ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE finale

Anatomie chirurgicale de la base du crâne
ANATOMIE CHIRURGICALE
DE LA BASE DU CRANE
SOMMAIRE :
LISTE DES ABREVIATIONS …………………………………………….. 4
PARTIE I : INTRODUCTION……..……..……..……..…………..…….. 5
PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE……..……..……..………….. 9
PARTIE III : ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE…. 12
I.
ETAGE ANTERIEUR……..……..……..……..……..……..….….. 17
II. ETAGE MOYEN……..……..……..……..……..……..………….. 22
III. ETAGE POSTERIEUR……..……..……..……..……..……..…….. 27
IV. SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRANE……..……….……..
1
32
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
PARTIE IV : ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE
ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE
I. INTRODUCTION……..……..……..……..……..……..……..…... 37
II. DISSECTION DE LA REGION FRONTALE……..……..……..…….. 38
III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE ANTERIEUR…….. 41
1. LA VOIE SOUS FRONTALE ……..……..……..……..……..….... 41
2. LA VOIE FRONTO-PTERIONALE……..……..……..……..…….. 44
3. LA VOIE PTERIONALE……..……..……..……..……..……..….. 44
4. AUTRES……..……..……..……..……..……..……..……..…... 44
IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ ETAGE ANTERIEUR
DE LA BASE DU CRANE……..……..……..……..……..……….. 46
1. DISSECTION DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE….. 48
2. DISSECTION DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL…….. 50
3. DISSECTION DU NERF OPTIQUE ……..……..……..……..….….. 53
ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE
I. INTRODUCTION……..……..……..……..……..……..……..…… 58
II. DISSECTION DE LA REGION TEMPORALE ……..……..……..…... 60
III. VOIES D’ABORDSCHIRURGICALES DE L’ETAGE MOYEN ……..…. 66
1. LA VOIE SOUS TEMPORALE……..……..……..……..……..…….. 66
2. LA VOIE PTERIONALE……..……..……..……..……..……..…….. 68
3. LA VOIE FRONTO-TEMPORALE AVEC DEPOSE
ORBITO-ZYGOMATIQUE……..……..……..……..……..…….….. 72
4. LA VOIE SOUS FRONTALE……..……..……..……..……..…..….. 74
5. LES VOIES TRANSFACIALES……..……..……..……..……..…….. 74
2
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE
1. DISSECTION DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE……... 75
2. DISSECTION DE LA VALLEE SYLVIENNE ET DE LA FACE
LATERALE DU MESENCEPHALE……..……..……..……..……….. 82
3. DISSECTION DE LA FOSSE TEMPORALE……..……..……..….….. 88
4. DISSECTION DU SINUS CAVERNEUX……..……..……..……..….. 93
ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU CRANE
I. INTRODUCTION……..……..……..……..……..……..……..….. 104
II. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE POSTERIEUR
1. LA VOIE SOUS OCCIPITALE MEDIANE……..……..……..…….. 105
2. VOIE SOUS OCCIPITALE LATERALE……..……..……..……….. 108
3. LA VOIE RETRO-SIGMOIDE……..……..……..……..……..….. 110
III. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU
CRANE
1. DISSECTION DE L’ANGLE PONTO-CEREBELLEUX……..……… 113
2. DISSECTION DE LA REGION PETRO-CLIVALE……..……..….... 117
3. DISSECTION DE LA REGION DU TROU OCCIPITAL ……..…….. 120
PARTIE V : CONCLUSION……..……..……..……..……..……….. 130
PARTIE VI : BIBLIOGRAPHIE……..……..……..……..……..…….. 136
3
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
LISTE DES ABREVIATIONS
APC
Angle ponto-cérébelleux
ACS
Artère cérébelleuse supérieure
AICA
Artère cérébelleuse antéro-inférieure
CAI
Conduit auditif interne
NO
Nerf optique
SC
Sinus caverneux
PAF
Paquet acoustico-facial
FCP
Fosse cérébrale postérieure
LCR
Liquide céphalo-rachidien
ACP
Artère cérébrale postérieure
4
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
PARTIE I : INTRODUCTION
5
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
L’histoire de la chirurgie crânienne se confond avec celle de l’humanité puisque
nous avons la preuve que la trépanation sur l’homme vivant était connue dès l’âge
de pierre. Les écrits hippocratiques comportent un traité sur les plaies de la tête,
remarquable par la description des blessures du crâne et une longue discussion
des indications de trépanation [1]. La Neurochirurgie est peut-être la plus ancienne
pratique de l’art médical au sens large. Des trépanations étaient réalisées à la
période néolithique, à l’âge de pierre. On a pu dater certaines trépanations
réalisées en France vers 7000 ans avant Jésus-Christ. Cependant, ces pratiques ne
furent pas limitées à l’Europe ; la civilisation pré-Inca usa des techniques de
trépanation de façon importante vers 2000 ans avant Jésus-Christ [2].
Pour Penfield, la Neurochirurgie est née en Angeletrre entre 1870 et 1900. A
Glasgow en 1879, Macewen W. (1848-1924) réalisa l’ablation d’un méningiome en
plaque de l’étage antérieur et dont le malade guérit sans séquelle [1].
Oubliée au moyen âge, la chirurgie crânienne renaît au XIXème siècle et s'épanouit
par l’innovation du microscope opératoire puis du scanner et de l’imagerie par
résonance magnétique.
Cependant et malgré ces évolutions, la base du crâne reste une région d’abord
difficile, parfois impossible. C’est une région complexe mettant en communication
la cavité endocrânienne avec le massif facial à travers de multiples orifices et
canaux. Profondément cachée, elle peut être siège de nombreuses néoformations
(tumorales, vasculaires, infectieuses,…) et donc difficile à explorer et à aborder
chirurgicalement.
La base du crâne représente une frontière qui sépare le contenu endocrânien des
structures sous jacentes situées au niveau de la tête et du cou. C’est une région
située au carrefour de plusieurs spécialités médicales et chirurgicales.
6
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Cette région a toujours été redoutée par les chirurgiens, vu la difficulté d’accès et
les résultats médiocres obtenus. Mais depuis quelques années et plus précisément
depuis les années 1980, la manière de considérer cette région s’est modifiée ; les
résultats de la chirurgie se sont sensiblement améliorés et l’ensemble des
spécialités concernées ont compris l’intérêt d’une union pour faire face à cette
région redoutable. Des équipes multidisciplinaires ont alors vu le jour à travers le
monde et le concept de chirurgie de la base du crâne ou « Skull base surgery » a
fini par s’imposer.
On distingue au niveau de la base du crâne trois fosses ou étages, présentant
chacun des rapports étroits avec les éléments vasculo-nerveux qui y passent,
rendant l’accès difficile et nécessitant une bonne connaissance anatomique de
chaque région.
Dans ce travail, on va commencer par un rappel embryologique et
d’anatomie descriptive de la base du crâne avant de détailler l’anatomie
chirurgicale des différents étages constituant la base du crâne, et ce à partir
d’un travail de dissection réalisé sur deux cadavres au sein du laboratoire
d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès. On va aussi
rappeler les différentes voies d’abord chirurgicales permettant d’accéder à
chaque étage tout en insistant sur les voies les plus utilisées et qui nous
permettent un large accès au contenu de chaque région.
7
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
CRANE FOSSILE TREPANE AU NEOLITHIQUE (VUE DE PROFIL) [2].
PERIODE PRECOLOMBIENNE : MULTIPLES TREPANATIONS
DONT DEUX AVEC CAL OSSEUX [2].
8
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
9
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Comme l’ensemble des tissus de soutien de l’organisme, le squelette en général et
la tête en particulier, dérive du mésoblaste para-axial, de la lame latérale et des
crêtes neurales [3, 4].
Le crâne est une région anatomique très complexe qui peut être subdivisée en
plusieurs zones :
•
le viscérocrâne ou crâne facial.
•
le neurocrâne avec ses deux composantes : la base du crâne aussi
dénommée chondrocrâne et la voûte du crâne ou dermatocrâne.
Le neurocrâne dérive du desmocrâne (mésenchyme entourant les vésicules
encéphaliques) et est composé de deux couches :
•
l’endoméninge à l’intérieur, à l’origine de l’arachnoïde et de la pie mère.
•
l’ectoméninge à l’extérieur, à l’origine de la voûte et de la base du crâne.
Le neurocrâne cartilagineux ou chondrocrâne apparaît en îlots sous forme de
cartilages primordiaux de part et d’autre de la ligne médiane.
On note :
™ Le cartilage parachordal à l’origine du basi pré-sphénoïde et du dos de la
selle turcique
™ Le cartilage occipital à l’origine du basi-occiput,
™ Le cartilage trabéculaire situé en avant du cartilage hypophysaire avec qui il
donne la partie antérieure de l’ethmoïde.
™ Le cartilage hypophysaire à l’origine du corps du sphénoïde (basi postsphénoïde) en plus des petites et grandes ailes du sphénoïde [3].
™ La capsule otique à l’origine de la partie pétreuse et mastoïdienne de l’os
temporal.
10
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
COUPE SCHEMATIQUE D'UN CRANE DE FŒTUS HUMAIN
(VERS 12 SEMAINES DE VIE EMBRYONNAIRE)
MONTRANT LE NEUROCRANE CARTILAGINEUX [15].
11
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
PARTIE III : ANATOMIE
DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE
12
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La boite crânienne est une cavité inextensible abritant le parenchyme cérébral. La
forme générale du crâne est celle d’un ovoïde à grand axe antéro-postérieur et à
grosse extrémité postérieure. On peut décomposer le crâne en deux parties
(Figure 1) :
Ø Une partie supérieure convexe : la voûte du crâne
Ø L’autre inférieure, disposée en « marche d’escalier »: La base du crâne, qui
présente une face exocrânienne et une autre endocrânienne qui seule nous
intéresse dans notre étude.
La limite entre la voûte et la base du crâne est représentée par un plan oblique en
bas et en arrière, passant par l’ophryon (1), le ptérion (2), et la protubérance
occipitale externe ou inion en arrière (3).
13
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Suture
Coronale
Os
pariétal
Os frontal
1
2
3
Sphénoïde
Os
temporal
Arcade
zygomatique
Mandibule
FIGURE 1: VUE DE PROFIL DU CRANE MONTRANT LA LIMITE ARTIFICIELLE ENTRE LA
VOUTE ET LA BASE DU CRANE.
14
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La
base du crâne est devisée en
trois étages, d'avant en arrière on trouve
(Figure 2):
Ä Etage antérieur : appelé aussi éthmoïdo-frontal le plus élevé.
Ä Etage moyen : ou sphéno-temporal, de part et d’autre de la selle turcique.
Ä Etage postérieur : appelé aussi occipito-temporal, le plus profond.
Ces trois étages sont percés par de multiples orifices, traversés par de nombreux
éléments vasculo-nerveux et présentent des rapports étroits avec le cerveau, le
tronc cérébral et le cervelet.
Ainsi dans ce chapitre on va faire un
différents étages de la base
rappel anatomique de l'ostéologie des
du crâne, leurs orifices et les rapports vasculo-
nerveux que présente chaque’ un.
15
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Etage Antérieur
Etage Moyen
Etage
Postérieur
FIGURE 2: VUE SUPERIEURE DE L’ENDOCRANE MONTRANT LES DIFFERENTS
ETAGES DE LA BASE DU CRANE.
16
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
I -ETAGE ANTERIEUR:
1. OSTEOLOGIE:
Formé par trois os : l’ethmoïdal, le frontal et le sphénoïdal, il est limité en avant par
le plan de séparation de la voûte et de la base, en arrière par le limbus et les petites
ailes du sphénoïde de chaque côté [3, 7].
An niveau de l’os frontal on trouve le sinus frontal : c’est une cavité aérienne de
taille variable d’un individu à l’autre et d’un côté à l’autre.
L’étage antérieur présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane
(Figure 3):
§
le trou borgne,
§
l’apophyse crista galli, lieu d’insertion de la faux du cerveau,
§
la lame criblée de l’ethmoïde,
§
le jugum sphénoïdal,
§
le limbus sphénoïdal : crête tendue entre les bords supérieurs des
deux trous optiques.
Latéralement et d’avant arrière, l'étage antérieur présente:
§
les bosses orbitaires,
§
les petites ailes du sphénoïde.
17
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Sinus
frontal
Apophyse
Crista galli
Bosse
orbitaire
Lame
criblée de
l’ethmoïde
Jugum
sphénoïdal
Petite aile
du
sphénoïde
Apophyse
clinoïde
antérieure
Trou
optique
FIGURE 3: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES LIMITES DE LA
REGION.
