Métrorragies du premier trimestre de la grossesse - ceil@univ

5-049-D-16
Métrorragies du premier trimestre
de
la grossesse
S. Ploteau, H.-J.
Philippe, N. Winer
Environ 25 % des grossesses saignent lors du premier trimestre de gestation. Parmi elles, la moitié évolue
en
fausse couche. Les deux principales étiologies sont la grossesse extra-utérine et la fausse couche
spontanée.
Le diagnostic repose sur l’examen clinique mais aussi sur le dosage plasmatique quantitatif
de
la composante ␤ de l’hormone chorionique gonadotrophine (␤HCG) et l’échographie pelvienne le
plus
souvent endovaginale. La prise en charge dépend avant tout du retentissement hémodynamique et
bien
sûr du diagnostic étiologique. En cas de grossesse extra-utérine, le traitement est soit médical, soit
chirurgical.
En cas de grossesse non évolutive, la prise en charge, auparavant chirurgicale en premier lieu,
est
maintenant le plus souvent médicale ou abstentionniste ; le misoprostol est alors un traitement très
efficace.
L’expectative est classique lors de fausse couche incomplète. L’interrogatoire, l’examen clinique
et
le couplage échobiologique permettent de faire le diagnostic dans la quasi-totalité des cas.
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Mots clés : Métrorragies du premier trimestre ; ␤HCG ; Fausse couche ; Avortement ; Misoprostol ;
Grossesse
extra-utérine
Plan
■Introduction
1
■Épidémiologie
1
■Démarche
diagnostique 2
Évaluation
de l’importance des saignements et du pronostic
vital
maternel 2
■Interrogatoire
2
Examen
clinique 2
Examens
complémentaires en urgence 2
■Étiologies
3
Grossesses
ectopiques 3
Môle
hydatiforme 3
Avortements
provoqués 3
Métrorragies
avec grossesse intra-utérine 4
■Traitements
5
En
cas de grossesse intra-utérine non évolutive 5
En
cas de grossesse intra-utérine évolutive 7
En
cas d’avortement hémorragique 7
■Conclusion
7
Introduction
Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse sont des
saignements
provenant du vagin entre la 4eet la 12esemaine
d’aménorrhée.
Vingt à vingt-cinq pour cent des grossesses
saignent
au premier trimestre. Parmi elles, 50 % s’interrompent
spontanément
et 50 % arrivent à terme. Parmi ces grossesses qui
évoluent,
on observe un taux de mortalité périnatale multiplié
par
1,3 à 5 et un taux de prématurité multiplié par 1,2 à 2,3. Ce
sont
donc des grossesses à risque. Jusqu’à preuve du contraire,
toute
grossesse qui saigne à ce terme est une grossesse extra-
utérine
(GEU). Outre cette cause, il faut évoquer comme étiologie
la
fausse couche spontanée du premier trimestre, la menace de
fausse
couche du premier trimestre et les pathologies cervicales.
Plus
rarement il s’agira d’une môle hydatiforme [1]. Un certain
nombre
de grossesses vont présenter des métrorragies mais évo-
lueront
favorablement. Le diagnostic repose sur la clinique et
sur
la biologie avec le dosage quantitatif de la composante ␤
de
l’hormone chorionic gonadotrophin (␤HCG) plasmatique et
sur
l’échographie pelvienne de préférence endovaginale. Depuis
quelques
années, la prise en charge est de moins en moins chi-
rurgicale
et on s’oriente actuellement plus vers l’expectative ou
le
traitement médical en l’absence de retentissement hémodyna-
mique
et si le contexte le permet.
Épidémiologie
Les différentes études montrent une incidence des métrorragies
du
premier trimestre de la grossesse variant de 21 % à 27 %[2,
3].
Parmi
elles, la moitié évolue vers une interruption spontanée et
l’autre
vers un accouchement. Le Tableau 1 montre l’évolution de
ces
grossesses.
Il
a été montré que les métrorragies du premier trimestre de
la
grossesse ont un impact sur le déroulement de la grossesse en
cours.
Il semble qu’elles augmentent le risque d’accouchement
prématuré
entre 32 SA (semaine aménorrhée) et 36 SA de 3,6 % à
EMC - Obstétrique/Gynécologie 1
Volume 7 > n◦3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0335(12)55691-7
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5-049-D-16 Métrorragies du premier trimestre de la grossesse
Tableau 1.
