation,
conduire une évaluation et une analyse cles problèmes,
établir un pian aproprié de réadaptation dont il assure la coordination et le suivi au
niveau de l'équipe de réadaptation,
participer à cles projets de recherche, d'enseignement et de formation.
6.4.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Objectifs spécifiques
Développement cles mesures préventives pour minimiser l' évolution d es déficiences, incapacités et handicaps.
Evaluation cles déficiences, incapacités et handicaps.
Développement d'un programme de Médecine Physique et de Réadaptation pour
l'utilisation maximale cles capacités restantes.
Communication cles programmes spécifiques et de leurs raisons d'erre à l'équipe.
Coordination et contrale cles programmes de réadaptation.
Usage de techniques de formation effectives pour le patient, son entourage, les
paramédicaux et les étudiants.
6.5.
Programme proposé
Dans le cadre de ce Livre Blanc, il n'est pas possible de présenter un programme
exhaustif de l' ensemble cles connaissances théoriques et pratiques utiles à la formati o n
cles médecins spécialistes en Médecine Physique et de Réadaptation et seules seront
précisées les tetes de chapitres.
Théorie
A)
Connaissance de base:
a)
Sciences médicales de base appliquées à la Médecine Physique et de Réadaptation:
anatomie fonctionnelle, biomécanique, cinésiologie, ergonomie,
physiologie et histophysiologie en particulier du système neuro-musculaire,
génétique et embryologie adaptées,
biochimie et pharmacologie,
microbiologie et immunologie.
b)
Sciences du comportement:
-
c)
psychologie,
assistance sociale.
Problèmes non médicaux et connaissance cles techniques employées en
réadaptation dans les domaines:
pédagogique,
professionnel,
économique,
législatif,
de la communication.
B)
Connaissance approfondie en matière de diagnostic et de traitement dans !es domaines de la
pathologie où la Médecine Physique et de Réadaptation trouve ses applications, en particulier:
affections du système musculo-squelettique,
affections du système nerveux,
affections du système cardio-respiratoire,
69
affections pédiatriques,
affections pédiatriques,
affections psychologiques et psychiatriques.
C)
Diagnostic et évaluation des déficiences, incapacités et handicaps:
bilans clinique et fonctionnel,
utilisation des techniques d'exploration neuro-physiologique des techniques
d'imagerie médicale.
D)
Moyens d'action de la Médecine Physique et de Réadaptation.
Présentation analytique et étude de leurs applications dans les différents domaines
de la pathologie:
thérapeutiques médicales et chirurgicales,
méthodes physiques: massages, mobilisations, manipulation, exercices thérapeutiques, soins infirmiers, ergothérapie, hydrothérapie, électrothérapie,
manutention et transport.
méthodes non physiques: neuropsychologie, psychothérapie, intégration
sociale,
moyens techniques: orthèses et prothèses aides techniques de toute sorte.
La plus grande partie de ce programme théorique peut etre étudiée systématiquement
pendant les années de pratique. Pour obtenir le meme niveau dans toutes les situations
de formation, des cours centralisés à l'université ou dans d'autres centres d'enseignement sont nécessaires.
Pratique
Applications des acquis théoriques dans des situations pratiques pendant au moins
trois ans, plein temps avec des responsabilités de plus en plus importantes, sous supervision de spécialistes expérimentés. Une attention particulière doit etre portée à leur
formation concernant les aspects de prise en charge tant au niveau du patient luimeme que dans le cadre des département de Médecine Physique et de Réadaptation.
La participation à la recherche devrait se traduire parla préparation d'au moins une
publication dans un journal scientifique.
6.6.
Méthodes
Dans chaque programme est essentielle une formation:
dans toutes les circonstances de travail,
pour tous les groupes d'age,
pour toutes les affections,
avec la meme importante.
C'est pourquoi il doit avoir comme contenu:
un minimum d'un an dans un centre de réadaptation,
un minimum d'un an dans un départament de réadaptation d'un hòpital général,
un minimum d'un an de stages dans diverses spécialités. Pendant ces stages on
n'étudie pas par exemple l'orthopédie, mais les aspects de Médecine Physiques et
70
Réadaptation en orthopédie. C'est pourquoi tous ces stages doivent etre sous la
supervision d'un spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation.
Chaque programme, ayant pour base le meme contenu, doit donner la meme information. A còté cles cours théoriques d'un programme de formation dans un centre, un
hòpital général et cles stages de spécialités, une expérience sur cles sujets importants est
nécessaire. La seule solution pour résoudre ce problème est de standardiser l' organisation de cours au niveau national.
Quelques sujets pour cette approche standardisée peuvent etre:
appareillage,
approche psychologique cles personnes handicapées,
utilisation cles agents physiques,
ergothérapie,
assitance sociale et législation, etc.
La seule possibilité pour obtenir une unité dans les programmes divers est constituée
par cles examens réglementés au niveau national ou meme européen.
6. 7.
Ròle de l'école de médecine et garanti es de qualité
Dans le cadre de la formation cles spécialistes, chaque école doit paruoper à un
programme de formation pour spécialistes en Médecine Physique et de Réadaptation
et accentuer la recherche dans ce programme.
En collaboration au niveau national, les écoles de médecine doivent garantir, en
coopération avec cles centres de réadaptation et cles départements cles hòpitaux généraux, un programme, pour tous !es pays, harmonisé et s'inspirant cles lignes directrices
du présent rapport.
Les conditions posées par les organisations nationales pour la reconnaissance et l' enregistrement cles spécialistes doivent etre communiquées:
aux formateurs,
aux instituts de formation,
aux candidats à la spécialité.
6. 7.l. Le formateur en tant que personne doit avoir une expérience d'au moins cinq
ans et avoir fait preuve d'un certain niveau en matière de recherche et publications. Il
doit etre praticien dans un départament de réadaptation d'un hòpital général recevant
l 00 admissions cliniques et 300 patients de policlinique par an ou dans un centre de
réadaptation de 120 patients admis par an.
6. 7. 2.
L'institut de formation
Les services nécessaires sont au minimum:
l.
2.
3.
-l.
service de consultation de malade internes et externes avec lits indépendants cles
autres services,
plateau technique de rééducation,
servicide de psychologie,
assistance sociale et orientation professionnelle,
71
5.
6.
atelier d'orthèses et prothèses,
bibliothèque ou banque de données accesible; possibilités de travaux scientifiques.
6. 7. 3.
Le candidat à la spécialité
Pour atteindre le méme niveau dans tous les programmes de formation une certaine
standardisation est nécessaire:
l.
2.
3.
72
approbation d'un programme avant le commencement,
contrale du programme périodiquement,
examen à la fin du programme.
..,.-:r
LE PROCESSUS DE READAYTATION
PROCEDE D'EVALUATION DES DEFICIENCES ET INCAPACITES POUR LA READAPTATION SOCIO-PROFESIONNELLE
Niveau
d'évaluation
Objet
d'evaluation
DEMANDi INITIALE
Déficience
(impairment)
Lapersonne
REEDUCATION FONCTIONNELLE
Compétents
l ·
Méd.ecin sp~~ialiste.en Réad~ptation
Eqmpe de reeducauon foncuonnelle
RECUPERATION DES FONCTIONS
INCAPACITE
l
Incapacité
(disability)
Lapersonne
PRO FIL FONCTIONNEL GENERAL
Médecin spécialiste en réadaptation
Incapacité
(disability)
Lapersonne
EVALUATION CLINIQ.UE-FONCTIONNELLE DES
INCAPACIDADES SPECIFIQ.UES
Bilians:
Motricité
Sensoriel et sensitif
Communication
Psychique
Grandes fonctions
Médecin spécialiste en réadaptation
Autres médecins spécialistes
Handicap
Les relations avec
l' environnement
l
l
EVALUATIONS DES SITUATIONS
DESOCIALISANTES SPECIFIQ.UES
Evaluation d'aptitudes:
Famille
Logement
Résidence
Transpons
Niveau scolaire
Niveau professionnel
Equipe de Réadaptation
Services sociaux généraux
Empio i et réemploi au travail
Conditions de travail
Activités de la vie quotidienne
Activités culturelles, sports, loisirs
Sexualité
Assistance à domi cile
Autres situations
l
PRONOSTIC DE READAPTATION
Médecin spécialiste en réadaptation
Equipe de réadaptation
l
DECISIONS DES MESURES DE READAPTATION
Pour l'autonomie personnelle
Pour l' assistance à la vie quotidienne
Pour la formation scolaire
Pour la formation professionnelle
Pour l'emploi et le réemploi
Pour l'environnement
Pour la socialisation
Pour l'assistance psychologique
l
Services sanitaires
Servi ces sociaux spécifiq ues
Services sociaux généraux
MISE EN OE l E D ES MESURES
VERIFICATI ON DES MESURES MISES EN OEUVRE
l
Médecin spécialiste en réadaptation
Responsables des services impliqués
dans chaque cas particulier
r----------------------1
CLOTURE DU DOSSIER
VERIFICATIONS PERIODIQUES
l
ADAPTATION DES DECISIONS
Accademia Medica Europea di Riabilitazione
erazione Europea di Medicina Fisica e di Riabilitazione
Unione Europea dei Medici Specialisti (U.E.M.S.)
(Sezione monospecialistica di Medicina Fisica e di Riabilitazione)
LIBRO BIANCO
SULLA MEDICINA FISICA E DI RIABILITAZIONE
IL RUOLO DELLA MEDICINA FISICA E DI
RIABILITAZIONE NELLA PRESA IN CARICO
GLOBALE DELLA PERSONA MALATA E SUE
CONSEGUENZE SULLA FORMAZIONE DEGLI
STUDENTI E DEI MEDICI SPECIALISTI
INDICE
Pag.
PREMESSA ................................................................................................................... .
81
CAPITOLO 1: OGGETO DEL DOCUMENTO .......................................................... ..
83
Introduzione ................................................................................................ .
Contenuto .................................................................................................... .
Riferimenti ................................................................................................... .
Oh biettivi ..................................................................................................... .
Limiti del documento ................................................................................... .
83
83
83
84
84
CAPITOLO 2: PROCESSO DI SVILUPPO DELL'HANDICAP
ED APPROCCIO RIABILITATIVO ...................................................... .
85
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Modello tradizionale della Medicina ............................................................. .
Modello della Medicina Fisica e di Riabilitazione .......................................... .
Processo riabilitativo ..................................................................................... .
85
85
86
CAPITOLO 3: MEDICINA FISICA E DI RIABILITAZIONE,
SPECIALITÀ AUTONOMA ................................................................. .
87
2.1.
2.2.
2.3.
Metodologia propria ..................................................................................... .
Tecnologia appropriata ................................................................................. .
Conclusione ................................................................................................. .
87
87
88
89
89
93
CAPITOLO 4: RUOLO DEL MEDICO SPECIALISTA IN
MEDICINA FISICA E DI RIABILITAZIONE ....................................... .
95
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Criteri di una specialità autonoma ................................................................ .
8~~~!~!:~~~i~~;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
95
95
Compiti medici ............................................................................................. .
Compiti medico-sociali ................................................................................. .
Oh biettivi della specialità .............................................................................. .
Mezzi della specialità .................................................................................... .
Il lavoro interdisciplinare .............................................................................. .
96
96
97
CAPITOLO 5: FORMAZIONE DEGLI STUDENTI IN MEDICINA ............................ .
98
5 .1.
5.2.
5.3.
5.4.
Introduzione ................................................................................................ .
Ostacoli ........................................................................................................ .
Punti di partenza della formazione ............................................................... .
Obbiettivi specifici ........................................................................................ .
Programmaproposto .................................................................................... .
Metodi .......................................................................................................... .
Ruolo della Scuola di Medicina e garanzie di qualità ..................................... .
98
98
99
100
100
l 01
102
CAPITOLO 6: FORMAZIONE DELLO SPECIALISTA IN
MEDICINA FISICA E DI RIABILITAZIONE ....................................... .
103
Cennistorici ................................................................................................. .
Ostacoli ........................................................................................................ .
Punti di partenza della formazione .............................................................. ..
Obbiettivi specifici ........................................................................................ .
Programma proposto .................................................................................... .
Metodi .......................................................................................................... .
Ruolo della Scuola di Medicina e garanzie di qualità ..................................... .
103
103
104
105
105
106
107
5.5.
5.6.
5.7.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6. 7.
ALLEGATO .................................................................................................................. .
l 08-109
79
PREMESSA
Perché questo Libro Bianco.~
L'Umanesimo è stato in Europa oggetto di concezioni e di sviluppi diversi. I medici riabilitatori europei, coscienti di essere coinvolti nelle applicazioni di questa filosofia, si sono dati l'obiettivo di fornire alle
loro Autorità Responsabili uno strumento di lavoro destinato afavorire l'ascesa alla dignità ed alla qualità di vita per tutte le persone disabili.
La medicina non può guarire tutto. I sorprendenti progressi che hanno segnato gli ultimi cinque
decenni in materia di diagnosi e di terapia, grazie alle conquiste scientifiche ed alle loro applicazioni tecnologiche, permettono delle guarigioni una volta insperate e delle sopravvivenze fino ad allora sconosciute. La qualità di queste sopravvivenze è spesso pesantemente aggravata da disagi e dipendenza. La
dipendenza è una frustrazione della Libertà la quale, contemporaneamente, è divenuta il più prezioso
dei beni acquisiti a caro prezzo dall'Uomo.
La quantità delle conoscenze necessarie al medico per mettere a servizio del paziente le acquisizioni e
le possibilità della medicina moderna ha sensibilmente appesantito e modificato nel loro contenuto gli
studi medici. Il medico d'oggi è più sapiente di quello di una volta. Senza dubbio alcuno, anche la sua
stessa intelligenza è meglio esercitata per la programmazione e l'approccio alla diagnosi ed al trattamento. Ma egli sta per diventare un tecnico della sanità: se deve esserlo effittivamente, è il momento di
ricordare che c'è qualcosa in più nella medicina. I Maestri della medicina moderna rischiano di dimentiçare, nella loro preoccupazione di trasmettere la Scienza, la missione di maestri spirituali che essi possono esercitare mediante l'insegnamento dell'approccio al malato, dell'ascolto e della comprensione di
ciò che il paziente si aspetta dal medico.
La Medicina Fisica e di Riabilitazione è una disicplina dello spirito, una specialità medica la cui
denominazione esprime male le caratteristiche che la definiscono. ll termine "Fisica" definisce un
insieme di mezzi diagnostici e terapeutici poco insegnati nella medicina classica attuale, e purtuttavia
così utili. Il termine "Riabilitazione" potrebbe far dimenticare quello di "rieducazione" che definisce
una fase terapeutica essenziale nel processo riabilitativo. Comuntfue sia, la denominazione ufficiale di
questa specialità per la Comunità Europea è "Medicina Fisica e di Rehabilitazione". Ci interessa oggi
evidenziare che i medici di questa specialità sono i più interessati a denunciare la deplorevole evoluzione
della formazione degli studenti in medicina verso un tecnicismo sempre più esclusivo. Di fronte alle conseguenze umane della malattia e dell'accidente, essi si ritengono autorizzati a proporre una metodologia
di lavoro medico che mira ad attivare il processo riabilitativo per ogni persona colpita, o a rischio di
esserlo, nella sua integrità fisica o mentale. Questa concezione dell'approccio globale all'essere umano
malato oferito non è, non deve essere, una preoccupazione dei soli medici specialisti in Medicina Fisica
e di Riabilitazione. Essa deve sovraintendere al lavoro di ogni medico. Si è potuto affermare che questa specialità era la forma moderna della medicina generale.
