Risque absolu et risque relatif

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Risque absolu et risque relatif
Dr Beatrice Baldinger,
Introduction
Research Manager,
Swiss Re Life & Health,
Zurich
La santé est notre bien le plus précieux; c’est un facteur décisif de la
qualité de vie. Mais l’homme est exposé durablement à des dangers menaçant son corps et sa vie, que ce soit
de sa propre action ou par le comportement d’autrui. L’importance de ces
dangers est très différente. Certains
peuvent prendre une dimension telle
qu’ils menacent la vie de l’individu en
question alors que d’autres se révèlent absolument insignifiants.
L’homme expérimente essentiellement le côté qualitatif d’une situation
de danger. Il lui donne une réponse
émotionnelle et ne se place pas
d’abord sur un plan rationnel. Même
les mass média, qui sont l’une de ses
sources d’information sur les dangers, s’adressent plutôt à ses sentiments qu’à son intellect. Ainsi peuton sans cesse constater dans la gestion humaine des dangers un comportement inconséquent. Nombre de
gens craignent des périls objectivement minimes, voire seulement imaginaires parfois et, inversement, s’exposent sans crainte ou même sans
réflexion aucune à d’autres dangers
qui pourraient avoir des conséquences graves – et peut-être tout simplement évitables. Un exemple illustrera
en fin d’article cette façon d’aborder
les risques, en rapport avec les
moyens de transport.
Il n’est pas étonnant non plus que
l’appréciation subjective d’un danger
soit fondamentalement différente de
ce que l’on pourrait attendre, compte
tenu de la dimension effective du risque, mesurée quantitativement. Ceci
incite, en particulier les personnes et
les entreprises appelées à évaluer des
risques dans le cadre professionnel,
à mesurer l’importance des dangers,
donc des risques, afin d’être en mesure de différencier entre ceux qui
sont graves, moins importants et,
comparativement, absolument insignifiants. La connaissance de la dimension du risque constitue aussi par
conséquent la condition permettant
de soupeser des options et de se protéger contre les dangers suscitant des
craintes, grâce à une modification du
comportement ou par l’adoption de
certaines mesures. Ceci est également la condition pour parvenir à une
maîtrise plus rationnelle de certaines
situations de la vie.
A propos de la dangerosité des situations et activités propres à la vie de
tous les jours, l’homme possède des
expériences de longues dates qui ont
eu des effets sur les statistiques de la
santé. L’échelle apte à quantifier le
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risque individuel pour un certain
danger est la probabilité avec laquelle
un événement déterminé survient.
Comme nous ne possédons pas d’instrument sensoriel direct pour une telle
mesure absolue, au pouvoir expressif
limité, nous sommes contraints de
nous en remettre à des comparaisons
dans lesquelles un nouveau risque
est mis en balance avec d’autres risques familiers. Ceci n’est pas inhabituel; nous procédons souvent à de
telles comparaisons, et dans des
contextes divers.
Afin de mieux comprendre encore
ce concept, nous allons expliquer et
commenter ci-après les notions de
«risque absolu» et de «risque relatif».
A cet effet, il faut toujours se référer à
des exemples tirés de l’environnement clinique ou épidémiologique.
1 Risque absolu
Le risque absolu détermine la vraisemblance d’un événement comme,
par exemple, la probabilité d’une maladie ou d’un décès pour n’importe
quel individu d’une population dans
une période définie; il est décrit en
tant qu’incidence et s’exprime sous
forme de proportion (25/1000) ou
pourcentage (2,5%). Par exemple, sur
une population donnée de 3000 fumeurs de plus de 60 ans, 84 d’entre
eux n’ont pas subi d’incident coronaire sur une durée de 5 ans. Le risque est donc de 84/3000 soit 2,8%
en 5 ans.