Issues
de 657 grossesses de la conception à la 20esemaine et après la 20e
semaine [2].
Issues avant la 20esemaine
IVG 76
Fausses
couches 67
Grossesse ectopique 6
Perdues de vue 31
Grossesse
en cours 477
Évolution
après la 20esemaine
IVG 1
Fausse
couche tardive 0
Perdues
de vue 27
Naissances 449
IVG : interruption volontaire de grossesse.
6,1 % et le risque d’accouchement entre 28 SA et 31 SA de 0,3 %
à
0,9 %. Le risque de décollement placentaire est accru de 1 %
à
1,4 %. Le risque de récidive de saignement lors du premier tri-
mestre
d’une grossesse suivante est de 2,2 % à 8,2 %[4]. Par ailleurs,
la
mortalité périnatale est significativement augmentée ainsi que
le
pourcentage de fœtus de petit poids à la naissance [4,
5].
Une
méta-analyse récente a mis en évidence une augmentation
des
complications maternelles et périnatales en cas de menace
de
fausse couche lors du premier trimestre de la grossesse [5]. Les
femmes
ayant eu une menace de fausse couche ont un risque signi-
ficativement
accru d’hémorragie anténatale liée à un placenta bas
inséré
(odds ratio [OR] 1,62, 95 % intervalle de confiance [IC] 1,19,
2,22)
ou d’origine inconnue (OR 2.47, 95 % CI 1.52, 4.02). Le taux
d’accouchement
prématuré (OR 2,05, 95 % CI 1.76, 2.4) et les
retards
de croissance intra-utérins (OR 1,54 ; 95 % CI 1.18, 2.00)
sont
également augmentés. La mortalité périnatale est accrue (OR
2,15
; 95 % CI 1.41, 3.27).
Des
facteurs de risques de fausse couche du premier trimestre
de
la grossesse ont été identifiés. Une étude prospective danoise a
mis
en évidence une augmentation de ce risque en rapport avec
l’âge
maternel [6].
Ils mentionnent un taux de fausse couche spon-
tanée
croissant de 8,9 % dans une population de femmes âgées de
20
ans à 24 ans et de 74,7 % chez celles de 45 ans et plus. Indépen-
damment
du nombre antérieur de fausse couche, l’âge maternel
semble
être un facteur de risque important.
Démarche diagnostique
Évaluation de l’importance des saignements
et
du pronostic vital maternel
Il s’agit d’éliminer en premier lieu l’urgence vitale. On recherche
des
signes de choc (pâleur, hypotension artérielle, tachycardie,
dyspnée).
En cas de situation maternelle préoccupante, est réalisé
un
bilan préopératoire en urgence, ainsi qu’une prise en charge
médicale
de l’hypovolémie avec perfusion de soluté de remplis-
sage
voire transfusion sanguine et on se préparera à un geste
hémostatique
rapide (aspiration d’une fausse couche hémorra-
gique,
cœlioscopie voire laparotomie en cas de GEU rompue...).
Interrogatoire
On consignera successivement dans le dossier médical :
•âge
de la patiente (aneuploïdies plus fréquente avec l’âge), eth-
nie
(maladie trophoblastique plus fréquente en Asie), mode de
vie
(tabagisme), notion d’un rapport fécondant ;
•
antécédents :
◦
familiaux : maladie héréditaire, malformations, anomalie
chromosomique,
maladie thromboembolique, distilbène,
etc.,
◦
médicaux et chirurgicaux : en particulier antécédents throm-
boemboliques,
prise médicamenteuse, diabète, dysthyroïdie,
◦
gynécologiques : chirurgie tubaire, GEU avec modalités
de
traitement et complications éventuelles, contraception,
dispositif
intra-utérin (DIU), infections sexuellement trans-
missibles,
salpingite, malformation utérine (synéchie opérée,
cloison,
utérus distilbène opérés ou non, fibrome, stérilité),
◦
obstétricaux : fausse couche voire fausses couches à répéti-
tion,
accouchement prématuré ;
•
caractéristiques des métrorragies :
◦
date des dernières règles normales,
◦
date de début des métrorragies,
◦
couleur (brunes, sépia, rouges),
◦
abondance,
◦
durée (la grossesse a d’autant plus de risque de s’interrompre
que
les saignements durent plus de 6 jours ou 7 jours,
◦
caractère spontané ou provoqué ;
•
signes associés :
◦
douleur (siège, type, importance), des scapulalgies peuvent
être
en rapport avec un hémopéritoine,
◦diminution
ou disparition des signes sympathiques de gros-
sesse
(tension mammaire, nausées, etc.) qui fait évoquer un
arrêt
de la grossesse,
◦
signes sympathiques de grossesse au premier plan (maladie
trophoblastique),
◦
hyperthermie (doit faire évoquer une cause infectieuse ou des
manœuvres
abortives),
◦
pertes liquidiennes associées au saignement qui font évoquer
une
rupture des membranes.
