Meinung der Leser / Courrier des lecteurs Vol. 18 No. 4 2007 Vertus de la palpation rapports poids/taille, à rendre les parents attentifs à la nécessité d’une intervention sur le mode de vie et l’alimentation. Alain Regamey, Morges Quoique excellent et tout à fait fondé scientifiquement, l’article de Pascal Bovet et coll. paru dans le dernier numéro de Paediatrica, intitulé «Utilité d’inclure des critères de validité externes (…) pour la définition de la surcharge pondérale (…)», me semble révélateur des limites de la «médecine fondée sur des preuves» (EBM) dans un domaine aussi personnel et spécifique que la sur­charge pondérale. Les experts échangent leurs statis­tiques pour savoir si telle étude est meilleure ou plus adéquate par rapport à la population étudiée et s’il convient de créer, après toutes celles qui existent, de nouvelles courbes de percentiles ou de dévia­tions standard permettant l’une mieux que les autres de poser le diagnostic d’excès pondéral. Sur le plan épidémiologique ces données sont certainement intéressantes, mais est-ce vraiment ce dont les praticiens ont besoin? La dérive de la médecine «scien­tifique» est de vouloir maintenant tout chiffrer et rapporter chaque patient à des données de population. Nos collègues homéopathes, dont je dénonce par ailleurs l’illogisme et l’obscurantisme, ont au moins le mérite de considérer chaque individu séparément. Dans un domaine aussi délicat que la surcharge pondérale, qui touche au bien-être de l’individu et à l’équilibre entre sa satisfaction et ses privations, chaque pédiatre sait bien que c’est en entrant dans la salle de consultation qu’il perçoit déjà si son patient présente les signes d’une obésité débutante ou constituée. Une fois celui-ci couché sur la table d’examen, l’épaisseur du tissu sous cutané abdominal, l’appréciation du plis cutané tricipital ou l’épaisseur des cuisses, l’apparition parfois de vergetures ou de troubles circulatoires des membres inférieurs vont l’amener, sans même avoir regardé la courbe de poids ou comparé les Réponse En épidémiologie, la fixation de limites précises (pour l’indice de masse corporelle comme pour la tension artérielle ou pour le diabète) a bien entendu quelque chose d’arbitraire mais cela permet d’utiliser des Ainsi en pratique, j’aurais tendance à privilégier le «bon sens terrien». Comme mon vétérinaire le conseillait pour mon chat: «Si vous ne lui palpez plus les côtes, c’est le moment de le mettre au régime!» Correspondance: Dr Alain Regamey Pédiatre FMH Vergers de la Gottaz 19 1110 Morges [email protected] logique, et les vertus de la palpation, outil d’une décision clinique spécifique! Pascal Bovet, Arnaud Chiolero, Fred Paccaud Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP), Lausanne Dans notre lettre, nous plaidions pour l’utilisation d’une norme générale pour la définition d’un problème médical dont la signification est universelle (ainsi que le préconise l’International Obesity Task Force) plutôt que pour des normes propres à des populations spécifiques. Nous pensons que la multiplication de normes spécifiques aurait des conséquences non désirables à la fois pour la santé publique (en rendant difficile les comparaisons entre populations), et pour la pratique clinique (en semant la confusion chez les cliniciens et les patients). Pour mon patient, c’est donc d’abord son aspect clinique, sa constitution générale, sa tension artérielle et l’évolution récente de son poids qui sont importants, bien plus que sa position sur telle ou telle courbe statistique. La seule utilité de ces paramètres me paraît hélas se limiter à la justification d’une prise en charge diététique par les assurances, pour des cas d’obésité déclarée où, bien souvent, cette intervention arrive déjà trop tard. catégories plutôt qu’un paramètre continu, ce qui facilite les comparaisons entre populations ou entre périodes. En pratique clinique, face à un enfant en surpoids, une approche plus nuancée est non seulement souhaitable mais nécessaire. Non seulement la définition du surpoids basée sur l’index de masse corporelle est une estimation grossière de l’obésité (mais c’est le meilleur critère à la fois objectif et simple à ce jour), mais encore toute proposition de prise en charge de l’enfant doit tenir compte de nombreux autres facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, et culturels. Dans ce sens, il n’y a aucune contradiction entre l’utilisation de critères objectifs, permettant d’apprécier l’évolution épidémio- 71 Correspondance: Dr Pascal Bovet, PD, MER Institut de Médecine Sociale et Préventive CHUV et Université de Lausanne Bugnon 17 1005 Lausanne