Cours de cancero generale partie 1 2014

Oct 2014
Dr G. Truc
Épidémiologie
• Probabilité d’avoir un cancer en France :
• 46,9 % pour un homme (stable)
• 36,6% pour une femme ( en constante augmentation)
• Taux spécifique par tranche d’âge relativement bas
dans les deux sexes jusqu’à 39 ans
• Puis augmentation plus rapide chez l’homme
• 2 fois plus de risque / une femme de décéder d’un
cancer entre 50 et 59 ans
• Âge médian au diagnostic du cancer du sein estimé en
2012 à 63 ans
Source: F. Ménégoz et al
le cancer en France : Incidence et mortalité
Ministère de l et de la solidarité
Epidémiologie analytique
Etudie la fréquence et de la répartition des problèmes de santé dans
la population.
définitions:
-mortalité : nb de décès par an pour 1000000 habitants
-incidence : nb de nouveaux cas par an pour 100000 habitants
-prévalence : nb total de cas dans une population donnée, à un
moment donné.
-standardisation : consiste à rendre une population comparable à
une population de référence (principalement pour l'âge).
Mortalité des cancers en France
Évolution du cancer en France
Sources : Binder-Foucard F, 2013. Traitement : INCa 2013
Epidémiologie du cancer du sein
Et par apport aux autres pays ?
Hommes
Femmes
l’incidence et l’incidence a
la mortalité
augmenté et la
ont diminué mortalité a baissé
l’incidence et
la mortalité
ont augmenté
Estomac
sein
Poumon chez la
femme (+5%/an)
Œsophage
prostate
Mélanome
malin
ORL
Col utérin
Cancer du SNC
L’alcool deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac
Alcool + tabac = effet multiplicatif
Cancers de la cavité buccale
Cancer du poumon et tabagisme
Définition du cancer
• Perte de contrôle accidentelle de la régulation normale
des cellules
• Prolifération anarchique par échappement aux
mécanismes normaux de différenciation et de
régulation de leur multiplication
• Capacité de ces cellules d’envahir les tissus normaux
avoisinant, en le détruisant
• Capacité de migration à distance pour former des
métastases
Qu’est ce que le cancer ?
• Notre corps est composé d’une multitude de cellules
contenues dans les tissus de nos différents organes
– Tissu épithélial ( muqueuses, épiderme, glandes)
– Tissu conjonctif (tissu de soutien: graisse, muscles, os,
cartilage)
– Tissu nerveux
• Chacun de ces tissus va pouvoir se cancériser
– Carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, sarcomes…
Comment survient le cancer ?
• Toutes les informations des cellules sont dans leur
code génétique propre
• Chaque jour les cellules se divisent (mitose) et ce
code est recopié pour être transmis aux cellules filles
– Des erreurs se produisent et sont normalement réparées
– exceptionnellement, une erreur irrémédiable apparait
– Initiation du processus de cancérisation
• Ce risque augmente avec le vieillissement cellulaire
• Mais d’autres facteurs interviennent
Les causes connues
• Origine multifactorielle
• Le risque augmente avec deux notions:
– Association de plusieurs facteurs cancérigènes
– Importance de l’exposition au risque dans:
• La quantité (effet /dose)
• Le temps ( précocité et durée d’exposition)
Les facteurs de risque connus (1)
• Professionnels
– Exposition à certaines substances
• amiante, benzène, chlorure de vinyle, goudron…
– Exposition aux radiations ionisantes
– Utilisation d’antimitotiques (chimiothérapie)
• Sociaux
– Tabac ,alcool, alimentation déséquilibrée
– Exposition solaire
– Sexualité à risque
Les facteurs de risque connus (2)
• Facteur Infectieux (Virus)
– Hépatite(foie)
– Papilloma-virus(col utérin)
– HIV(sarcome, lymphomes)
• Facteur de risque génétique
• Maladies génétiques, certains cancers familiaux
• Autres facteurs
– Certains médicaments (distilbène)
– Environnementaux (pesticides, gaz des voitures ……..)
Les étapes initiales
progression
L’efficacité des traitements décroît au fur et à mesure
de la progression du cancer.
La multiplication cellulaire
• Les cellules cancéreuses sont des cellules souches, qui donnent
des clones
• Elles se multiplient en donnant naissance à des cellules filles
identiques à elles-mêmes et d’autres qui se différencient
• temps de doublement moyen d’environ 50 à 60 jours, pour la
plupart des tumeurs humaines
• La plus grande partie de l’histoire naturelle d’un cancer
(environ 30 doublements) a lieu sans que ni l’individu
porteur, ni le médecin ne puissent évoquer le diagnostic.