Examen clinique
•Examen général (retentissement du saignement, contexte cli-
nique,
poids, état général, état nutritionnel, asthénie récente
ou
ancienne).
•
Examen de l’abdomen : douleur, défense, contracture, présence
de
cicatrices antérieures.
•
Spéculum :
◦
origine du saignement (cause cervicovaginale, origine uté-
rine),
◦réalisation
d’un frottis cervicovaginal si patiente non à jour,
◦matériel
en cours d’expulsion (débris ovulaire, vésicules dans
le
cadre d’une maladie trophoblastique) ;
•
Toucher vaginal :
◦ouverture
du col (ouverture en faveur d’une fausse couche),
◦
volume utérin : taille normale pour le terme en faveur d’une
grossesse
intra-utérine évolutive ; trop petit pour le terme en
faveur
d’une GEU ou d’une grossesse interrompue ; trop volu-
mineux
pour le terme évocateur d’une môle, d’une erreur de
terme,
d’un fibrome, d’une grossesse gémellaire,
◦
appréciation des annexes : douleurs provoquées, masse
latéro-utérine
(évocateur d’une GEU), parfois kyste du corps
jaune
pouvant être hémorragique.
Examens complémentaires en urgence
Échographie par voie abdominale et vaginale
L’échographie est une technique simple et bien acceptée par les
patientes.
Elle précise la localisation de l’œuf et sa vitalité :
•
Soit utérus vide : on évoque alors une grossesse trop jeune pour
être
vue, une fausse couche complète, une GEU avec parfois
aspect
de pseudo-sac correspondant à une décidualisation de
l’endomètre
associé ou non à une image de masse latéro-utérine
et
à un épanchement intrapéritonéal.
•
Soit présence d’un œuf intra-utérin : on évoque un hématome
décidual
avec décollement du pôle inférieur de l’œuf, une gros-
sesse
arrêtée, une grossesse gémellaire en voie d’expulsion,
une
môle hydatiforme (images floconneuses intra-utérines avec
absence
d’embryon, le taux de ␤HCG est alors beaucoup plus
élevé
qu’il ne devrait l’être). L’échographie vaginale permet la
confirmation
précoce du diagnostic de grossesse arrêtée, dès
l’existence
d’un sac gestationnel supérieur à 15 mm de grand
2EMC
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Métrorragies du premier trimestre de la grossesse 5-049-D-16
axe sans écho embryonnaire mesurable ou sans vésicule vitel-
line
visible ou en présence d’un sac gestationnel supérieur à
20
mm contenant un embryon de plus de 5 mm sans activité
cardiaque [7,
8].
Dosage quantitatif des ␤HCG plasmatiques
Dans des conditions de grossesse normale, le taux double
approximativement
toutes les 48 heures. En cas de taux faible ou
de
cinétique anormale, on évoquera toujours en premier lieu la
GEU.
Il peut s’agir aussi d’une grossesse arrêtée. Une cinétique nor-
male
est de bon pronostic mais on ne peut éliminer une GEU avec
certitude.
Un taux très élevé est en faveur d’une môle hydatiforme.
La
confrontation échographie et dosage des ␤HCG plasmatiques
quantitatifs
est souvent nécessaire jusqu’à ce que le diagnostic soit
posé
et la GEU éliminée.
Groupe
sanguin avec détermination du rhésus si celui-ci n’est
pas
connu. En cas de rhésus négatif et de conjoint rhésus positif
une
prévention de l’allo-immunisation rhésus est à réaliser par
une
injection de gammaglobulines anti-D.