81
I medici generici, così come gli specialisti clinici, dovranno essere formati con questo spirito; è interesse
di tutti, sul piano ideale ed economico: conviene quindi che se ne diano gli elementi essenziali nella loro
formazione. Se sono messi in condizione di assumere questo ruolo, essi potrebbero adempiervi in tutti gli
stadi dell'affezione. Il medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione, che da parte sua non
potrebbe pretendere di conoscere e di trattare tutto, deve invece ricevere la formazione necessaria per
essere capace di attivare il processo di riabilitazione e di sovraintendere alla sua applicazione in ogni
fase successiva, alla sua coordinazione ed alla valutazione degli effetti delle misure attuate.
Il contenuto di questo Libro Bianco ha l'ambizione di essere lo strumento di lavoro che permetterà ai
Responsabili dell'Organizzazione Sanitaria ed a quelli dell'Insegnamento della Medicina, di prendere
cognizione del problema e di preparare le disposizione necessarie per l'introduzione obbligatoria di queste nozioni nel programma generale degli studi medici, così come per una armonizzazione efficace ed
ottima/e della formazione in Europa del Medico Specialista in medicina Fisica e di Riabilitazione.
82
CAPITOLO l
OGGETTO DEL DOCUMENTO
1.1. Introduzione
I metodi di formazione del personale che si occupa di riabilitazione differiscono considerevolmente da uno Stato membro all'altro. Inoltre i programmi tradizionali di tale
formazione non sono più adatti ed il numero dei comitati nazionali, ai quali si aggiungono quelli del Consiglio d'Europa, prova che da nessuna parte la formazione del personale di riabilitazione è del tutto soddisfacente.
È per questo motivo che il Comitato Esecutivo della Federazione, nella sua seduta del 8
Ottobre 198 7, ha incaricato il Professor Bangma ed il Dottor Van Gestel di preparare un
documento con delle proposte per un programma di formazione degli studenti e degli
specialisti. Gli incaricati hanno constatato che delle proposte da sole sono insufficienti
senza un richiamo alle nozioni di base.
1.2. Contenuto
Questo documento esaminerà quindi successivamente:
- le nozioni riguardanti i processi di sviluppo dell'handicap e dell'attuazione della
riabilitazione,
- la definizione della medicina fisica e di riabilitazione come specialità autonoma,
- il ruolo del medico specialista in quest'ambito,
- il programma di formazione per gli studenti,
- il programma di formazione degli specialisti.
1.3. Riferimenti
Le idee, le definizioni ed alcune proposte contenute in questo documento sono in pieno
accordo con diversi documenti ufficiali prodotti dalle più alte autorità internazionali
della Sanità pubblica e della riabilitazione.
Si tratta quindi di una sintesi delle idee più recenti che oggigiorno mirano al progresso
ed allo sviluppo della riabilitazione in Europa c nel mondo.
Se una politica della riabilitazione corretta, efficace ed armonizzata non ha ancora
potuto essere realizzata in Europa, ciò è, assieme ad altre cause, certamente dovuto
all'insufficienza di determinazione e di attribuzione di responsabilità ed alla mancanza
di coordinazione nel processo riabilitativo.
83
1.4. Obbiettivi
Questo documento ha gli obbiettivi di:
- chiarire il processo di sviluppo dell'handicap e dell'attivazione della riabilitazione,
- descrivere la metodologia ed il ruolo del medico· specialista,
- fare delle proposte sulla formazione.
1.5. Limiti del documento
Questo documento concerne in primo luogo le deficienze e le disabilità somatiche.
Le stesse filosofia e metodologia possonò applicarsi all'ambito dei problemi sensoriali,
mentali e psichiatrici.
84
CAPITOLO 2
PROCESSO DI SVILUPPO DELL'HANDICAP ED APPROCCIO
RIABILITATIVO
2.1. Modello tradizionale della Medicina
Il modello medico classico e tradizionale della medicina basa la sua azione su un concetto della malattia che può essere rappresentato come segue:
eziologia - patologia - sintomatologia
Gli atti da effettuare seguono questo procedimento, senza tener conto della persona che
subisce questo processo. Questo schema è la base dell'International Code of
Diseases.
Le caratteristiche di questa concezione sono:
- un modello etio-patologico che determina delle attività essenzialmente dirette alla
ricerca della causa,
- una attenzione primaria nei confronti della malattia che ha come scopo il
trattamento,
- il paziente come oggetto in un ruolo essenzialmente passivo,
- un trattamento, perlopiù mono-disciplinare, con punto di partenza dalle capacità
perdute.
In questo schema bisogna tener conto dell'accresciuta importanza, a livello dell'eziologia, dell'incidenza della psichiatria e della sociologia.
2.2. Modello della Medicina Fisica e di Riabilitazione
Nella parte destra dello schema compare un gruppo di pazienti che un trattamento adeguato non può guarire completamente. Essi divengono invalidi a seguito di una malattia
o di un trauma e perdono contemporaneamente il loro ruolo nella società.
Le conseguenze della malattia o del trauma e la disabilità che esse comportano sono il
punto di partenza della medicina fisica e di riabilitazione.
Essi possono essere rappresentati dallo schema seguente:
eziologia- patologia- deficienza -disabilità -handicap
Questo schema è la base dell'International Classification of Impairment, Disability ed
Handicap dell'Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) che propone i tre
seguenti livelli:
- Deficienza (Deficience, Impairment, Schadigung, Stoornis, Deficiencia, Deficienca)
Nell'ambito della salute, la deficienza corrisponde ad ogni perdita di sostanza od alterazione di una funzione o di una struttura psicologica, fisiologica od anatomica.
85
- Disabilità (Incapacité, Disability, Beeintrachtigung, Beperking, Incapacidade, Incapacidad)
Nell'ambito della salute, la disabilità corrisponde ad ogni riduzione (risultante da una
deficienza) parziale o totale della capacità di compiere un'attività in maniera, o nei
limiti, considerati come normali per un essere umano.
- Handicap (Behinderung, Minusvalia)
Nell'ambito della salute, un handicap è uno svantaggio sociale o "di situazione" per l'individuo, derivante da una deficienza o da una disabilità, e che limita o impedisce il compimento di una attività normale (legata all'età, al sesso ed ai fattori socio-culturali).
Le caratteristiche di questa concezione sono:
- un modello di ragionamento che determina delle attività indirizzate dai problemi
posti,
- una attenzione primaria verso il malato che ha come scopo il trattamento per migliorare la condizione del malato a ciascuno dei tre livelli,
- il pazienJe come soggetto in un ruolo attivo nella misura delle sue possibilità,
- una educazione interdisciplinare che parta dalle capacità residue.
2.3. Processo riabilitativo
Alla luce di queste caratteristiche la riabilitazione si svolge come un processo continuo
destinato ad evitare una deficienza imminente, ed a conservare o a sviluppare o a ripristinare la capacità della persona a svolgere una normale attività.
Gli obbiettivi della riabilitazione mirano ad assicurare alla persona handicappata, quali
che siano la natura e la causa della disabilità, la più ampia indipendenza e la ottimale
partecipazione alla vita sociale ed economica.
Per questo scopo ogni politica di riabilitazione deve attivare un insieme coerente di
misure sul piano individuale e collettivo.
La riabilitazione è dunque un processo continuo e globale che, partendo dalla fase del
trattamento medico, mira all'integrazione sociale, a tutti i livelli, della persona handicappata. A questo scopo essa ingloba tutte le misure destinate a prevenire o a ridurre al
minimo inevitabile le conseguenze funzionali, fisiche, psichiche, sociali ed economiche
delle malattie invalidanti e dei traumi, dall'inizio dell'affezione fino alla reintegrazione
del paziente nel suo ambiente.
I suoi obbiettivi si basano su due principi: la partecipazione attiva della persona interessata alla propria riabilitazione ed il dovere per la società di adattarsi ai bisogni specifici
delle persone handicappate.
86
CAPITOLO 3
MEDICINA FISICA E DI RIABILITAZIONE:
SPECIALITÀ AUTONOMA
3.1. Criteri di una specialità autonoma
Ogni specialità medica che rivendichi uno spazio autonomo ed indipendente deve
rispettare certe condizioni che sono:
- una filosofia propria (3.2)
- degli obiettivi specifici (3.3)
- una metodologia propria (3.4)
- una tecnologia appropriata (3.5)
La medicina fisica e di riabiltazione risponde a queste condizioni, come si vede nei paragrafi seguenti.
3.2. Filosofia propria
Negli anni che hanno immediatamente seguito la guerra è stato formulato un certo
numero di tesi che hanno permesso alla riabilitazione di diventare il centro di interesse
che noi conosciamo oggi.
I principi di base erano:
- ogni essere umano, anche l'invalido, ha diritto ad una esistenza piena nel proprio
contesto culturale;
- ogni essere umano che presenti un difetto fisico, mentale o sensoriale che impedisce
una attività normale, ha bisogno d'aiuto e deve poter contare su questo aiuto;
- tale aiuto all'individuo è cosa importante anche per il gruppo nel quale egli vive;
- in un contesto di difficoltà economiche, l'aiuto è ancorapiù necessario per una
miglior difesa dell'invalido contro le conseguenze di una tale crisi.
La nozione di dignità umana della persona invalida è nata dalle conseguenze individuali
della guerra, ma è universale ed indipendente dalle circostanze che hanno colpito l'integrità della persona.
Anche gli enormi progressi medico-tecnologici hanno fortemente influenzato il pensiero della nostra società. Un numero sempre più grande di persone trattate con questi
mezzi medico-tecnologici deve vivere con le capacità residue ed organizzare la sua vita
di conseguenza.
Al di là delle considerazioni economiche esistono anche dei problemi etici dei quali non
si parla, perlomeno nel mondo politico. Il mantenimento in vita di pazienti grava sul
bilancio in maniera sproporzionata. L'oggettivismo, che tende a studiare l'uomo come
oggetto ed a trattare la somma aritmetica di un insieme di ambiti indipendenti, viene di
87
nuovo messo in discussione. Le tendenze anti-riduzioniste ed anti-oggettiviste si sviluppano. L'uomo, come entità globale, assume la responsabilità delle sue scelte.
Gli sviluppi legati alle concezioni fenomenologiche ed all'esistenzialismo, in particolare
i concetti di Merleau-Ponty, hanno contribuito ad un approccio nuovo della riabilitazione e delle cure alle persone handicappate. Il "Indipendent Living Movement" può
essere considerato come la cristallizzazione di queste modificazioni dei concetti
sociali.
Il concetto politico della riabilitazione definisce i problemi in termini di funzioni inadeguate nelle attività della vita e/o in termini di possibilità di acquisire mezzi di sostentamento. È dunque basato su un'ottica di utilità per la società.
Il punto di partenza dei problemi non si trova soltanto nel paziente, ma nelle "soluzioni" che offrono i concetti riabilitativi e soprattutto nella relazione paziente7medico
che scoraggi la dipendenza.
Quindi bisogna presentare una alternativa che rinforzi le persone handicappate nel loro
desiderio di prender parte alla vita.
Un altro pilastro della medicina riabilitativa è l'idea che bisogna considerare l'uomo
come una entità psico-somato-sociale che richiede sempre un approccio globale.
Le modificazioni somatiche dovute alla malattia, al trauma o all'invecchiamento non
sono fenomeni indipendenti, ma modificano le relazioni del soggetto con il mondo
fisico e sociale che è il suo.
A questo livello la medicina fisica e di riabilitazione interviene per contribuire al ripristino delle relazioni minacciate dalla deficienza corporea.
La riabilitazione è il prodotto di una filosofia e di concezioni ideologiche che l'uomo sviluppa oggi verso gli altri uomini. Ma, tra l'idea generatrice di una azione ed il suo risultato, si pone precisamente l'azione da esplicare con i metodi ed i mezzi opportuni.
3.3. Obbiettivi specifici
La medicina riabilitativa va aldilà di ciò che caratterizza la medicina curativa, perché lo
scopo del trattamento non è solo la guarigione anatomo-fisiologica, ma soprattutto il
recupero delle funzioni, l'inserimento e l'integrazione del disabile nella società . Le
capacità residue del paziente, la progno si della malattia o del trauma, gli obblighi che la
società impone al paziente, la consistenza che il paziente spera di dare alla sua esistenza
e gli sforzi che è disposto a fare per arrivarvi, combinati con l'efficacia dell'aiuto offertogli, determinano la scelta degli obbiettivi ed il metodo del trattamento.
La riabilitazione, partendo dalla fase del trattamento medico di recupero funzionale,
allo scopo di arrivare a ridurre al massimo la deficienza e la disabilità, prosegue la sua
opera mirante all'utilizzazione ottimale delle capacità funzionali residue ed alla compensazione delle capacità perdute, tenendo conto di tutti gli aspetti della vita e della
persona.
Gli aspetti della riabilitazione che devono essere realizzati e coordinati sono:
- Prevenzione, individuazione, diagnosi e valutazione delle deficienze, delle disabilità
e degli handicaps;
- Recupero dell'autonomia personale mediante l'attuazione della rieducazione funzionale e la fornitura di ortesi, protesi, carrozzelle ed altri ausili tecnici;
- Reintegrazione socio-familiare, scolare e professionale;
88
- Coordinamento delle attività.
Ma questi aspetti individuali non possono essere dissociati dalle atti che deve effettuare il
medico riabilitato re per ottenere dalla società i mezzi necessari alla realizzazione di questi obbiettivi:
- modalità di lavoro delle persone handicappate (lavoro, lavoro protetto, adattamento
del posto di lavoro, attività miranti all'inserimento professionale)
- aiuti tecnici e sociali, abolizione delle barriere architettoniche, accessibilità agli edifici, adattamento degli alloggi, facilitazione per i mezzi di comunicazione e di
trasporto, tempo libero, sports, vacanze.
- senza dimenticare i problemi di educazione sanitaria e di informazione.
3.4. Metodologia propria
La filosofia è il punto di partenza per la metodologia, e ciò perché bisogna che si possa
ritrovare questo spirito della filosofia nella metodologia stessa. La medicina fisica e di
riabilitazione si realizza metodo logicamente sulla base di un inventario (bilanci dei singoli settori) e su un piano dettagliato con delle priorità. Il paziente ed il suo entourage
assicurano un ruolo attivo mentre l'équipe interdisciplinare e la coordinazione del
medico specialista offrono al paziente delle possibilità per cambiare da solo il suo comportamento ed il suo ambiente e lavorare al suo futuro in una situazione di apprendimento.
Per metodo intendiamo un insieme di misure e di azioni la cui successione ordinata,
coordinata e convenientemente programmata deve condurre ad un determinato
scopo.
La metodologia della medicina fisica e di riabilitazione è determinata dai seguenti
fattori:
- l'idea che lo scopo medico e lo scopo sociale devono essere uniti in un tutt'uno coerente ed ininterrotto,
- il principio che la persona disabile o handicappata ha diritto ad una esistenza che
valga la pena condurre nel contesto sociale al quale appartiene,
- la descrizione della riabilitazione come un complesso di misure coerenti e coordinate
nell'ambito medico, sociale, professionale, educativo ed economico,
- l'obiettivo è restituire il paziente al ruolo sociale che gli appartiene e di permettergli di
conservarlo,
- i principi di base delle scienze della vita e del metodo medico sono stati esposti nei
precedenti paragrafi.
