Résistance aux antibiotiques: qu`est

Résistance aux antibiotiques:
qu’est-ce que cela signifie
pour les transplantés?
Pascal Meylan, Pr.-ass.
Institut de Microbiologie et
Service des maladies Infectieuses
Responsable des Maladies
Infectieuses au CTO, CHUV
Lausanne
Résistance aux antibiotiques
Bactéries
Antibiotiques
A. Les différents mécanismes
d’action des antibiotiques
2
3
1
4
Comment les bactéries
échappent aux anttibiotiques
Changement de la cible
D’action des antibiotiques
Comment caractériser la sensibilité
des bactéries aux antibiotiques?
Origine des résistances
Résistance aux antibiotiques:
mécanismes
Bactéries susceptibles
pathogènes
Bactéries résistantes
Sol et environnement
Mutations
XX
Transfert génétique
Bactéries résistantes
D’où viennent les problèmes
de résistances
Il y a presque toujours dans des populations
bactériennes des variants résistants aux
antibiotiques à une fréquence faible (e.g.
1/million)
Plus la population est grande, plus il y aura
de variants résistants
Si on expose la population à des
antibiotiques, on sélectionne (avantage) la
croissance des variants résistants
Effet d’une pression de sélection d’un
antibiotique sur le niveau de
résistance d’une population
bactérienne
Un patient, c’est encore plus
compliqué
Il est caractérisé par un ensemble de flores
bactériennes (normales ou anormales)
Sur la peau
Sur les muqueuses (respiratoires, génitales)
Dans le tube digestif
Suite à des maladies ou des interventions
chirurgicales, des milieux normalement
stériles peuvent être colonisés
Voies respiratoires basses, urinaires, biliaires
Les germes peuvent se transmettre d’un
patient à l’autre
Deux situations différentes
Une infection/maladie qui nécessite un
traitement
Une colonisation avec un germe pathogène
Pas de signes ou de symptômes de maladie
Pas de nécessité de traitement antibiotique
En fait souvent, un traitement n’arrive pas à
éradiquer la colonisation
des malades, c’est encore plus
compliqué
Lipsitch et Samore, Emerg Inf Dis, 2002;8:347
des malades, c’est encore plus
compliqué
Facteurs favorisant l’apparition
de résistance
Variabilité des bactéries, caractères de
résistance
Exercice d’une pression de sélection qui
favorise les bactéries résistantes:
emploi d’antibiotiques
Résistance aux et consommation d’antibiotiques: les
données
 Il y une relation directe entre l’utilisation d’antibiotiques donnés
et la résistance à ces antibiotiques (% de souches résistantes)
- l’augmentation de l’emploi d’antibiotiques accroît la résistance
- la diminution de l’emploi d’antibiotiques fait généralement décroître la
résistance aux antibiotiques
 On trouve les taux de résistance les plus élevés là où on utilise
le plus d’antibiotiques (l’hôpital)
 Les patients avec infections dues à des germes (multi)résistants
ont été traités avec plus d’antibiotiques
 Les régions (pays) où l’on utilise le plus d’antibiotiques sont
ceux où les taux de résistance sont les plus élevés
 L’utilisation prolongée d’antibiotiques accroît le risque d’infection
à germes (multi)résistants
S. pneumoniae - penicillin resistance ( I+R )
Germany
4.7/1.3
0.3
Rep. of
Ireland
2.6/19.7
3.4
Czech Rep.
1.2/4.4
0.6
UK
4.8/1.0
1.0
Slovak Rep.