Étiologies
Les quatre étiologies les plus fréquentes sont la fausse couche
spontanée
du premier trimestre, la menace de fausse couche du
premier
trimestre, les pathologies cervicales avec au premier plan
les
ectropions et évidement la GEU.
L’examen
clinique avec spéculum permet en premier lieu de
distinguer
le caractère intra-utérin des saignements. Celui-ci peut
mettre
en évidence une cause cervicale ou vaginale et la prise en
charge
est alors totalement différente. Parfois l’examen clinique
permet
de visualiser un sac en cours d’expulsion et de poser ainsi le
diagnostic
de fausse couche spontanée. Enfin, en cas de grossesse
arrêtée
le toucher vaginal permet d’apprécier le degré d’ouverture
du
col afin d’évaluer les chances de succès du traitement médi-
cal.
Le caractère intra-utérin des saignements étant confirmé, il
convient
d’évoquer les étiologies qui suivent. Le Tableau 2 pré-
sente
les éléments de l’examen clinique orientant vers l’une des
quatre
étiologies principales [9].
Grossesses ectopiques
Grossesse tubaire
Dans une étude américaine récente, l’incidence des GEU est
de
0,64 % dans une population de femmes âgées de 15 ans à
44
ans [10]. Ce taux augmente avec l’âge, de 0,3 % chez les femmes
de
15 ans à 19 ans, il passe à 1 % chez les femmes âgées de 35 ans
à
44 ans. Dix à vingt pour cent des femmes enceintes vont pré-
senter
des symptômes anormaux (métrorragie ou douleurs) en
début
de grossesse ; parmi elles une certaine proportion (5 % à
30
%) sera effectivement porteuse d’une GEU. Sur le plan symp-
tomatique,
on retrouve classiquement la triade associant retard
de
règles, douleurs pelviennes, métrorragies. L’information de
l’existence
d’un retard de règles manque dans 20 % à 50 % des
GEU.
L’interrogatoire recherche des facteurs de risque de patho-
logie
tubaire. L’examen clinique retrouve classiquement un col
fermé,
des métrorragies peu abondantes, sépia. Le volume utérin
est
normal. On peut palper une masse latéro-utérine doulou-
reuse
ou retrouver une sensibilité annexielle. L’échographie met
en
évidence une vacuité utérine ou un pseudo-sac, parfois une
image
latéro-utérine évocatrice et un épanchement du cul-de-sac
de
Douglas. La vacuité utérine est surtout interprétable en cas de
␤HCG
plasmatiques supérieurs à 1 500 UI/l. La prise en charge est
traitée
dans l’article « Grossesse extra-utérine » de l’EMC. Le trai-
tement
avant tout chirurgical il y a quelques années devient de
plus
en plus médical et conservateur grâce au méthotrexate. Ce
traitement
médical qui représentait 11,1 % des traitements de la
GEU
en 2002 est passé à 35,1 % en 2007. Le taux d’échec reste
significatif
et est estimé à 14,7 %[10].
Grossesses interstitielles, angulaires et cornuales
Le diagnostic différentiel de ces grossesses est rarement facile
et
repose sur la laparoscopie bien que les progrès en échogra-
phie
notamment 3D permettent maintenant souvent d’anticiper
le
diagnostic. Par rapport aux grossesses tubaires, le risque de
rupture
avec hémorragie importante est élevé. Le traitement est
classiquement
chirurgical par laparoscopie. Le traitement médi-
cal
par laparoscopie avec injection in situ de méthotrexate a été
rapporté
avec succès par plusieurs équipes [11].
Grossesse isthmique et cervicale
Le diagnostic de grossesse isthmique repose sur des données cli-
niques
et échographiques (sac en position isthmique ou cervicale,
vacuité
du corps utérin). Une évolution à terme est possible mais le
risque
hémorragique est majeur. Plusieurs options thérapeutiques
sont
envisageables si la grossesse n’est pas prolongée : le traite-
ment
médical par méthotrexate, le curetage évacuateur simple qui
reste
à haut risque de complications ou le curetage après ligature
ou
embolisation des artères utérines et, l’hystérectomie. Le succès
du
traitement conservateur semble être corrélé aux critères rete-
nus
dans les grossesses cervicales, prenant en compte l’activité
cardiaque,
le taux des HCG, l’âge gestationnel et la longueur
craniocaudale.
