Bloc ilio-fascial aux Urgences.

Bloc ilio-fascial aux Urgences.
Docteur Fernande Lois
Mars 2007.
Plan de l’exposé.
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Introduction.
Innervation de l’articulation de la hanche.
Qu’est-ce que le bloc ilio-fascial ?
Indications du bloc.
Contre-indications du bloc.
Réalisation pratique.
Protocole : Fracture du col du fémur.
Quelques données.
Quelques références.
Introduction
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Douleur aiguë :
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Symptôme ayant une fonction physiologique
d’alarme.
À traiter rapidement afin d’éviter les conséquences
délétères immédiates et tardives ( respiratoires,
cardio-vasculaires, thrombo-emboliques,
métaboliques, …)
Meilleur traitement = celui de la cause. Cependant
cela peut prendre parfois un peu de temps.
Analgésie multimodale.
Innervation de l’articulation de
la hanche.
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Dépend du plexus lombaire et du plexus
sacré.
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Partie antérieure de la capsule articulaire :rameau
du nerf fémoral (L1-L4) longeant le muscle iliopsoas.
Région antéro-médiale : branche du nerf obturateur
(L1-L4).
Zone capsulaire postéro-supérieure : ramifications
du nerf ischiatique (L5-S2).
Territoire postéro-médial : rameau nerveux du
muscle carré fémoral (L5-S2).
Partie postéro-latérale : rameaux du nerf glutéal
supérieur (L4-S1).
Innervation de la hanche.
Qu’est-ce que le bloc iliofascial?
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Bloc de « diffusion » (entre le fascia iliaca et
le muscle ilio-psoas) réalisé en dehors du
paquet vasculo-nerveux fémoral permettant
de bloquer les 3 principaux nerfs du plexus
lombaire :
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Nerf cutané latéral de la cuisse.
Nerf fémoral.
Nerf obturateur.
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Décrit initialement par B. Dalens en 1989
dans la chirurgie du membre inférieur chez
l’enfant avec des taux de réussite de l’ordre
de 90%.
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Chez l’adulte , X. Capdevila montre en 1998
des résultats de l’ordre de 80 % pour le nerf
fémoral, 90% pour le nerf cutané latéral et
38 % pour le nerf obturateur.
Indications du bloc ilio-fascial.
Chirurgie des parties molles de la
partie antérieure de la cuisse et de
la face médiale de la jambe.
„ Anesthésie d’un garrot de la cuisse.
„ Traumatologie du fémur.
„ Analgésie post-opératoire dans la
chirurgie du fémur et du genou.
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Contre-indications absolues du
bloc ilio-fascial.
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Refus ferme et motivé du patient.
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Infection locale du pli inguinal.
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Les « troubles de l’hémostase » :
Recommandations de « bon sens ».
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Allergie aux anesthésiques locaux.
Les troubles de l’hémostase.
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Recommandations de « bon sens » car aucune
étude n’est retrouvée dans la littérature sur
l’interaction entre un traitement par un agent
anti-plaquettaire ou anticoagulant et une
anesthésie loco-régionale périphérique des
membres.
Quelques « case reports » d’hématomes et de
saignements sur bloc nerveux périphérique en
présence de ces agents.
Rapport bénéfice/risque doit être mis en
balance et la technique doit être réalisée sous le
contrôle d’un médecin expérimenté.
Les troubles de l’hémostase.
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Anomalies constitutionnelles de l’hémostase : a
priori NON.
Médicaments interférant avec l’hémostase :
„ Antiagrégants plaquettaires :
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Aspirine et A.I.N.S : pas de risque majoré de
complications hémorragiques rapportés. Cette
technique peut être réalisée dans ce contexte.
Thiénopyridines (Plavix®, Ticlid ®) : le risque est
décrit comme « non négligeable » par de nombreux
experts. Æ NON.
Anticoagulants ( A.V.K. et H.B.P.M.) : à
discuter au cas par cas avec des résultats de
tests d’hémostase.
Réalisation pratique.
Règles de sécurité.
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Absence de contre-indications absolues.
Surveillance des paramètres du patient
(T.A., F.C. et SpO2) réalisable pendant la
durée de la mise en place de la technique et
jusqu’à 1 heure après l’injection.
Administration d’ O2 si SpO2 < 94 %.
Présence d’une aide.
Matériel permettant une réanimation
cardio-respiratoire à proximité du patient.
Voie d’abord veineux en place.
Matériel nécessaire pour le
bloc proprement dit.
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Marqueur pour le repérage.
Désinfectant et compresses.
Xylocaïne 2% dans une seringue de 5 cc avec une aiguille « bleue
I.V. ».
Set de ponction « Pose sous-clavière ».
Gants stériles.
Aiguille à biseau court de 50 mm (Plexufix 24 G) (non isolée) + ou
– (K.T.) (Contiplex 18 G).
