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ORL et plongée sous-marine
ENT and diving
R. Nicollas*
Résumé : L’état des oreilles ou des sinus peut entraîner une contre-indication temporaire ou définitive à la plongée sous-marine.
La pratique de ce sport expose aux barotraumatismes au niveau de l’oreille et des sinus, ainsi qu’à des accidents de décompression qui peuvent affecter l’oreille interne.
Mots-clés : Apnée - Plongée en bouteille - Barotraumatisme - Oreille interne - Sinus.
Summary: Ear and sinus pathology may contre-indicate diving, temporarily or definitely. Diving may induce barotitis and barosinusitis, but also decompression sickness affecting the inner ear.
Keywords: Diving - Scuba diving - Barotrauma - Inner ear - Sinus.
a plongée sous-marine, qu’elle soit pratiquée en apnée
ou avec bouteilles, est une activité en pleine expansion. De plus en plus d’enfants intègrent des structures
leur permettant un contact avec le monde sous-marin et les
“classes vertes” deviennent régulièrement des “classes d’initiation à la plongée”, en particulier dans les villes des différents littoraux. Nous savons tous combien l’ORL peut être sollicité dans
les activités subaquatiques, et tout particulièrement dans le cadre
de la plongée. Le but de ce bref dossier n’est pas de constituer
un traité d’ORL de la plongée, mais d’être une sorte de mémo
dans lequel chacun d’entre nous pourra trouver une réponse à
apporter à ses patients.
La différence entre plongée en apnée et plongée en bouteilles
tient à la plus grande probabilité de pouvoir être victime d’un
accident de décompression
(ADD) en cas d’utilisation
de bouteilles. Ainsi, dans
les lignes qui suivent, ce
distinguo sera sous-entendu
et nous n’opposerons pas,
sauf cas particuliers, apnéistes et utilisateurs de
“scaphandres autonomes”.
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* Hôpital La Timone, Marseille.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
La plongée doit être définie et considérée comme un séjour de
plusieurs minutes ou dizaines de minutes sous l’eau. Il y a donc
une pathologie liée au contact avec l’eau et une autre liée à la
profondeur, c’est-à-dire aux phénomènes pressionnels. Rappelons simplement que, du fait des variations de pression, le volume
des gaz diminue à la descente et augmente à la remontée (ce phénomène intéresse les organes creux), et la dissolution des gaz est
soumise à une loi expliquant la possibilité de formation de bulles
dans les différents tissus lors de décompressions trop rapides
(expliquant la survenue d’un ADD).
Notre spécialité concerne tout à la fois des organes creux et des
organes neurosensoriels et peut ainsi nous confronter à des barotraumatismes aussi bien qu’à des ADD.
Le rôle du praticien, en particulier ORL, ne se limite pas à la prise
en charge des sujets présentant un problème à la suite d’une plongée, il est aux premières loges lors de la décision d’aptitude médicale de tout plongeur.
Pathologie induite par le contact avec l’eau
Otites externes
Pathologies typiquement estivales, les otites externes du plongeur ne diffèrent pas de celles des nageurs et autres baigneurs.
Leur caractère volontiers récidivant a conduit leurs “victimes” à
élaborer des stratégies préventives. Leur multiplicité rend bien
compte de leur caractère aléatoire et inconstant. Parmi les plus
fréquemment rencontrées, citons l’alcool boriqué, l’eau oxygénée boratée, l’huile d’amande douce, l’huile goménolée, etc. Un
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rinçage doux suivi d’un bon séchage au séchoir à cheveux constitue également un élément intéressant dans la panoplie des mesures
préventives.
En cas d’otite externe déclarée, un traitement local habituel
(gouttes associant antibiotiques et corticoïdes) ainsi qu’une éviction du milieu aquatique pour la durée des soins seront proposés.
Les formes extrêmement récidivantes doivent inciter à rechercher une pathologie dermatologique sous-jacente.