18
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX:
L'étage antérieur de la base du crâne est percé par le trou optique qui livre passage
au nerf optique et l’artère ophtalmique. Les rapports vasculo-nerveux de la région
se font essentiellement avec le lobe frontal, le nerf optique, au niveau de la lame
criblée de l’ethmoïde avec les filets du nerf olfactif qui vont se réunir entre eux
pour former le bulbe olfactif.
Au niveau de l'étage antérieur de la base du crâne, on note l'adhérence étroite de
la dure mère au plans osseux et l'absence du coussin sous arachnoïdien ce qui
explique les brèches ostéo-méningés lors des traumatismes de l’étage antérieur
(Figure 4).
Les rapports vasculaires se font avec l'artère cérébrale antérieure destinée à la face
interne des hémisphères cérébraux et ces branches, notamment l’artère olfactive
principale assurant la vascularisation des voies olfactives (Figure 5).
19
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Bosse
orbitaire
Apophyse
Crista galli
Lame
criblée de
l’ethmoïde
Bulbe
olfactif
Jugum
sphénoïdal
Petite aile
du
sphénoïde
Trou
optique
Apophyse
clinoïde
antérieure
Nerf optique
FIGURE 4: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES RAPPORTS
DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX DE LA REGION.
20
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Gauche
Branches de
l’artère
cérébrale
antérieure
Face
interne du
lobe
frontal F1
Artère
cérébrale
antérieure
Face
inférieure du
lobe frontal
F1
Nerf
optique
Artère
communicante
antérieure
Artère
carotide
interne
Chiasma
optique
FIGURE 5: VUE INFERIEURE DU CERVEAU MONTRANT LES RAPPORTS VASCULONERVEUX DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE.
21
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
II -ETAGE MOYEN:
1. OSTEOLOGIE:
Limité en avant par les petites ailes du sphénoïde et en arrière par le bord
supérieur des rochers, l'étage moyen est formé par l’os sphénoïdal et la portion
antérieure des deux os temporaux.
Il présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 6):
§
La gouttière optique et le tubercule de la selle turcique.
§
La selle turcique où se loge la glande l’hypophysaire.
§
La lame quadrilatère limitée en dehors par les apophyses
clinoïdes postérieures
Latéralement, l’étage moyen est représenté par la fosse sphéno-temporale limitée
en avant par les petites ailes du sphénoïde et par le bord supérieur du rocher en
arrière. Ces fosses sont perforées par de nombreux trous et orifices
passage aux éléments vasculo-nerveux de la région.
22
livrant
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Jugum
sphénoïdal
Trou
optique
Apophyse
clinoïde
antérieure
Petite aile
du
sphénoïde
Selle
turcique
Fosse
temporale
Bord
supérieur
du rocher
Apophyse
clinoïde
postérieure
Trou
occipital
Lame
quadrilatère
FIGURE 6: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE MOYEN MONTRANT LES LIMITES DE LA
REGION.
23
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX :
On trouve d’avant en arrière (Figure 7):
• La fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale : elle livre passage au
paquet vasculo-nerveux destiné à l’orbite; fait du nerf oculo-moteur
commun (III), du nerf trochléaire (IV), du nerf ophtalmique de Willis (V1),
du nerf oculo-moteur externe (VI) et de la veine ophtalmique.
• Le foramen rotundum ou trou grand rond: qui livre passage au nerf maxillaire
supérieur (V2),
• Le foramen ovale ou trou ovale : où passe le nerf mandibulaire (V3),
• Le Foramen épineux ou trou petit rond : où passe l’artère méningée moyenne,
• Le trou déchiré antérieur : irrégulier, livrant passage à l’artère carotide interne
et au nerf vidien.
L’étage moyen de la base du crâne est tapissé par la dure mère qui se dédouble
pour englober les éléments vasculo-nerveux qui le traversent.
Les rapports vasculo-nerveux de la région
se font avec le lobe temporal, le
ganglion de Gasser au niveau du cavum de MECKEL (cavité trigéminale) et le sinus
caverneux de part et d’autre de la selle turcique (Figure 8).
24
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Fissure
orbitaire
supérieure
Trou optique
Petite aile
du
sphénoïde
Apophyse
clinoïde
antérieure
Trou grand
rond
Fosse
temporale
Foramen
rotundum
Selle
turcique
Trou ovale
Foramen
Conduit
auditif interne
ovale
Trou petit
rond
Foramen
épineux
Trou déchiré
postérieur
Trou
déchiré
antérieur
Gouttière
basilaire
Bord
supérieur
du rocher
FIGURE 7: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE MOYEN MONTRANT LES TROUS DE LA
REGION.
25
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Dure mère
Diaphragme
sellaire
Petite aile
du
sphénoïde
Nerf
optique
(II)
Fosse
temporale
Artère
carotide
interne
Paroi
supérieure
du sinus
caverneux
Bord libre
de la
tente du
cervelet
Nerf oculomoteur
commun
(III)
Nerf
trijumeau
(V)
Apophyse
clinoïde
postérieure
Tige
pituitaire
FIGURE 8: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE MOYEN MONTRANT LES RAPPORTS DUREMERIENS ET VASCULO-NERVEUX DE LA REGION
26
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
III - ETAGE POSTERIEUR:
1. OSTEOLOGIE:
Il est le plus vaste des trois étages de la base du crâne et est formé par trois os :
l’occipital et la portion postérieure des deux os temporaux. Il est limité en avant
par le bord supérieur des rochers et en arrière par le plan de séparation de la base
et la voûte du crâne.
Il présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 9):
Ø La gouttière basilaire (clivus)
Ø Le trou occipital (foramen magnum): occupé par le bulbe,
Ø
En arrière, on trouve la crête occipitale interne.
Latéralement, les deux fosses cérébelleuses
présentent deux portions l’une
antérieure ou pétreuse traversée par le conduit auditif interne et le trou déchiré
postérieur, l’autre postérieure ou occipitale formée par l’écaille de l’os occipital,
limitée à la périphérie par la gouttière du sinus latéral qui s’étend de la
protubérance occipitale interne au trou déchiré postérieur.
27
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Trou
occipital
Gouttière
basilaire
Bord
supérieur
du rocher
Impression
du sinus
sigmoïde
Fosse
cérébelleuse
Protubérance
occipitale
interne
Impression
du sinus
latéral
FIGURE 9: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT
LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE.
28
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX:
Les orifices de la fosse cérébrale postérieure sont représentés par (Figures10, 11):
•
le conduit auditif interne : contenant le nerf facial (VII), l'intermédiaire de
Wrisberg (VII bis), le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) et l’artère auditive interne.
•
le trou condylien antérieur : lieu de passage du nerf grand hypoglosse (XII).
•
le trou déchiré postérieur : où passent les nerfs mixtes : glosso-pharyngien (IX),
vague (X) et spinal (XI) et la veine jugulaire interne.
•
le trou occipital : livrant passage au bulbe rachidien, aux racines médullaires du
nerf spinal et aux deux artères vertébrales qui vont s’unir au niveau de la
gouttière basilaire pour former le tronc basilaire.
Le rocher et le rhombencéphale délimitent en regard de l’orifice du conduit auditif
interne un espace particulièrement important en Neurochirurgie appelé l'angle
ponto cérébelleuse (APC). Il s'agit d'un espace virtuel qui devient réel lorsqu’ une
tumeur se développe à son niveau ; la plus fréquent des tumeurs à ce niveau est
le schwannome vestibulaire.
29
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
CAI
Fosse
temporale
Bord
supérieur
du rocher
Selle
turcique
Trou déchiré
postérieur
Gouttière
basilaire
Trou
Condylien
Antérieur
Trou
occipital
FIGURE 10: VUE POSTERO MEDIIALE DROITE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT
LES TROUS DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE.
30
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Gouttière
basilaire
Apophyse
clinoïde
postérieur
Nerf
oculomoteur
externe
(VI)
Bord
libre de la
tente du
cervelet
CAI
Nerf
trijumeau
(V)
Trou
déchiré
postérieur
Paquet
acousticofacial
Trou
Condylien
Antérieur
Trou
occipital
Nerfs
mixtes
(IX, X,
XI)
Bulbe
rachidien
Nerf grand
hypoglosse
(XII)
FIGURE 11: VUE SUPERIEURE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE
MONTRANT LES RAPPORTS DURE-MERIENS ET NERVEUX DE LA REGION.
31
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
IV -SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRÂNE
(Figure12):
1. LES VEINES DE LA FOSSE CRANIENNE ANTERIEURE:
La fosse crânienne antérieure (FCA) ne participe pas au drainage veineux encéphalique
et ne contient pas de sinus veineux de la dure-mère. Les veines de la FCA sont d’ordre
méningé et diploïque et ne drainent donc que le neurocrâne.
2. LES SINUS DE LA FOSSE CRANIENNE MOYENNE:
La fosse crânienne moyenne (FCM) participe au drainage de l’orbite, de l’encéphale
et du neurocrâne. On en distingue :
2.1 LE SINUS SPHENO-PARIETAL DE BRESCHET:
Qui reçoit la veine cérébrale moyenne superficielle puis longe la petite aile
du sphénoïde et se jette dans le courant latéral du sinus caverneux.
2.2 LE SINUS CAVERNEUX :
Chaque sinus caverneux naît au niveau de la fente sphénoïdale et chemine
de part et d’autre de la selle turcique et du corps du sphénoïde. Il comprend deux
courants distincts :
•
L’un latéral, situé dans la paroi externe du sinus, unit le sinus sphénopariétal au sinus pétreux supérieur.
•
L’autre médial, plus important, destiné au drainage de l’orbite à travers la
veine ophtalmique ; il englobe l’artère carotide interne intra caverneuse
et les nerfs destinés à l’orbite, et communique avec le courant opposé par
l’intermédiaire du sinus coronaire.
2.3 LE SINUS CORONAIRE :
Placé dans la tente de l’hypophyse, il est formé par deux arcs, l’un antérieur
plus volumineux, qui fait communiquer les deux sinus caverneux ; l’autre
postérieur, plus grêle, qui chemine en avant de la lame quadrilatère du sphénoïde.
32
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2.4
LE SINUS PETREUX SUPERIEUR :
Qui longe le bord supérieur du rocher, dans la grande circonférence de la
tente du cervelet. Il relie le courant latéral du sinus caverneux au coude de la
portion sigmoïde du sinus latéral.
3 LES SINUS DE LA FOSSE CRANIENNE POSTERIEURE :
3.1. LE SINUS PETREUX INFERIEUR :
Il draine le sinus caverneux, descend dans la suture pétro-occipitale et
atteint directement le trou déchiré postérieur où il se jette directement dans la
veine jugulaire interne.
3.2. LE SINUS OCCIPITAL TRANSVERSE :
Egalement appelé plexus basilaire, il longe la face postérieure de la lame
quadrilatère et réalise une large anastomose entre les deux extrémités postérieures
des sinus caverneux.
3.3. LE SINUS LATERAL :
Il chemine horizontalement d’arrière en avant dans la gouttière du sinus
latéral jusqu’au bord supérieur du rocher puis descend le long de la suture pétrooccipitale jusqu’au trou déchiré postérieur en formant le sinus sigmoïde.
3.4. LE SINUS SIGMOÏDE :
Il continue le trajet du sinus latéral puis descend et derrière la mastoïde, il
décrit une
courbure
courbure
à
concavité
postéro-interne,
puis
sur l’occipital une
à concavité antéro-externe pour aboutir au trou déchiré postérieur pour
se jeter dans le golf jugulaire.
3.5. LE SINUS OCCIPITAL :
Il cerne en arrière le trou occipital et relie le golfe jugulaire au confluent
des sinus.
33
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Sinus
coronaire
Sinus
sphéno
pariétale
Sinus
caverneux
Sinus
pétreux
supérieure
Plexus
basilaire
Sinus
pétreux
inférieure
Sinus
sigmoïde
Sinus
latéral
Torcular
FIGURE 12: VUE SUPERIEURE DE L’ENDOCRANE MONTRANT LA PROJECTION DES
DIFFERENTS SINUS DURE-MERIENS.
34
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
PARTIE IV : ANATOMIE CHIRURGICALE
DE LA BASE DU CRANE
35
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
ANATOMIE CHIRURGICALE
DE l’ ETAGE ANTERIEUR
36
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
I –INTRODUCTION:
L’abord de l’étage antérieur de la base du crâne est devenu une intervention
courante en neurochirurgie du fait de la fréquence des lésions siégeant à ce niveau
en particulier tumorales et vasculaires. Ceci qui implique une bonne connaissance
des différents éléments anatomique de cette région. Les objectifs de tout abord
chirurgical de l’étage antérieur de la base du crâne
sont d’une part l’obtention
d’une bonne exposition lésionnelle et d’autre part la préservation des fonctions
avec le minimum de morbidité. Ainsi, différentes voies d’abord peuvent être utilisé
pour approcher cet étage. Cependant, les accès classiques de cette région sont
représentés par la voie sous frontale uni ou bilatérale avec ou sans dépose orbitozygomatique [6,7].