Incidence
Nombre de nouveaux malades pendant
une période
Population totale exposée au risque
Le risque absolu peut représenter la
mesure d’un risque dans un groupe
de population donnée soumise à une
certaine exposition mais ne peut indiquer si l’exposition (ici la fumée) est
associée à un risque accru de la maladie mentionnée (incident coronaire),
car le risque de maladie chez les
personnes non exposées, soit dans
le présent exemple les non-fumeurs
de plus de 60 ans, ne sont pas pris
en considération. Des comparaisons
sont pourtant fondamentales pour
des réflexions d’ordre épidémiologique. Malgré cela, le risque absolu
peut être d’une importance capitale,
tant dans le domaine clinique que
dans le dénommé secteur Public
health. Bien que le risque absolu
n’exige pas de comparaisons explicites, dans le cadre de réflexions sur les
incidences des maladies, en particu-
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lier de la part de personnes touchées,
des comparaisons sont pourtant souvent faites. Mais pour pouvoir répondre à la question de l’association, il y
a lieu de choisir des concepts qui impliquent des comparaisons explicites.
Afin d’établir si une association
existe, il faut analyser si, pour des
personnes qui ont été exposées à une
certaine substance ou situation, un
«excess» excédentaire/risque accru
apparaît pour cette maladie. Pour
pouvoir établir une relation entre une
certaine exposition et une maladie
donnée, nous devons constater si un
risque excessif de maladie existe
parmi les sujets exposés. A cette fin, il
s’agit de comparer le risque chez les
exposés avec celui des non-exposés.
Ceci peut intervenir de deux manières
différentes:
Rapport des taux d’incidence
«Ratio of the risks»
Taux d’incidence chez les exposés
Taux d’incidence chez les non-exposés
ou
Différence de risque
– Taux d’incidence chez les exposés
– Taux d’incidence chez les non-exposés
Le rapport des taux d’incidence ou
«ratio of the risk» est également dénommé risque relatif.
2 Risque relatif
Le risque relatif est défini comme la
fréquence à laquelle un événement
se produit chez les membres d’une
population définie, qui présentent
une certaine caractéristique (exposés), divisée par la fréquence d’événements chez des sujets non caractéristiques (non-exposés) de la même
population. Le risque relatif désigne
ainsi le rapport des taux de survenance ou des taux d’incidence
(«event-rate») entre deux groupes
de comparaison.
A l’appui d’un exemple hypothétique,
les deux méthodes susmentionnées
peuvent être illustrées une fois encore
(cf. tableau 1). Dans une ville A, le taux
d’indice parmi les exposés est de
50% et chez les non-exposés de 10%.
Y a-t-il un risque accru en rapport
avec l’exposition? Le rapport des taux
ou la différence entre les taux peut
être calculé. Le rapport des taux d’indice est de 5,0, la différence des taux
d’indice est de 40%. Dans une ville B,
le taux d’indice parmi les exposés est
de 90% et chez les non-exposés de
30%. Le rapport ou «ratio» des taux
d’indice est de 90/30 ou 3,0, la différence des taux d’indice est de 60%.
Alors que, par conséquent, la différence des taux d’indice est supérieure
37
Tableau 1 Exemple pour deux possibilités de calculer le risque accru
Incidence (%)
chez les exposés
chez les non-exposés
Différence des taux d’indice (%)
Rapport des taux d’indice (%)
dans la ville B à celle de la ville A, le
rapport des taux d’indice dans la ville
A est plus élevé que dans la ville B.
Il y a donc une différence suivant la
méthode que nous appliquons.
A titre d’exemple supplémentaire,
une étude «randomisée» (par ordre
aléatoire), contrôlée doit nous servir.
Sur la base des résultats, on constate
que pour des patients ayant subi un
infarctus aigu du myocarde, 47 sur
1206 patients (3,8%) présentent une
hémorragie s’il sont traités avec de
l’aspirine et, pour 136 sur 1208 patients, s’ils prennent un anticoagulant
par voie orale. Le risque relatif d’une
hémorragie pour des patients suivant
une thérapie à l’aspirine s’élève, en
comparaison de ceux ingérant un
anticoagulant par voie orale, à 3,8%/
11,2% = 0,34 soit 34%. Si le risque
relatif est inférieur à 1, cela veut dire
que l’intervention peut réduire le
risque de l’outcome analysé (par ex.
hémorragie). Le risque relatif ne dit
Ville A
Ville B
50
10
40
5,0
90
30
60
3,0
cependant rien sur la réduction absolue du risque. Si le risque dans le
groupe d’intervention est de 1% et de
2% dans le groupe de contrôle, le risque absolu n’est réduit que de 1%.