3.5. Tecnologia appropriata
Cosi come la filosofia guida la metodologia, la tecnologia è determinata dalla metodologia. Se consideriamo gli elementi di questa metodologia, bisogna evidenziare le nozioni
che seguono:
89
3. 5.l. Risoluzione sistematica dei problemi
In riabilitazione le nostre attività sono sempre "problem-oriented and patientcentered": di conseguenza abbiamo bisogno di un metodo di risoluzione sistematica
dei problemi che non hanno soluzione standard. Il processo riabilitativo è un cammino
alla scoperta della miglior scelta per ognuna di queste fasi.
In generale si può fare uno schema in tre fasi:
- analisi del problema ed orientamento,
- sintesi della formulazione,
- soluzione del problema.
La prima fase dell'"analisi del problema ed orientamento" comporta:
- l'anamnesi,
- l'esame,
- l'orientamento,
- prima conclusione diagnostica e prognostica,
- valutazione delle possibilità funzionali,
- formulazione degli obiettivi primari di trattamento e di riabilitazione,
- inizio di una valutazione più precisa,
- esame critico dei dati della valutazione.
La seconda fase di "sintesi della formulazione" comporta:
- sistemazione del bilancio delle capacità funzionali,
- stima degli obiettivi finali possibili,
- formulazione degli obiettivi della riabilitazione,
- determinazione di un piano di riabilitazione,
- mobilitazione e coordinamento di una équipe per la sua realizzazione.
La terza fase di "soluzione" comporta:
- coordinazione ed armonizzazione,
- realizzazione di un piano d'azione,
- segue: controllo, aggiustamento, discussione,
- realizzazione finale della riabilitazione.
3.5.2. Esame globale
In medicina fisica e di riabilitàzione il bilancio deve essere valutato ai tre livelli del processo di handicap: cioè le deficienze, le disabilità e gli handicaps.
A livello delle deficienze, abbiamo menzionato quelle che si presentano spesso
durante la riabilitazione delle persone handicappate, in particolare di quelle che presentano una affezione dell'apparato locomotore.
Esse sono:
- sul piano fisico, deficienza de:
la mobilità
la forza muscolare
la sensibilità
la coordinazione
il controllo della postura e del movimento
da reazione antalgica
la condizione fisica
90
la funzione circolatoria
la funzione respiratoria
la funzione vescicale
la funzione rettale
• la funzione sessuale
- sul piano psichico, deficienze:
della coscienza
dell'intelligenza
della memoria
del pensiero
del comportamento
- sul piano della comunicazione, deficienza:
della parola
del linguaggio
dell'udito
della vista
A livello delle disabilità, o limitazioni funzionali, si possono raggruppare i problemi in
ambiti o campi d'attenzione. Si comprende con questo termine un insieme di capacità
legate che presentano delle disabilità che disturbano il paziente nel cammino della
riabilitazione.
Come ambiti o campi di attenzione distinguiamo in riabilitazione:
A l'ambito delle attività della vita quotidiana
Sol'ambito delle capacità sociali
P l'ambito delle capacità psicologiche
C l'ambito delle capacità di comunicazione
In dettaglio:
A. L'ambito delle attività della vita quotidiana
Come capacità in questa categoria abbiamo selezionato:
l. Bere e mangiare
2. Alzarsi
3. Sedersi
4. Spostarsi
5. L'igiene personale
6. Le funzioni di evacuazione (WC)
7. Lo spostamento nell'abitazione (compresa la condotta della carrozzella)
8. Salire e scendere le sc.Je
9. Gestire i dispositivi ausiliari (mettere e togliere un corsetto, una protesi)
So. L'ambito delle capacità sociali
In quest'ambito consideriamo:
l. L'attività creativa
2. Le attività domestiche (compresi gli acquisti, le attività domestiche, le cure ai membri
della famiglia)
3. L'abitazione (compresa l'accessibilità e l'utilizzazione pratica)
4. Le possibilità di spostamento (muoversi in carrozzella all'esterno, andare in bicicletta, guidare un'automobile)
5. La continuità del ruolo familiare (problemi familiari)
6. La disponibilità di mezzi finanziari adeguati
91
7. L'esercizio della professione (comprese le relazioni sul luogo di lavoro, la situazione
ed il contenuto del lavoro)
P. L'ambito delle capacità psicologiche
l. La coscienza, compresi tempi e luoghi (orientamento, nozione di pericolo)
2. Comprensione della malattia
3. Accettazione della malattia o dell'affezione
4. L'umore
5. Il comportamento situazionale (comprese le difficoltà relazionali)
6. La memoria e la concentrazione
7. Le possibilità di apprendimento
8. La motivazione per la riabilitazione
C. L'ambito delle capacità di comunicazione
l. La parola
2. La comprensione
3. L'udito
4. La vista
5. La lettura
6. La scrittura
A livello dell'handicap, questi sarà valutato considerando le deficienze e le disabilità
nel contesto della situazione di inadeguatezza in cui si troverà la persona handicappata.
3.5.3. Lavoro d'équipe
La discussione sulla riabilitazione avviene tra i rappresentanti di molte discipline. Non
sempre è possibile fissare chiaramente il livello di integrazione che si desidera raggiungere. Si possono distinguere diverse modalità di collaborazione:
- l'équipe medica,
- l'équipe di riabilitazione medica,
- l'équipe che comprende delle istanze esterne.
l'équipe medica
In un ospedale generale, lo specialista in riabilitazione è spesso incluso in una équipe di
medici che si occupano del trattamento del paziente. Il livello di integrazione di un tale
gruppo è generalmente scarso. In questa équipe si parla di collaborazione multidisciplinare,
cioè di una collaborazione che esige lo sforzo di rappresentanti di una serie di
specialità mediche.
l'équipe di riabilitazione
Più che una collaborazione multidisciplinare, si cerca una collaborazione interdisciplinare, i
cui risultati sono migliori sul piano della coordinazione, dell'armonizzazione e dei
risultati, rispetto ad un lavoro individuale di singoli.
In questo caso i partecipanti all'équipe non hanno solo le conoscenze e le capacità proprie della loro disciplina, ma hanno anche una sovrapposta responsabilità per le attività
collegiali. Ciò richiede delle capacità di interazione nel gruppo e di trasformazione delle
attività individuali in un programma sinergico. La collaborazione interdisciplinare
richiede un livello elevato di conoscenza.
Per rendere operativa tale équipe interdisciplinare, necessitano delle capacità più ampie
che per il semplice esercizio della propria specialità. Bisogna conoscere e comprendere i
principi generali dell'attività dei colleghi ed avere una visione sufficiente delle loro tecniche, cosa impossibile senza una stima collettiva della misura in cui ogni membro dell' é92
quipe si è assunto correttamente e sufficientemente la responsabilità dei compiti che gli
derivano da questa attività.
Non intravvediamo solo uno svolgimento democratico, ma una corresponsabilità nella
"sinergia" del processo (nel senso dello svolgimento dell'insieme delle attività centrate
sul paziente).
l'équipe che comprende delle istanze esterne
Queste équipe si interessa generalmente dei problemi importanti ma secondari del
piano, come l'alloggio. Il grado di integrazione deve essere molto elevato ma resta
spesso modesto perché le parti non hanno alcuna relazione gerarchica.
3.5.4. Approccio pedagogico
La medicina riabilitativa non segue un modello di trattamento come la medicina in
generale, ma un modello di sostegno, nel quale i professionisti offrono al paziente ed al
suo ambiente delle possibilità per prevenire, correggere o compensare le conseguenze
della malattia o del trauma.
Si tratta di un processo di apprendimento e di correzione delle capacità mediante istruzione, allenamento ed automatizzazione in una situazione che richiede questi atti: è
sempre una combinazione di educazione e di sostegno per il paziente ed anche per il
suo ambiente.
3.6. Conclusione
La medicina fisica e di riabilitazione è una specialità che ha il ruolo di coordinare e di
assicurare l'attivazione di tutti i provvedimenti che mirano a prevenire o ridurre al
minimo inevitabile le conseguenze funzionali, fisiche, psichiche, sociali ed economiche
delle deficienze e delle disabilità.
Essa comporta l'attivazione metodica delle azioni necessarie alla realizzazione di questi
obbiettivi, dall'inizio dell'affezione, fino al reinserimento del paziente nel suo ambiente
e nella società.
Le attività di riabilitazione devono svolgersi in un rapporto ed in un ordine determinati,
ed in uno spirito di mutua cooperazione. Le persone ed i mezzi devono dunque essere
coordinati per raggiungere uno scopo comune.
Il medico specialista in medicina fisica e di riabilitazione, come abbiamo già sottolineato
nel lavoro in équipe, è quello che ha la miglior posizione per avere la responsabilità di
questo coordinamento c dirigere l'insieme del processo, ed è in questo responsabile che
la persona che presenta una deficienza od una disabilità trova riunite le competenze per
tutti i problemi che la interessano.
In assenza di un coordinatore responsabile e competente, non si vede come il processo
potrebbe essere condotto a termine efficacemente, evitando provvedimenti ripetitivi
o contradditori.
Dato che il processo riabilitativo si sviluppa seguendo delle differenti valutazioni di
capacità, è il medico riabilitato re che segue la fase di orientamento globale: egli riunisce
le informazioni, le classifica, studia le conseguenze dello stato del paziente, le mette in
correlazione con le sue eventuali incapacità, organizza una discussione in équipe per
arrivare a delle conclusioni riguardo allo stato clinico, alle situazioni desocializzanti, alle
capacità residue, alle prospettive ed anche ai desideri, tanto del paziente che dei medici,
93
visto che l'analisi di questi problemi è alla base della loro soluzione, cioè della realizzazione dei differenti provvedimenti di riabilitazione che saranno decisi.
La valutazione delle capacità deve proseguire nel corso delle fasi della riabilitazione ed
anche durante il reinserimento, medi<;mte bilanci periodici.
Per lo sviluppo della riabilitazione in Europa, il medico specialista in medicina fisica e di
riabilitazione deve partecipare a pieno diritto non soltanto all'elaborazione di una politica coerente di riabilitazione ma anche alla sua attuazione.
Nella riabilitazione devono esistere delle collaborazioni che completano, ma non rimpiazzano, l'attività del medico: il medico di riabilitazione non può e non deve delegare
le sue funzioni ad altri, che spesso hanno tendenza a sostituirlo anziché integrarsi nell' équipe. Si può affidare ad altri soltanto la responsabilità della qualità della realizzazione
tecnica dei trattamenti e dei provvedimenti, responsabilità che avrà certamente dei contenuti di specificità e di piena dignità professionale.
La riabilitazione è una disciplina esigente la cui filosofia intrinseca, la scienza di base
(che deriva da numerose branche della medicina), l'approccio necessariamente globale
al paziente e infine le tecniche non possono prestarsi ad improvvisazione.
Una molteplicità di strutture terapeutiche che perseguano la stesso obbiettivo, costituisce un impiego anti-economico del personale, del materiale e dei locali.
I medici delle discipline classiche potrebbero non interessarsi che scarsamente a delle
attività per le quali molti non riservano che un interesse scientifico minore, e !asciarne il
carico esclusivo al personale paramedico o ausiliario.
94
CAPITOLO 4
RUOLO DEL MEDICO SPECIALISTA IN MEDICINA FISICA
E DI RIABILITAZIONE
Da tutto ciò che è stato esposto finora deriva che il medico specialista in medicina fisica e
di riabilitazione deve avere dei compiti medici e dei compiti per il reinserimento socioprofessionale delle persone afflitte da deficienze, da disabilità e da handicaps.
4.1. Compiti medici
Essi sono:
- la definizione di una diagnosi clinica,
- l'apporto di risorse della specialità nella prevenzione delle disabilità e degli handicaps in tutte le età della vita umana,
- l'iniziativa e la responsabilità di programmare al momento opportuno, gli interventi
nel programma di rieducazione funzionale e di riabilitazione delle diverse specialità
mediche e chirurgiche,
- lo studio e la riabilitazione, per i soggetti colpiti da disabilità severe definitive, della
riabilitazione in funzione del bilancio delle loro possibilità funzionali, delle loro
capacità e del loro ambiente sociale,
- la formazione, l'animazione e la direzione di una équipe appropriata,
- la mobilitazione delle risorse della famiglia e della comunità per promuovere la riabilitazione secondo principi sanitari comunitari,
- l'insegnamento e la formazione del personale di riabilitazione,
- la ricerca.
In sintesi, la realizzazione di tutte le misure per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento della deficienza, delle disabilità e ad evitare l'handicap.
4.2. Compiti medico-sociali specifici per il reinserimento socio-professionale della
persona handicappata
Essi mirano a limitare le conseguenze della disabilità e ad evitare l'handicap, o a ridurlo
al minimo inevitabile.
Al fine di svolgere questi compiti il medico deve disporre di servizi e di istituzioni sociali,
assumendosi la responsabilità dei compiti affidati al personale non medico.
Q.uando una disabilità si è instaurata, il processo riabilitativo mirante ad evitare o a
ridurre l'handicap, fà ricorso ad una metodologia complessa che deve svolgersi in
95
maniera precisa e completa per giungere alle decisioni più razionali e meglio adattate
per ogni individuo.
Questa metodologia può essere sintetizzata come segue (vedi schema allegato):
- valutazione del profilo funzionale generale,
- valutazione clinico-funzionale delle disabilità specifiche della persona,
- valutazione delle situazioni specifiche desocializzanti riguardanti il mezzo ambiente
e le relazioni con questo,
- prognosi riabilitativa,
- decisioni,
- applicazione delle decisioni,
- verifica delle misure attuate,
- chiusura della cartella o verifiche periodiche ed adeguamento delle decisioni.
È questo nel suo insieme un metodo di valutazione delle capacità e della loro probabile
evoluzione a livello medico ed a livello sociale.
4.3. Obbiettivi della specialità
Per riassumere sono:
l. Prevenire le deficienze funzionali
2. Conservare le funzioni compromesse
3. Rieducare le deficienze funzionali
4. Riabilitare le disabilità
5. Reinserire le persone handicappate.
4.4. Mezzi della specialità
Essi sono:
- la valutazione diagnostica necessaria alla definizione dei bilanci funzionali e della
prognosi riabilitativa,
- la prescrizione e la realizzazione dei programmi tcrapeutici miranti alla rieducazione funzionale,
- il controllo periodico dell'evoluzione degli elementi del bilancio e dei risultati del
trattamento rieducativo,
- l'utilizzazione dei compensi e l'uso di sostituti efficaci,
- la prescrizione cd il controllo delle ortesi, protesi cd ausili tecnici,
- la collaborazione all'assistenza psicologica,
- la promozione e la coordinazione dei passi neccessari allo studio delle possibilità di
reinserimento sociale, per le decisioni che ne derivano e loro attivazione (analisiformulazione-soluzione dei problemi).
Per realizzare gli oh biettivi, il medico specialista fà ricorso ai servizi di medicina fisica,
rieducazione funzionale e riabilitazione, che devono essere il punto centrale di riferimento e di organizzazione del processo di riabilitazione.