37
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
II. DISSECTION DE LA REGION FRONTALE
La région frontale est séparée de la face par une ligne passant par la racine du nez
en dedans et par les arcades sourcilières en dehors jusqu'à l’apophyse orbitaire
externe. Elle présente à décrire au niveau de la ligne médiane au-dessus de la
racine du nez une bosse appelée la glabelle ; de part et d’autre de la ligne médiane
et au-dessus des arcades sourcilières, on trouve les bosses frontales.
A ce niveau la peau est glabre et fine dans sa partie antérieure alors que le reste
de la région est recouvert par les cheveux. Le tissu cellulaire sous cutané est formé
par une trame conjonctive dense, et parcourue par les éléments vasculo-nerveux
de la région (Figure 1).
La vascularisation artérielle de la région est assurée par des branches de l’artère
ophtalmique (branche termina le de l’artère carotide interne)
et de l’artère
temporale superficielle (branche frontale). Le drainage veineux de la région est
assuré par la veine faciale, alors que l’innervation sensitive est assurée par le nerf
frontal (branche du nerf ophtalmique V1) qui se divise en deux branches, le nerf
frontal interne en dedans et le nerf frontal externe ou sus orbitaire en dehors.
L’innervation motrice est assurée par la branche temporo-faciale du nerf facial.
Plus en profondeur, on retrouve une couche musculo-aponévrotique formée par la
galéa et les muscles frontaux. L’aponevrose épicrânienne ou galéa prend naissance
au niveau de la protubérance occipitale externe et se continue en avant avec la
partie postérieure des deux muscles frontaux ; latéralement, elle recouvre le
muscle temporal pour se fixer sur l’arcade zygomatique en bas (Figure 2). Les
muscles frontaux (Figure 1) sont paires et symétriques, insérés en bas au niveau de
la face profonde de la peau, de la racine du nez et des arcades sourcilières, et se
continuent en arrière avec l’aponévrose épicrânienne et les muscles occipitaux.
38
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La couche sous aponévrotique représente un espace de glissement entre le
périoste d’une part et la couche musculo-aponévrotique d’autre part.
Le plan osseux et périostique est formé par l’écaille de l’os frontal qui se continue
en arrière par les deux os pariétaux, et est recouverte par le périoste qui adhère au
niveau des sutures (Figure 4).
Supérieur
Gauche
Branche de
l’artère
temporale
superficielle
et du nerf
facial
Muscle
frontal
Artère et
Nerf
frontaux
internes
Artère et
nerf sus
orbitaire
Arcade
sourcilière
FIGURE 1: VUE ANTERIEURE DU CRANE MONTRANT LE MUSCLE FRONTAL
ET LES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX DE LA REGION.
39
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Muscle
frontal
Suture
Coronale
Muscle
temporal
Suture sagittale
Aponévrose
épicrânienne
Protubérance
occipitale
externe
Muscle
occipital
FIGURE 2: VUE SUPERIEURE DE LA VOUTE CRANIENNE MONTRANT LA CONTINUITE
DE L’APONEVROSE EPICRANIENNE AVEC LE MUSCLE FRONTAL ET OCCIPITAL.
40
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE ANTERIEUR :
1. LA VOIE SOUS FRONTALE:
Décrite initialement par Raveh, en 1978 [6], la voie sous frontale expose la totalité
de l’étage antérieur de la base du crâne, la face inférieure du lobe frontal, la région
sellaire et supra-sellaire (Figure 3). Par conséquent, elle permet l’accès à toutes les
lésions qui peuvent se développer à ce niveau telles que les méningiomes, les
anévrysmes surtout de la communicante antérieure ainsi que toutes les tumeurs
pouvant se développer au niveau de la région sellaire (adénomes hypophysaires,
crâniopharyngiomes, kystes épidermoïdes, chordome, …etc.) [5, 6, 7].
La dissection est réalisée sur un cadavre installé en décubitus dorsal, tête sur
têtière fixée en légère extension. On réalise une incision bi-tragale joignant les
deux tragus et passant à un cm en avant de la suture coronale des deux côtés. Le
volet bifrontal est réalisé aussi bas que possible en rasant les bords supérieurs des
deux orbites (Figures 3, 4).selon les nécessités d’exposition lésionnelle, une
dépose orbito-zygomatique pourra y être associée.
41
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Gauche
Suture
coronale
Os frontal
Trou clef
"Key hole"
Apophyse
orbitaire
externe
Cavité
orbitaire
FIGURE 3: VUE ANTERIEURE DU CRANE MONTRANT LE VOLET BIFRONTAL RASANT LE
BORD SUPERIEUR DU TOIT DE L’ORBITE.
42
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Gauche
Lobe frontal
Lobe
temporal
Arachnoïde
Fosse
temporale
Région sellaire
et
supra-sellaire
Toit de
l’orbite
Sinus frontal
FIGURE 4: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES
REGIONS ANATOMIQUES ACCESSIBLES PAR VOIE SOUS FRONTALE.
43
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. LA VOIE FRONTO-PTERIONALE :
C’est une variante de la voie sous frontale qui permet l’accès à l’étage antérieur et
moyen de la base du crâne. Elle permet également d’atteindre les différents
quadrants de l’orbite. Cette voie est indiquée dans la plupart des lésions de la loge
postérieure de l’orbite (surtout les tumeurs prenant naissance à partir du nerf
optique), les gliomes opto-chiasmatiques, les lésions de la région sellaire, les
anévrysmes de la partie antérieure du polygone de Willis et dans les lésions à
cheval entre l’orbite et la cavité crânienne (dont le plus fréquent est le méningiome
sphéno-orbitaire) [5, 6].
Sur un cadavre installé en décubitus dorsal, la tête sur têtière en légère flexion, on
réalise après incision bi-tragale, un volet osseux fronto-ptérional droit passant à
ras de l’orbite (Figure 5).
3. LA VOIE PTERIONALE
(Voir étage moyen de la base du crâne page 68).
4. AUTRES :
•
voie trans-sinusienne,
•
voie transéthmoïdale,
•
voie transmaxillaire.
44
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Gauche
Volet
frontoptérional
Os frontal
Os frontal
Trou clef
"Key hole"
Fente
sphénoïdale
Cavité
orbitaire
Figure 5: VUE ANTERIEURE MONTRANT LE VOLET FRONTO PTERIONAL RASANT LE
BORD SUPERIEUR DU TOIT DE L’ORBITE.
45
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA
BASE DU CRANE:
L’ablation de la voûte crânienne nous permet de voir la dure mère recouvrant les
deux hémisphères cérébraux (Figure 6).
Supérieur
Gauche
Dure-mère
Lobe
frontal
Lobe
temporal
FIGURE 6: VUE ANTERIEURE DE L’ENCEPHALE APRES ABLATION DE LA VOUTE
CRANIENNE.
46
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
L’écartement du lobe frontal nous permet d’apercevoir le toit de l’orbite avec
l’insertion médiane de la dure mère au niveau de l’apophyse crista galli (Figure7).
Supérieur
Gauche
Dure-mère
Lobe frontal
recouvert par
la dure mère
Arcade
zygomatique
Lame
cérébrale
Toit de
l’orbite
Apophyse
crista galli
Sinus
frontal
FIGURE 7: VUE ANTERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR APRES ECARTEMENT DU LOBE
FRONTAL.
47
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
1. DISSECTION DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE :
Après ouverture de la dure-mère, l’écartement des deux lobes frontaux de l’étage
antérieur nous permet de voir les différents reliefs osseux de cet étage, tapissés
par la dure mère de la base. De part et d’autre de l’apophyse crista galli, on trouve
la lame criblée de l’ethmoïde. Latéralement, on trouve les bosses orbitaires, et tout
en arrière la limite postérieure de l’étage antérieur représentée par les bords
supérieurs des petites ailes du sphénoïde (Figures 8, 9).
48
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Bosse
orbitaire
Apophyse
Crista galli
Lame
criblée de
l’ethmoïde
Bulbe
olfactif
Jugum
sphénoïd
Petite aile
du
sphénoïde
Apophyse
clinoïde
antérieure
Trou
optique
FIGURE 8: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES RAPPORTS
DURE-MERIENS.
49
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. DISSECTION DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL:
La face inférieure du lobe frontal repose sur les bosses orbitaires de l’os frontal. De
chaque côté, on
trouve le bulbe et
la bandelette
olfactive, de forme aplatie,
décollée de sa gouttière suite à l’écartement cérébral (Figure 9).
Sur la face inférieure du lobe frontal, on trouve des sillons qui délimitent entre eux
des circonvolutions. Le sillon frontal supérieur ou sillon du bulbe olfactif parallèle à
la scissure interhémisphérique, qui sépare la circonvolution frontale supérieure de
la circonvolution frontale moyenne. Cette dernière présente un sillon en forme de
H, appelé sillon cruciforme. Plus en dehors, on trouve le sillon frontal inférieur qui
sépare la circonvolution frontale moyenne et inférieure (Figure 10).
En arrière, on trouve de nombreux éléments vasculo-nerveux qui se projettent sur
la partie antéro-médiane de l’étage moyen de la base du crâne (Figures 10, 11).
50
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Gauche
Lobe
frontal
Faux du
cerveau
Petite aile
du
sphénoïde
Toit de
l’orbite
Bulbe
olfactif
FIGURE 9: VUE ANTERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR APRES INCISION DE LA FAUX DU
CERVEAU ET ECARTEMENT CEREBRAL EN BAS.
51
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Gauche
Sillon du
bulbe
olfactif
Dure mère
Sillon
cruciforme
Face
inférieure
du lobe
frontal
Arachnoïde
Pole
temporal
Tige
pituitaire
Nerf
optique
Tubercules
mamillaires
Artère
carotide
interne
FIGURE 10: VUE INFERIEURE DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL
(ARACHNOÏDE EN PLACE).
52
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
3. DISSECTION DU NERF OPTIQUE:
Les portions intracrâniennes des nerfs optiques émergent à l’intérieur du crâne à
travers les canaux optiques (Figure 11), se dirigent en arrière et en dedans pour
former le chiasma optique qui se projette sur la ligne médiane et repose sur la
tente de l’hypophyse (voile dure-mérien recouvrant la selle turcique et son
contenu).
L’ensemble nerfs optiques et chiasma délimite un espace ouvert en avant appelé :
espace interoptique traversé par la tige pituitaire de haut en bas et d’avant en
arrière depuis l’hypothalamus en haut jusqu’à l’hypophyse en bas.
53
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Tente de
l’hypophyse
Tige
pituitaire
Espace
interoptique
Nerf
optique
Chiasma
optique
Artère
carotide
interne
FIGURE 11: VUE SUPERIEURE DE LA REGION SUPRA-SELLAIRE APRES ECARTEMENT DU
LOBE FRONTAL.
54
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Le nerf optique et l’artère carotide interne délimitent un espace ouvert en avant
appelé espace inter-opto-carotidien.
De chaque côté, l’artère carotide interne après un trajet intra-caverneux apparaît
au dessous du nerf optique homolatéral qu’elle croise latéralement et en arrière
pour se terminer en regard du bord postérieur du chiasma optique en ses quatre
branches terminales qui sont l’artère cérébrale antérieure en dedans, l’artère
cérébrale moyenne ou sylvienne en dehors qui semble continuer le trajet de l’artère
carotide interne, l’artère choroïdienne
antérieure et l’artère communicante
postérieure en arrière (Figure 12).
L’artère cérébrale antérieure se dirige en dedans et en avant, au dessus du nerf
optique
homolatéral
vers
la
ligne
médiane
pour
s’anastomoser
avec
la
controlatérale par l’intermédiaire de l’artère communicante antérieure, constituant
ainsi le segment antérieur du polygone de Willis.
L’artère cérébrale moyenne, profonde et volumineuse, continue le trajet de la
carotide interne et se dirige en dehors vers la scissure de Sylvius au niveau du lobe
de l’insula pour se diviser en ses branches terminales.
Au cours de son trajet, l’artère carotide interne donne des branches collatérales
dont l’artère ophtalmique qui naît au niveau de sa face antérieure et accompagne le
nerf optique homolatéral avant de pénétrer au niveau du canal optique (Figure 13).
55
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Tige
pituitaire
Espace
interoptique
Nerf
optique
Artère
carotide
interne
Artère
cérébrale
moyenne
Espace
inter-optocarotidien
Artère
cérébrale
antérieure
Chiasma
optique
FIGURE 12: VUE SUPRIEURE MONTRANT LES RAPPORTS VASCULAIRES DU NERF
OPTIQUE.