– Environ 1 cm ~ 1 milliard de cellules
Multiplication cellulaire et manifestations cliniques
Invasion locale
• ce qui caractérise le cancer, c’est la capacité
qu’acquièrent les cellules d’envahir progressivement le
tissu voisin
• Perte de cohésion
• Rupture et franchissement de la membrane basale.
• Disparition de limites nettes entre le tissu normal et le
tissu cancéreux
• Le chirurgien, devra laisser une marge de sécurité tout
autour de la tumeur cancéreuse pour être sûr d’être
carcinomogiquement complet
Invasion locale
La rupture et le franchissement de la membrane basale représentent un
critère formel pour distinguer les cancers invasifs des cancers in situ
La cancérogénèse
Progression
Le processus métastatique
1- Invasion lymphatique
• Au niveau du ganglion, les cellules cancéreuses :
– Peuvent y être détruites,
– Peuvent se fixer en restant quiescentes,
– Se fixer dans le ganglion, s’y multiplier pour donner une métastase
ganglionnaire palpable, et éventuellement entraîner une stase sous-jacente
importante de la lymphe,
– Traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit
dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase
lymphatique
– Infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques
(lymphangite carcinomateuse)
Le processus métastatique (suite)
• Facteurs de mauvais pronostic :
– Embols lymphatiques
– Ganglions envahis
– Troisier + (dernier relais)
Métastases à distance
1- Invasion vasculaire
•La répartition des métastases hématogènes n’est pas univoque. Cela
dépend, au moins en partie :
– du mode de drainage veineux de l’organe atteint.
– du premier filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval.
•Certaines tumeurs ont une prédilection pour certains sites
métastatiques:
Autres manifestations du cancer au cours de
son évolution
• Amaigrissement, Cachexie
– amaigrissement progressif avec anorexie (ou absence
d'appétit)
• Détournement du métabolisme normal par la tumeur
• l'effet de l'alimentation et de la dénutrition (alcoolisme et
tabagisme)
• L ’atteinte du tube digestif (sdrs sub-occlusifs à minima)
• la présence de métastases hépatiques.
• l ’effet de masse tumorale et la sécrétion de TNF, IL 1 et 6.
• Fièvre
MEFIANCE si SIGNES D’APPELS
Hémorragie
Persistance
d’un symptôme
Tumeur
Examen clinique minutieux
Examens complémentaires
Examen positif
Bilan - traitement
Examen négatif
se méfier des examens faussement rassurants
Surveillance
jusqu’à disparition du symptôme
Encore polémique !
Encore polémique ! …
Dépistage
– Qualités à exiger pour un test de dépistage de
masse
il doit permettre de dépister une maladie :
- fréquente
- grave
- curable (ce qui n'est malheureusement pas le
cas de tous les cancers)
Dépistage (suite)
Ce test doit être:
– Sensible :
c'est à dire avoir un faible taux de réponses faussement
négatives sur des sujets porteurs de la maladie
- Spécifique:
c'est à dire avoir un faible taux de réponses
faussement positives sur des sujets non porteurs de la maladie
- Simple :
le test doit être bien accepté par la population. C'est à
dire être de réalisation simple et relativement indolore il ne doit pas
entraîner de nuisance physique ou psychologique
- A bon rendement
le dépistage doit avoir un bon rendement
c’est à dire réduire la mortalité dans le groupe de cancers dépistés
- Peu coûteux
Dépistage (suite)
Les principaux moyens de dépistage peuvent être :
- cliniques
- radiologiques (qui sont parmi les plus performants comme la
mammographie)
- endoscopiques (bonne sensibilité et spécificité
acceptabilité faible et coût économique élevé)
mais
- biologiques (peu d'intérêt en pratique quotidienne car les
marqueurs tumoraux ne sont généralement élevés qu'à un
stade évolué de la maladie)
- cytologiques (frottis cervico vaginal)
Le dépistage en France
• Programme national de dépistage
– Cancer du sein
– Cancer colorectal
• Expérience pilote de dépistage
– Cancer du col de l’utérus
• Dépistage individuel
– Cancer de la prostate
– Mélanome malin cutané
– Cancer de la cavité buccale
Le dépistage s’ancre dans le fantasme
• Celui d’une médecine moderne, hyper technique et
toute puissante
–
–
–
–
Tout prévenir
Tout dépister
Tout traiter
Tout guérir
Anatomopathologie
• Preuve indispensable au diagnostic et au traitement
• C ’est l ’élément le plus objectif et le plus fiable
• Aucun traitement majeur (Chir, RT, CT) ne sera
instauré sans certitude anatomopathologique, sauf
urgence ou contexte sans équivoque.
