Traitement des récessions gingivales multiples au maxillaire

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conférence en direct
29 novembre · ADF Paris 2013
Traitement des récessions gingivales multiples
au maxillaire
Développer la technique actuelle de recouvrement radiculaire.
Apprendre à faire un prélèvement de conjonctif.
Responsable scientifique : Dr Alain Borghetti
Opérateur : Dr V.Monnet Corti. Animateur et corédacteur de l’article avec le Dr A Borghetti : Dr Zineb Mekkaoui
D78 – Le traitement des récessions gingivales multiples
– Date, heure
Vendredi 29 Novembre – 9h – 11h30
– Thématique
Chirurgie
– Type
Point sur
– Objectifs
Développer la technique actuelle de recouvrement radiculaire. Apprendre à
faire un prélèvement de conjonctif
– Responsable scientifique
A. Borghetti
– Opérateur
V.Monnet Corti
– Animateur
Z. Mekkaoui
n Les récessions gingivales constituent
un motif de consultation fréquent. En effet, nous recevons de plus en plus des patients présentant des récessions multiples aussi bien maxillaires que mandibulaires.
Devant ces récessions, les patients ressentent à la fois une crainte de perdre
leurs dents et un aspect inesthétique. Le
brossage dit traumatogène est largement
reconnu comme facteur causal des récessions multiples.
En fait l’étiologie des récessions est plutôt considérée comme plurifactorielle.
Différents facteurs jouent chacun un rôle
plus ou moins grand mais agissent en association. Ainsi il y a des facteurs de prédisposition qui sont anatomiques en rapport avec un type de parodonte qui oppose une faible résistance à l’agression
mécanique ou bactérienne (table osseuse
étroite ou même déhiscence, position de
la dent) et des facteurs déclencheurs (traitement orthodontique, brossage vigoureux) qui vraiment provoquent les récessions.
Ainsi l’effet néfaste du brossage peut
être expliqué par une fréquence, une durée de brossage trop importante (chez les
fumeurs par exemple), une pression trop
forte, la dureté de la brosse à dents ou la
technique inappropriée.
Ces récessions multiples lorsqu’elles
sont observées au Maxillaire peuvent
être traitées par un lambeau positionné
coronairement.
parodontales mais on peut relever, au niveau du secteur 1, la présence de récessions gingivales de classe I de Miller (n’atteignant pas la ligne muco-gingivale et absence de perte tissulaire interdentaire :
Fig. 2).
Ainsi il s’agit bien de récessions en rapport avec une perte osseuse vestibulaire
non pathologique et donc nos objectifs
thérapeutiques vont être de :
– supprimer les facteurs déclencheurs
Cas clinique 1
1
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Une jeune patiente, 30 ans, non fumeuse consulte pour des récessions gingivales qui la gène esthétiquement. Sa ligne
du sourire est très haute (Fig. 1). L’examen
clinique révèle un parodonte épais, une
très faible quantité de plaque dentaire et
une absence d’inflammation gingivale. Le
sondage ne met pas en évidence de poches
Un lambeau positionné coronairement avec rotation des papilles modifié
selon Zucchelli et De Santis est réalisé
(Fig. 3).
Il s’agit d’une incision oblique à la base
de chaque papille avec une orientation
qui change à partir de la récession centrale la plus haute (ici la 14 : Fig. 4).
Le lambeau est alors libéré par dissection d’épaisseur totale puis partielle (la
base de chaque papille effectue une rotation pour recouvrir le sommet de la papille préalablement désépithélialisé (Fig.
5). Le tout est immobilisé par des sutures
suspensives (Fig. 6).
Le résultat est assez intéressant mais la
stabilité du résultat va dépendre du
contrôle des facteurs déclencheurs, à savoir le brossage traumatogène, sous peine
d’une certaine récidive (Fig. 7).
Cas clinique 2
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Cas clinique 2
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5
Cas clinique 1
(correction méthode de brossage et matériel : brosse a dent électrique, détartrage nettoyage dentaire professionnel
avec cupule en caoutchouc et pate à polir)
– recouvrir les récessions dans un
deuxième temps.
– renforcer le parodonte pour assurer une
stabilité des résultats à long terme.
Fig.1 : Sourire gingival de la patiente. – Fig. 2 : Récessions multiples au niveau du secteur 1 sur un parodonte épais. – Fig. 3 : Préfiguration du tracé d’incision du lambeau positionné coronairement par rotation des papilles selon Zucchelli et De santis (choix
de la 14 comme récession centrale). – Fig. 4 : Tracé d’incision du lambeau positionné coronairement par
rotation des papilles selon Zucchelli et De
santis. – Fig. 5 : Libération du lambeau par dissection
d’épaisseur partielle. – Fig. 6 : Sutures suspensives
du lambeau. – Fig. 7 : Recouvrement obtenu à 24 mois
post-opératoires.
Un jeune homme, non fumeur consultent pour des hypersensibilités dentinaires liées à ses récessions gingivales. Ce patient présente une ligne du sourire basse
qui ne découvre pas du tout son parodonte aussi bien en sourire naturel que
forcé.