56
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Latéral
Craniectomie
de l’apophyse
clinoïde
antérieure
Trou
optique
Artère
ophtalmique
Nerf
oculomoteur
commun
Artère
carotide
interne
Nerf
optique
FIGURE 13: VUE SUPERIEURE APRES OUVERTURE DU TROU OPTIQUE MONTRANT
L’ORIGINE DE L’ARTERE OPHTALMIQUE DROITE.
Vue montrant le trajet du nerf optique en dedans de l’artère ophtalmique après sa
naissance au niveau de la face antérieure de l’artère carotide interne ouverture du
canal optique complétée par une craniectomie de l’apophyse clinoïde antérieure.
57
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
ANATOMIE CHIRURGICALE
DE l’ETAGE MOYEN
58
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
I. INTRODUCTION:
L’étage moyen de la base du crâne revêt un intérêt particulier en Neurochirurgie et
en chirurgie ORL vu la fréquence et la diversité de développement des processus
lésionnels à ce niveau. Pour aborder cette partie de la base du crâne ainsi que les
structures neuro-vasculaires adjacentes, de nombreuses voies d’abord peuvent
être utilisées selon le siège de la lésion en question. Ainsi, les voies d’abord les
plus utilisées dans la pathologie de l’étage moyen sont la voie ptérionale avec ou
sans dépose orbito-zygomatique, la voie sous temporale et la voie sous frontale.
Les voies transfaciales (transfronto-nasale, transnaso-maxillaire, transmaxillaire,
transpalatin) sont moins utilisées [5, 6].
Dans ce chapitre, nous allons exposé les résultats de la dissection des différents
éléments de la région temporale, puisqu’elle représente le premier plan à franchir
chaque fois qu’un abord latéral de l’étage moyen de la base du crâne est
envisageable.
Par la suite, nous allons mettre le point sur les voies d’abords les plus utilisées
pour la chirurgie de l’étage moyen de la base du crâne et les résultats de dissection
cadavérique concernant :
™ la région sellaire et supra-sellaire,
™ la face latérale du mésencéphale,
™ le sinus caverneux,
™ la fosse temporale.
59
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
II. DISSECTION DE LA REGION TEMPORALE:
Située latéralement en avant du pavillon de l’oreille, limitée en avant par l’apophyse
orbitaire externe et par l’arcade zygomatique, la région temporale est dominée à
son niveau par la présence du muscle temporal qui s’insère en haut au niveau de la
ligne semi-courbe temporale inférieure et se termine en bas au niveau de
l’apophyse coronoïde de la mandibule.
Au niveau de cette région, la peau est fine et glabre dans sa partie antérieure,
résistante et peu mobile dans sa partie postérieure. La dissection du plan cutané
nous
permet de voir les éléments vasculo-nerveux situés dans un tissu cellulaire
sous cutané (Figure 1) :
•
L’artère
temporale
superficielle
avec
ses
deux
branches,
l’une
antérieure, frontale très flexueuse, l’autre postérieure, pariétale plus
volumineuse.
•
Veines temporales superficielles.
•
Branche temporo-faciale du nerf facial (VII).
Supérieur
Région
temporale
Antérieur
FIGURE 1: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LA REGION TEMPORALE..
60
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Muscle
auriculaire
supérieur
Muscle
frontal
Muscle
occipital
Arcade
zygomatique
Muscle
auriculaire
antérieur
Muscle
auriculaire
postérieur
FIGURE 2: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LES MUSCLES AURICULAIRES.
La dissection du plan sous-cutané nous permet de découvrir l’expansion latérale
de l’épicrâne qui se continue avec l’aponévrose du muscle temporal, et sur laquelle
on trouve l’insertion des muscles auriculaires : antérieurs, supérieurs et postérieurs
(Figure 2).
61
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Suture
coronale
Os pariétal
Os frontal
Suture
lambdoïde
Aponévrose
du muscle
temporal
Os
occipital
FIGURE 3: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L’INSERTION APONEVROTIQUE
DU MUSCLE TEMPORAL.
Le muscle temporal représente l’élément principal de la région. Ses insertions
osseuses se font par des fibres charnues sur la fosse temporale (la ligne courbe
temporale inférieure en haut et l’apophyse orbitaire externe en avant) (Figure 4) et
par des fibres aponévrotiques sur
la crête sphéno-temporale, d’autres fibres
s’insèrent au niveau de la face interne de l’aponévrose temporale (Figure 3).
62
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Fibres
charnues
du muscle
temporal
Os frontal
Apophyse
orbitaire
externe
Suture
lambdoïde
Os
occipital
Arcade
zygomatique
FIGURE 4: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L’INSERTION OSSEUSE
DU MUSCLE TEMPORAL.
63
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Muscle
temporal
Os frontal
Apophyse
orbitaire
externe
Arcade
zygomatique
Apophyse
coronoïde
FIGURE 5: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L’INSERTION DU MUSCLE TEMPORAL.
La dissection de l’aponévrose du muscle temporal
laisse apparaître
ces fibres
charnues qui vont se réunir les unes aux autres pour former un corps charnu
mince, en forme d’éventail à base postéro-supérieure et se termine par un tendon
plat et triangulaire au niveau de l’apophyse coronoïde (Figure 5).
64
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
L’artère
zygomatoorbitaire
L’artère
temporale
profonde
Arcade
zygomatique
Mastoïde
FIGURE 6: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LES ELEMENTS VASCULAIRES DE LA
REGION TEMPORALE.
La dissection du muscle temporal avec son aponévrose dans sa partie supérieure
fait apparaître la loge temporale où chemine l’artère temporale profonde. Dans sa
partie inférieure, juste au-dessus de l’arcade zygomatique, on trouve un espace
triangulaire où chemine l’artère zygomato-orbitaire (Figure 6).
65
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE MOYEN DE LA
BASE DU CRANE:
1-LA VOIE SOUS TEMPORALE:
La voie sous temporale est l’une des voies les plus utilisées en Neurochirurgie
pour l’abord chirurgical de l’étage moyen surtout dans sa partie postérieure. Elle
permet d’accéder au sinus caverneux, au lobe temporal, au nerf trijumeau, à la face
latérale du mésencéphale, à la partie supérieure du tronc basilaire et enfin au
contenu du rocher. La dépose de l’arcade zygomatique peut y être associée pour
minimiser la rétraction du lobe temporal et pour avoir accès à l’étage soustentoriel jusqu'au niveau du paquet acoustico-facial [9].
Sur un cadavre installé en décubitus latéral, la tête inclinée en bas à 15° de telle
façon que l’arcade zygomatique représente le point le plus élevé du champ visuel.
L’incision
cutanée commence en arrière au niveau de la mastoïde
et s’étend
verticalement vers la ligne courbe temporale supérieure pour se terminer au niveau
de la partie moyenne de l’arcade zygomatique (Figure 7).
Chez le vivant, l’atteinte de la branche frontale du nerf facial, aux conséquences
inesthétiques, peut être évitée par la limitation antérieure de l’incision [11].
Après désinsertion du muscle temporal, on réalise un large volet osseux frontotemporo-pariétal rasant au maximum la base du crâne mais sans ouvrir les cellules
mastoïdiennes, Ce volet sera complété par une craniectomie sous temporale
(Figure 7).
66
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Os pariétal
Os frontal
Incision
cutanée
Volet
frontotemporopariétal
Apophyse
orbitaire
externe
Craniectomie
sous
temporale
Arcade
zygomatique
Mastoïde
Conduit
auditif
externe
Mandibule
FIGURE 7: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET
OSSEUX DE LA VOIE D’ABORD SOUS TEMPORALE.
67
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
1. LA VOIE PTERIONALE
La voie d’abord chirurgicale centrée sur la région ptérionale ou voie ptérionale,
décrite pour la première fois par Yasargil en 1970 [10,11], est devenue une voie
d’usage courant en Neurochirurgie. Elle permet d’aborder l’étage antérieur et
moyen de la base du crâne, notamment la partie latérale du lobe frontal, la partie
antérieure du lobe temporal, la vallée sylvienne, la région sellaire et le sinus
caverneux [8,13,14]. Cette voie est guidée par le bord libre de la petite aile du
sphénoïde jusqu'à l’apophyse clinoïde antérieure homolatérale.
Au cours des années la voie ptérionale a connu des modifications telles que [12] :
Ø la résection du toit de l’orbite, du canal optique et de l’apophyse clinoïde
antérieure.
Ø la dépose orbito-zygomatique (Figure 8).
Ø l’adjonction d’une craniectomie sous temporale.
Ø l’addition de la craniectomie de la partie antérieure du rocher (pétrosectomie
antérieure).
Voie ptérionale classique
Voie ptérionale avec dépose orbito-zygomatique
FIGURE 8: COMPARISON ENTRE LA VOIE PTERIONALE CLASSIQUE ET SA VARIANTE AVEC DEPOSE
ORBITO-ZYGOMATIQUE.
68
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Le cadavre est installé en position dorsale, la tête en légère extension et tournée de
30° à 60° du côté opposé à l’abord de tel point que l’arcade zygomatique
représente le point le plus supérieur dans le but de verticaliser l’arête sphénoïdale
et de l’aligner avec l’axe de la vision [5, 6, 10,11].
On réalise une incision arciforme fronto-temporale, depuis l’arcade zygomatique
en bas, à 1 cm en avant du tragus, et s’étend en haut vers la région temporale pour
s’incurver par la suite vers la région frontale.
La craniotomie est réalisée à travers un volet osseux centré sur le ptérion. Un point
essentiel à la réalisation du volet ptérionale se situe juste en arrière du bord
postérieur de l’arcade orbitaire, sous la crête temporale "Key hole", Ensuite les
autres trous peuvent être ainsi disposés selon YASARGIL [1,10] (Figure 9) :
Ø Deuxième Trou : au niveau frontal, 1à 2 cm au-dessus du bord supérieur de
l’orbite et 3 à 4 cm en dedans du premier.
Ø Troisième trou : sur la crête temporale, à distance variable de la suture coronale.
Ø Dernier trou : effectué dans l’écaille de l’os temporal, derrière la suture sphénotemporale, 4 cm environ au-dessous du troisième trou, et 3cm en arrière du
premier.
Le volet doit raser au maximum la base frontale pour avoir un axe de vision le plus
vertical possible. Après décollement du volet et de la dure-mère, on procède à la
résection du
ptérion par
la pince gauge ou à la fraise. Une fois la dure mère
ouverte, on réalise un écartement du lobe frontal en haut et en dedans et du lobe
temporal en dehors permettant ainsi l’abord de la vallée sylvienne (Figure 10).
69
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Os pariétal
Suture
coronale
Suture
temporopariétale
Os frontal
Os sphénoïde
Ecaille de
l’os
temporal
Suture
sphénotemporale
Conduit
auditif
externe
Arcade
zygomatique
Figure 9: VUE LATERALE DU CRANE SCHEMATISANT LE VOLET PTERIONAL SELON
YASARGIL.
70
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Lobe frontal
Scissure de
Sylvius
Lobe
temporal
Chiasma
optique
Fosse
temporale
Arcade
zygomatique
Os temporal
FIGURE 10: VUE LATERALE DU CERVEAU MONTRANT LA VALLEE SYLVIENNE APRES
OUVERTURE DE LA DURE MERE.
71
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. LA VOIE FRONTO-TEMPORALE AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE:
La voie fronto-temporale est une extension de la voie ptérionale, permettant un
accès à l’étage antérieur et moyen de la base du crâne. Cette voie d’abord a été
développée par la dépose orbito-zygomatique afin d’assurer une meilleure
exposition des éléments vasculo-nerveux
avec le minimum de rétraction sur le
parenchyme cérébral. Elle consiste à la réalisation de deux volets [12] :
ü Un volet fronto-temporal.
ü Un volet orbito-zygomatique.
Cette voie trouve son utilité surtout dans les processus expansifs de l’étage moyen
de la base du crâne et les anévrysmes cérébraux. Par ailleurs, elle expose à un
problème d’ordre esthétique comme l’énophtalmie, surtout lorsque le volet orbitozygomatique est réalisé en deux temps.
La voie ptérionale avec dépose orbito-zygomatique a été réalisée sur un cadavre en
décubitus dorsal, tête sur têtière latéralisée à 40° en légère extension afin de
permettre au lobe frontal de s’écarter du toit de l’orbite.
On réalise une incision arciforme fronto-temporale concave en avant, cachée au
niveau des cheveux allant depuis l’arcade zygomatique en bas à 1 cm en avant du
tragus et s’étendant en haut vers la région temporale pour s’incurver par la suite
vers la région frontale.
Après
désinsertion de l’épicrâne et du muscle temporale on procède à la
réalisation du volet fronto-temporal comme dans la voie ptérionale, complété par
la dépose orbito-zygomatique (Figure 11).