Egli deve poter disporre (a livello regionale, dipartimentale, ecc., secondo l'organizzazione sanitaria di ogni paese) dei seguenti servizi di base:
96
-
servizio per traumatizzati cranici,
servizio per lesioni midollari,
servizio per incontinenza urinaria,
servizio per le piaghe,
servizio di assistenza per stomizzati,
servizio per deficienti della vista,
servizio per deficienti dell'udito,
centro d'ortofonia,
centro consultorio sessuale,
centro per l'apparecchiatura e gli ausili tecnici,
servizio di fornitura di carrozzelle,
servizio di fornitura di ortesi e protesi,
servizio di trasporto per handicappati,
servizio per l'adattamento dell'alloggio,
servizi scolastici per disabili gravi,
servizi di supporto per minori gravemente handicappati.
4.5. Il lavoro interdisciplinare
Nel periodo acuto della malattia il medico specialista in Medicina Fisica e di Riabilitazione può essere consultato per l'eventuale prevenzione o cura di una deficienza: in questo
periodo l'azione del medio specialista competente per la malattia resta predominante.
Quando a seguito di una malattia si instaura una deficienza, il ruolo del medico specialista in medicina fisica e di riabilitazione diventa predominante e spetterà allora all'ortopedico, al neurologo, al pediatra, allo psichiatra ecc ... di fornire pareri o di effettuare i
trattamenti ritenuti necessari.
Il parere di altri medici specialisti sarà in seguito richiesto dallo specialista in medicina
fisica e di riabilitazione quando una diagnosi o un trattamento particolare, o se una valutazione clinico-funzionale delle condizioni specifiche handicappanti, richiede il loro
intervento.
In ogni caso, per la riabilitazione della persona, le conseguenze cliniche e mediche
devono permettere di integrare nel processo riabilitativo numerose discipline mediche,
così come discipline non mediche che devono essere mobilitate dal medico specialista in
medicina fisica e di riabilitazione ai fini del reinserimento sociale.
Nella riabilitazione gli interventi interdisciplinari sono molto importanti e ciascuno
deve agire per le proprie specifiche competenze: è compito dei diversi specialisti fornire
i contributi diagnostici e terapeutici della loro specialità, mentre è compito del medico
specialista in medicina fisica e di riabilitazione la responsabilità degli interventi di medicina fisica e riabilitazione, fra gli altri.
Nondimeno, in seno all'équipe riabilitativa il medico deve dirigere l'insieme del processo, e ciò dall'inizio alla fine. È inammissibile che la direzione del processo riabilitativo sia affidata a qualcun'altro, perché è la condizione del paziente ed il suo stato
medico che motivano e giustificano i provvedimenti da prendere; solo il medico è
capace di formulare un giudizio abbastanza esperto su questo stato nella sua
globalità.
97
CAPITOLO 5
FORMAZIONE DEGLI STUDENTI IN MEDICINA
5.1. Introduzione
Questa formazione è importante, perché non è necessario, né auspicabile, che tutti i
pazienti che necessitano di riabilitazione siano trattati dagli specialisti nella materia.
Il medico generale può trattare spesso come lo specialista i casi più semplici ed evitare la
perdita di tempo determinata dal rinvio ad uno specialista in medicina fisica e di
riabilitazione.
Per questa ragione ogni studente ha bisogno di una formazione di medicina fisica e di
riabilitazione per essere preparato a prendere l'iniziativa del processo riabilitativo.
In effetti attualmente numerosi ostacoli si oppongono nelle scuole mediche universitarie alla realizzazione di questo ideale.
5.2. Ostacoli
Gli ostacoli più importanti sono:
- programma di insegnamento medico non integrato,
- inesistenza di centro di interesse nelle scuole di medicina,
- assenza dell'esame in queste scuole,
- assenza di tirocinii nel servizio di riabilitazione.
5.2.1. Ostacolo: programma di insegnamento medico non integrato
La specializzazione è uno dei più gravi danni del programma di insegnamento medico,
nella misura in cui essa tende ad insegnare la medicina come una giustapposizione di
materie distinte che non hanno alcun rapporto tra loro. Come i rami di un albero, delle
unità di insegnamento separate rischiano di deperire se non sono collegate ad un
tronco comune.
Serve una formazione integrata nella quale tutte le specialità permetteranno allo studente di considerare il paziente come un essere umano e non come uha somma di
sistemi.
·
5.2.2. Ostacolo: assenza di centro di interesse nelle scuole di medicina
Nella maggior parte delle scuole di medicina manca un centro che risvegli l'interesse per
la riabilitazione, ad esempio una cattedra, e niente garantisce che sia portata ai problemi
della riabilitazione una attenzione sufficiente. Questo centro dovrebbe figurare obbligatoriamente in programma al fine di attirare gli studenti verso questa attività nel corso
della loro formazione di generico o di specialista.
98
È anche necessario promuovere la ricerca e le pubblicazioni scientifiche. Una unità di
insegnamento autonoma è indispensabile e la creazione di ruoli accademici stimolerà
l'interesse per la riabilitazione. Buoni programmi sono possibili solo se esistono
buoni insegnanti.
Un'altra possibilità sarebbe quella di conservare il sistema attuale accordando più attenzione ai collegamenti orizzontali. In questi collegamenti la riabilitazione dovrebbe svolgere un ruolo importante.
Una formazione interdisciplinare è la "conditio sine qua non" di un buon insegnamento medico universitario. Nel caso della riabilitazione ciò significa una attività combinata, fondata sull'eguaglianza, ad esempio tra la neurologia e la riabilitzione, in vista
della prescrizione, dopo diagnosi, di un trattamento medico e di una riabilitazione per il
singolo paziente.
5.2.3. Ostacolo: assenza dell'esame nelle scuole di mediéina
In molte scuole di medicina non c'è esame obbligatorio sui problemi della riabilitazione, e perciò questa specialità non è sufficientemente studiata nel programma.
Lo studio dei diversi aspetti della riabilitazione dovrebbe essere obbligatorio ed essere
oggetto di prove d'esame. Gli studenti dovrebbero poter disporre dei mezzi e dei materiali necessari per preparare questi esami.
5.2.4. Ostacolo: assenza di tirocinii nel servizio di riabilitazione
In molti paesi lo studente in medicina non ha, nel corso dei suoi tirocinii obbligatori,
l'occasione di frequentare dei servizi o dei centri di riabilitazione.
5.3. Punti di partenza della formazione
In ogni formazione si trovano sempre tre aspetti importanti e necessari:
- attitudine,
- conoscenza,
- capacità.
5.3.1. Attitudine
È l'aspetto più importante senza il quale conoscenza e capacità sono senza valore. Lo
studente deve considerare l'uomo come una entità psico-somato-sociale che richiede
sempre un approccio globale. Le modificazioni organiche dovute alla malattia, acquisita
o congenita, all'accidente o all'invecchiamento, non sono fenomeni indipendenti ma
determinano anche effetti psichici ed influenzano effettivamente la relazione dell'individuo interessato con tutto l'ambiente.
5.3.2. Conoscenza
Si può formulare questa conoscenza di base come segue:
- una formazione sulla filosofia e sulle modalità della riabilitazione,
- un'informazione sul processo dell'handicap ed il ruolo del paziente,
- un'informazione sulle misure diagnostiche, preventive e terapeutiche (ai tre livelli
delle conseguenze dell'affezione).
99
La sola possibilità per ottenere questa conoscenza, sullo sfondo dell'intervento nel terreno di altri professionisti, è una formazione al lavoro d'équipe.
5.3.3. Capacità
Lo studente deve essere capace di applicare questa conoscenza nelle attività di tutti i
giorni. Q.ueste capacità sono:
- visitare il paziente e fare i bilanci necessari,
- valutare ed analizzare i problemi,
- pianificare e coordinare le misure terapeutiche.
5.4. Obbiettivi specifici
Poiché la medicina fisica e di riabilitazione è più una filosofia che una somma di tecniche, la formazione non può essere limitata ad un certo periodo, ma deve avere uno spazio continuo per tutti gli anni di corso, coi seguenti scopi:
l. Indicare le misure di prevenzione nelle principali malattie.
2. Indicare gli ambiti importanti di valutazione in una persona che presenti un
handicap.
3. Identificare con un bilancio le funzioni e le attività della vita quotidiana.
4. Saper definire le tecniche di rieducazione e conoscere le modalità e gli effetti
terapeutici.
5. Saper redigere un programma di riabilitazione e conoscere le contro-indicazioni.
6. Conoscere l'indicazione degli esercizi terapeutici.
7. Conoscere il funzionamento dell'équipe di medicina fisica e di riabilitazione ed il
ruolo delle professioni paramediche assistendo a delle riunioni di sintesi.
8. Prendere coscienza del ruolo del medico nella guida del paziente e del suo
entourage.
5.5. Programma proposto
5.5.1. Teoria:
1. Concetto di evoluzione verso l'handicap
2. Concezione e metodologia della riabilitazione
3. Responsabilità del medico come membro dell'équipe
4. Provvedimenti terapeutici e psico-sociali
5. Apparecchiatura ed ausili tecnici
.
.
6. Conseguenze della riabilitazione sulla persona, sul suo amb1ente e sulla soc1età
7. Servizi sociali e riabilitazione professionale
5.5.2. Pratica:
Per integrare la medicina fisica e di riabilitazione nella totalità della cura, i corsi integrati
con altre specialità sono vantaggiosi sia per la medicina fisica e di riabilitazione che per la
medicina generale.
100
A. Affezioni del sistema muscolo-scheletrico, in associazione con gli specialisti in reumatologia ed ortopedia e traumatologia.
B. Affezioni del sistema nervoso, in associazione con gli specialisti in neurologia ed in
neurochirurgia, su temi come i traumi cranici e midollari e le diverse affezioni del
sistema nervoso centrale e periferico.
C. Affezioni del sistema cardio-respiratorio, con gli specialisti in cardiologia e
pneumologia.
D. Affezioni geriatriche, con gli specialisti in geriatria.
E. Affezioni psicologiche e psichiatriche, in associazione con gli specialisti in psicologia
e psichiatria.
5.6. Metodi
Per il programma di formazione degli studenti sono sempre necessari:
- teoria,
- pratica,
- tirocinio.
5.6.1. Teoria
La formazione teorica può essere divisa in 2 parti:
- con altre scienze di base: anatomia, fisiologia, psicologia
- ed una parte specifica: evoluzione verso l'handicap; filosofia, metodologia e tecnologia della riabilitazione; bilanci delle funzioni e delle attività della vita quotidiana;
chinesiterapia, ergoterapia, apparecchiatura.
5.6.2. Formazione pratica
Può essere divisa in:
- istruzione integrata: nei servizi che ospitano le patologie generatrici di handicaps,
- istruzione indipendente: dimostrazioni mediante un'équipe interdisciplinare di
riabilitazione.
5.6.3. Tirocinii
In un dipartimento con letti od un centro, per 1-4 settimane, allo scopo di informare, di
suscitare interesse, di offrire delle possibilità di ricerca.
5. 7. Ruolo della scuola di medicina e garanzie di qualità
La formazione degli studenti in tutti gli aspetti della medicina è un obbligo di ogni
scuola medica; e poiché la medicina fisica e di riabilitazione è parte integrante della
medicina, bisogna che questa formazione sia fornita.
La medicina fisica e di riabilitazione come specialità autonoma ha gli stessi diritti delle
altre specialità mediche, e ciò implica l'esistenza di una cattedra come centro di coordinazione delle attività di cura, ricerca e formazione.
101
Un dipartimento di medicina fisica e di riabilitazione, con letti, è una" conditio sine qua
non" per la formazione degli studenti in medicina.
Per garantire lo stesso livello di formazione, una commissione nazionale deve stabilire il
contenuto di questo programma teorico e pratico.
Devono essere inseriti nel curriculum gli esami in medicina fisica e di riabilitazione
come per altre specialità mediche.
102
CAPITOLO 6
FORMAZIONE DELLO SPECIALISTA IN MEDICINA FISICA
E DI RIABILITAZIONE
6.1. Cenni storici
La formazione degli specialisti in medicina fisica e di riabilitazione è stato il primo
obbiettivo della Federazione Europea. Per raggiungere questo scopo il fondatore della
Federazione, René Waghemacker, ha pubblicato nel 1965 "Auspici per la formazione
dello speci4lista in Europa".
"-Che l'insegnamento della specialità di Medicina Fisica e Riabilitazione sia fornito nei
paesi europei, prendendo come schema il programma stabilito dalla Federazione.
- Che ci sia un insegnamento teorico nelle Università, e che un insegnamento pratico
sia fornito negli ospedali universitari e nei servizi selezionati da una commissione
europea.
- Che i tirocini di formazione siano ben definiti qualitativamente e quantitativamente e
che comportino una responsabilità.
- Che nel corso dei tirocinii, abbia luogo un insegnamento pratico ed un insegnamento
teorico (che non sia un doppione con l'insegnamento teorico di base fornito
all'Università).
- Che la formazione dello specialista sia oggetto di un controllo severo mediante uno o
più esami.
- Che, se queste condizioni sono realizzate, la durata degli studi sia portata a tre anni, a
tempo pieno ... "
Al Colloquio di Barcellona, nell'Aprile del 1968, tutte le delegazioni nazionali hanno
insistito sul fatto che la Specialità debba essere una specialità autonoma ed indipendente
di fronte alle altre specialità, interdisciplinare, cosa che non esclude Ùna attività preferenziale per una disciplina classica.
Q.uesti auspici attualmente costituiscono ancora il canovaccio dello sviluppo del
programma.
6.2. Ostacoli
L'ostacolo più importante è l'assenza di consenso sulla formazione del medico specialista. C'è anche in modo manifesto contraddizione tra le differenti opinioni espresse sulla
necessità di una specializzazione, benché la maggior parte dei paesi abbiano riconosciuto la medicina fisica e di riabilitazione come una specialità autonoma. Le opinioni
divergono principalmente sul modo in cui bisogna intraprenderla.
103
In generale, tre formule sono utilizzate per risolvere questo problema:
l. La riabilitazione è una specialità autonoma accessibile dopo gli studi di base nella
maggior parte dei paesi europei.
2. La riabilitazione è una qualificazione complementare che può essere acquisita dopo
un'altra specialità.
·
3. La riabilitazione è una specialità che può essere acquisita congiuntamente con un'altra specialità.
6.3. Punti di partenza di questa formazione
Essi sono, ben s'intende, gli stessi della formazione degli studenti, ma più approfonditi e
più elaborati.
6.3.1. Attitudine
- Considerazione dell'uomo come entità psico-somato-sociale con tutte le conseguenze di una malattia od un trauma sullo sviluppo del processo di handicap e di
riabilitazione per questi ed il suo ambiente.
- Partendo da questa considerazione imparare la necessità di assumere un ruolo, da un
lato tra gli altri specialisti medici, dall'altro tra i membri dell'équipe interdispiplinare
della riabilitazione.
- Impegno, sulla base dei due punti precedenti, a caricarsi della responsabilità e del
coordinamento di questa équipe.
6.3.2. Conoscenza
Per valutare i problemi di medicina fisica e di riabilitazione, bisogna che lo specialista
abbia una conoscenza approfondita:
l. del processo dell'handicap e della riabilitazione
2. delle possibilità di diagnosi e di prevenzione
3. delle misure terapeutiche e rieducative
4. delle procedure sociali e legali
5. dei metodi di ricerca.