Certains recommandent l’injection systémique de
méthotrexate [12].
D’autres recommandent l’injection in situ du
méthotrexate
en cas d’échec de l’injection systémique [12–14]. Beau-
coup
d’équipes préfèrent associer au méthotrexate l’embolisation
des
artères utérines afin de diminuer le risque de saignements
abondants
qui reste élevé dans cette localisation [15]. D’autres
auteurs
préconisent l’embolisation des artères utérines immédia-
tement
avant curetage de la grossesse cervicale [16,
17].
Grossesse ovarienne
Le diagnostic est le plus souvent laparoscopique. La clinique est
identique
à celle de la grossesse tubaire. Le traitement est le plus
souvent
chirurgical.
Môle hydatiforme
Il s’agit d’une dégénérescence trophoblastique de l’œuf. Les
signes
sympathiques de grossesse sont souvent très marqués
(vomissements,
tension mammaire, effets T4 liée, etc.). L’examen
au
spéculum permet parfois de visualiser des vésicules molaires.
Au
toucher vaginal, l’utérus est souvent sensible et trop gros pour
le
terme de la grossesse. On retrouvera éventuellement des masses
annexielles.
L’échographie retrouve typiquement des images flo-
conneuses
sans embryon et des kystes ovariens. Biologiquement
le
taux de ␤HCG est très augmenté (200 000 UI/l-400 000 UI/l)
et
une protéinurie est souvent associée. Le diagnostic formel
ne
sera fait que sur examen anatomopathologique du produit
d’aspiration
du contenu intra-utérin ; aspiration qui devra être
extrêmement
prudente en raison du risque perforatif et hémor-
ragique
associé. L’examen anatomopathologique permettra en
particulier
d’éliminer un choriocarcinome. La surveillance de la
décroissance
satisfaisante du taux de ␤HCG plasmatique est impé-
rative.
Une chimiothérapie pourra parfois être instituée. Un avis
pourra
être sollicité au centre de référence des maladies tropho-
blastiques
de Lyon (www.mole-chorio.com).
Avortements provoqués
Cette situation est devenue rare voire exceptionnelle depuis la
légalisation
de l’interruption volontaire de grossesse. Le tableau
est
celui d’un avortement spontané souvent dans un contexte
fébrile
associé à un contexte social difficile. La prise en charge
en
urgence consiste en l’hospitalisation de la patiente, institution
d’une
antibiothérapie intraveineuse à large spectre, évacuation de
l’utérus
par aspiration sous contrôle échographique.
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5-049-D-16 Métrorragies du premier trimestre de la grossesse
Tableau 2.
Présomption
diagnostique devant une hémorragie du 1er trimestre de grossesse au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique [9].
Avortement en cours Menace d’avortement GEU ampullaire Pathologie cervicale
Antécédents Antécédents de FCS Antécédents de FCS Tabagisme
Dispositif
intra-utérin
Microprogestatifs
Antécédents
de lésion tubaire
(chirurgie,
salpingites)
PMA
Signes
fonctionnels
Douleurs Intenses de type coliques
expulsives
Absentes ou modérées Variables
Absentes
Douleur
abdominale latéralisée
Absentes
Saignements Abondants avec caillots Modérés Variables : souvent modérés,
bruns,
parfois plus abondants et
d’aspect
rouge (très variable)
Modérés
à minimes
Facteurs
favorisants :
examen
gynécologique,
rapport
sexuel, ectropion
connu
Signes
physiques
Abdomen Douleur hypogastrique
médiane
Peu ou pas de douleur Douleurs modérées, latéralisées Indolore
Toucher
vaginal Utérus gravide
Très
douloureux et dur
Col
ouvert
Utérus
non ou peu
douloureux
Col
fermé
Variable
: pas de douleur ou
hyperalgique
Douleur
latéralisée à un cul-de-sac
vaginal
Col
fermé
Indolore
Col
fermé
Spéculum
Matériel trophoblastique
dans
le col
Saignements
venant de
l’endocol
Saignements
venant de
l’endocol
Saignements venant de l’endocol
le
plus souvent modéré et brun
(parfois
abondant)
Ectropion
saignant au
contact
GEU : grossesse extra-utérine ; FCS : fausse couche spontanée ; PMA : procréation médicalement assistée.