72
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Os pariétal
Os frontal
Os
occipital
Volet
frontotemporal
Mastoïde
Apophyse
orbitaire
externe
Arcade
zygomatique
Volet orbitozygomatique
FIGURE 11: VUE LATERALE MONTANT LES LIMITES DU VOLET FRONTO-TEMPORAL
AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE.
73
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
3. LA VOIE SOUS FRONTALE:
En plus de l’abord de la totalité de l’étage antérieur de la base du crâne comme il a
été déjà traité dans le chapitre précèdent, par l’intermédiaire des espaces interoptique et inter-opto-carotidien, la voie sous frontale permet l’abord des lésions,
de la région sellaire et supra-sellaire (adénome hypophysaire, crâniopharyngiomes,
kystes épidermoïdes, chordomes…) [5, 6, 7].
4. LES VOIES TRANSFACIALES [6] :
•
La voie trans-narinaire directe.
•
La voie trans-orale.
•
La voie trans-palatale.
•
Les voies trans- faciales, trans-ethmoïdales.
74
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE
DU CRANE:
Dans ce chapitre nous allons illustrer les résultats de la dissection réalisée au
département d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
concernant :
™ la région sellaire et suprasellaire,
™ la vallée sylvienne et la face latérale du mésencéphale,
™ le sinus caverneux,
™ la fosse temporale.
1. DISSECTION DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE :
La région sellaire est située au centre de l’étage moyen de la base du crâne et est
occupée essentiellement par la glande hypophysaire. Cette région est limitée en
avant par le chiasma et nerfs optiques ainsi que la portion antérieure du polygone
de Willis, latéralement par le sinus caverneux et l’artère carotide interne, en arrière
par le tronc cérébral et l’artère basilaire.
Sur une vue latérale de l’étage moyen de la base du crâne et après une dissection
minutieuse des différents éléments de la région supra sellaire, on visualise la tige
pituitaire juste en arrière du bord postérieur du chiasma optique. Elle a la forme
d’un entonnoir (l'infundibulum) qui relie l'hypophyse à la partie inférieure de
l'hypothalamus (Figure 12).
75
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Tige
pituitaire
Chiasma
optique
Artère
cérébrale
postérieure
Nerf
optique
Artère
cérébelleuse
supérieure
Artère
communicante
postérieure
Artère
carotide
interne
Nerf oculomoteur
commun
FIGURE 12: VUE LATERALE DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE.
76
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Tige
pituitaire
Chiasma
optique
Artère
cérébrale
postérieure
Tente de
l’hypophyse
Nerf
oculomoteur
commun
Nerf
optique
FIGURE 13: VUE LATERALE DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRA SELLAIRE APRES
ECARTEMENT DU CHIASMA OPTIQUE MONTRANT LE DIAPHRAGME SELLAIRE.
L’écartement du chiasma optique nous laisse suivre le trajet de la tige pituitaire et
sa rentrée à travers la tente de l’hypophyse ou diaphragme sellaire. Il s’agit d’un
voile dure-mérien tendu d’avant en arrière des apophyses clinoïdes antérieures aux
apophyses clinoïdes postérieures et de part et d’autre de la paroi supérieure des
sinus caverneux. Il sépare l'hypophyse de l'hypothalamus (Figure 13).
77
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Artère
carotide
interne
Antérieur
Tige
pituitaire
Tente de
l’hypophyse
Nerf oculomoteur
commun
(III)
Infundibulum
Artère
cérébrale
postérieure
Apophyse
clinoïde
postérieure
FIGURE 14: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE LA REGION SELLAIRE APRES ECARTEMENT
DU LOBE FRONTAL ET RETRACTION DU CHIASMA OPTIQUE.
Sur une vue supérieure de l’étage moyen de la base du crâne et pour mieux
visualiser la région sellaire, on a procédé à une section des deux bandelettes
optiques et écartement antérieur du chiasma optique, ce qui nous a permis de voir
l’infundibulum qui se continue en bas par la tige pituitaire qui perfore la tente de
l’hypophyse (Figure 14).
78
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Droit
Tubercule de la
Chiasma
optique
selle turcique
Artère
ophtalmique
Artère
carotide
interne
Hypophyse
Nerf oculomoteur
commun
Apophyse
clinoïde
postérieure
Artère
communicante
postérieure
FIGURE 15: VUE SUPERIEURE DE LA REGION SELLAIRE APRES DISSECTION DE LA TENTE
DE L’HYPOPHYSE.
La dissection des insertions de la tente de l’hypophyse nous laisse voir la glande
hypophysaire logée dans la selle turcique (Figure 15).
79
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Médian
Glande
hypophysaire
Apophyse
clinoïde
antérieure
Artère
hypophysaire
moyenne
Selle
turcique
Apophyse
clinoïde
postérieure
FIGURE 16: VUE SUPERO-EXTERNE GAUCHE DE LA REGION SELLAIRE APRES
ECARTEMENT LATERAL DE L’HYPOPHYSE MONTRANT LA VASCULARISATION DE LA
GLANDE HYPOPHYSAIRE.
L’écartement médian de la glande hypophysaire nous permet de voir le fond la loge
hypophysaire (fond de la selle turcique) avec apparition de l’artère hypophysaire
moyenne, branche de l’artère carotide interne intracaverneuse qui assure avec
l’artère hypophysaire supérieure et inférieure la vascularisation artérielle de
l’hypophyse (figure 16).
80
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Antérieur
Gauche
Chiasma
optique
Espace perforé
Lobe frontal
Artère
cérébrale
antérieure
Nerf optique
Artère
carotide
interne
Tige
pituitaire
Artère
cérébrale
moyenne
antérieur
Artère
communicante
postérieure
Tubercule
mamillaire
Artère
cérébrale
postérieure
Nerf oculomoteur
commun
Tronc basilaire
FIGURE 17: VUE INFERIEURE DU CERVEAU MONTRANT LES DIFFERENTS ELEMENTS DE
LA REGION SUPRASELLAIRE.
Une vue inférieure du cerveau nous permet d’identifier les différents éléments de la
région suprasellaire. Ainsi, d’avant en arrière et sur la ligne médiane, on trouve
l’espace perforé antérieur, le chiasma optique, la tige pituitaire et les tubercules
mamillaires. Latéralement, on trouve la portion supracaverneuse de l’artère
carotide interne (figure 17).
81
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. DISSECTION DE LA VALLEE SYLVIENNE
ET DE LA FACE LATERALE DU
MESENCEPHALE :
Supérieur
Antérieur
Lobe
pariétal
Chiasma
optique
Artère
cérébrale
antérieure
Nerf optique
Artère
sylvienne
Artère
carotide
interne
Lobe
temporal
FIGURE 18: VUE PTERIONALE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LA REGION
OPTO-CAROTIDIENNE.
L’ouverture de la vallée sylvienne nous permet de voir la terminaison de l’artère
carotide interne en l’artère sylvienne, qui semble continuer son trajet, avec ses
branches collatérales et l’artère cérébrale antérieure en dedans (Figure 18).
82
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Lobe temporal
écarté par une
lame cérébrale
Artère
cérébrale
postérieure
Face latérale
du
mésencéphale
Artère
pontique
Artère
cérébelleuse
supérieure
Foramen
de
Pacchioni.
Petite
circonférence
de la tente du
cervelet
FIGURE 19: VUE LATERALE DE L’ETAGE MOYEN APRES ECARTEMENT DU LOBE
TEMPORAL MONTRANT LE CONTENU DE LA FENTE DE BICHAT.
Un écartement plus important du lobe temporal en haut nous permet d’avoir accès
d’une part à la fosse temporale tapissée par la dure-mère (qu’on va traiter dans un
chapitre ultérieur) et d’autre part à la face latérale du mésencéphale à travers la
fente de Bichat qui fait communiquer les deux étages sus et sous tentoriels de la
boite crânienne par l’intermédiaire du foramen de Pacchioni (Figure 19).
83
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Artère
cérébrale
postérieure
Nerf
optique
Artère
communicante
postérieure
Pédoncule
cérébral
Artère
carotide
interne
Artère
cérébelleuse
supérieure
Nerf oculomoteur
commun
Apophyse
clinoïde
postérieure
FIGURE 20 : VUE LATERALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE
MONTRANT LA PARTIE LATERALE DU POLYGONE DE WILLIS ET SES RAPPOERTS.
En arrière, juste après son apparition, l’artère carotide interne donne naissance à
l’artère communicante postérieure qui se dirige en arrière et en dedans presque en
parallèle avec le bord externe du chiasma optique
pour réunir le système
carotidien du polygone de willis au système basilaire représenté à ce niveau par les
artères cérébrales postérieures (ACP). Ces derniers cheminent dans la fente de
Bichat (Figure 20).
84
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Chiasma
optique
Artère
cérébrale
postérieure
Artère
carotide
interne
Artère
cérébelleuse
supérieure
Artère
communicante
postérieure
Apophyse
clinoïde
postérieure
Ganglion de
Gasser
Nerf
oculomoteur
commun
FIGURE 21: MEME VUE QUE LA PRECEDENTE METTANT EN EVIDENCE LES RAPPORTS
DU NERF OCULO-MOTEUR COMMUN AVEC L’ACP ET L’ACS.
Au niveau du sillon interpédonculaire antérieur, entre l’artère cérébrale postérieure
en haut et l’artère cérébelleuse supérieure en bas, apparaît le nerf oculo-moteur
commun. Situé légèrement en dedans de l’artère communicante postérieure, il se
dirige en avant dans un plan sagittal vers la fente sphénoïdale après un trajet à
l’intérieur du sinus caverneux (Figure 21).
85
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Plus en bas et en avant de la cérébrale postérieure, on note l’artère cérébelleuse
supérieure (ACS) qui contourne le tronc cérébral en dehors et en arrière,
accompagnée au début par les artères circonférentielles moyennes destinées à la
face latérale du mésencéphale (Figure 21).
Les deux artères (ACP et ACI) sont accompagnées par certaines artères
circonférentielles du tronc cérébral. Quelques millimètres après sa naissance,
l’artère cérébelleuse supérieure donne naissance à l’artère pontique qui continue
son trajet en s’interposant entre elle et le mésencéphale. Cette artère descend sur
la face latérale du mésencéphale à travers le foramen de Pacchioni pour assurer la
vascularisation du pons et des parois du quatrième ventricule (Figure 19).
Après avoir contourné la face latérale du mésencéphale, l’artère cérébelleuse
supérieure se perd sous le bord libre de la tente du cervelet pour rejoindre la partie
supérieure du cervelet. L’artère pontique la suit dans son trajet pour se perdre sur
la face latérale de la jonction ponto-mésencéphalique.
La dissection de l’artère cérébelleuse supérieure au niveau de son passage à travers
le foramen de Pacchioni nous permet de découvrir ses branches collatérales et
terminales dont certaines sont latérales destinées à la face supéro-latérale du
cervelet et d’autres médiales destinées à la face supérieure du cervelet et aux
tubercules quadrijumeaux. Ces branches collatérales et terminales sont très
sinueuses en sous tentoriel (Figure 22).
86
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Antérieur
Face
inférieure
du lobe
temporal
Artère
cérébelleuse
supérieure
Branches
latérales
Mésencéphale
Tente du
cervelet
Bord libre de
la tente du
cervelet
Branches
médiales
FIGURE 22: VUE LATERALE DU MESENCEPHALE MONTRANT LES BRANCHES DE
L’ARTERE CEREBELLEUSE SUPERIEURE.
87
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
3. DISSECTION DE LA FOSSE TEMPORALE :
Médian
Antérieur
Sinus
caverneux
Apophyse
clinoïde
postérieure
Apophyse
clinoïde
antérieure
Bord
supérieur
du rocher
Fosse
temporale
Petite aile du
sphénoïde
FIGURE 23: VUE SUPERO-EXTERNE MONTRANT LES LIMITES DE LA FOSSE
TEMPORALE DROITE.
La fosse temporale est tapissée par la dure mère qui se dédouble pour englober les
éléments vasculo-nerveux qui traversent l’étage moyen (Figure 23).
88
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La dissection minutieuse de la dure mère montre
au niveau de la face antéro-
supérieure du rocher le ganglion trigéminal ou ganglion de Gasser, logé dans un
double fond dure-mérien. C’est une masse nerveuse de forme semi-lunaire,
aplatie, qui reçoit les branches motrices et sensitives du nerf trijumeau(V).
Le ganglion trigéminal reçoit trois rameaux principaux (Figure 24) :
ü le nerf ophtalmique (V1) qui rejoint la fente sphénoïdale.
ü le nerf maxillaire supérieur (V2) qui pénètre dans le trou grand rond.
ü le nerf mandibulaire (V3) qui traverse le trou ovale.
En arrière et en dehors de l’empreinte du ganglion du Gasser, on trouve les
canaux et sillons des nerfs grand et petit pétreux superficiels (Figure 25).