Ostéomes du CAE
Affection souvent assimilée au statut de plongeur, elle est beaucoup plus souvent rencontrée chez le nageur. Sa physiopathologie est encore discutée et mal connue. Le diagnostic en est otoscopique. Contrairement à certaines idées reçues, les ostéomes
du CAE ne sont que très rarement responsables d’hypoacousie.
Une indication de traitement chirurgical ne sera posée qu’en cas
de forme invalidante, c’est-à-dire responsable d’otites externes
permanentes, ou en cas de forme complètement obstructive. Un
examen audiométrique et un scanner devront impérativement précéder le geste chirurgical. Le patient devra être informé du risque
de labyrinthisation postopératoire et du temps de cicatrisation,
donc de celui de l’interdiction d’immersion. En cas de forme bilatérale, une seule oreille à la fois sera opérée.
Les barotraumatismes
Généralités
L’immersion sous-entend l’exposition à des variations de pression en fonction de la profondeur. Ces variations sont régies par
la loi de Boyle et Mariotte (avec P = pression, et V = volume) :
P0V0 = P1V1 = constante
Par ailleurs, la pression augmente de un bar tous les 10 mètres.
Il ressort de cela qu’entre la surface et 10 mètres, la pression est
multipliée par 2, et qu’entre 50 et 60 mètres, la pression est multipliée par 1,17 ; le plus fort gradient de pression se retrouve donc
dans les 10 premiers mètres et il faut ainsi se méfier des patients
qui veulent plonger à une profondeur peu importante !
Oreille moyenne
Comme tout organe creux, l’oreille moyenne est soumise aux
variations de pression ambiante génératrices de barotraumatismes. Nous n’insisterons pas sur la physiologie de l’oreille ni
sur celle de la trompe d’Eustache, qui constitue un système actif
pouvant s’ouvrir à volonté, ce que nous devons garder à l’esprit.
Le diagnostic de barotraumatisme de l’oreille moyenne repose
sur l’anamnèse et l’otoscopie. Les différents critères sont consignés dans le tableau I.
Le bilan initial doit comporter une audiométrie afin d’évaluer la
perte auditive et de s’assurer de l’absence de labyrinthisation.
Sur le plan thérapeutique, des antalgiques seront prescrits à la
demande. Aucun traitement antibiotique local ou général n’est
indiqué en systématique. Il convient, schématiquement, d’arrêter
de plonger de 2 à 8 jours pour les stades 1 à 3, 2 semaines pour
les stades 4 et jusqu’à cicatrisation complète du tympan (en
moyenne un mois) pour les stades 5. Une consultation de contrôle
est recommandée dans les stades 2 à 5 et une nouvelle audiométrie
sera pratiquée en cas d’anomalie sur le premier examen ou en cas
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Tableau I. Diagnostic des barotraumatismes de l’oreille moyenne.
Interrogatoire
Examen
Facteurs favorisants
Fosses nasales
Rhinite aiguë
Architecture des fosses nasales
Rhinite chronique en poussée
(facteur favorisant éventuel)
Déviation septale connue
Épistaxis (ou otorragie extériorisée
Antécédents d’épisodes identiques par la trompe d’Eustache)
Épisode aigu
Difficultés à équilibrer
Douleur intense en plongée
Vertige transitoire contemporain
de la douleur
Vertige résiduel ou persistant
Otoscopie
OBT stade 1 : hyperémie tympanique
OBT stade 2 : faible collection
OBT stade 3 : collection abondante
+ myringite
OBT stade 4 : hémotympan
sous pression
OBT stade 5 : perforation
d’apparition secondaire de troubles auditifs ou de l’équilibre.
La recherche d’un facteur favorisant organique (rhinite chronique,
polypose passée inaperçue) ou architectural (déviation septale,
surtout postérieure) sera alors réalisée.