Mais le risque est réduit de 50% sur le
plan relatif (1% /2%).
Le tableau 2 donne une vue d’ensemble, à des fins d’interprétation,
des risques relatifs. Si le risque relatif
est égal à 1, autrement dit, le risque
chez les exposés est le même que chez
les non-exposés, il n’y a pas d’indication d’un risque accru pour les individus exposés ou pour un rapport entre
la maladie et l’exposition analysée.
Si le risque relatif est supérieur à 1,
en d’autres termes si le risque chez
les exposés est supérieur à celui des
non-exposés, cela fait référence à une
association positive qui peut être
causale.
Si le risque relatif est inférieur à 1, en
d’autres termes, si le risque chez les
exposés est inférieur à celui des non-
38
Tableau 2 Interprétation de risques relatifs
Si RR = 1
Si RR > 1
Si RR < 1
Risque chez les exposés identique à celui des non-exposés
(pas d’association)
Risque chez les exposés plus élevé que celui des
non-exposés (association positive; possiblement causale)
Risque chez les exposés inférieur à celui des non-exposés
(association négative; possiblement effet d’une protection)
exposés, cela indique une association
négative. Celle-ci peut montrer un
effet d’une protection, comme cela
peut s’observer par exemple chez des
personnes protégées avec succès au
moyen d’une vaccination. Ces personnes seraient par conséquent exposées en relation avec le vaccin.
Exemple du risque relatif
Il s’agit d’étudier s’il y a un rapport
entre le fait de fumer et l’apparition
du cancer du poumon. Au vu de cet
exposé du problème, deux variables
dichotomes peuvent être définies:
une variable «facteur» avec caractères OUI (fumeurs) et NON (nonfumeurs) et une variable «événe-
ment» avec les caractères OUI (cancer
du poumon) et NON (pas de cancer
du poumon).
Seront choisies aléatoirement et réparties en deux groupes n = 50 personnes: un groupe des fumeurs
(facteur existant) et un groupe des
non-fumeurs (facteur inexistant).
L’échantillonnage a donné 12 fumeurs
et 38 non-fumeurs. Toutes les personnes ne présentent au début de
l’analyse aucun cas visible concernant la survenance d’un cancer du
poumon (inexistence de l’événement). Après un certain nombre d’années, il est constaté combien de fois
un cancer du poumon apparaît, resp.
n’est pas apparu dans chaque groupe.
Tableau 3 Tableau pour fumeurs et cancer du poumon
Cancer du poumon
Tabac OUI
Tabac NON
Total
OUI
NON
Total
10 (a)
18 (c)
18
02 (b)
30 (d)
32
12 (a + b)
38 (c + d)
50
39
Les fréquences absolues observées
figurent dans le tableau suivant 2 x 2.
Avec la subdivision de n = 50 personnes au début de l’analyse dans
les deux groupes, l’exposition avec
les fréquences fumeurs (a + b) = 12 et
non-fumeurs (c + d) = 38 est constatée. A l’échéance de la période d’observation, nous avons pour résultat
les fréquences cellulaires a = 10, b = 2,
c = 8, d = 30 ainsi que les événements
avec les fréquences cancer du poumon (a + c) = 18 et pas de cancer du
poumon (b + d) = 32. Les taux d’indice
pour les deux groupes sont:
Taux d’indice des fumeurs
(exposés)
a
10
=
= 0,8333
(a + b)
12
Taux d’indice des non-fumerus
(non-exposés)
c
8
=
= 0,2105
(c + d)
38
Le risque d’apparition du cancer du
poumon chez les fumeurs est de
83,33% alors qu’il n’est que de
21,05% chez les non-fumeurs.