Bisogna conoscere bene le patologie, riscontrate in medicina fisica e di riabilitazione,
per essere capaci di:
l. esaminare, analizzare e trattare deficienza, disabilità ed handicap,
2. valutare le capacità residue, formulare gli obbiettivi, stendere il piano della riabilitazione, motivare il paziente e coordinare il lavoro dei diversi terapeuti miranti ad uno
scopo comune.
3. valutare l'interazione tra il paziente ed il suo entourage.
6.3.3. Capacità
Lo specialista deve essere capace di:
l. effettuare un esame completo, secondo la metodologia propria della riabilitazione
2. condurre una valutazione ed una analisi dei problemi
3. stabilire un piano appropriato di riabilitazione del quale garantisce la coordinazione
e lo svolgimento a livello dell'équipe di riabilitazione
4. partecipare a progetti di ricerca, di insegnamento e di formazione.
104
6.4. Obbiettivi specifici
l. Attuazione delle misure preventive per minimizzare l'evoluzione delle deficenze,
delle disabilità e degli handicaps
2. Valutazione delle deficenze, disabilità ed handicaps
3. Attuazione di un programma di medicina fisica e di riabilitazione per l'utilizzazione
massimale delle capacità residue
4. Comunicazione all'équipe dei piani specifici e della loro motivazione
5. Coordinazione e controllo dei programmi riabilitativi
6. Uso di tecniche di formazione effettive per il paziente, il suo ambiente, i paramedici e
gli studenti.
6.5. Programma proposto
Nell'ambito di questo Libro Bianco non è possibile presentare un programma esaustivo
dell'insieme delle conoscenze teoriche e pratiche utili alla formazione dei medici specialisti in medicina fisica e di riabilitazione, e saranno quindi presentate solo le grandi
linee.
Teoria
A. Conoscenza di base
a) scienze mediche di base applicate in relazione alla medicina fisica e di nabilitazione:
- anatomia funzionale, biomeccanica, cinesiologia, ergonomia
- fisiologia ed istofisiologia (in particolare del sistema neuro-muscolare)
- elementi di genetica ed embriologia
- biochimica e farmacologia ed immunologia
b) scienze del comportamento:
- psicologia
- assistenza sociale
c) problemi non medici e conoscenza delle tecniche utilizzate in riabilitazione negli
ambiti:
- pedagogico
- professionale
- economico
- legislativo
- della comunicazione.
B. Conoscenza approfondita in materia di diagnosi e trattamento negli ambiti della patologia nei quali
la medicina fisica e di riabilitazione trova applicazione,
in particolare:
- affezioni del sistema muscolo-scheletrico
- affezioni del sistema nervoso
- affezioni del sistema cardio-respiratorio
- affezioni psicologiche e geriatriche
- affezioni psicologiche e psichiatriche.
105
C. Diagnosi e valutazione delle deficienze, delle disabilità e degli handicaps
- bilanci clinico e funzionale
- utilizzazione delle tecniche di indagine neuro-fisiologicae delle tecniche d'immagine
medica
D. Modi d'azione della medicina fisica e di riabilitazione
- terapie mediche e chirurgiche
- mezzi fisici: esercizi terapeutici, massaggi, mobilizzazioni, manipolazioni, cure
infermieristiche e mantenimento, ergoterapia, idroterapia, elettroterapia, ecc.
- mezzi non fisici: neuropsicologia, psicoterapia, integrazione sociale
- mezzi tecnici: ortesi, protesi ed ausili tecnici
La maggior parte di questo programma teorico può essere studiata sistematicamente
durante gli anni di pratica. Per ottenere lo stesso livello in tutte le scuole di formazione,
sono necessari dei corsi centralizzati all'università o negli altri centri di insegnamento.
Pratica
Applicazione delle acquisizioni teoriche nelle situazioni pratiche per almeno ~re anni, a
tempo pieno, con responsabilità sempre maggiori, sotto supervisione di specialisti
sperimentati.
Una particolare attenzione deve essere dedicata alla loro formazione riguardante gli
aspetti dall'assunzione in cura, tanto a livello del singolo pazienliJ! quanto nell'ambito
dei dipartimenti di medicina fisica e di riabilitazione. La partecipazione alla ricerca
dovrebbe tradursi nella preparazione di almeno una pubblicazione su una rivista
scientifica.
6.6. Metodi
In ogni programma è essenziale una formazione:
- in tutte le circostanze di lavoro
- per tutti i gruppi di età
- per tutte le affezioni
- con la stessa importanza.
Per questo esso deve avere come contenuto:
- un minimo di un anno in un centro di riabilitazione
- un minimo di un anno in un dipartimento di riabilitazione m un ospedale
generale
.
- un minimo di un anno di tirocinio nelle diverse specialità. Durante questi tirocinii
non si studia ad esempio l'ortopedia, ma gli aspetti di medicina fisica e di riabilitazione in ortopedia. Per questo tutti i tirocinii devono avvenire sotto la supervisione di
uno specialista in medicina fisica e di riabilitazione.
Ogni programma che ha per base lo stesso contenuto deve dare la stessa informazione.
A fianco ai corsi di formazione di un centro, nell'ospedale generale e nei tirocinii di specialità, è necessaria un'esperienza su soggetti importanti.
La sola soluzione per risolvere questo problema è quella di standardizzare l'organizza106
zione di corsi a livello nazionale.
Alcuni soggetti per quest'approccio standardizzato sono:
- apparecchiatura
- approccio psicologico alle persone handicappate
- utilizzazione degli agenti fisici
- ergoterapia
- assistenza sociale e legislazione, ecc.
La sola possibilità di ottenere una omogeneità nei diversi programmi è costituita da
esami regolamentari a livello nazionale o anche europeo.
6. 7. Ruolo della scuola di medicina e garanzie di qualità
Nel quadro della formazione degli specialisti, ciascuna scuola deve partecipare ad un
programma di formazione per specialisti in medicina fisica e di riabilitazione ed incentivare la ricerca in questo programma.
In collaborazione, a livello nazionale, le scuole di medicina devono garantire, in cooperazione con i centri di riabilitazione ed i dipartimenti degli ospedali generali, un programma armonizzato e che si ispiri alle linee conduttrici di questo documento, valido
per tutti i paesi.
Le condizioni poste dalle organizzazioni nazionali per il riconoscimento e la registrazione degli specialisti devono essere comunicate:
- ai docenti
- agli istituti di formazione
- ai canditati alla specializzazione.
6. 7.l. Il docente deve avere un'esperienza di almeno cinque anni ed avere dato prova di
un certo livello come ricerca e pubblicazioni. Deve lavorare in un dipartimento di riabilitazione di un ospedale generale che curi ogni anno almeno 300 pazienti o in un centro
di riabilitazione che assista almeno ~ 20 pazienti all'anno.
6. 7 .2. L'istituto di formazione
I servizi necessari sono almeno:
l. servizio di consulenza per malati interni ed esterni con letti indipendenti da altri
servizi,
2. strutture tecniche di rieducazione,
3. servizio di psicologia,
4. assistenza sociale ed orientamento professionale,
5. laboratorio di ortesi e protesi,
6. possibilità di lavori scientifici.
6. 7.3. Il candidato alla specializzazione
Per raggiungere lo stesso livello in tutti i programmi di formazione è necessaria una certa
standardizzazione:
l. approvazione di un programma prima di iniziare,
2. controllo periodico del programma
3. esame alla fine del programma
107
IL PROCCESSO RIABILITATIVO
o
PROCEDIMENTO DI VALUfAZIONE DELLE DEFICIENZE E DELLE DISABILITA PER LA RIABILITAZIONE SOCIO-PROFESSIONALE
00
Livello
di valutazione
Oggetto della
valutazione
deficienza
(impairment)
la persona
DOMANDA INIZIALE
l
RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
Competenze
l
Medico spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione
Equipe di Rieducazione Funzionale
RECUPERO DELLE FUNZIONI
DISABILITA
l
disabilità
(disability)
la persona
PROFILO FUNZIONALE GENERALE
disabilità
(disability)
la persona
VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE DELLE
DISABILITA SPECIFICHE
Bilanci:
motorio
sensoriale e sensiòvo
comunicazione
psichico
funzioni superiori
handicap
le relazioni con
l'ambiente
------- __ _______ __________ --------------~ ~~-~ -------- -------- ---- _----------- ___ --------
Medico spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione
l
l
VALUTAZIONE DELLE SITUAZIONI
DESOCIALIZZANTI SPECIFICHE
Valutazione delle capacità:
famiglia
alloggio
residenza
Mrimtnli-----~--
Medico spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione
Altri medici specialisò
Equipe di Riabilitazione
Servizi Sociali Generali
______ _
aulvltt della VIta ~quoddiUI& · ~~~~~-~attività culturali, sportive e tempo libero
sessualità
assistenza domiciliare
altre situazioni
l
PROGNOSI RIABILITATIVA
Medico spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione
Equipe di Riabilitazione
l
DETERMINAZIONE DEI PROVVEDIMENTI RIABILITATIVI
per l'autonomia personale
per l'assistenza alla vita quotidiana
per la formazione scolare
per la formazione professionale
per l'impiego ed il reimpiego
per l'ambiente
per la socializzazione
per l'assistenza psicologica
l
ATTUAZIONE DEI PROVVEDIMENTI
Servizi sanitari
Servizi sociali specifici
Servizi sociali generali
VERIFICA DEI PROVVEDIMENTI ATTUATl
CHIUSURA DELLA PRATICA
Medico spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione
RJsponsabili dei Servizi conivolti nel singolo caso
VERIFICHE PERIODICHk
l
ADEGUAMENTO DEI PROVVEDIMENTI
o
<O
European Academy of Rehabilitation Medicine
European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine
European Union of Medical Specialists
(Physical and Rehabilitation Medicine Section)
WHITE BOOK
ON PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE
THE ROLE OF PHYSICAL AND
REHABILITATION MEDICINE IN
WHOLE CARE AND ITS CONSEQUENCES CONCERNING EDUCATION AND TRAINING OF STUDENTS AND MEDICAL SPECIALISTS
CONTENTS
FOREWORD ................................................................................................................ .
Page
115
CHAPTER l: PURPOSE OFTHE REPORT ................................................................. .
117
1.1. ·Introduction ..... , ........................................................................................... .
1.2. Contents ....................................................................................................... .
1.3. References .................................................................................................... .
1.4. Goais ............................................................................................................ .
1.5. Limits of the report. ...................................................................................... .
117
117
117
118
118
CHAPTER 2: HANDICAP DEVELOPMENT PROCESSES AND
THE IMPLEMENTATI ON OF REHABILITATION ............................... .
119
2 .l . Traditional medicine m od el ...........................................................................
2.2. Physicai and rehabiiitation medicine model.. ................................................ .
2.3. Rehabiiitation process .................................................................................. .
119
119
120
CHAPTER 3: PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE:
AN AUTONOMOUS SPECIALITY ........................................................ .
121
3 .l.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Background to autonomous speciaiities ....................................................... ..
Specific philosophy ....................................................................................... .
Specific objetives ........................................................................................... .
Methodoiogy ................................................................................................ .
Related technoiogy ....................................................................................... .
Conclusion ................................................................................................... .
121
121
122
123
123
127
CHAPTER 4: THE ROLE OF THE SPECIALIST IN PHYSICAL
AND REHABILITATION MEDICINE ................................................... .
129
Medicai tasks ................................................................................................ .
Medico-social tasks ....................................................................................... .
Goais of the speciality ................................................................................... .
Means of the speciality .................................................................................. .
Inter-discipiinary work ................................................................................. .
129
129
130
130
131
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
CHAPTER 5: TRAININGOFMEDICALSTUDENTS ................................................. .
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5. 7.
Introduction ................................................................................................. .
Obstacles ...................................................................................................... .
Starting points for training ............................................................................ .
Specific objectives ......................................................................................... .
Proposed programme ................................................................................... .
Methods ....................................................................................................... .
Roie of medicai schoois and assurances of quality ......................................... .
CHAPTER 6: TRAINING OF SPECIALISTS IN PHYSICAL AND
REHABILITACION MEDICINE ........................................................... .
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6. 7.
132
132
132
133
134
134
135
135
136
Historicai background .................................................................................. .
Obstacles ... .-.................................................................................................. .
Starting points for training ............................................................................ .
Specific goais ................................................................................................ .
Proposed programme ................................................................................... .
Methods ....................................................................................................... .
Roie of medicai schoois and assurances of quality ......................................... .
136
136
137
138
138
139
140
REFERENCES .............................................................................................................. .
144
113
FOREWORD
Why this White
Book.~
Humanism in Europe has seen a great many different concepts and developments. European
rehabilitation specialists, wel! aware of their involvement in the applications of this philosophy, have
set themselves the objective ofproviding their respective Health Authorities with a working instrument
which would Jorm the necessary basis Jor ensuring both the dignity and the quality of !ife for al! handicapped persons.
Medicine cannot cure everything. The startling progress achieved in the fast five decades in
terms oJ diagnosis and treatment, thanks to new scientifìc knowledge and the application of thecnology, has helped medicine achieve unhoped Jor cures and survivals. The quality of such survival is
often seriously penalised by discomfort and dependence. Such dependence is a Jrustration of one's
personal Jreedom which, in the meantime, has become one of Man's most hard-won and cherished
possessions.
The mass of knowledge a doctor requires to make the progress and developments of modern medicine available to this patients has substantially burdened and modifìed the content of studies in medicine. Today's medica! practitioner is more knowledgeable than his predecessors. Similarly, his intelligence is better exercised in terms ofprogramming and approaching diagnostics and treatment. Yet
he risks becoming solely a health technician: if this is to be effectively the case, then it is certainly high
time to emphasise that something more is required of medicine. Teachers of modern medicine risk, in
their concern to communicate Science, overlooking their mission as i<spiritual mastersJJ who may,
through their direct experience with patients, contact, listening and understandin~ properly teach
what a patient actually expects of his doctor.
Physical and Rehabilitation Medicine is a discipline of the spirit and a medicai speciality whose
name poorly describes its distinguishing characteristics. The term iiPhysica/)) denotes a series of diagnostic and treatment techniques which are rarely practised or taught in present-day i!classical" medicine; but nevertheless important. The term iiRehabilitation" may well help one Jorget the alternative
term ilreeducatiow>, wich describes an essential stage in the process of rehabilitation as such. In any
case, the ojjìcal term Jor this speciality within the European Community is i<Physical and Rehabilitatiow>, even though one can hope a better term makes its appearance. However, the important point
today si to highlight the Jact that practitioners of this speciality are those who are most likely to criticise
as regrettable, the developments in the training of medica! students towards increasingly exclusive
reliance on technology alone. Faced with the human consequences of illness or accident, they Jeel
authorised to propose methods of medica! treatment aimed at implementing a rehabilitation programme Jor persons whose physical and menta! integrity is in some way at risk. This view of the overall
responsibility Jor sick or injured human patients is not and should never be the sole preserve of specia115
lists in Physical and Rehabilitation Medicine. /t should rather participate in all forms of medica!
treatment. !t has been said that this speciality is the modem Jorm ofgenera! medicine. The genera!
practitioner, as also all clinicians, must be trained in this spirit: it is in everyone's interest, both in
((spirituab> and economie terms. The essential elements should, therefore, be included in all stages of
medica! training. If this is not the case, doctors will not be able to conduct Rehabilitation Medicine,
who indeed makes no pretence of understanding everything and being able to treat anything, should
also undergo retraining to be capable of implementing the process of rehabilitation, supervise its application in all phases and coordinate and evaluate the effects of the measures taken.