Métrorragies avec grossesse intra-utérine
Menace d’interruption spontanée de la grossesse
ou
menace d’avortement
Le volume utérin est en rapport avec l’âge gestationnel, le col
est
fermé, il n’existe pas de masse annexielle (sauf éventuellement
un
corps jaune palpable cliniquement), le cul-de-sac de Douglas
est
souple. L’échographie montre un sac gestationnel intra-utérin
avec
un embryon et une activité cardiaque. Les différentes causes
peuvent
être :
•
la lyse d’un deuxième jumeau en début de grossesse ;
•
un décollement trophoblastique (hématome décidual) ;
•
une endométrite déciduale de pronostic très défavorable ;
•
une insertion ovulaire basse ;
•
souvent, la cause n’est pas retrouvée et le pronostic est favorable
dans
93 % des cas [18].
Interruption spontanée de la grossesse
ou
avortement spontané
Le plus souvent asymptomatique, dans la majorité des cas la
patiente
ne présente pas de signes fonctionnels en dehors des
métrorragies.
L’utérus est de petite taille pour l’âge gestation-
nel
théorique, le col est parfois ouvert et il n’y a pas de masse
annexielle
perc¸ue. Les signes sympathiques de grossesse auront
disparu.
L’échographie fait le diagnostic avec présence d’une gros-
sesse
intra-utérine et un embryon de taille inférieure à ce qu’il
devrait
être selon le terme théorique. L’activité cardiaque est
absente.
Les étiologies sont nombreuses et sont développées dans
l’article
sur les fausses couches à répétition. L’origine est chromo-
somique
dans 70 % des cas avant 6 semaines d’aménorrhée et dans
50
% des cas dans les 10 premières semaines d’aménorrhée [19].
La
prise en charge dans cette forme paucisymptomatique peut
être
abstentionniste dans un premier temps ; on convoque alors la
patiente
une semaine plus tard pour une échographie de contrôle
et
la grossesse arrêtée s’expulse le plus souvent spontanément.
En
cas de confirmation d’une grossesse non-évolutive sans expul-
sion
spontanée, on peut envisager soit un traitement médical par
misoprostol
soit un traitement chirurgical par aspiration.
Tableau 3.
Facteurs
pronostiques en cas de menace de fausse couche lors du premier
trimestre
de la grossesse [20].
Facteurs pronostiques
favorables
Facteurs pronostiques
défavorables
Histoire
Âges
gestationnel avancé
Âge
maternel > 34 ans
Nombre
de fausses couches
précédentes
Échographie
Activité
cardiaque normale
Bradycardie
Décalage entre l’âge gestationnel
et
la LCC
Sac
gestationnel vide > 15-17 mm
Marqueurs
sériques maternels
Valeurs
normales
Valeur
basse de ␤HCG
Fraction
␤ libre HCG < 20 ng/ml
Progestéronémie
< 45 nmol/l
Inhibine
A < 0,553 MoM
CA125
≥ 43,1 U/ml
LCC : longueur craniocaudale ; ␤HCG : bêta de l’hormone chorionique gonado-
trophine.
Facteurs évolutifs de la menace d’avortement
spontanée
Des facteurs pronostiques ont été mis en évidence
(Tableau
3)[20]. L’âge avancé augmente le risque de fausse
couche
par rapport à la population générale. Une étude prospec-
tive
a mis en évidence que les femmes de plus de 34 ans ont un
risque
plus élevé avec un odds ratio de 2,3 [21].
Certains
critères échographiques ont été associés à des risques
élevés.
Un sac gestationnel vide d’au moins 15 mm à 7 semaines
et
de 21 mm à 8 semaines chez une femme symptomatique est
associé
à un risque de 90,8 % de faire une fausse couche [22].
Un
sac d’un diamètre de 17 mm sans embryon ou de 13 mm
sans
vésicule vitelline est en faveur d’une grossesse non-évolutive
avec
une spécificité et une valeur prédictive de 100 %[23].
L’activité
cardiaque est normalement visible dès que l’embryon
mesure
5 mm. Plusieurs études prospectives reportent un taux
de
perte de 3,4 % à 5,5 % si des saignements apparaissent
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Métrorragies du premier trimestre de la grossesse 5-049-D-16
après que l’activité cardiaque est apparue [24,
25].