A titre de risque relatif de survenance
du cancer du poumon (dans le rapport
fumeurs non-fumeurs), il en résulte:
RR
Incidence chez exposés (fumeurs)
Incidence chez non-exposés (non-fumeurs)
0,8333
a (c+d)
10 x 38
=
=
= 3,9058
0,2105
c (a + b)
8 x 12
Parmi les personnes étudiées, le risque de contracter un cancer du poumon est environ quatre fois plus grand
chez les fumeurs que chez les nonfumeurs. Il existe donc un rapport
entre les variables facteur fumée et
les variables événement cancer du
poumon. Mais ceci n’est valable qu’à
condition que d’autres facteurs d’influence (le dénommé «confounder»)
puissent être exclus. Souvent, dans
des études épidémiologiques, une
association est constatée et l’on est
tenté d’y voir un rapport de causalité
bien que le lien ne soit pas causal en
fait. Ceci nous amène à la problématique du confounding.
Confounding
Lorsque par exemple, dans une étude,
il y a la relation entre un facteur A en
tant que cause de la maladie B et
40
Si maintenant est observé un rapport
entre la consommation de café et le
cancer du pancréas, il se pourrait que
le café cause effectivement le cancer
du pancréas (1), ou que la consommation de café et le cancer du pancréas
soient un résultat du confounder
A = causale
B = causé
par Confounding
Exposition Exposition Confounder*
Maladie
Maladie
relation constatée Figure 1 Confounding
relation constatée Un exemple devrait nous rendre plus
évidente cette relation (cf. figure 1).
Dans une étude, le rapport entre consommation de café et cancer du pancréas est étudié. La fumée est ici un
confounder car, bien que nous soyons
intéressés à une relation possible
entre la consommation de café
(facteur A) et le cancer du pancréas
(maladie B), pour la fumée (facteur X)
s’appliquent les données suivantes:
il est un facteur de risque connu
pour le cancer du pancréas
il est associé à la consommation
de café, mais n’est pas une
conséquence de la consommation
de café.
fumée (2) (autrement dit, le rapport
entre la consommation de café et le
cancer du pancréas est observé parce
que la fumée est un facteur de risque
du cancer du pancréas et que la fumée
est associée à la consommation de
café).
qu’un facteur x présente les caractéristique suivantes, nous parlons pour
X d’un confounder:
le facteur x est un facteur de risque
connu pour la maladie B
le facteur X est associé au facteur
A, mais n’est pas une conséquence
du facteur A.
* par exemple: fumer,
* âge, sexe
Au cours d’une étude case-control,
ce rapport a été analysé. Le tableau 4
qui suit montre la répartition des cas
et contrôles après consommation de
café et avec les risk ratios ajustés
selon l’âge. La catégorie de référence
se compose de personnes qui n’ont
jamais bu de café.
Si un tel rapport est observé, il est difficile de juger si la maladie a été causée par la consommation de café ou
par un facteur associé au café. Comme
fumer est un facteur de risque connu
pour le cancer du pancréas et que la
consommation de café est étroite-
41
Tableau 4 Cas et contrôles après consommation de café et risque relatif évalué
Consommation de café (tasses par jour)
Sexe
Catégorie
Masculin
Nombre de cas
Nombre de contrôles
Risque relatif ajusté
95% conf. intervalle
Nombre de cas
Nombre de contrôles
Risque relatif ajusté
95% conf. intervalle
Féminin
0
1–2
3–4
≥5
9
32
1.0
–
11
56
1.0
–
94
119
2.6
1.2 – 5.5
59
152
1.6
0.8 – 3.4
53
74
2.3
1.0 – 5.3
53
80
3.3
1.6 – 7.0
60
82
2.6
1.2 – 5.8
28
48
3.1
1.4 – 7.0
Total
216
307
2.6
1.2 – 5.4
151
336
2.3
1.2 – 4.6
Source: McMahon et al., NEJM 1981.