– Métas osseuses hyperalgiques d ’un cancer primitif inconnu
– compression médiastinale dramatique
Anatomopathologie (3)
• Moyens :
1/ Biopsie
- geste simple si tumeur accessible
- geste spécialisé si tumeur profonde
ponction profonde (prostate…)
endoscopie (bronche, œsophage …)
voire un geste chirugical
2/ Cytologie
- geste simple, peu agressif, importance de la qualité du geste
- inconv = faux négatifs :
Une cytologie normale n’élimine jamais la présence d’un cancer
INTERROGATOIRE
• Etat psychologique
insomnie
angoisse
Dépression…
• Evaluation sociale
• Intoxications
Tabac
Alcool
médicaments
• Poids du patient (dénutrition fréquente)
• Pathologies associées
artérite des MI
insuffisance respiratoire
insuffisance hépato-cellulaire
angor évoluant à bas bruit vers l’IDM…
Bilan locorégional
• EXAMEN ENDOSCOPIQUE SOUS A.G
– BIOPSIES MULTIPLES +++
– OESOPHAGOSCOPIE
– FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
• SCHEMA DATE SYSTEMATIQUE
• Scanner et/ou IRM (RP / échographie)
• BILAN BIOLOGIQUE
Bilan locoregional (suite)
• Scanner (TDM) et / ou IRM
• AVANTAGES TDM
– Meilleure définition des atteintes cartilagineuse et osseuses
– Bonne évaluation de l’atteinte ganglionnaire
• AVANTAGES IRM
– Meilleure définition des tumeurs
– Bonne définition de l’infiltration des tissus des tissus mous
• TEP Scanner
Fusion PET/IRM/TDM
Sommaire
Règles de classification valable pour
l’ensemble des cancers
T - Tumeur primitive
N - Adénopathies régionales
M - Métastase à distance
Classification clinique TNM
SEIN (simplifiée)
Tcis
Carcinome in situ
T1
T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2
2 cm < T < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension
T3
T > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe
à la paroi thoracique ou à la peau (T4a à T4d)
N- les ganglions (adénopathies)
N0
Absence de signes d’envahissement
ganglionnaire régional
N1
Ganglions lymphatiques métastatiques
axillaires homo latéraux mobiles (figure
10)
N2
N3
M - Métastase à distance
Mx
Détermination impossible de l’extension
métastatique
M0
Absence de métastase à distance
M1
Présence de métastases à distance
Le point de vue du clinicien
L’annonce est toujours traumatique
• Traumatisme pour le patient mais aussi pour ses
proches. La maladie transforme une personne dans son
rapport à l’autre
• Répercussions sur:
la vie personnelle
la vie du couple
la vie familiale
la vie sociale
la vie professionnelle
Les cinq moments-clés du traitement
• L’annonce du diagnostic
• La période d’entrée dans les traitements
• Les temps entre deux séances de traitement
• La fin des traitements
• La période de surveillance
Entre deux traitements
• L’angoisse de quitter l’hôpital (lieu sécurisant)
• Garder un contact étroit avec son médecin traitant
(référent)
• Se renseigner sur les possibilités d’hospitalisation
à domicile (HAD)
• Nécessité fréquente d’adapter son rythme de vie à
la fatigue physique et/ou morale souvent présente
La période de surveillance
• Un rythme est fixé
• La période est longue (10 ans)
• On parle de rémission puis de guérison
• Chaque consultation peut raviver
angoisses que lors des traitements
• Peur de la récidive
– sentiment de verdict lors des consultations
– Ou à chaque symptôme
les
mêmes
Les difficultés pour un retour à la vie d’avant
• Désorientation du fait de ne plus être en relation étroite avec un
personnel soignant rassurant
• Confrontation a une maladie potentiellement fatale
• Confrontation a des traitements parfois lourds
– Modification de l’image du corps, fatigue trainante
• Difficultés d’être en « surveillance »
– Syndrome de Damoclès (le moindre soucis de santé peut être vécu de
façon dramatique)
– Syndrome « d’abandon », le suivi médical est moins fréquent que
pendant les traitements
• Proches eux-mêmes perturbés par la maladie
• Ou proches qui ne comprennent pas que tout ne redevienne pas
comme avant une fois les traitements terminés
La communication est fonction :
• Des perceptions immédiates
• Des représentations et croyances
• De l’histoire et des valeurs personnelles
• Des connaissances
• De l’environnement
• Du moment (la temporalité)
Nécessité de composer avec les émotions
• Reconnaissables et compréhensibles
– Peur, tristesse, déception, espoir, colère, injustice…
• Leurs raisons sont souvent cachées
– Ne peuvent être interprétées que par rapport à la réalité du
patient
– Ne laissez pas médecins ou soignants extrapoler
• 15 % à 20% des patients présentent un trouble de
l’adaptation ou une dépression
• Oser parler des sentiments
A PROSCRIRE
• Le mensonge
• Les injonctions paradoxales
• Les minimisations
• Les culpabilisations