Une bradycar-
die
fœtale et un décalage entre l’âge gestationnel et la longueur
craniocaudale
sont également des facteurs de mauvais pronos-
tic [26,
27].
Une étude prospective a montré que la présence de
l’un
de ces trois facteurs (bradycardie fœtale, décalage entre les
mesures
du sac gestationnel et de la longueur craniocaudale
et
le décalage entre le terme calculé par rapport aux dernières
règles
et le terme échographique de plus d’une semaine) aug-
mente
le risque de fausse couche de 6 % lorsqu’aucun de ces
signes
n’est présent à 84 % lorsque les trois sont présents [21].
La
valeur pronostique de l’hématome sous-chorial retrouvé en
échographie
est discutée. Alors qu’il est associé, lorsqu’il est
important,
à un risque de fausse couche multiplié par 3 (19 %
versus
71 %) chez les femmes présentant des métrorragies, la
présence
et même la taille de l’hématome ne sont pas en rap-
port
avec un risque de fausse couche plus élevé dans d’autres
études
prospectives [28]. D’autres études rapportent des résultats
similaires [21,
22, 29].
Certains
marqueurs sériques ont également été proposés
comme
facteurs prédictifs de fausse couche lors du premier tri-
mestre
de la grossesse. Les taux de ␤HCG sériques sont plus faibles
chez
les femmes présentant une menace de fausse couche [30]. La
progestéronémie
pourrait également être un facteur pronostique.
Une
étude concernant 358 femmes présentant des métrorragies
dans
les 18 premières semaines de grossesse montre qu’une pro-
gestéronémie
inférieure à 45 nmol/l (14 ng/ml) est de mauvais
pronostique
avec une sensibilité de 87,6 % et une spécificité de
87,5
%[31]. Un taux d’inhibine A inférieur à 0,553 multiples de
la
médiane (MoM) est également un facteur de mauvais pronos-
tic [32].
De même un taux de CA125 élevé semble être associé à
un
taux de perte embryonnaire plus élevé. Un taux supérieur à
43,1
UI/ml est associé à un risque élevé de fausse couche chez
200
femmes présentant des métrorragies lors du premier trimestre
de
la grossesse [33].
Traitements
Le traitement des patientes présentant une GEU ou une mala-
die
trophoblastique sera développé dans des articles spécifiques
de
l’EMC. Ce traitement pourra être réalisé en ambulatoire sous
certaines
conditions pour les GEU par méthotrexate. La prise en
charge
des menaces d’avortement spontané et des avortements
spontanés
est étudiée ici.
En cas de grossesse intra-utérine non
évolutive
La prise en charge repose sur une évacuation du contenu
utérin
en prévention du risque hémorragique et du risque infec-
tieux.
Trois attitudes sont décrites, l’aspiration sous anesthésie
locale
ou générale, l’expectative et le traitement médical. En
effet,
l’attitude plus facilement chirurgicale il y a une dizaine
d’année,
le diagnostic échographique pouvant maintenant être
précoce,
ce type de traitement est à reconsidérer au profit
de
l’expectative et du traitement médical [34]. Actuellement le
traitement
par misoprostol (Cytotec®)
est préconisé par de nom-
breux
centres. Dès 2004, Herlicoviez a montré sa faisabilité et
son
innocuité relative. Sur une étude portant sur des avorte-
ments
de moins de 14 semaines d’aménorrhée avec l’usage de
misoprostol
en dose vaginale unique de 800 ␮g administré en
ambulatoire,
il décrit une efficacité de 80 % et une innocuité
satisfaisante
(5 % de gestes chirurgicaux en urgence) [35]. Une
analyse
de la Cochrane Database publiée sur le sujet en 2006
et
portant sur 24 études étaye cette hypothèse et affirme ainsi
l’efficacité
et le bien-fondé du traitement par misoprostol par
voie
vaginale lors d’une grossesse arrêtée avant 24 semaines
d’aménorrhée [36].
Une
autre revue récente de la Cochrane Database [37] a fait une
mise
au point sur le traitement actuel des fausses couches à moins
de
24 semaines d’aménorrhée. Quinze études (2 750 patientes)
contrôlées
randomisées comparant le traitement médical avec
l’attitude
d’expectative et le traitement chirurgical ont été
rapportées.