Tableau 5 Risque relatif pour cancer du pancréas en rapport avec la consommation de café
et la fumée, ajustée en fonction du sexe et de l’âge
Consommation de café (tasses par jour)
0
1–2
≥3
Jamais fumé
Ex-fumeur
Fumeur actuel
1.0
1.3
1.2
2.1
4.0
2.2
3.1
3.0
4.6
Total
1.0
1.8
(1.0 – 3.0)
2.7
(1.6 – 4.7)
Consommation de cigarettes
Total
Source: McMahon et al., NEJM 1981.
ment liée la fumée (cigarettes), les auteurs qui ont analysé ce rapport ont
reconnu ce problème et analysé les
données selon stratification pour les
fumeurs. Les chiffres y relatifs à ce
sujet figurent dans le tableau 5.
Si une relation est par conséquent
constatée, il faut se demander ensuite
si celle-ci est causale (cf. figure 1, A),
ou si cette relation est apparue sur
la base d’un troisième facteur («confounder»), qui est d’une part facteur
1.0
1.3
1.2
(0.9 – 1.8)
42
de risque pour la maladie et, d’autre
part, aussi en relation avec l’exposition observée (cf. figure 1, B). Souvent
le confounder peut être l’âge, le sexe
mais aussi la consommation d’alcool,
de café, la fumée ou la profession.
C’est pourquoi il faut contrôler dans
des études s’il y a des variables confounding et effectuer des analyses
ajustées en fonction de l’âge, par
exemple.
En lisant des études médicales, il est
très important de se demander quels
sont les confounder possibles et de
vérifier si ces facteurs ont été pris
logiquement en compte. Il faudrait
également tenter de différencier la
corrélation statistique de la corrélation réelle en remettant en question
la pertinence des résultats sur le plan
biologique.
Evaluation du risque dans les transports
Afin de revenir sur la difficulté évoquée en tête de cet article, à savoir
celle d’évaluer les risques, j’aimerais
aborder maintenant la comparaison
entre risques en rapport avec le transport individuel en véhicule automobile et ceux des transports publics. Il
est notoire que la circulation routière
fait partie, dans notre société industrielle, des activités relativement dangereuses auxquelles nous ne pouvons ou ne voulons cependant pas
renoncer. L’avantage personnel du
transport automobile individuel apparaît si grand à beaucoup d’entre
nous que nous sommes manifestement prêts à prendre sur nous les risques qui y sont liés. Pour d’autres, ces
risques sont peut-être moins qu’acceptables ou sont acceptés. Comme le
prouvent les chiffres, la conduite de
motocycles et d’automobiles par les
jeunes entre 18 et 24 ans est le plus
grand risque de blessure et de décès,
alors que le piéton en dessous de
60 ans représente le plus petit risque
(bpa 2003). Le risque de certains
groupes d’âge peut cependant devenir bien plus élevé que les valeurs
moyennes à tous les âges. S’agissant
de piétons assez âgés, le risque de
décès se multiplie par trois et plus;
pour les jeunes automobilistes entre
20 et 24 ans, le risque est près de cinq
fois plus élevé que pour la moyenne
générale. En outre, il ne faut pas oublier que dans de tels grands groupes
de personnes, certaines d’entre elles
peuvent encourir des risques plus élevés ou moindres que pour la moyenne
du groupe. Au total, le chiffre annuel
des victimes de la circulation routière
43
Tableau 6 Cas de décès par 100 millions de personnes-kilomètres
de voyages par divers moyens de transport
Moyen de transport
Chemins de fer
Bus, autocars
Transport commercial aérien
Voitures de tourisme, taxis
en Suisse est de 576 par an sur la
moyenne des années 1996 à 2002.