89
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Artère carotide
interne
Nerf optique
Apophyse
clinoïde
antérieure
Nerf occulomoteur
commun
Petite
circonférence
de la tente du
cervelet
Nerf
ophtalmique
(V1)
Ganglion de
Gasser
Nerf
maxillaire
supérieur (V2)
Sillons des
nerfs pétreux
superficiels
Nerf
mandibulaire
(V3)
Fosse
temporale
Figure 24 : VUE LATERALE MONTRANT LES BRANCHES DU GANGLION DE GASSER.
La dissection du dédoublement
dure-mérien au niveau du trou petit rond nous a
permis de voir l’émergence de l’artère méningée moyenne (branche de l’artère
maxillaire interne qui assure la vascularisation de la dure-mère) avec son
empreinte au niveau de l’écaille de l’os temporal (Figures 26, 27).
90
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Rocher
Nerf
maxillaire
inférieur (V3)
Sillons du nerf
grand pétreux
superficiel
Fosse
temporale
Sillon du nerf
petit pétreux
superficiel
Artère
méningée
moyenne
Figure 25: VUE LATERALE MONTRANT LES SILLONS DES NERFS GRAND
ET PETIT PETREUX SUPERFICIELS.
Dure mère
Trou petit
rond
Fosse
temporale
Artère
méningée
moyenne
Figure 26: VUE MONTRANT L’ORIGINE DE L’ARTERE MENINGEE MOYENNE.
91
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Petite
circonférence
de la tente du
cervelet
Ganglion
de Gasser
Apophyse
clinoïde
antérieure
Trou petit
rond
Petite aile du
sphénoïde
Artère
méningée
moyenne
Branche
postérieure
Sillon de
l’artère
méningée
moyenne
Fosse
temporale
Branche
antérieure
Figure 27: VUE LATERALE MONTRANT LES BRANCHES DE L’ARTERE MENINGEE
MOYENNE.
92
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
4. DISSECTION DU SINUS CAVERNEUX:
Le sinus caverneux est une loge dure-mérienne, située de part et d’autre de la loge
sellaire, et considérée comme le prolongement intracrânien des cavités orbitaires.
Le SC est assimilable à une pyramide quadrangulaire à grand axe antéro-postérieur
et à sommet tronqué.
La dissection des parois du SC depuis la fente sphénoïdale en avant jusqu’à la
partie antéro-supérieure de la pointe du rocher en arrière, nous permet d’identifier
les différents éléments vasculo-nerveux qui le traversent.
Le
sinus
caverneux
contient
dans
son
épaisseur
deux
réseaux
veineux
distincts: l’un latéral, situé dans la paroi externe du sinus, qui unit le sinus sphénopariétal de Breschet au sinus pétreux supérieur, l’autre médial, plus important, qui
entoure la carotide interne intra-caverneuse et les nerfs destinés à l’orbite
(Figure 28).
93
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Nerf optique
Nerf oculomoteur
commun
Artère
carotide
interne
Sinus
caverneux
Apophyse
clinoïde
antérieure
Projection
du sinus
pétreux
supérieur
Projection du
sinus sphénopariétal
Fosse
temporale
Rocher
FIGURE 28: VUE SUPERO- LATERALE DROITE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU
CRANE.
94
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La paroi latérale du SC est représentée par une lame dure-mérienne, oblique en
bas et en dehors, dédoublée, tendue de la petite circonférence de la tente du
cervelet en haut jusqu’au plancher de l’étage moyen (Figure 28).
La paroi supérieure est représentée par une lame dure-mérienne tendue entre le
ligament interclinoïdien en dedans et la petite circonférence de la tente du cervelet
en dehors. Cette paroi est traversée dans sa partie postéro-externe par le nerf
oculo-moteur commun et par l’artère carotide interne dans sa partie extracaverneuse en dedans de l’apophyse clinoïde antérieure (Figure 29).
La paroi médiale est formée par une
lame dure-mérienne tendue du ligament
interclinoïdien en haut jusqu’à la selle turcique en bas, formant en même temps la
paroi latérale de la loge hypophysaire.
95
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Nerf optique
Pédoncule
cérébral
Nerf
oculomoteur
commun
Artère
carotide
interne
Paroi
supérieure
du sinus
caverneux
Apophyse
clinoïde
antérieure
Bord libre
de la tente
du cervelet
Paroi
latérale du
sinus
caverneux
FIGURE 29: VUE LATERALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE MONTRANT
LA PAROIS LATERALE DU SINUS CAVERNEUX DROIT.
96
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Nerf
optique
Pédoncule
cérébral
Sinus
caverneux
Artère
carotide
interne
Tente du
cervelet
(petite
circonférence)
Apophyse
clinoïde
antérieure
Nerf
trochléaire
Nerf
ophtalmique
FIGURE 30: VUE LATERALE DU SINUS CAVERNEUX APRES DESINSERTION DE LA PETITE
CIRCONFERENCE DE LA TENTE DU CERVELET DE L’APOPHYSE CLINOÏDE ANTERIEURE.
La désinsertion de la petite circonférence de la tente du cervelet de l’apophyse
clinoïdes antérieure nous permet de voir le contenu du réseau médian du sinus
caverneux (Figure 30).
97
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Pédoncule
cérébral
Artère
cérébrale
postérieure
Sinus
caverneux
Nerf
trochléaire
Ganglion
de Gasser
Bord libre de
la tente du
cervelet
(face interne)
FIGURE 31: VUE LATERALE MONTRANT LE PASSAGE DU NERF TROCHLEAIRE AU
NIVEAU DU SINUS CAVERNEUX.
Le nerf pathétique ou trochléaire, étant très grêle, sa mise en évidence est difficile.
Après avoir contourné la face latérale des pédoncules cérébraux, il va rejoindre le
sinus caverneux par son angle postéro-externe en longeant le bord libre de la
tente du cervelet (petite circonférence) (Figure 31).
98
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Nerf oculomoteur
commun
Artère
carotide
interne
Nerf
optique
Apophyse
clinoïde
postérieure
Artère
ophtalmique
Nerf
ophtalmique
Nerf
trochléaire
Nerf
maxillaire
supérieur
Ganglion de
Gasser
FIGURE 32: VUE LATERALE DU SINUS CAVERNEUX MONTRANT LES RAPPORTS DU
NERF TROCHLEAIRE.
Le
nerf trochléaire
chemine initialement
en dehors du nerf oculo-moteur
commun, puis le croise et se place ensuite au-dessus, avant de rejoindre la fente
sphénoïdale en passant en dehors de l’anneau de Zinn pour rejoindre le muscle
grand oblique (Figure 32).
99
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Le nerf ophtalmique de Willis (V1) se situe juste au-dessous du nerf trochléaire et
participe à la formation de la paroi latérale du SC. Il s’agit d’un nerf sensitif qui naît
de la région antéro-interne du ganglion de Gasser. Le nerf ophtalmique se divise
en trois branches juste avant de pénétrer dans la fente sphénoïdale (Figure 32):
Ø Le nerf frontal ;
Ø Le nerf lacrymal ;
Ø Le nerf nasal.
Le Nerf maxillaire supérieur participe également à la formation de l’angle inféroexterne du SC avant de rejoindre le trou grand rond (Figure 33).
100
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Nerf
optique
Pédoncule
cérébral
Artère
carotide
interne
Nerf
oculomoteur
commun
Apophyse
clinoïde
antérieure
Bord libre
de la
tente du
cervelet
Nerf
ophtalmique
Ganglion
de Gasser
Nerf
maxillaire
supérieur
Nerf
mandibulaire
FIGURE 33: VUE LATERALE DU SINUS CAVERNEUX MONTRANT LES NERFS
OPHTALMIQUE DE WILIS ET MAXILLAIRE SUPERIEUR.
101
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Nerf
oculomoteur
commun
Nerf optique
Artère
carotide
interne
intracaverneuse
Artère
ophtalmique
Plancher du
sinus
caverneux
Nerf oculomoteur
externe
Ganglion
de Gasser
Nerf
trochléaire
Nerf
ophtalmique
FIGURE 34: VUE SUPERO-LATERALE DU SINUS CAVERNEUX MONTRANT SA PAROI
INFERIEURE ET LE NERF OCULO-MOTEUR EXTERNE.
Le nerf oculo-moteur externe (VI), après son apparition au niveau du sillon bulboprotubérantiel juste au-dessus de l’olive bulbaire, il rejoint la partie latérale du SC.
L’écartement médian de
l’artère carotide interne intra-caverneuse et du nerf
ophtalmique nous laisse
voir le nerf oculo-moteur externe au fond du sinus
caverneux (Figure 34).
102
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
ANATOMIE CHIRURGICALE
DE l’ETAGE POSTERIEUR
103
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
I.
INTRODUCTION
De nombreuses voies d’abord chirurgicales nous permettent d’accéder à la patrie
postérieure de la base du crâne et surtout l’angle ponto-cérébelleux.
La voie d’abord neurochirurgicale la plus utilisée
est la voie sous occipitale qui
explore le contenu de la fosse cérébrale postérieure ; la voie rétro-sigmoïde est
utilisée pour l'abord de l’angle ponto-cérébelleux, principale région de l’étage
postérieur. Cependant, l’accès à la partie la plus profonde de cette région peut être
gêné par le passage du paquet acoustico-facial qui barre le champ visuel.
Dans ce chapitre, nous allons mettre le point sur les voies d’abord les plus utilisées
pour la chirurgie de l’étage postérieur de la base du crâne et les résultats de
dissection concernant :
™ l’angle ponto-cérébelleux ;
™ la région pétro-clivale ;
™ la région du trou occipitale.
104
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
II.
VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE POSTERIEUR
DE LA BASE DU CRANE:
1.
LA VOIE SOUS OCCIPITALE MEDIANE:
La voie sous occipitale médiane utilisant une craniotomie occipitale avec ouverture
du trou occipital et de l’arc postérieur de la première vertèbre cervicale est l’une
des voies les plus utilisées en Neurochirurgie pour l’abord chirurgicale de l’étage
postérieur (cervelet, région pinéale, quatrième ventricule, foramen magnum, région
pétroclivale et région cervicale haute) [5, 6].
Sur un cadavre en décubitus ventral, tête sur têtière en hyperflexion, on réalise une
incision cervico-occipitale médiane, allant de l’apophyse épineuse de C4 en bas
jusqu’à la protubérance occipitale externe en haut. Ensuite, on procède à une
craniectomie large allant en haut jusqu’au sinus latéral, ouvrant en bas le trou
occipital et l’arc postérieur de l’atlas, en prenant précaution de ne pas léser de
l’artère vertébrale dans sa portion atloïdo-occipitale, où elle épouse le versant
postérieur de l’articulation occipito-atloïdienne (Figure 1).
105
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Droit
Limite de la
craniectomie
occipitale
Tracé de
l’incision
cutanée
Arc postérieur
de C1
Trou
occipital
FIGURE 1: VUE POSTERIEURE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET
OSSEUX DE LA VOIE D’ABORD SOUS OCCIPITALE.
106
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Droit
Hémisphère
cérébelleux
Dure mère
Arachnoïde
Vermis
Artère
vertébrale
Grande
citerne de la
base
Ouverture de
l’arc
postérieur de
C1
Moelle
cervicale
FIGURE 2: VUE POSTERIEURE DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE APRES
OUVERTURE DE LA DURE-MERE.
L’ouverture de la dure-mère laisse voir la grande citerne de la base tapissée par
l’arachnoïde,
ainsi que les deux hémisphères cérébelleux séparés par le vermis
cérébelleux (Figure 2).
107
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2.
VOIE SOUS OCCIPITALE LATERALE:
Cette voie d’abord est une variante de la voie sous occipitale médiane, utilisée
surtout quand il s’agit d’une atteinte hémisphérique. Elle nous permet d’accéder à
la face latérale des hémisphères cérébelleux, la face postérieure du rocher et la
charnière cervico-occipitale. Le volet osseux emporte l’écaille de l’os occipital, le
condyle occipital, et peut être associé ou non à l’ouverture de l’arc postérieur de
l’atlas (C1).
Le cadavre est placé en décubitus ventral, thorax surrelevé à 15%, tête en position
neutre avec hyperflexion jusqu’à étirement des muscles de la nuque.
Par la suite, on réalise une incision cutanée en forme de ¨L¨ inversée, allant depuis
la ligne médiane en bas (niveau de la quatrième vertèbre cervicale) ascendante
jusqu’à la crête occipitale externe pour se réfléchir en dehors vers la mastoïde
(Figure 3).
Après craniectomie,
on procède à l’ouverture de la dure-mère par une incision
verticale allant depuis l’arc postérieur de l’atlas en bas jusqu’au bord supéroexterne de la craniectomie occipitale en passant par le trou occipital.