Toutes ces études portaient sur des grossesses de
13
semaines d’aménorrhée au maximum. Les objectifs et pro-
tocoles
d’étude étaient assez hétérogènes et la comparaison des
données
limitées. Trois études ont comparé le traitement médical
par
misoprostol administré par voie vaginale avec l’expectative.
Aucune
différence significative n’a été mise en évidence concer-
nant
le taux de vacuité utérine après le traitement (RR 1,23 ;
IC
95 % : 0,72 à 2,10) et le nombre d’aspirations chirurgicales
nécessaire
(RR 0,62 ; IC 95 % : 0,17 à 2,26). Neuf études incluant
1
766 femmes ont comparé le misoprostol et le traitement chi-
rurgical.
Il n’a pas été montré non plus de différence significative
en
termes de taux d’évacuation complète (RR 0,96 ; IC 95 % :
0,92
à 1,00). Surtout, il y a eu peu d’évacuation chirurgicale
avec
le misoprostol (RR 0,07 ; IC 95 % : 0,03 à 0,18) mais plus
de
chirurgie en urgence. Les auteurs confirment donc que le
traitement
par misoprostol ou l’expectative sont 2 possibilités
acceptables
permettant d’éviter l’aspiration sous anesthésie et
l’hospitalisation.
Il n’existe que peu de donnée dans la littérature
concernant
les complications sévères.
Le
délai d’expulsion est de 2 jours à 5 jours. L’aspiration n’est
recommandée
qu’en cas d’ultime recours. Le taux de complication
n’est
pas plus élevé qu’en cas d’aspiration systématique [38,
39].
Traitement chirurgical
Il permet l’évacuation du produit de fausse couche non plus
par
curetage mais par aspiration douce. En effet, le curetage est
jugé
trop abrasif et a été décrit comme pouvant être à l’origine
de
synéchies allant jusqu’à la disparition de la cavité (syndrome
d’Asherman).
Dans notre service comme dans la majorité des éta-
blissements,
ce traitement se fait en chirurgie ambulatoire sous
anesthésie
générale, rachianesthésie voire anesthésie locale dans
certains
cas. Afin de faciliter la dilatation cervicale si celle-ci est
nécessaire,
l’introduction intravaginale de 2 comprimés de miso-
prostol
(400 ␮g) 2 heures à 3 heures avant la réalisation du geste
est
favorisée.
Technique
:
•
toucher vaginal pour évaluation du volume utérin et de la dila-
tation
cervicale ;
•
préparation cervicale par 400 ␮g de misoprostol intravaginal ;
•
badigeonnage périnéal et vaginal par solution antiseptique ;
•
sondage urinaire minute ;
•mise
en place du spéculum et pince de Pozzi sur la lèvre anté-
rieure
du col ;
•
hystérométrie, dilatation du col à la bougie de Hégar quasi sys-
tématiquement
inutile ;
•
introduction d’une canule d’aspiration mousse dont le dia-
mètre
tient compte de l’âge gestationnel (en général 8 mm à
12
mm) ;
•aspiration
avec mouvement de rotation et de va-et-vient doux
en
prenant soins de ne pas perforer un myomètre en général
mou
et fragile ;
•
vérification de la vacuité utérine à l’échographie (cliché à mettre
dans
le dossier) ;
•
vérification de l’hémostase et injection éventuelle d’un utéro-
tonique
;
•
prévention de l’allo-immunisation rhésus si nécessaire par
injection
de gammaglobulines anti-D ;
•
réalisation du compte rendu opératoire en précisant les
complications
éventuelles.
Abstention thérapeutique
Depuis que le traitement médical a pris une place de choix
dans
la prise en charge des avortements du premier trimestre
de
la grossesse, l’expectative ne se justifie que chez des patientes
motivées
car le délai d’expulsion est variable et parfois long. Pour
Nielsen
et al., celle-ci est obtenue chez 79 % des patientes symp-
tomatiques
après 3 jours de surveillance [39]. Schwarzler et al. ont
observé
84 % d’évacuation spontanée après 4 semaines de sur-
veillance.
Cinquante-quatre pour cent lors de la première semaine
et
74 % après 2 semaines [40].
Pour
Wieringa-de Waard et al., elle serait efficace chez 51 %
des
femmes toute confondues présentant une grossesse arrêtée
au
premier trimestre. Des saignements seraient prédictifs d’une
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