This White Book has been edited with the ambition ofbecoming a working instrument which will
enable Health Sector authorities and teachers of medicine to come to grips with the problem and therefore take the necessary regulatory steps towards compulsory inclusion in medica! studies, as well as to
achieve ef!ective, optimised harmonisation of training of Specialists in Physical and Rehabilitation
Medicine in Europe.
116
CHAPTER l
PURPOSE OF THE REPORT
1.1.
lntroduction
The methods employed to train Rehabilitation personnel vary widely between EEC
nations. Moreover, conventional training programmes in this area are no longer
appropriate an d the number of national an d Council of Europe committees prove that
no part of the training made available to Rehabilitation professionals is entirely satisfactory.
For this reason, the Executive Committee of the Federation, in a meeting held on 8th
October 198 7, appointed Professar Bangma an d Dr. Van Gestel to prepare a report
and proposals for a training programme for students and specialists. They soon realised that proposals alone are insufficient unless backed up by a report covering basic
concepts.
1.2.
Contents
This report will deal with the following topics:
concepts relating to the processes by which a handicap occurs and the implementation of rehabilitation;
definition of Physical and Rehabilitation Medicine as a specific, autonomous speciality;
role of the specialist doctor in this field;
training programme for medicai students;
training programme for specialists.
1.3.
References
The ideas, definitions and certain proposals contained in this document are entirely
compatible with the various official documents published by the highest international
authorities in the public health and rehabilitation areas.
This report is the synthesis of the latest ideas and thinking intended to stimulate progress an d development of rehabilitation medicine, both in Europe and throughout the
world.
Ifa correct, efficient an d harmonised rehabilitation policy has stili not been achieved in
Europe, among many other causes, emphasis can certainly be given to a lack of determination to define and attribute responsibilities and a lack of coordination in rehabilitation processes.
117
1.4.
Objectives
The aims of this report are as follows:
highlight the processes whereby a handicap develops and the implementation of
rehabilitation;
describe the methods and the role of the medicai specialist;
present proposals for professional training.
1.5.
Limits of the report
This report primarily concerns physical impairment and disability. The same «philosophy» and «methodology» with be applied in the field of sensorial, mental and psychiatric problems.
118
CHAPTER 2
HANDICAP DEVELOPMENT PROCESSES AND
THE IMPLEMENTATION OF REHABILITATION
2.1.
Traditional medicine model
The medicai model for classic, traditional medicine bases its action on a conception of
illness which can be summarised as follows:
aetiology -
pathology -
symptomatology.
The steps taken in this treatment approach do not take into much consideration the
person who must undergo the process. This outline is based on the International
Code of Diseases.
The features of this approach are as follows:
an aetio-pathological model determines certain action essentially taken to find the
cause;
primary attention is devoted to the disease with treatment as the main outcome;
the patient plays an essentially passive role;
treatment, usually mono-disciplinary, is the starting point for lost capacities.
In this outline, one must take into account the importance accrued, in terms of aetiology, by the role of psychiatry and sociology.
2.2.
Physical and Rehabilitation Medicine Model
A group of patients appears in one part of the outline for whom even appropriate treatment will never lead to complete recovery. They become invalids following illness or
trauma, losing their place in society at one and the same time. The consequences of
illness or trauma, or, rather, the disabilities they cause, are the starting point for physical and rehabilitation medicine.
The situation can be summarised as follows:
aetiology -
pathology -
deficiency -
disability -
handicap.
This outline is the basis of the International Classification of Impairment, Disability
and Handicap of the World Health Organisation, which proposed the following three
levels:
Impairment (Déficience, Shadigung, Stoomis, Deficienza, Deficiencia, Deficienca)
In the context of health experience, an impairment is any loss or abnormality of
psychological, physiological or anatomica! structure of function.
Disability (lncapacité, Beeintrachtigung, Beperking, Incapacità, Incapacidade,
Incapacidad)
119
In the context of heaith experience, a disability is any restriction or lack (resulting
from a impairment) to perform an activity in the manner or within the range considered normai for a human being.
Handicap (Behinderung, Minusvaiia).
In the context of health experience, a handicap is a disadvantage, for a given individuai (resulting from impairment or a disability) that limits or prevents the fulfilment of a role that is normai (depending on age, sex and social or culturai factors)
for that individuai.
The features of this approach are as follows:
a reasoned model determines the steps to be taken for the problem posed;
priority attention is devoted to the patient, providing treatment designed to ameliorate the patient's condition at each of the three levels;
the patient plays an activity role within his/her possibilities;
interdisciplinary education provides the remaining possibilities.
2.3.
Rehabilitation process
In the light of these features, rehabilitation is regulated as a continuous process designed to prevent an imminent impairment, to preserve, develop or re-establish the ability of a person to perform normai activities. The aims of rehabilitation are to ensure
that the handicapped person, over and above the nature and the origin of the disability, enjoys the greatest possible independence and an optimal social and economie lifestyle.
To his end, rehabilitation policy must implementa coherent combination of measures
in relation to the individuai and collective programme.
Rehabilitation is, therefore, a continuous and overail process which, beginning with
the stage of medicai treatment itself, aims at the social integration, at ail levels, of the
handicapped person. With this aim in mind, it encompasses every measure intended
to prevent or reduce to a unavoidable minimum the funcional, physical, sociai and
economie consequences of invaiidating disease or accident, from the onset of the problem to the re-integration of the patient into his/her normai life-style.
These aims are based on two principles: the active participation of the person in question in his/her own rehabilitation and the obligation of society to adapt to the specific
needs of handicapped persons.
120
CHAPTER 3
PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE:
AN AUTONOMOUS SPECIALITY
3.1.
Background to autonomous specialities
Every medicai speciality which claims an independent and autonomous piace in science must satisfy certain conditions, such as:
specific philosophy (3.2)
specific objectives (3.3)
methodology (3.4)
related technology (3.5)
Physical and Rehabilitation Medicine satisfies ali these conditions, as will be demonstrated in this chapter.
3.2.
Specific Philosophy
In the immediate post-war years, a certain number of theories were developed which
brought rehabilitation to the centre of attention at which it stands today.
The basic principles were:
every human being, and by no means excluding disabled persons, has the right to
enjoy a full life within his/her cultura! background;
ali human beings suffering from a physical, menta! or sensorial impairment which
prevents a normallife-style need assistance and should be able to depende on such
assistance;
such assistance to the individuai no less important for the group within which he/
she lives;
in a context of economie difficulty, aid is the most necessary contribution towards
defending the invalid against the consequences of such a crisis.
The concept of the human dignity of invalid persons emerged from the individuai
consequences of the war, but is a universal value regardless of the circumstances which
have affected a person's well-being.
Enormous medical-technical progress has also strongly influenced the way our society
thinks. An increasingly important number of people treated by these medical-technical means must live in harmony with their remaining abilities and organise their lives
accordingly.
Over and above economie considerations, there also exist ethical problems which are
rarely spoken of, least of ali in politica! circles: keeping patients alive at enormous
financial cost. The objetivism which tends to study man as so much of an object to be
121
treated as the arithmetical sum of combination of separate entities is now in question. Anti-reductionist and anti-objectivist trends are developing. Man, as an overall
entity, takes responsibility for his own choices.
The developments linked to concept of phenomenology and existintialism, particularly
the ideas of Merleau-Ponty, have contributed towards a new approach to reliabilitation
an d the needs of handicapped perso ns. The «<ndependent Living MovemenO> may be
considered as the crystallisation of these changes in social concepts.
The politica! conception of rehabilitation defines the problem in terms of inadeguate
function in daily activities and/or in terms of breadwinning ability. It is therefore
based on considerations of usefulness for society.
The starting point for these problems does not only lie with the patient as such, but
also in the «solutions)) offered by concepts of rehabilitation and especially in the
patient-care relationship which encourages dependence.
This enables one to present an alternative which encouni.ges handicapped persons in
their desire to take a full part in !ife.
Another pillar of rehabilitation medicine is the idea by which Man is considered as a
pshycho-somato-social entity towards whom any approach must be made in overall
terms.
The modifications caused by illness, accident or ageing are not independent phenomena but ones which modif)r that person's relationships with the physical and social world
around him/her.
At this leve!, physical and rehabilitation medicine contributes to restoring relationships
threatened by bodily diasability.
Rehabilitation is the result of a philosophy and idealogical concepts which Man develops today in relation to Mankind as a whole. Yet, within the scape of the scape of the
idea which gives rise to an action and its result, there lies precisely the action to be taken and the related methods and means.
3.3.
Specific objectives
Rehabilitation medicine goes beyond medicai «cures)) as such, and anatomic-physiologic recovery is no t the only aim of treatment, which is rather concerned with functional
recovery and the return and integration into society of the disabled person. Such a
patient's remaining capabilities, the prognosis of the illness or the accident, the obligations society places on the patient, the meaning the patient hopes to give his/her !ife
and the efforts made for success, combine with the effectiveness or the help provided
and determine the choice of aims and the method of treatment.
Rehabilitation, beginning with the stage of medicai treatment focussed on functional
recovery and with the aim of preventing and reducing disability and handicap as far as
possible, achieves its goals by means of the optimum exploitation of remaining funetiana! capabilities and compensating for those lost, while alway bearing in mind ali the
aspects of the patient's style of !ife.
The features of rehabilitation which must most frequently be achieved and coordinated are:
122
Prevention, identification, diagnosis and evaluation of impairments, disabilities
and handicaps.
Recovery of personal independence by implementing functional rehabilitation and
providing orthopaedic devices, prostheses, wheel chairs and other technical aids.
Re-integration into society, the family, school and working life.
Coordination of activities.
Yet individuai aspects cannot be disassociated from the actions which the rehabilitation
d_octor must undertake to obtain from society the means required to achieve these
rums:
means of employment for handicapped persons Uobs, sheltered employment,
adaptation of the workplace, activities aiming at professional opportunities),
technical and social aids, elimination of architectural barriers, access to buildings,
adaptation of housing, better adapted comrnunication and transport services, leisure, sport holidays,
without forgetting health education and information problems.
3.4.
Methodology
Philosophy is the starting point for methodology and this is why one has rediscovered
the spiri t of philosophy precisely in methods. Physical and rehabilitation medicine is
achieved, in terms of method, on the basis on an «inventory» (evaluation of appropriate
areas) and a detailed pian with priorities. The patient and his background ensure an
active role, to the extent that the interdisciplinary team lead and coordinated by the
specialist doctor provide the patient the chance himself to change his behaviour and
environment and work towards a new future, as a kind of «apprenticeship».
By «methodology» we intend a combination of measures and acts conducted in an
orderly, coordinated an d targeted manner to achieve a given aim. The methodology of
Physical and Rehabilitation Medicine is determined by the following factors:
the idea that medicai and social aims must be combined in a coherent and uninterrupted whole,
the principle by which the invalid or the handicapped person has the right to a
complete and rewarding life-style within his/her social context,
the description of rehabilitation as a complex system of coherent and coordinated
measures within medicai, social, professional, educational and economie spheres,
the aim is to return the patient to a piace in society ideally suited to his/her needs
and which is supported by the means to maintain such a role,
the basic principles of life-science and medicai method are employed to better the
success of the previous items.
3.5.
Related technology
In the same way that «philosophy» underlies «methodology», so «methodology» underlies technology. If we consider the elements of this method, the following concepts
can be reviewed:
123
3.5.1.
Systematic problem-solving
Our activities in rehabilitation therapy are always «problem-oriented and patientcentred», and as a result we need a method for systematic problem-solving which goes
beyond standard solutions. The rehabilitation process is a pathway in the discovery of
the best choice for each of these stages. In generai, a three-stage layout can be envisaged:
-
problem anaiysis and orientation,
formulation synthesis,
problem-solving.
The first stage, problem anaiysis and orientation, involves:
case history,
examination,
orientation,
initiai diagnosis and prognosis,
evaiuation of functional possibilities,
formulation of primary treatment and rehabilitation aims,
initiation of a more precise evaluation,
criticai anaiysis of evaiuated facts.
The second, «formulation synthesis» stage involves:
definition of functionai capacity levels,
estimate of finai aims envisaged,
formulation of a rehabilitation aims,
definition of a rehabilitation programme,
involvement and coordination of a team for programme implementation.
The third, «solution» stage involves:
coordination and harmonisation,
implementation of a plan of action,
follow-up: control, adjustment, discussion,
finai outcome of rehabilitation.
3.5.2.
Overall examination
In Physicai and Rehabilitation Medicine, the overail situation must be judged at the
three levels of the process of handicap: impairment, disability and handicap.
Impairment: we have aiready mentioned the factors which often arise during rehabilitation therapy with handicapped patients, and in particular those factors encountered
when the locomotor apparatus is affected. These are:
Physical status of impairment:
•
•
•
•
•
•
•
124
mobility,
muscular strength,
sensitivity,
coordination,
control of pasture and movement,
physicai condition,
circulatory function,
•
•
•
•
respiratory function,
bladder function,
rectal function,
sexual function.
Linked to pain.
Congnitive and psychic status of impairment of:
•
•
•
•
•
awareness,
intelligence,
memory,
thought,
behaviour.
Communication status of impairment: speech, language, hearing, sight.
Disability: functionallimitations can be grouped around problems in areas or fields of
attention. This term comprises a combination ofliked aptitudes and includes inabilities the patient experiences during the rehabilitation process.
In relation to rehabilitation, we can identify the following areas or fields of attention:
A. Activities of daily living.
So. Social aptitudes.
P. Psychological aptitudes.
C. Communication aptitudes.
Which can be detailed as follows:
A.
Activities of daily living.
We bave selected the following as aptitudes in this category:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
So.
Drinking and eating.
Standing up.
Sitting down.
Mobility.
Personal hygiene.
«Bathroom» functions.
Moving around one's home (including use of the wheelchair).
Going up or down stairs.
Using auxiliary devices (putting on/taking off a corset, a prosthesis etc.).
Social aptitudes.
In this area, we bave selected:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Creative activity.
The home (including shopping, housework, looking after the family).
The home, including practical access and use.
Mobility: walking or using a wheelchair outside, ride adapted bicycles,
driving a car).
Family roles (family problems).
Availability of adequate financial means.
Professional life, including workplace relationships, work satisfaction and
environment.
125
P.
Psychicologicai aptitudes:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C.
Awareness, including time and place (orientation and sense of security).
Understanding one's illness.
Acceptance of the illness or the affliction.
Temperament.
Situationai behaviour, including relationship difficulties.
Memory and concentration.
«Leaming» opportunities.
Motivation towards «rehabilitation».
Communication aptitudes:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Speaking.
Understanding.
Listening.
Sight.
Reading.
Writing.
Handicap: this status is jugded in relation to evaiuation of impairment and disability
described above, in the context of the particular situation of restriction pertaining to
the individuai patient.
3.5.3.
Team work
Discussion of rehabilitation refers to the relationships between many disciplines. l t is
no t aiways possible to define clearly the level of integration one aims to achieve. O ne
can, however, identifY a number of means of cooperation:
-
the medicai team,
the medicai rehabilitation team,
externai assistans.
The medica! team
In a generai hospitai, the rehabilitation speciaiists is often a member of a team of
doctors involved in and responsible for patient treatment. The level of integration in
such a group is rather tenuous. In such a group or team, o ne speaks of multi-disciplinary cooperation, that is to say members operate within a team in which the efforts of a
number of medicai speciaiities must be coordinated.