L’examen clinique révèle un parodonte
fin, la présence de plaque dentaire et une
inflammation gingivale modérée. Le sondage ne révèle pas de poches parodontales. Les récessions gingivales (classe I de
Miller) concernent les quatre quadrants
de la cavité buccale avec présence de lésions cervicales non carieuses associées
au niveau du secteur prémolaire supérieur gauche (Fig. 8).
C’est ainsi que suite à la thérapeutique
d’assainissement parodontal, nous proposons pour le traitement de ces récessions
maxillaires un lambeau positionné coronairement avec rotation des papilles modifié selon Zucchelli et De Santis (Fig. 9).
Pouvons nous nous satisfaire d’un lambeau positionné coronairement seul ou
l’adjonction d’un tissu conjonctif enfoui
est-elle préférable ?
Au niveau de 11 et 21, les récessions
sont larges, un lambeau positionné coronairement seul rendrait plus aléatoire le
recouvrement. De plus la quantité de
tissu kératinisé semble insuffisante en
hauteur et épaisseur (Fig. 10). Compte
tenu de ces éléments, l’adjonction de tissu
conjonctif en regard de 11 et 21 est souhaitable. De plus la présence d’un frein médian puissant -même si cela ne constitue
13
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5
8 : Récessions multiples maxillaires et mandibulaires sur un parodonte fin. – Fig. 9 : Récessions multiples maxillaires : classe I de Miller. – Fig. 10 : Observation clinique des récessions gingivales en regard
de 11 et 21 (largeur des recessions, qualité du tissu kératinisé, frein). – Fig. 11 : Première intervention. Préfiguration du tracé d’incision du lambeau positionné
coronairement par rotation des papilles selon Zucchelli et De santis (récession centrale 12). – Fig. 12 :
Deuxième intervention. Préfiguration du tracé d’incision du lambeau positionné coronairement par rotation des papilles selon Zucchelli et De santis (récession centrale 24). – Fig. 13 : Sutures suspensives du
lambeau. – Fig. 14 : Recouvrement obtenu à 18 mois
post-opératoires.
pas vraiment une évidence scientifiquenous conforte dans la décision d’adjoindre un greffon conjonctif.
En ce qui concerne le secteur 1, les récessions sont assez étroites, le tissu kératinisé environnant intéressant et suffisant; un Lambeau positionné coronairement seul semble suffisant.
Pour le secteur 2, la largeur importante
des récessions gingivales et l’insuffisance
de tissu kératinisé en hauteur et épaisseur nous suggèrent l’adjonction d’un
greffon conjonctif. De plus la présence de
lésions cervicales constitue un élément
pris en compte. En effet, la littérature rap8
conférence en direct
ADF Paris 2013 · 29 novembre
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inhérentes
l’espace à aménager.
à
AD
7
porte l’efficacité de la technique
bilaminaire en présence de lésions cervicales non carieuses
associés aux récessions. En fait
le tissu conjonctif jouerait un
rôle de mainteneur d’espace
dans la concavité radiculaire
pour compenser l’abrasion dentinaire et permettrait une
meilleure stabilité du lambeau.
Ainsi, nous sommes sélectifs
dans l’adjonction de tissu
conjonctif enfoui et deux lambeaux enveloppes modifiées selon Zuccheli et De Santis sont réalisés en deux interventions distinctes.
– Un lambeau positionné coronairement en prenant la 12
comme récession centrale
(mise en place d’un tissu
conjonctif enfoui sélectivement en regard de 11 et 12 : Fig.
11).
– Un lambeau positionné coronairement avec la 24 comme
récession centrale (apport
conjonctif en regard de 23, 24
et 25 : Fig. 12)
A chaque intervention, un
greffon conjonctif est prélevé au
palais selon la technique de l’incision unique. Les greffons de
taille et d’épaisseur réduites
sont positionnés apicalement à
la jonction amélo-cémentaire facilitant ainsi leur recouvrement
par les lambeaux (immobilisés
par des sutures suspensives : Fig.
13). Enfin, nous avons attendu 10
mois, avant de réaliser une obturation composite au niveau de la
perte de substance amélaire sur
24 et 25 (Fig. 14).
En comparant les deux approches (avec ou sans conjonctif enfoui), le lambeau positionné coronairement seul reste une
intervention qui provoque peu
d’inconfort post-opératoire pour
le patient. En revanche des douleurs post-opératoires peuvent
être rapportées au niveau des sites donneurs. De plus le lambeau positionné coronairement
seul procure un excellent fondu
esthétique le plus naturel possible par rapport aux dents adjacentes. Enfin, l’adjonction de
tissu conjonctif enfoui sous le
lambeau positionné coronairement semble être d’après la littérature scientifique la technique
qui procure les meilleurs résultats en terme de recouvrement
radiculaire, d’augmentation de
tissu kératinisé et de stabilité à
long terme par rapport à un lambeau positionné coronairement
seul. 7
actus produits
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29 novembre · ADF Paris 2013
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