Oreille interne
Au contact intime de l’oreille moyenne par l’intermédiaire des
fenêtres, l’oreille interne peut être l’objet de lésions liées à des
variations de pression brutales. Il n’est pas besoin de plonger très
profond pour être victime d’un barotraumatisme de l’oreille
interne, un plongeon en piscine peut suffire (1).
Le mécanisme est généralement un coup de piston de la chaîne
sur la platine. Le coup de piston entraîne dans un premier temps
une rupture de la membrane de Reissner et peut ainsi provoquer
une hémorragie dans les liquides labyrinthiques. À un degré
supérieur, on observe l’entorse stapédo-vestibulaire de PlanteLongchamp, avec risque de création d’une fistule périlymphatique
platinaire.
Cliniquement, le sujet décrit des difficultés à équilibrer, suivies
d’un rééquilibrage violent des pressions dans l’oreille contemporain d’un vertige. Ce dernier persiste, l’audition chute et le tout
est d’aggravation progressive. Voilà pour la forme complète et
typique… En pratique, faire la différence entre un barotraumatisme et un ADD de l’oreille interne n’est pas toujours très aisé.
Le bilan comportera, outre l’examen clinique, un bilan audiovestibulaire. En cas de doute, un scanner des oreilles à la
recherche d’un pneumolabyrinthe peut être demandé.
En cas de fistule périlymphatique, une exploration chirurgicale
de l’oreille en vue d’un colmatage de la fistule par du muscle à
l’aide de colle biologique sera réalisée.
Bien que certains auteurs, anglo-saxons en particulier, ne partagent pas cette opinion, il nous paraît plus raisonnable de contreindiquer définitivement la plongée après un diagnostic de fistule
périlymphatique, que le sujet ait ou non été opéré.
Les vertiges alternobariques sont des cas à part. Sans être des
barotraumatismes, ils sont la conséquence d’une asymétrie
d’équilibrage des deux oreilles. Ils constituent une pathologie fréquente, caractérisée par leur survenue élective à la remontée et
leur réversibilité dès que cesse l’asymétrie pressionnelle. Ils sont
très volontiers récidivants.
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Nerf facial
Moins fréquentes et de diagnostic étiologique beaucoup plus difficile, les paralysies faciales ont été plusieurs fois rapportées dans
la littérature (2). Le problème qui se pose est de comprendre leur
origine barotraumatique et ne pas les considérer comme un accident de décompression, car l’hyperbarie est contre-indiquée en
raison du risque d’aggravation qu’elle fait courir.
Sinus
Comme les oreilles, les sinus peuvent fréquemment faire l’objet
de barotraumatismes, mais l’ouverture de leur système d’aération n’est que passive. Le diagnostic est porté essentiellement sur
l’anamnèse. Le patient signale une douleur en coup de poignard
en regard d’un sinus, typiquement à la descente. Il raconte en
général que son “masque s’est rempli de sang”. Généralement,
la plongée a été interrompue.
Les facteurs favorisants sont analogues à ceux retrouvés dans les
otites barotraumatiques.
Le cas du patient ayant inhalé des vasoconstricteurs nasaux dont
l’effet a cessé en cours de plongée est un cas particulier : le
risque est qu’il présente une sinusite barotraumatique à la
remontée.
Autres
Les laryngocèles peuvent être à l’origine d’accidents dramatiques
bien qu’elles soient heureusement fort rares. De l’air peut y être
emprisonné lors des manœuvres de Valsalva effectuées à la descente et, à la remontée, elles peuvent faire l’objet des effets de la
loi de Boyle et Mariotte. Le volume augmente dramatiquement,
conduisant à l’asphyxie et/ou à la rupture de la laryngocèle.
L’issue peut en être fatale par asphyxie.