Allonge de pousse-seringue (si K.T.).
Anesthésique local : 20 à 30 cc de Naropin 0.5% adrénaliné à
1/200.000 ou de Xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200.000 répartis
dans des seringues de 10 cc.
Fils de soie 2/0 pour fixation du K.T.
Pansement transparent.
Ether pour test sensitif.
Matériel.
Installation du patient.
Décubitus dorsal.
„ Position « parfaite » :
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Membre en légère abduction de 10 à 20 °
et rotation externe, bord externe du pied
reposant sur le plan de la table.
Ne doit pas être absolument recherchée
dans le cadre de la traumatologie du
fémur.
Repères.
Epine iliaque antéro-supérieure.
„ Epine du pubis.
„ Ligament inguinal unissant les 2 épines.
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Ponction.
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Asepsie et anesthésie locale.
Ponction.
2 ressauts : fascia lata et fascia iliaca.
Injection
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Recherche de reflux sanguin par un test
d’aspiration.
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Injection dose test de 3 ml d’ A.L. adrénaliné:
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Recherche des signes d’injection intraneurale ou
intravasculaire d’A.L..
Injection fractionnée avec test d’aspiration
tous les 5 ml de la solution A.L.
Fixation et pansement du
cathéter.
Protocole : Fracture du col du
fémur.
Protocole de prise en charge analgésique de la
(suspicion de) fracture du col du fémur en salle
d’urgence.
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Analgésie médicamenteuse :
1.
Niveau 1 : Dafalgan® 1g dès l’arrivée du
patient, ou Perfusalgan 1g.
Niveau 2 : Tradonal Odis ® 2 X 50mg (Si
absence de prise d’antidépresseur agissant
sur la recapture de la Sérotonine.)
Niveau 3 : Dipidolor® selon schéma en
BabyBaxter.
2.
3.
Protocole de prise en charge analgésique de la
(suspicion de) fracture du col du fémur en salle
d’urgence.
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Analgésie loco-régionale : Bloc ilio-fascial.
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Philosophie : systématiquement, rapidement et
facilement !!
Peut être réalisée AVANT les radiographies si le
diagnostic paraît certain.
Appels : En journée : Dr Fernande LOIS ( 88/8034) ou Dr
Barbara BRUI (88/2632) ou Assistant anesthésie senior de
garde 88/1020 si pas de réponse. Nuit et week-end :
Assistant anesthésie senior de garde 88/1020 (dans la
mesure de ses disponibilités).
Apprentissage de la technique par les médecins urgentistes
permanents à envisager dans un second temps.
Protocole de prise en charge analgésique de la
(suspicion de) fracture du col du fémur en salle
d’urgence.
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Analgésie par traction collée:
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Même philosophie : systématiquement, rapidement !
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Ne peut être réalisée qu’après la radiographie.
Quelques données…
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Nombre de patients admis via le service des
urgences pour fracture du col du fémur
depuis le 01/12/2006 : 60 patients.
Nombre de patients ayant bénéficiés d’un bloc
ilio-fascial sur la même période: 18 ( données
pour 17 patients , 1 bloc ayant été réalisé le WE
par le 88/1020, pas de documents).
Æ 30 %.
Nombre de blocs « one shoot » : 6
Nombre de blocs avec mise en place de K.T.: 11
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Temps moyen entre arrivée en salle d’urgences
et réalisation du bloc : (données pour 10
patients) 126 minutes (61 minutes – 193
minutes).
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Nombre de blocs réalisés avant la
radiographie :2
Nombre de blocs réalisés après initiation
d’une antalgie médicamenteuse :15
Nombre de blocs réalisés après la traction :4
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Quelques références.
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Dalens B., Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca
compartment block with « 3-en-1 block » of children. Anesth
Analg 1989;69(6) :705-13.
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Capdevila X., Biboulet P. , Bouregba M. , Barthelet Y.,
Rubenovitch J., d’Athis F. Comparison of the three-in-one and
fascia iliaca compartment blocks in adults : clinical and
radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86(5) :1039-44.
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Société française d’anesthésie et de réanimation, Samu de
France, Société francophone de médecine d’urgence . Pratique
des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non
spécialisés en anesthésie-réanimation, dans cadre des urgences.
Conférénce d’experts, texte court, 2002. Annales Françaises
d’Anesthésie et de Réanimation 23(2004) 167-176.
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F. Singelyn. L’ALR chez des patients sous
antiagrégants plaquettaires. JEPU 2005.
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E. Marret, C. Samama. Blocs périphériques et
anomalies de l’hémostase : que peut-on faire ? JEPU
2002.
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E. Gaertner, O Choquet, Ph. Macaire, P.J. Zetlaoui.
Anesthésie régionale. Anesthésie tronculaire et
plexique de l’adulte, 1ère édition. Arnette, 2001.
Merci de votre attention …