The rehabilitation team
Rather than multi-disciplinary cooperation, an attempt is made to achieve inter-disciplinary cooperation, in which efforts are directed towards joint coordi~ation, harmonisations and objetives rather than the individuai work of each practitioner.
In such a case, team members do not only represent the knowledge and skills of their
own discipline but are equaily an d especiaily involved in joint activities. This situation
demands group interaction skills and the vision needed to transform individuai activities imo a synergic programme. lnter-disciplinary cooperation demands a very high
level of knowledge.
In order to make such an inter-disciplinary team fully operative, skills which go beyond
the exercise of individuai speciaiities are essentiai. One must know and understand
126
the generai principies underlying the fields of activity of one's colleagues and be sufficiently aware of their techniques, an impossibie task uniess one has collective understanding of the measure to which each team member has correctly and sufficiently
understood the responsibiiity of the tasks assigned to him/her.
We do no t simpiy envisage a democratic assignment of roies but joint responsibiiity in
the synergy of the process (in the sense of «the organisatiom> of the various activities
undertaken to the benefit of a patient).
Extemal assistants
This team is generaliy concerned with many important probiems which, however, piay
a secondary roie in the programme, su eh as housing. The degree of integrati o n ought
to be very high, though in fact i t is often weakened because these members do no t have
any hierarchical influence.
3.5.4.
Pedagogica[ approach
Rehabiiitation medicine does no t follow the same kind of treatment model as that used
by the generalist; it does appiy a model, however, in which professional experts provide the patient and his/her famiiy the opportunity to prevent, correct or compensate
the consequences of illness or trauma.
This invoives a process of «Iearning» and correction of abiiitit;s in relation to instruction, training and famiiirity in a situation which demands such actions: it always requires a combination of education and support for both the patient and his/her famiiy.
3.6.
Conclusion
Physical and Rehabiiitation Medicine is a speciality which has the roie of coordinating
and ensuring the impiementation of ali the measures needed to prevent or minimise
the functional, physical, psychical, social and economie consequences of impairment
or disabiiity.
It requires the methodical appiication of the action required to achieve these aims,
from the time the affection appears to the time the patient can resume his/her piace in
both his/her own background and in society.
Rehabiiitation activities must depend upon a relationship and a given order, as well as
on a spirit of reciproca! cooperation. Peopie and means must therefore be coordinated to achieve a common aim.
The specialist in Physical and Rehabiiitation Medicine, as we have already said in relation to team work, is in the best position to assume the responsibiiity for coordinating
and directing the combination of processes, and it is in this figure that whoever suffers
from an impairment or a disabiiity finds the abiiities needed to meet his/her specific
probiems.
In the absence of a responsibie and competent coordinator, one cannot see how this
process can be effectively brought to a conclusion at the same time as avoiding repetitive or contradictory measures.
Assuming that the rehabiiitation process develops following the various evaluations of
aptitude, it must be the rehabiiitation specialist who tackles the overali orientation
127
stage: he brings together the information, makes classifications, studies the consequences of patient status and correlates them with potential disability; he organises team
discussion to arrive at conclusions relating to clinica! status, desocialising situations,
residua! capabilities, prospects and even hopes, for both the patient and others involved; he analyses the problems and their solution through the implementation of the
various rehabilitation measures decided upon.
The evaluation of aptitudes must be followed through in ali stages of rehabilitation, as
well as during the patient's return to his normallife-style, and therefore, requires periodic medicai visits.
If rehabilitation is to be developed as a speciality in Europe, the specialists in Physical
and Rehabilitation Medicine must participate fully and rightfully not only in the preparation of a coherent rehabilitation policy but also in its implementation.
Rehabilitation medicine requires the existance of a sense of cooperation which
complements but never eliminates the role of a doctor: the rehabilitation specialist cannot and must not delegate his functions to others, who often tend to take his place rather than to integrate into the team. He should entrust others only with the quality of
the technical implementati an of the treatment and measures decided upon, a responsibility which certainly fully satisfies specific skills and professional dignity.
Rehabilitation is a demanding discipline, in which intrinsic philosophy, basic science
(which involves many branches of medicine), the necessarily overall approach to the
patient and, lasùy, techniques cannot be left to improvisation.
Many areas of therapy bave the same goals in many different disciplines, and equally
represent an uneconomic commitment of personnel, materials and facilities.
Doctors of classica! medicai disciplines may only take a passing interest in such activities and even attribute to them a minor scientific role, leaving related responsibility to
the care of paramedica! or auxiliary staff.
128
CHAPTER 4
THE ROLE OF THE SPECIALIST IN PHYSICAL
AND REHABILITATION MEDICINE
From the foregoing, it is evident thant the specialist in Physical and Rehabilitation
Medicine must take responsability for tasks concerning both the treatment and the
social-professional rei-integration of persons affected by impairment, disability or
handicap.
4.1.
Medicai tasks
These are:
define clinica! diagnostics,
make available the resources of the speciality to prevent disability and handicaps in
all ages of hulllan life,
initiative and responsibility in programming: timing and action in relation to the
funcional «re-educatiom and rehabilitation programme involving various medicai
and surgical specialities,
for those patients suffering from severe and definitive disability, the investigation
and implementation of rehabilitation in relation to personal functional possibilities, aptitudes and social environment,
training, encouragement and management of qualified rehabilitation teams,
mobilisation of family and community resources to promote rehabilitation as part
of community health principles,
teaching and training of rehabilitation personnel,
research.
These factors should be combined to implement the measures needed to prevent,
diagnose and treat impairment, disability and handicap.
4.2.
Medico-social tasks specific to the socio-professional
re-integration of handicapped persons
These endeavorus aim to limi t the effects of impairment and avo id handicap or, at the
least, minimise their consequences.
To accomplish these tasks, doctors need social services and institutions which also
assume certain responsabilities on the part of non medicai personnel.
Once a disability is unavoidable, rehabilitation aims at avoiding or restricting handicaps, relying on a complex method, which must be both precise and complete, to
arrive at the most rational and appropriate decisions.
129
For the individuai patient.
This method may be summarised as follows (see enclosed chart):
evaluation of the generai functional profile,
clinicial-functional evaluation of the impairments specific to the individuai patient,
evaluate specific desocialising situations in relation to the best social environment
and associated relationships,
rehabilitation prognosis,
decisions,
application of these decisions,
verification of the measures taken,
case closed or periodic verification and adaptation of treatment.
This is an overall method of evaluating aptitudes and their probable development at a
medicai and social level.
4.3.
Goals of the speciality
These can be summarised as follows:
l.
2.
3.
4.
Prevent functional disability.
Restrict functional compromise.
Overcome functional impairment.
Overcome disability.
Socially re-integrate handicapped persons.
5.
4.4.
Means of the speciality
These are:
diagnostic evaluation necessary to define functional status and rehabilitation prognosis,
prescription and implementation of treatment programmes initiating functional
rehabilitation,
periodic visits to supervise the evolution of the element of functional status and the
results of the treatment programme,
use of compensating of orthopaedic devices, prostheses and technical aids,
cooperation in psychological assitance,
instigation and coordination of the steps needed to study possibilities of social reintegration by means of the decision taken and acted upon (analysis, formulation,
problem solving).
In order to achieve these aims, the specialist can involve physical medicine, functional
«re-education» and rehabilitation, which must be the centrai reference point for the
organisation of the rehabilitation process. The sp~ci~ist must .be able to rely ~n a
number of services (at a regional and local level Withm the nauonal health serviCe),
such as:
130
cranial trauma service,
spina! cord injury service,
incontinence service,
bedsore service,
storna patient assitance service,
vision impairment services,
hearing impairment services,
speech therapy centres,
sexual advice centres,
equipment and technical aids centres,
wheelchair supply service
orthopaedic device and prosthesis supply service,
handicapped persons transport service,
housing adaptation service,
schooling services for the severely disabled,
support services for severely handicapped children.
4.5.
Inter-disciplinary work
During the acute phase of the illness, the rehabilitation specialists can be consulted to
help prevent or treat any impairment: during this stage, the work of the doctor treating
the illness is of primary importance.
Once the illness gives rise to an impairment, the role of the Physical an d Rehabilitation
Medicine specialist becomes increasingly important and orthopaedic, neurlogy, pediatric, psychiatric and other colleagues will be available for advice or decisions regarding
any remaining treatment which may be required.
The advice of other specialists will subsequently be requested by the Physical and
Rehabilitation Medecine specialist whenever special treatment or diagnosis are required or when the clinical-functional evaluation of the specific conditions of handicap
require their intervention.
In any case, to achieve the rehabilitation of a patient, clinica! and medicai skills relating
to many disciplines must be integrated into rehabilitation process, including those
linked directly to medicai and non-medicai service which have to be called in by the
Physical and Rehabilitation Medicine specialist in order to achieve social re-integration.
Inter-disciplinary intervention plays a very important role in rehabilitation and each
person involved must perfom his/her tasks with skill and competence: the various
specialists must make a contribution to the diagnosis and therapy relating to individuai
speciali ti es, an d inasmuch it is the task of the Physical an d Rehabilitation Medicine specialist to integrate his speciality with the others involved.
In any case, within the rehabilitation team, the Physical and Rehabilitation Medecine
specialist must direct the various processes from the very beginning to the very end. It
is qui te unacceptable that the management of this process be handed over to so m eone
else, in that it is the condition of the patient an d his/her medicai status which motivate
an d justify the actions an d measures to be taken; only the Physical an d Rehabilitation
Medicine specialist is in a position to arrive at a sufficiently expert judgement regarding
the overall factors of this condition.
131
CHAPTER 5
TRAINING OF MEDICAL STUDENTS
5.1.
Introduction
Such training is portant, as it is neither necessary nor even to be hped for that ali
patients needing rehabilitation be treated by specialists in this area.
Both the generai practitioner and the specialist can often treat simple cases and avoid
the loss of time which referral to a Physical and Rehabilitation Medicine specialist
involves.
For this reason, every medicai student must receive training in Physical and Rehabilitation Medicine in order to be prepared to take the initiative in the rehabilitation process.
However, there are many obstacles which currenùy stand in the way of achieving this
ideai in medicai schools and universities.
5.2.
Obstacles
The major obstacle are:
non-integrated medicai teaching programme,
no centres of interest in medicai schools,
no examinations in this subject,
no practical experience in rehabilitation service.
5.2.1.
Obstacle: non integrated medicai teaching programme
Specialisation is one of the most serious dangers in a medicai teaching programme, in
that it tends towards teaching medicine as a juxtaposition of separate subjects which
are not in the least inter related. Just as the branches of a tree, the teaching of separate
entities risks losing sight of a common «trunk».
Integrated training is needed, in which ali specialities allow the student to view the
patient as a human being and not as the sum of various systems.
5.2.2.
Obstacle: no centres of interest in medicai schools
One can only deplove the absence in many medicai schools of centres of significant
interest in rehabilitation, in the form, for example, of professorships, and the fact that
no structures exist to ensure that sufficient attenti o n is p ai d to the problems of rehabilitation. Such centres should be a compulsory part of programmes designed to interest
students in this speciality during their training as generai practitioners or specialist. It
is equally necessary to promote research and related publications. An autonomous
teaching uni t is essential, together with the creatio n of university posts which will stim132
ulate interest in rehabilitation. Good programmes can exist, provided there are good
teachers.
Another possibility may be to retain the present system while placing more emphasis
on lateralliaison. Rehabilitation would be able to play an important role in such liaison.
Inter-disciplinary training is asine qua non condition for good university medicai teaching. In the case of rehabilitation, this would mean combined activity with egual status
between, for example, neurology and rehabilitation, with a view to diagnosis and prescription of medicai and rehabilitation treatment for individuai patients.
5.2.3.
Obstacle: no examinations in this subject
In the majority of medicai schools, there is no compulsory examination covering the
problems of rehabilitation and, as a consequence, the speciality has an insufficient role
in study programmes.
The study of the various aspects of rehabilitation must be made compulsory and
become the subject of specific examinations. Students must be provided with the
means and materials necessary to prepare for such an examination.
5.2.4.
Obstacle: non practical experience in rehabilitation services
In many countries, medicai students have no opportunity in the course of their studi es
to attend rehabilitation services or centres.
5.3.
Starting points for training
In any kind of training programme, there are always three important and necessary
aspects:
-
Atti tu de.
Knowledge.
Aptitudes.
5.3.2.
Attitude
This is the most important aspect, without which knowledge and aptitudes have no value. The student must consider Man as a psycho-physico-social whole, to whom any
approach must be made in overall terms. Physical alterations caused by illness, acquired or congenital, by accident or ageing are not independent phenomena but play
equally important psychic roles and have a definitive influence on the relationships any
person has with his/her environment.
5.3.2.
Knowledge
Basic knowledge can be formulated as follows:
an introduction to the philosophy and methods of rehabilitation,
an introduction to the process of handicap and the role of the patient,
an introduction to diagnostic, preventive and therapeutical measures (at the three
levels of the consequences of affection).
The only chance to gain such knowledge, on the basis of intervention in areas of competence of other professionals, is by means of training in team work.
133
Aptitude
5.3.3.
The student must be able to apply such knowledge in his daily activities. These aptitudes are:
examine the patient and draw the necessary conclusions,
evaiuate and anaiyse the problems,
pian and coordinate therapeuticai measures.
5.4.
Specific objectives
As Physicai and Rehabilitation Medicine is both a philosophy and a combination of
technique, training cannot be simply focussed in a given period of ti me but must play a
continuous role throughout the entire course of study, with the following aims:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5.5.
Indicate preventive measures for major illnesses.
Indicate the major areas of evaiuation relating to hadicapped persons.
IdentifY the functions and activities of daily life and make related conclusions.
Know how to define rehabilitation techniques and understand the means and the
effects of treatment.
Know how to prescribe rehabilitation and be aware of contro-indications.
Know indications for therapeuticai exercises.
Understand the functions of the Physicai and Rehabilitation Medicine team and
the role of para-medicai professions involved in summary meetings.
Be aware of the role of a doctor in assisting both the patient and his/her family.
Suggested programme
Theory:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Concepts of the evolution towards handicap.
Concepts and methodology of rehabilitation.
Responsibilities of the doctor as a member of a team.
Therapeutic and psycho-sociai measures.
Technicai equipment and aids.
Consequences of rehabilitation for the patient, his/her family and society.
Sociai services an d professionai rehabilitation.
Practice:
In order to integrate Physicai and Rehabilitation Medicine into the overail treatment of
a patient by a generai practitioner, the methods and means of this discipline can be
advantageously combined with those of other speciaiities:
Affections of the muscular-skeletal apparatus, in association with speciaiists in
rheumatology, orthopaedics and traumatology.
B. Affections of the nervous system, in association with speciaiists in neurology and
n euro-surgery.
C. Affections of the cardio-respiratory apparatus, with speciaiists in cardiology and
pneumology.
D. Geriatric pathology, with speciaiists in geriatrics.
A.
134
E.
Psychological and psychiatrical affections, with specialists in psychology and psychiatry.
Methods
5.6.
In any student training programme, three different possibilities are always necessary:
Theory.
Practice.
Experience.
5.6.1.
Theor;'
Theoretical training can be divided into 2 stages:
in combination with other basic sciences: anatomy, physiology, psychoiogy,
specific areas:
process of handicap,
phiiosophy, methodoiogy and technoiogy of rehabiiitation, anaiysis of functions
and activities of daiiy Iiving,
kinesistherapy, ergotherapy, equipment.