Les accidents de décompression (ADD)
Généralités
Le fait d’être exposé à un régime de pressions soumet le plongeur à deux lois physiques concernant les gaz dissous :
– la loi de Dalton : Pt = Σ Pp, selon laquelle la pression totale est
égale à la somme des pressions partielles des différents gaz ;
– la loi de Henry : ν = α P V, selon laquelle la quantité de gaz
dissous dans un liquide est directement proportionnelle à la pression exercée par le gaz sur le liquide.
La première loi explique l’augmentation de la pression partielle
des gaz avec la profondeur ; la seconde loi explique que, lors de
la descente, le plongeur se sature en azote et désature à la remontée, en générant des bulles si le phénomène est trop brusque
(l’oxygène faisant l’objet d’un transport actif, il n’est pas soumis
à cette loi). L’ouverture d’une bouteille de boisson gazeuse constitue un modèle expérimental et sans danger de la loi de Henry :
plus l’ouverture est rapide, plus le nombre de bulles est important.
Les accidents de décompression
Sur le plan général, on en distingue deux types : les accidents
cutanés et ostéo-articulaires, dits “de type 1”, et tous les autres,
qui sont dits “de type 2”. Les premiers sont considérés comme
“bénins”, les seconds comme “graves”.
Dans notre spécialité, les ADD seront donc de type 2 (potentiellement graves) et concernent les éléments de l’oreille interne.
Ainsi, on distingue des accidents cochléaires, des accidents vestibulaires et des accidents mixtes cochléo-vestibulaires.
Sur le plan théorique, les ADD surviennent à distance de la
plongée, dans un délai très variable allant de quelques minutes
à plusieurs heures après le retour (pour mémoire, dans les
tables du ministère du Travail, il est demandé aux plongeurs
professionnels de ne pas se livrer à des efforts jusqu’à
12 heures après la décompression). Des ADD peuvent survenir jusqu’à 24 heures après le retour en surface, voire plus. Il
est en outre “interdit” de prendre l’avion (même pressurisé !)
pendant un minimum de 12 heures après une plongée (ou
davantage s’il s’agissait d’une plongée profonde), car la poursuite rapide de la baisse de la pression majore les phénomènes
de désaturation.
La physiopathologie des ADD d’oreille interne est complexe et
plusieurs hypothèses sont plausibles, parmi lesquelles deux prédominent : il pourrait s’agir soit de phénomènes emboliques vasculaires, soit d’une désaturation des liquides endo- et périlymphatiques eux-mêmes.
Les principaux facteurs de risque des ADD sont la fatigue, le
cumul de plongées, le non-respect des procédures (parfois difficile à mettre en évidence), les mélanges contenant de l’hélium
(plongée “tech”), la réalisation d’efforts après la plongée (apnées,
remontée de l’ancre parfois laborieuse, etc.).
Cliniquement, on pourra avoir une libre association entre une surdité de perception, un acouphène et un syndrome vestibulaire. Le
délai d’apparition est variable avec, dans certains cas, une survenue de la symptomatologie en fin de plongée. L’interrogatoire
s’assurera de l’absence de difficultés d’équilibrage des oreilles,
mais, là encore, rien n’est absolu : la réalisation de manœuvres
de Valsalva en remontée peut provoquer des ADD en cas de foramen ovale perméable…
Un bon examen clinique est fondamental, et les diapasons peuvent être utiles, une audiométrie dans un contexte vestibulaire
aigu n’étant pas toujours réalisable.
Le traitement d’un ADD d’oreille interne impose l’oxygénothérapie hyperbare. Avant le passage au caisson, la prescription
d’acide acétylsalicylique à doses antiagrégantes avec une oxygénothérapie au masque est utile. Rappelons que ce sont des accidents de type 2 et que la survenue d’une autre atteinte (neurologique par exemple) n’est pas exclue.