L’ouverture de la dure-mère nous laisse voir l’hémisphère cérébelleux dont
l’écartement médian permet de découvrir les éléments de l’angle pontocérébelleux (voir résultat dans le chapitre de dissection de l’étage postérieur de la
base du crâne).
108
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Droit
Tracé de
l’incision
cutanée
Suture
lambdoïde
Artère
vertébrale
Craniectomie
occipitale
unilatérale
Arc postérieur
de l’atlas
FIGURE 3: VUE POSTERIEURE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET
OSSEUX DE LA VOIE D’ABORD SOUS OCCIPITALE LATERALE.
109
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
3.
LA VOIE RETRO-SIGMOIDE:
La voie d’abord rétro-sigmoïde permet l’accès à la partie latérale de la fosse
cérébrale postérieure depuis la tente du cervelet en haut jusqu’au tubercule
jugulaire en bas, à savoir la partie latérale des hémisphères cérébelleux, la partie
postéro-latérale de la protubérance annulaire, la partie latérale du pédoncule
cérébelleux moyen et plus précisément l’angle ponto-cérébelleux [5, 6].
Le cadavre est placé en position ventrale, tête sur têtière en hyperflexion. On
réalise une incision cutanée
de 3 à 4 cm en arrière de l’oreille depuis la ligne
passant par la protubérance occipitale externe en haut jusqu’au niveau de la
mastoïde en bas avec section plans musculo-aponévrotiques jusqu'à l’écaille de
l’os occipital (Figure 4).
La réalisation du volet occipital commence par la réalisation d’un trou de trépan
au niveau de l’astérion (point d’union des os pariétal, occipital et temporal) qui est
un repère de
la jonction entre le sinus latéral et sigmoïde. Par la suite, on
complète par une craniectomie occipitale rétro-mastoïdienne exposant ainsi la
dure-mère tapissant le contenu de la partie latérale de la fosse cérébrale
postérieure.
110
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Supérie
Droit
Os
pariétal
Suture
lambdoïde
Os
occipital
Incision cutanée
Atlas
Astérion
Axis
Craniectomie
occipitale rétrosigmoïde
FIGURE 4: VUE POSTERIEURE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DE LA
CRANIECTOMIE DE LA VOIE D’ABORD RETRO-SIGMOIDE.
111
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
III.
ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE POSTERIEUR DE LA
BASE DU CRANE :
Dans ce chapitre, nous allons illustrer les résultats de la
dissection réalisée au
laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
concernant :
™ l’angle ponto-cérébelleux ;
™ la région pétro-clivale ;
™ la région du trou occipital.
112
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
1. DISSECTION DE L’ANGLE PONTO-CEREBELLEUX :
L’angle ponto-cerebelleux représente un espace prismatique limité en avant par la
face postérieure du rocher, en arrière et en dehors par l’hémisphère cérébelleux, en
arrière et en dedans par le tronc cérébral en bas par le feuillet arachnoïdien
recouvrant les nerfs mixtes et fermé en haut par la tente du cervelet et la racine du
trijumeau. Cet espace est traversé par le paquet acoustico-facial, l’artère
cérébelleuse antéro-inférieure ou moyenne et la veine pétreuse supérieure de
DANDY.
Le paquet nerveux acoustico-facial (PAF) traverse l’angle ponto-cérébelleux de
dedans en dehors et d’arrière en avant pour quitter la boite crânienne à travers le
porus du conduit auditif interne (Figures 5, 6).
Sur le bord inférieur du paquet
acoustico-facial apparaît l’artère cérébelleuse
antéro-inférieure (AICA) ou cérébelleuse moyenne qui naît de l’artère basilaire au
niveau de l'émergence de la Vème paire crânienne. Cette artère assure la
vascularisation de la partie moyenne des hémisphères cérébelleux et donne au
niveau du paquet acoustico-facial une artère inconstante appelée l’artère auditive
interne (Figures 5, 6).
113
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Latéral
Artère
cérébelleuse
antéroinférieure
Paquet
acousticofacial
CAI
Artère
auditive
interne
Nerfs mixtes
Trou
déchiré
postérieur
Hémisphère
cérébelleux
Rocher
FIGURE 5: VUE POSTERIEURO-EXTERNE DE L’APC DROIT APRES ECARTEMENT DE
L’HEMISPHERE CEREBELLEUX.
114
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Latéral
Nerf facial
Rocher
Hémisphère
cérébelleux
Conduit auditif
interne
Nerf cochléovestibulaire
Arachnoïde
FIGURE 6: VUE POSTERO-EXTERNE MONTRANT LA DISPOSITION DU PAQUET
ACOUSTICO FACIAL DROIT.
Le paquet acoustico-facial en vue postérieure apparaît constitué par l’union de
deux troncs accolés l’un contre l’autre :
Ä le tronc du nerf facial en haut et en avant accompagné par le nerf
intermédiaire de Wrisberg ou (VII bis) ;
Ä le tronc du nerf auditif en bas et en arrière, constitué par ses deux
branches, cochléaire et vestibulaire.
115
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Latéral
Hémisphère
cérébelleux
Nerf
trijumeau
Arachnoïde
Bord
supérieur du
rocher
CAI
Artère
cérébelleuse
moyenne
Paquet
acoustico-facial
FIGURE 7 : VUE POSTERO-LATERALE DE L’APC MONTRANT SA LIMITE SUPEREIURE
Un écartement plus important en haut des hémisphères cérébelleux nous permet
de voir en avant le nerf trijumeau avec sa racine motrice qui constitue avec la tente
du cervelet la limite supérieure de l’angle ponto-cérébelleux (Figure 7).
116
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
2. DISSECTION DE LA REGION PETRO-CLIVALE :
Supérieur
Latéral
Arachnoïde
Nerf trijumeau
Bord
supérieur du
rocher
Hémisphère
cérébelleux
Nerf oculomoteur
externe
CAI
Artère
cerébélleuse
moyenne
Paquet
acoustico-facial
FIGURE 8: VUE POSTERIEURE DE L’APC MONTRANT LE NERF OCULO-MOTEUR
EXTERNE.
Le décollement du feuillet arachnoïdien en profondeur nous laisse voir le tronc du
nerf oculo-moteur externe également appelé nerf abducens. Après son émergence
du sillon bulbo-protubérantiel juste au-dessus des pyramides bulbaires, il se place
en dedans du paquet acoustico-facial, pour rejoindre le sillon du nerf abducens au
niveau de la région pétro-clivale (Figure 8).
117
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Après son émergence, le nerf abducens se dirige en dehors, en haut et en avant.
Après avoir traversé la dure mère, il passe successivement sur le sillon du clivus, la
suture pétro-basilaire et détermine un sillon situé entre l’apex du rocher et
l’empreinte trigéminale pour rejoindre par la suite la paroi latérale du sinus
caverneux (voir dissection du sinus caverneux page 94) (Figure 9).
Les deux racines du nerf trijumeau émergent du pons au niveau de sa face antérolatérale ; la racine motrice beaucoup plus grêle que la racine sensitive. De leur
origine apparente, les deux racines se portent en dehors, en avant et en haut pour
rejoindre la cavum de Meckel à travers un orifice [16]. La désinsertion de la grande
circonférence du cervelet du bord supérieur du rocher nous permet de voir la
formation du ganglion de Gasser par l’union des deux racines du nerf trijumeau
(Figure 10).
118
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Médian
Antérieur
Grande
circonférence
de la tente du
cervelet
décollée
Nerf
trijumeau
Bord
supérieur
du rocher
Nerf
ophtalmique
(V1)
Ganglion de
Gasser
Paquet
acousticofacial
Nerf
maxillaire
supérieur (V2)
Rocher
Nerf
mandibulaire
(V3)
Fosse
temporale
FIGURE 10: VUE SUPERO-LATERALE DE LA REGION PETRO-CLIVALE APRES
DECOLLEMENT DE LA GRANDE CIRCONFERENCE DE LA TENTE DU CERVELET.
119
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
3. DISSECTION DE LA REGION DU TROU OCCIPITAL:
La craniectomie sous occipitale complétée par l’ouverture du trou occipital nous
permet de voir les différents éléments siégeant à ce niveau, à savoir :
Ä les nerfs mixtes ;
Ä le bulbe rachidien ;
Ä l’artère vertébrale de chaque côté ;
Ä les artères cérébelleuses postéro-inférieures.
120
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La dissection de la région du trou occipital nous permet de voir l’émergence
(origine apparente) des nerfs mixtes du sillon collatéral postérieur du bulbe
rachidien et de la moelle épinière. En haut, on aperçoit l’origine apparente des
nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique et en bas du nerf spinal. Les nerfs
mixtes se dirigent d’une façon concentrique vers le trou déchiré postérieur pour le
traverser selon leur position habituelle, respectivement d’avant en arrière : le IX, le
X puis le XI (Figure 11).
Le nerf spinal a une origine bulbaire par quelques radicelles et une origine
médullaire par de nombreuses radicelles provenant des cinq premiers segments
médullaires cervicaux (Figures 11,12). Ces radicelles médullaires s’anastomosent
entre elles sous forme de boucles pour constituer un tronc nerveux commun qui
se dirige en haut et latéralement pour rejoindre le contingent bulbaire du nerf
(Figure 13) [16].
121
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Latéral
Nerf
trijumeau
(V)
Paquet
acousticofacial
CAI
Artère
cérébelleuse
antéroinférieure
Nerf glosso –
pharyngien
(IX)
Nerf vague
(X)
Hémisphère
cérébelleux
écarté par une
lame cerebrale
Nerf spinal (XIb)
(contingent
bulbaire)
Nerf spinal (XIm)
(contingent
médullaire)
Bulbe
rachidien
Nerf grand
hypoglosse (XII)
Artère
cérébelleuse
postéro inférieure
Artère
vertébrale
Moelle
cervicale
FIGURE 11: VUE POSTERO-LATERLE DROITE MONTRANT L’ORIGINE ET LE TRAJET
DES NERFS MIXTES.
122
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Droit
Artère
cérébelleuse
postéroinférieure
Bulbe
rachidien
Artère
vertébrale
Jonction bulbo médullaire
Première
racine
cervicale
Branche
médullaire
du nerf
spinal
Moelle
cervicale
Deuxième
racine
cervicale
FIGURE 12: VUE POSTERIUERE DE LA JONCTION BULBO-MEDULLAIRE MONTRANT
LES BRANCHES MEDULLAIRES DU NERF SPINAL
123
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Latéral
Origine
bulbaire
du nerf
spinal
Nerf
spinal
Bulbe
rachidien
Nerf grand
hypoglosse
Origine
médullaire
du nerf
spinal
Artère
cérébelleuse
postéro inférieure
Artère
vertébrale
FIGURE 13: VUE POSTERO-LATERALE DROITE MONTANT LE TRAJET ET LES
BRANCHES DE L’ARTERE VERTEBRALE.
Plus en avant des nerfs mixtes apparaît les racines du nerf grand hypoglosse. Au
nombre de 10 à 12, ces racines émergent du névraxe par le sillon pré-olivaire puis
se réunissent en un ou deux troncs qui perforent la dure-mère [16]. Le tronc du
nerf grand hypoglosse se dirige obliquement en avant et en dehors pour rejoindre
le trou condylien antérieur ; ces racines sont en rapport en bas avec l’artère
vertébrale qui glisse sous les racines inférieures (Figure 14).
124
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Latéral
Nerf spinal
(XI)
Artère
cérébelleuse
postéro inférieure
Lame
cérébrale
écartant
l’hémisphère
cérébelleux
droit
Artère
vertébrale
Nerf grand
hypoglosse
(XII)
Trou
occipital
FIGURE 14: VUE POSTERO-LATERALE DE LA FCP MONTRANT LE NERF GRAND
HYPOGLOSSE.
125
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Après avoir traversé le trou transversaire de C2 et la masse latérale de l’atlas,
l’artère vertébrale décrit sa boucle sous occipitale (ou transversale). Elle est plaquée
sur la face supérieure de l’arc postérieur de l’atlas et contourne l’articulation
atloïdo-occipitale par l’arrière et latéralement (Figure 15).
L’ouverture du foramen magnum et de l’arc postérieur de C1 nous permet de voir
l’artère vertébrale qui perfore la dure mère au dessus de l’orifice de sortie du
premier nerf cervical (C1) pour devenir intracrânienne. Au cours de son passage au
niveau du foramen magnum, elle
donne les rameaux méningés antérieurs et
postérieurs pour l’os et la dure-mère (Figure 16).