Quant au transport par chemin de fer,
la statistique des causes de décès de
l’OFS mentionne le chiffre annuel des
victimes des accidents de chemin de
fer. En moyenne des 7 années 1996
à 2002, il y a eu 32,4 victimes par an,
dont 4,4 voyageurs en moyenne. Une
comparaison entre la circulation routière et les chemins de fer dépend
fortement des habitudes en matière
de voyage et de l’emploi moyen des
transports publics par la population.
Sur la base des chiffres tirés de la
circulation routière, il s’avère en tant
qu’estimation grossière que les voyages par chemin de fer, mesurés sous
l’angle du risque de décès, sont environ 20 fois plus sûrs que l’utilisation
de voitures privées et environ 10 fois
plus sûrs que la condition de passager
dans une voiture.
Des comparaisons entre les risques
de divers moyens de transport sont
USA
0,090
0,025
0,800
Grande-Bretagne
(1972/76)
0,045
0,12m
0,14m
0,800
difficiles car ceux-ci ne répondent pas
toujours à des besoins comparables
et les dangers sont répartis différemment. Dans le trafic aérien, les dangers existent surtout au décollage et
à l’atterrissage, ils sont largement indépendants de la longueur de vol, de
sorte qu’ici, la valeur de référence
«par vol» apparaît pertinente. Par
contre, pour les transports sur terre
ferme, les dangers existent plus ou
moins sur la totalité du parcours effectué. Comme le nombre de chutes d’aéronefs pour un pays comme la Suisse
et pour d’autres pays européens est
trop bas pour tirer des conclusions
statistiques valables, les indications
suivantes en provenance des USA ont
été utilisées. Pour le trafic des vols de
ligne aux USA, on peut établir à partir
du nombre de décès et du nombre
de passagers, à titre de moyenne des
6 années 1974 à 1979, un risque de
décès de 0,12 x 10 5 par vol. Quiconque
prend l’avion une fois par an pour les
44
vacances (aller et retour) prend donc
un risque individuel de décès d’environ 0,24 x 10 5 par an. Celui ou celle
qui durant la même période effectue
10 voyages d’affaires encourt un bien
plus grand risque. Le tableau 6 montre
une comparaison de divers moyens de
transport avec des chiffres des USA et
de Grande-Bretagne. Les différences
entre les risques décès aux USA et en
Grande-Bretagne ne sont pas décisives, hormis dans le transport aérien.
En l’occurrence, les risques portent
sur la même distance de voyage de
100 millions de personnes-kilomètres
et la différence – qui dépasse un facteur 5 – est sans nul doute imputable
aux distances nettement plus longues en moyenne aux USA. Selon le
tableau 6, le risque de décès sur un
trajet déterminé avec une voiture de
tourisme est de 7 à 9 fois supérieur
à celui du transport en autocar et
env. 18 fois plus élevé qu’en cas
d’utilisation des chemins de fer. Sur
de grandes distances (USA), les vols
commerciaux sont près de 30 fois plus
sûrs que l’utilisation d’un véhicule
privé pour le même parcours; dans les
conditions européennes, ce facteur
est encore, approximativement, 6 fois
plus favorable pour l’avion.
Cet exemple des moyens de transports, souvent et volontiers utilisé,
nous fait voir combien il nous est difficile d’évaluer et de comparer les
risques dans l’usage quotidien. Combien d’entre nous réfléchissent à propos d’un voyage en avion et éprouvent
des craintes sur les dangers et risques
possibles alors qu’ils prennent le taxi
sans la moindre appréhension pour
aller à l’aéroport ou se mettent derrière un volant sans hésitation?
45
Bibliographie
evimed, glossar: http://www.
evimed.ch/glossar/risk.html
Leon Gordis. Epidemiology.
W. B. Saunders Company, 2000,
2nd Edition.
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http://www.krebsinfo.de/ki/
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MacMahon B., Yen S., Trichopoulos
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pancreas. N Engl J Med 304:
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British Medical Association (BMA):
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January 1983.
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(OFS). Accidents d’après les modes
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bpa, Bureau suisse de prévention
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la classe d’âge et le type de trafic
2003.