20.4/28.6
0.0
The Netherlands
3.4/0.0
0.0
Hungary
11.3/26.8
1.4
Belgium
5.1/5.1
2.2
Portugal
3.5/12.9
4.7
Poland
8.3/9.3
1.9
Spain
13.4/34.9
17.2
Low
Intermediate
High
France
16.7/47.7
10.2
Austria
2.5/0.6
0.0
Italy
9.8/5.6
0.8
PROTEKT Database
(2002-2003)
Switzerland
14.4/8.7
2.0
Greece
8.3/1.7
7.0
Intermediate / high penicillin resistance
amoxicillin resistance
Antimicrobial use in the community (Europe)
Penicillin I+R S. pneumoniae and antibiotic consumption
Pen I+R S. pneumoniae
EARS and IMS databases
Bronzwaer et al. Emerg Infect Dis 2002; 8:278-282
Consommation
Consommation d'antibiotiques
d'antibiotiques et
et
MRSA
MRSA
MacKenzie,
MacKenzie,ECCMID
ECCMID2002
2002
16
14
12
Le niveau de résistance et la
consommation préalables
prédisent 93% de l'évolution
10
8
6
4
2
Consommation macrolides + céphalo III + quinolones
% S. aureus avec résistance à la méthicilline
127
121
115
109
103
97
91
85
Temps (mois)
79
73
67
61
55
49
43
37
31
25
19
13
7
1
0
Que signifie infections à
souches résistantes?
Plus difficiles à traiter
Antibiotiques de second choix (plus
toxiques, intraveineux au lieu d’oral)
Hospitalisation prolongée
Coûts de traitement plus élevés
Il faut donc restreindre la
prescription d’antibiotiques
Qui utilise des antibiotiques?
Usage (kilograms of active ingredient)
Type of antibiotic
Cephalosporins (beta lactams,
including penicillins)
Tetracyclines
Aminoglycosides (e.g.
streptomycin)
Macrolides (e.g. erythromycin)
Animal
(1996 survey)
Human
(1996 or 1997/98)
121,603
314,498
323,151
47,500
37,058
5,409
71,222
47,696
Selected data from: J. Harvey and L Mason. The Use and Misuse of Antibiotics in Agriculture.
Part 1. Current Usage. Published December 1998 by Soil Association, Bristol, UK (email: [email protected])
Facteurs favorisant les infections
bactériennes: exemple de la
transplantation hépatique
Ischémie, manipulation
intestinale
Drains, cathéters
Colonisation biliaire,
Stase, sténose
Insuffisance hépatique
ascite
Manipulation de l’immunité lors de
transplantation
Traitement immunosuppresseur
Rejet aigu, infection (e.g. CMV)
temps
Capacité de réponse immunitaire (cellulaire)
Alors, quand faut-il traiter une
infection avec des antibiotiques
chez un transplanté?
Peser l’intérêt contradictoire entre
Donner un traitement antibiotique efficace
qui va avoir un impact sur la maladie du
patient
Donner un antibiotique qui va sélectionner
des germes résistants, compliquer un
traitement ultérieur, et augmenter le risque
pour d’autres patients
Alors, quand faut-il traiter une
infection avec des antibiotiques
chez un transplanté?
Traiter les infections
En général, éviter de traiter les
colonisations
exemple
Traiter une pneumonie
Ne pas traiter même si on trouve une
bactérie potentiellement pathogène
dans les expectorations
Use of antibiotics
Where antibiotics
are used
Type of use
Questionable use
Human use (50%)
20% hospital
80% community
20-50%
unnecessary
20% therapeutic
80% prophylactic /
growth promotion
40-80% highly
questionable
Agricultural use (50%)
OMS, d'après P.F Harrison 1998
Petit
Petit précis
précis de
de micromicroéthique
éthique
Permettre la rencontre entre une médecine humaniste et une écologie
humaniste:
Utiliser
Utiliser mieux
mieuxles
les antibiotiques
antibiotiques
(souvent:
(souvent: les
lesutiliser
utilisermoins!)
moins!)
Encourager
Encouragerla
larecherche
recherche
(épidémiologie
(épidémiologie et
et stratégies
stratégiesthérapeutiques)
thérapeutiques)
Baser
Baser le
lecontrat
contratde
deconfiance
confianceavec
avec un
unpatient
patient
particulier
particulier sur
surle
lemeilleur
meilleur traitement
traitementpossible
possible pour
pourlui
lui
G. Zanetti, 2003