Après sa perforation de la dure mère, l’artère vertébrale monte obliquement en
avant, en haut et médialement, contourne la face antéro-latérale du bulbe et s’unit
à son homologue en regard du sillon bulbo-protubérantiel antérieur sur la ligne
médiane pour former le tronc basilaire (Figure 17). Auparavant, elle abandonne
l’artère spinale antérieure en bas et l’artère cérébelleuse postéro-inférieure en
haut, juste au dessus du nerf spinal généralement en regard de l’olive bulbaire.
Cette dernière contourne la face latérale du bulbe pour se distribuer à la face
inférieure du cervelet (Figures 11, 12, 13).
126
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Droit
Espace
occipitoatloïdien
Artère
vertébrale
Atlas
Axis
C3
FIGURE 15: VUE POSTERIEURE DE LA JONCTION CERVICO-OCCIPITALE MONTRANT
LE TRAJET DE L’ARTERE VERTEBVRALE.
127
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Droit
Amygdale
cérébelleuse
Artère
vertébrale
Atlas après
ouverture de
l’arc
postérieur
Duremère
ouverte
Arachnoïde
avec grande
citerne de la
base
Moelle
cervicale
FIGURE 16: VUE POSTERIEURE DE LA JONCTION CERVICO-OCCIPITALE MONTRANT
LE TRAJET DE L’ARTERE VERTEBRALE.
128
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
Supérieur
Gauche
Artère
cérébrale
postérieure
Tubercule
mamillaire
Nerf oculomoteur
commun
Tronc
basilaire
Protubérance
annulaire
Artère
vertébrale
Artère
spinale
antérieure
Cervelet
FIGURE 17: VUE INFERIEUERE DU TRONC CEREBRAL MONTRANT LE TRONC
BASILAIRE
129
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
PARTIE V : CONCLUSION
130
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La base du crâne représente la région anatomique la plus complexe de la boite
crânienne vu la richesse des éléments vasculo-nerveux qui la traversent. Elle
comprend trois étages échelonnés l’un au-dessus de l’autre et peut être affectée
par des pathologies de nature diverses : traumatique, infectieuse, vasculaire,
malformative et tumorale.
La constitution histologique de la base du crâne et des organes de voisinage, fait
que les tumeurs qui se développent à ce niveau soient très variées et de pronostic
différent. Certaines tumeurs sont spécifiques à des régions précises, comme les
tumeurs du glomus jugulaire ou les adénomes de l’hypophyse, d’autres peuvent
siéger dans plusieurs régions de la base du crâne comme les méningiomes.
L’accès à ces lésions dans le but d’en réaliser l’exérèse aussi complète que possible
avec le minimum de préjudice nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie
topographique et chirurgicale de cette région afin de choisir la voie d’abord
adéquate tenant compte du siège lésionnel.
Par ailleurs, les progrès récemment réalisés dans les domaines de neuroradiologie,
neuro-réanimation et radiochirurgie ont rénové la prise en charge de la pathologie
de la base du crâne qui ne peut se concevoir de nos jours sans une collaboration
multidisciplinaire
entre
Neurochirurgiens,
Neuroradiologues et Neuro-réanimateurs.
131
ORL,
Chirurgiens
Maxillo-faciaux,
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
RESUME
132
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
La base du crâne n'est pas une simple frontière anatomique entre l'espace
endocrânien et le massif facial mais doit être considérée comme une véritable
région carrefour dont l'exploration reste difficile. La complexité anatomique des
structures la composant impose une parfaite connaissance anatomique préalable à
toute intervention chirurgicale à ce niveau. Nous avons essayé grâce à ce travail de
dissection réalisé au laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de
Pharmacie de Fès de rappeler l’anatomie chirurgicale des différents étages de la
base du crâne.
Les lésions qui peuvent siéger au niveau de la base du crâne sont diverses, et leurs
voies d’abord sont nombreuses et différentes selon qu’elles intéressent l’étage
antérieur, moyen ou postérieur.
L’étage antérieur est accessible aussi bien par voie sous frontale directe uni ou
bilatérale que par voie ptérionale.
L’étage moyen de la base du crâne peut être abordé par voie sous frontale pour les
régions sellaire et suprasellaire, par voie ptérionale pour la partie antérieure de la
fosse temporale, la loge caverneuse, la partie antérieure du polygone de Willis, ou
par voie sous temporale pour la fosse temporale et la face latérale du tronc
cérébral.
L’étage postérieur peut être abordé par voie sous occipitale médiane ou latérale, ou
encore par une voie rétro-sigmoïde. Ces différentes voies permettent d’explorer
l’angle ponto-cérébelleux, la région pétro-clivale et la région du trou occipital.
133
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
The skull base is not a simple anatomical border between endocranial space and
facial massive but must be considered as a true crossroads region whose
exploration remains difficult. The complexity of anatomical structures composing
this region requires a good and meticulous knowledge prior to any surgical
intervention at this level.
Through this work of cadaveric dissection carried in the department of anatomy of
the faculty of medicine and pharmacy of Fez, we try to recall the surgical anatomy
of different regions of the skull base.
Indeed, there are many lesions which can interest the skull base, and their routes of
approaches are numerous and different depending on the location of the process in
the anterior, medium or posterior floor of the skull base.
The anterior skull base fossa is accessible by both subfrontal and pterional
approach.
The middle floor of the skull base could be managed by subfrontal approach for
sellar and suprasellar regions; the pterional approach can be used for the anterior
part of the temporal fossa, the cavernous region, and the anterior part of Willis
Circle. The subtemporal approach is generally used to reach the temporal fossa and
brainstem.
The posterior fossa can be approached through medial / lateral suboccipital
approach or retro-sigmoid approach. All these ways allow exploration of the
cerebello-pontine angle, petro-clival region and foramen magnum.
134
‫‪Anatomie chirurgicale de la base du crâne‬‬
‫ﻟﻴﺴﺕ ﻗﺎﻋﺩﺓ ﺍﻟﺠﻤﺠﻤﺔ ﺤﺩﺍ ﺘﺸﺭﻴﺤﻴﺎ ﻓﻘﻁ ﺒﻴﻥ ﺍﻟﺠﻤﺠﻤﺔ ﻭﺍﻟﻭﺠﻪ ﻭﻟﻜﻨﻬﺎ ﺘﻌﺘﺒﺭ ﻤﻔﺘﺭﻕ‬
‫ﻁﺭﻕ ﺤﻘﻴﻘﻲ ﻻﺴﺘﻜﺸﺎﻑ ﺍﻟﻤﻨﻁﻘﺔ ﻻ ﺘﺯﺍل ﺼﻌﺒﺔ ‪.‬ﺍﻟﻬﻴﺎﻜل ﺍﻟﺘﺸﺭﻴﺤﻴﺔ ﺍﻟﻤﻌﻘﺩﺓ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﺘﺄﻟﻑ‬
‫ﻤﻨﻬﺎ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻤﻨﻁﻘﺔ ﺘﺘﻁﻠﺏ ﻤﻌﺭﻓﺔ ﺩﻗﻴﻘﺔ ﻗﺒل ﺇﺠﺭﺍﺀ ﺃﻱ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺠﺭﺍﺤﻴﺔ ‪.‬ﺘﺘﺸﻜل ﻗﺎﻋﺩﺓ‬
‫ﺍﻟﺠﻤﺠﻤﺔ ﻤﻥ ﺜﻼﺙ ﻁﺒﻘﺎﺕ ﻤﺘﻔﺎﻭﺘﺔ ﺍﻟﻭﺍﺤﺩﺓ ﻓﻭﻕ ﺍﻷﺨﺭﻯ‪ ،‬ﺒﺤﻴﺙ ﺃﻥ ﺍﻟﻁﺒﻘﺔ ﺍﻷﻤﺎﻤﻴﺔ ﻫﻲ‬
‫ﺍﻟﻌﻠﻭﻴﺔ ﻭ ﺍﻟﻁﺒﻘﺔ ﺍﻟﺨﻠﻔﻴﺔ ﻫﻲ ﺍﻟﺩﻨﻴﺎ‪.‬ﻭﻗﺩ ﺤﺎﻭﻟﻨﺎ ﻤﻥ ﺨﻼل ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻤل ﺃﻥ ﻨﻘﻭﻡ ﺒﺘﺸﺭﻴﺢ‬
‫ﻤﺨﺘﻠﻑ ﻤﻨﺎﻁﻕ ﻗﺎﻋﺩﺓ ﺍﻟﺠﻤﺠﻤﺔ‪ ،‬ﻭ ﻜﺩﺍ ﻤﺨﺘﻠﻑ ﺍﻟﻤﻨﺎﻫﺞ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻴﺔ‪.‬‬
‫ﺍﻷﻭﺭﺍﻡ ﺍﻟﺘﻲ ﻴﻤﻜﻥ ﺃﻥ ﺘﺘﻁﻭﺭ ﺒﻘﺎﻋﺩﺓ ﺍﻟﺠﻤﺠﻤﺔ ﻜﺜﻴﺭﺓ ﻭﻤﺘﻌﺩﺩﺓ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﻁﺭﻕ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻴﺔ‬
‫ﺘﺨﺘﻠﻑ ﺤﺴﺏ ﻤﻭﻗﻌﻬﺎ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻁﺒﻘﺔ ﺍﻷﻤﺎﻤﻴﺔ ﻴﻤﻜﻥ ﺍﻟﻭﻟﻭﺝ ﺇﻟﻴﻬﺎ ﺴﻭﺍﺀ ﺒﻁﺭﻴﻘﺔ ﻤﺒﺎﺸﺭﺓ ﻋﺒﺭ ﺍﻟﺠﺒﻬﺔ ﺃﻭ‬
‫ﺒﺎﻟﻁﺭﻴﻘﺔ ﺍﻟﺠﺒﻬﻴﺔ ﺍﻟﺼ‪ّ‬ﺩ‪‬ﻏ‪‬ﻴﺔﹼ ‪.‬‬
‫ﺍﻟﻁﺒﻘﺔ ﺍﻟﻭﺴﻁﻰ ﻤﻥ ﻗﺎﻋﺩ ﺍﻟﺠﻤﺠﻤﺔ ﻭﺨﺎﺼﺔ ﺍﻟﻤﻨﻁﻘﺔ ﺍﻟﻤﺭﻜﺯﻴﺔ ﺘﺘﻤﻴﺯ ﺒﺼﻌﻭﺒﺔ‬
‫ﻭﻟﻭﺠﻬﺎ ﻨﻅﺭﺍ ﻟﻸﻭﻋﻴﺔ ﺍﻟﺩﻤﻭﻴﺔ ﻭ ﺍﻟﻌﺼﺒﻴﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻌﺒﺭﻫﺎ ‪.‬ﻭ ﻴﻤﻜﻥ ﻭﻟﻭﺠﻬﺎ ﻋﺒﺭ ﺍﻟﺠﺒﻬﺔ‬
‫ﻓﻴﻤﺎ ﻴﺨﺹ ﺍﻟﻤﻨﻁﻘﺔ ﺍﻟﻨﺨﺎﻤﻴﺔ ‪,‬ﻋﺒﺭ ﺍﻟﻤﺴﺎﺭ ﺍﻟﺠﺒﻬﻲ ﺍﻟﺼ‪ّ‬ﺩ‪‬ﻏ‪‬ﻲ‪ ‬ﻓﻴﻤﺎ ﻴﺨﺹ ﺍﻟﺠﺯﺀ ﺍﻷﻤﺎﻤﻲ‬
‫ﻤﻥ ﺍﻟﺤﻔﺭﺓ ﺍﻟﺼ‪ّ‬ﺩ‪‬ﻏ‪‬ﻴ‪‬ﺔ ‪,‬ﺍﻟﺠﺯﺀ ﺍﻷﻤﺎﻤﻲ ﻤﻥ ﺩﺍﺌﺭﺓ ﻭﻴﻠﻴﺱ ﺍﻟﺫﻱ ﻴﻌﺘﺒﺭ ﻤﻭﻗﻊ ﺘﻔﻀﻴﻠﻲ‬
‫ﻟﺘﺸﻭﻫﺎﺕ ﺍﻷﻭﻋﻴﺔ ﺍﻟﺩﻤﻭﻴﺔ‬
‫ﻭﺃﺨﻴﺭﺍ ﺍﻟﻁﺒﻘﺔ ﺍﻟﺨﻠﻔﻴﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻜﺘﺴﻲ ﺃﻫﻤﻴﺔ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺴﺒﺏ ﺍﻷﻭﺭﺍﻡ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﺘﻁﻭﺭ ﻓﻴﻬﺎ ﻭ‬
‫ﻤﺩﻯ ﻋﻼﻗﺘﻬﺎ ﺒﺎﻷﻋﺼﺎﺏ ﻭ ﺍﻷﻭﻋﻴﺔ ﺍﻟﺩﻤﻭﻴﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻌﻴﺭﻫﺎ ‪.‬‬
‫‪135‬‬
Anatomie chirurgicale de la base du crâne
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