5.6.2.
Practical training can be divided as follows:
teaching integrated into service relating to the pathoiogies which cause handicap,
indipendent teaching:
demonstration by an inter-disciplinary team of the various techniques used in «reeducatiom and rehabilitatiom.
5.6.3.
Experience
In a ward with beds for patients or a services centre for a period of 1-4 weeks with the
aim of Iearning, stimuiating interest and providing research opportunities.
5. 7.
Roie of medicai schoois and assurances of quaiity
The training of students in all aspects of medicine is an obiigatory feature of every medicai schooi and as Physical and Rehabiiitation Medicine is an integrai part of medicine,
it follows that training shouid also be proveded in this area.
Physical and Rehabiiitation Medicine, as an autonomous speciality, must benefit from
the same prerogatives as granted to other medicai specialities, which necessariiy
impiies the existence of a University chair or professorship as the centre for coordination of care, research and training activities.
A Physical and Rehabiiitation Medicine ward, with beds, is an indispensibie condition
for the training of medicai students.
In arder to ensure the uniformity of training Ievels, a national organisation must
decide upon the contents of the theoreticai and practical programme.
Examinations in Physical and Rehabilitation Medicine, for other medicai specialities,
must form a part of the overall compulsory course of study.
135
CHAPTER 6
TRAINING OF SPECIALISTS IN PHYSICAL
AND REHABILITATION MEDICINE
6.1.
History
The training of specialists in Physical and Rehabilitation Medicine was the first objective of the European Federation. To achieve this goal, the founder of the Federation,
René Waghemacker, published in 1965 a paper entided «Hopes for the training of
specialists in Europe».
«- That teaching of the Physical and Rehabilitation Medicine speciality is made available in European countries and takes as its framework the programme developed
by the Federation.
»- That theoretical teaching is proved in Universities and that practical teaching is
given in University hospitals and servi ce centres selected by a European Commission.
»- That training experience is well defined in terms of quality and quantity and that
such experience necessarily involves responsibility.
»- That in the course of such experience practical and theoretical teaching is made
available (without repeating the basic theoretical teaching already given at University).
»- That the training of specialists be more tighdy controlled by means of several
examinations.
»- That if these conditions are realised, the study course should be extended to a
three-year, full time system ... »
At the Barcellona Meeting in Aprill968: all national assocìations unanimonsly demanded that the Speciality be recognised as an indepedent and self-governing speciality in
relation to other medicai specialities.
These hopes are stili at the present rime the framwork for the development of the current programme.
6.2.
Obstacles
The most important obstacle is the absence of agreement regarding the training of
spcialists. There is also the manifest contradiction between the various statements
made in relation to the need for specialisation, although many countries have recognised rehabilitation most as an autonomous speciality. Opinions diverge essentially in
relation to how this can be enacted.
In generai terms, three formulae are used to resolve the problem:
l.
136
Rehabilitation is an independent speciality which can be studied after completing
basic medicai studies in the majority of European Countries.
2.
Rehabilitation is a complementary qualification which can be studied after qualifying in another speciality.
Rehabilitation is a speciality which can be studied jointly with another speciality.
3.
Starting points for training
6.3.
Essentially the same as for student training, but study is more advanced and detailed.
6.3.1.
Attitude
A human being must be considered as a psycho-physico-social whole, with ali the
consequences of illness or trauma in relation to the development of the process of
handicap and rehabilitation for the patient and his/her family.
Starting from this consideration, one must learn the need for taking up a standpoint, on the one hand in relation to other medicai specialities and, on the other, in
relation to the other members of the inter-disciplinary rehabilitation team.
O n the basis of these observations, involvement in the coordination of and responsibility for the team is essential.
6.3.2.
Knowledge
In order to evaluate the problems of Physical and Rehabilitation Medicine, specialists
must develop in-depth knowledge of:
l.
2.
3.
4.
5.
the process, of handicap an d rehabilitation,
possibilities for diagnosis and prevention,
therapeutic and adaptive measures,
social and legai procedures,
research methods.
The pathologies, encountered in Physical and Rehabilitation Medicine must be known,
in order to:
l.
2.
3.
examine, analyse and treat impairmet, disability and handicap,
evaluate remaining potential, formulate aims, prepare the rehabilitation programme, motivate the patient and coordinate the treatment of various specialities
towards a common aim,
evaluate the relationships between the patient and his/her family.
6.3.3.
Aptitudes
The specialist must be able to:
l.
2.
3.
4.
conduct a complete examination in accordance with the method proper to rehabilitation,
conduct evaluation and analysis of problems,
define a suitable rehabilitation programme to ensure coordination of and follow
up by the rehabilitation team,
take part in research, teaching and training projects.
137
6.4.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Specific goals
Development of preventive measures in arder to minimi se the evolution of impairment, disability and handicap,
evaiuation of impairment, disability and handicap,
development of a Physical and Rehabilitation Medicine programme aiming at
maxiai exploitation of remaining capacities,
Il!
communication of the specific programmes and their motivati o n to the team,
coordinate and supervise rehabilitation programmes,
employ training techniques which are effective for the patient, his/her family, paramedicai staff and students.
6.5.
Suggested programme
I t is inappropriate, in the scope of this «White Boob to presenta complete programme
of ali the theoretical and practicai knowledge needed to trai n specialists in Physicai and
Rehabilitation Medicine, therefore an outline of chapter headings only will be given.
Theory:
A.
Basic knowledge:
a)
basic medicai sciences applied to Physical and Rehabilitation Medicine:
functionai anatomy, biomechanics, kinesiology, ergonomics,
physiology and histophysiology, particularly of the neuro-muscular system,
adapted genetics and embryology,
biochemistry and pharmacology,
microbiology and immunology,
b)
behaviourai sciences:
-
c)
psychology,
sociai services,
non-medicai problems and knowledge of the rehabilitation techniques used in
the following areas:
pedagogy,
professionai life,
economlCs,
law,
communication.
B.
In-depth knowledge of diagnosis and treatment in the areas of pathology where
Physicai and Rehabilitation Medicine is applied, in particular:
affections of the muscular-skeletal apparatus,
affections of the nervous system,
affections of the cardio-respiratory system,
pediatrics affections,
geriatric affections,
psychologicai and psychiatric affections.
138
C.
Diagnosis and evaluation of impairment, disability and handicap:
clinicai and functional status,
-- use of neuro-physiologicai exploration techniques and medicai imaging techmques.
D.
Means of action in Physicai and Rehabilitation Medicine.
Analyticai presentation and study of application in various areas of the pathology:
medicai and surgicai therapy,
physicai methods: massage, mobilisation, manipulation, therapeutic exercises,
nursing care, ergotherapy, hydrohterapy, electrotherapy, upkeed and transport,
non physical methods: neuropsychology, psychotherapy and social integration,
technicai methods: orthopaedic devices and prostheses all kinds of technicai
ai d.
The greater part of this theorical programme can be studied systematicaily during the
years of practicai experience.
In order to achieve the same level in ail training situations, courses must be held at
universities or other teaching centres.
Practice:
The application of acquired theory in practicai situations during a period of at least
three years of full-time study with graduaily more important responsibilities, under the
supervision of experienced specialists. Speciai attention must be paid to training,
which covers the aspects of case management, both as regards the patient and Physical
and Rehabilitation Medicine wards. Participation in research projects should require
at least one publication in a scientific journai.
6.6.
Methods
Every training programme, having the same status as other programmes, must
include:
-
experience in ail working situations,
experience with ail age groups,
experience with ail affections.
This is why course content should comprise:
a minimum of one year in a Rehabilitation Centre,
a minimum of one year in the Rehabilitation Ward of a generai hospital,
a minimum of one year's practicai experience in a variety of speciaiities. During
such direct experience, specialists would not study orthopaedics as such but the
aspects of Physical and Rehabilitation Medicine related to orthopaedics. This is
why such experience should be supervised by a Physical and Rehabilitation Medicine speciaiist.
Each programme, based on a common content, must provide the same information. Alongside the theoretical course in the training programme at a Centre, Generai
139
Hospital and during practical experience stages in other specialities, it is also essential
to come into direct contact with major subjects. The only means of solving this problem is to standardise course organisation on a national scale.
Subjects in this standardised approach may include:
equipment and instruments,
psychological approach to handicapped persons,
use of physical agents,
ergotherapy,
social and legislative assitance, etc.
The only means of achieving unìty among various programmes is to set up regulatory
examinations on a national or even European scale.
6. 7.
Role of Medicai Schools and assurances of quality
Within the scope of specialists training, each school must take part in a specialìst training programme in Physical and Rehabilitation Medicine and emphasise research within this programme.
By cooperating on a national scale, medicai schools will be able to ensure, together
with rehabilitation centres and wards in generai hospitals, that a programme suitable
for ali countries is harmonised with and inspired by the oudines given in this repon.
The pre-oonditions facing national organisation responsible for the recognition and
registration of specialists must be communicated to:
training staff,
training institutes,
candidates for the speciality.
6. 7 .l.
Training stalf
The person in charge of training must have at least five years of experience an d have
establised a professional reputation by means of research and publications. They
should pr.attice in a rehabilitation ward of a generai hospital receiving l 00 clinica!
admissions and 300 polyclinical patents per year, or a rehabilitation centre with 120
admissioos per year.
6. 7. 2.
Training institutes
Minimum required services are:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
140
internai and out-patients consulting services with beds independent of other services,
technical rehabilitation facilities,
psychology service,
social :assitance and professional orientation service,
orthopaedic device and prosthesis service,
easily accesible library or date base; possibility for scientific work.
6. 7.3.
Candidates for the speciality
In order to achieve the same levels in all training programmes, a certain degree of standardisation is necessary:
l.
2.
3.
approvai of a programme before it commences,
periodic verification of the programme,
end of course examination.
141
....
THE REHABILITATION PROCESS
L':)
IMPAIRMENT AND DISABILITY PROCEDURE OF SOCIAL-PROFESSIONAL REHABILITATION
Leve! of
evaluation
Object of
evaluation
Impairment
The perso n
FIRST IEPORT
Respons1·b·l·
1 1ty
---FUNCTI ONAL RE- EDUCATI ON~
l
Rehabilitation specialist
Functional reeducation team
FUCNTIONAL RECOvERY
DISABILITY
l
Disability
Theperson
GENERAL FUNCTIONAL STATUS
Disability
The perso n
CLINICAL-FUNCTIONAL EVALUATION
OF SPECIFIC DISABILITIES
Status:
Motor
Sensor and sensation
Communication
Psychic
Major functions
Handicap
Relationships with
the outside world
l
l
EVALUATION OF SPECIFIC DESOCIALISING
SITUATIONS
Evaluation of aptitudes:
Family
Housing
Residence
Transport
Schooling
Occupation
Rehabilitation specialist
Rehabilitation specialist
Other specialists
Rehabilitation team
Generai social services
Employment and re-employment
Work conditions
Activities of daily living
Culture, sport, leisure activities
Sexuality
Home-help
Other situations
l
REHABILITATION PROGNOSIS
Rehabilitation specialists
Rehabilitation team
l
DECISIONS REGARDING REHABILITATION
ANO MEASURE FOR:
Personal independence
Daily !ife assitance
Schooling
Profcssional training
Employment and re-employment
The outside world
Social facilities
Psvchological assitance
~
l
Health Services
Specific Social Servi ce
Genera! Social Services
IMPLEMENTAT!r OF MEASURES
Rehabilitation specialists
Heads of services involved in the case
VERIFICATI ON OF MEASURES IMPLEMENTED
l
CASE CLOSED
l
l
PERIODIC VERIFICATION
ADAPTATIION OF DECISIONS
..,.
()O
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144
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L. Arné (France).
P. J. Asiròn (Espagne).
B. D. Bangma (Holanda).
A. Bardot (France).
F. Barnosell (Espagne).
L. Bergamini (Italie).
H. Brodin (Suède).
J. B. Cook (England).
A. Chantraine (Suisse).
M. l. Claessens (Bélgique).
O. S. Clemenssens (Danemark).
W. Faubel (Allemagne).
D. Fiandesio (Italie).
J. Gatcheva (Bulgarie).
M. Gil (Espagne).
A. Van Gestel (Pays Bas).
L. Gjoerup (Danemark).
T. M. Gregg (Irlande).
O. K. Hartviksen (Norvège).
A. Heilporn (Belgique).
J. P- Held (France).
F. Isch (France).
E. M. Jensen (Danemark).
R. Maigne (France).
M. Maury (France).
B. Nordgreen (Suède).
F. Oelze (Allemagne FR).
F. Petlund (Norvège).
L. Pierquin (France).
L. P. Rodriguez (Espagne).
A. Tonazzi (Italie).
A. Tricot (Belgique).
G. Valobra (Italie).
Th. Vetter (France).
G. Zach (Suisse).
145
FEDERATION EUROPEENNE DE MEDECINE PHYSIQUE
ET READAPTATION (1989)
Doctores Miembros del Bureau de la Federation:
F. Barnosell (Espafia).
H. Brodin (Suède).
D. Fiandesio (Italie).
A. Van Gestel (Pays Bas).
F. Isch (France).
M. Jesel (France).
G. Vanderstraten (Belgique).
Este libro se realiz6 expresamente para poder ser presentado
en Madrid, en el Congreso Europeo de Medicina Fisica y de
Rehabilitacion, el 5 de junio de 1989.
La Academia, la Secci6n de la UEMS y la Federaci6n hacen
publico su agradecimiento a la Universidad Complutense de
Madrid por la edici6n asi como, al Real Patronato de Prevenci6n y
Atenci6n a Personas con Minusvalia por el patrocinio de este
LIBRO BLANCO de Medicina Fisica y de Rehabilitaci6n.
Los textos han sido reunidos por el Prof. Don Luis Pablo
Rodriguez, asi como la interpretaci6n al espanol. La versi6n
ingle~a e italiana ha sido realizada por el Dr. Don Amadeo TonazzL
La Comisi6n para la elaboraci6n del texto ha estado formarla
por el Dr. Tonazzi y el Porf. André Bardot, por la UEMS; el Prof.
François Isch y el Prof. André Van Gestel, por la Federaci6n, y el
Prof. B. D. Bangma y el Dr. André Heilporn por la Academia. El
contenido definitivo del Libro Blanco se aprob6 en las reuniones
sucesivas que tuvieron lugar en el Centro de Invalidos de Paris, el
15 y 16 de diciembre de 1988.
146
UNION EUROPEA DE MEDICOS ESPECIALISTAS
Secci6n Monoespecializada de Médicina Fisica y de Rehabilitacion (1989)
Doctores representantes en la CEE:
L. Konings (Bélgique).
H. Anciaux (Bélgique).
T. I. Hansen (Danemark).
B. S0orensen (Danemark).
F. Oelze (Deutschland BDR).
L. P. Rodriguez (Espaiia).
A. Bardot (France).
A. Macouin (France).
B. Pendand (Great Britain).
X. Michail (Grèce).
T. M. Gregg (Irlande).
C. Bertolini (Italie).
A. Tonazzi (Italie).
V Schott-Tonneau (Luxembourg).
G. Grenot (Luxembourg).
C. J. Nielen (Nederland).
H. M. Verstappen (Nederland).
M. A. Pinto de Vasconcelos (Portugal).
147