En cas d’ADD avéré et s’il s’agit du premier épisode, la plongée ne pourra être autorisée qu’au minimum 6 mois après l’accident, en fonction des examens audio-vestibulaires. En cas de
deuxième épisode d’ADD, la plongée en scaphandre sera définitivement contre-indiquée. De même, l’existence d’une surdité résiduelle (audition non “utile” au sens audiométrique du
terme) ou la non-récupération d’un déficit vestibulaire conduisent à différer la reprise de la plongée. En tout état de cause,
tout ADD doit conduire à rechercher un foramen ovale perméable ; des ADD d’oreille interne à répétition ont déjà mené
à la découverte de cette malformation (3). Si l’on trouve un foramen ovale, cela constitue une contre-indication définitive à la
pratique de la plongée.
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L’APTITUDE ORL À LA PLONGÉE
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Annexe. Dix commandements pour l’oreille du plongeur... (par F. Di
Méglio).
La Fédération française d’études et de sports sous-marins
(FFESSM) ayant depuis plusieurs années travaillé sur le problème
des aptitudes, nous prendrons ses recommandations comme base.
La première aptitude à la plongée chez un enfant qui est prononcée uniquement après réalisation d’une audiométrie-impédancemétrie est un cas à part.
Dans le tableau II sont répertoriées les recommandations de la
FFESSM en matière de contre-indication à la plongée d’origine
ORL. Elles sont très voisines de celles proposées par le ministère du Travail pour les travailleurs hyperbares (décret n° 90-277
du 28 mars 1990 complété par l’arrêté du 28 mars 1991). Les
textes ministériels sont plus précis, mais aussi plus restrictifs en
ce qui concerne les hypoacousies : à l’entrée dans la profession,
la perte doit être de moins de 25 dB pour chaque oreille en tonale
calculée sur les seuils de conduction aérienne pour les fréquences
500, 1 000, 2 000 et 4 000 Hz.
Tableau II. Recommandations de la FFESSM concernant les contreindications à la plongée sous-marine.
Interrogatoire
Examen
Aérateur transtympanique
Infection aiguë ou chronique
Polypose nasosinusienne
Obstruction tubaire
Syndrome vertigineux
Perforation tympanique
Tympanoplastie < 6 mois
Trachéotomie
Oreille unique
Évidement pétromastoïdien
Trachéostomie
Laryngocèle
Surdité bilatérale
Otospongiose opérée
Cas particulier : plongée et implant cochléaire
Plusieurs publications dans la littérature (4, 5) démontrent que le
fait d’être porteur d’un implant cochléaire n’engendre pas plus
d’accidents de plongée et n’altère pas le fonctionnement des dispositifs implantés. Les auteurs concluent que l’implantation
cochléaire ne constitue pas une contre-indication à la pratique de
la plongée sous-marine en scaphandre autonome.
Enfin, luttons contre les idées reçues : la plongée pratiquée de
façon régulière ne rend pas sourd (6) !
1 - Tu ne plongeras jamais enrhumé, cela demeurera une règle.
2 - Tu commenceras à compenser dès le canard, et ensuite de façon
régulière. Et tu apprendras à pratiquer la variante du Valsalva.
3 - Tu ne forceras jamais en faisant tes manœuvres d’équipression. Un
Valsalva bien fait est “non violent”.
4 - Tu remonteras d’un mètre plutôt que de forcer sur un Valsalva. Une
trompe forcée est une trompe qui se venge en devenant moins perméable.
5 - Tu ne toléreras pas la moindre gêne ou douleur. Apprends à déglutir
avant chaque insufflation. Apprends à souffler régulièrement par le nez
dans ton masque en descendant.
6 - Si besoin, tu descendras tête en haut plutôt que tête en bas. Cela te
permettra de limiter la congestion de ta face et donc d’améliorer la
perméabilité de ta région tubaire.
7 - Les gants pourront être ton ennemi, en gênant une pince précise du
nez pour tes manœuvres.
8 - Tu ne feras de Valsalva qu’à la descente. À la remontée, un arrêt et de
simples déglutitions t’aideront en cas de problèmes tubaires.
9 - Tu penseras à éduquer ta trompe d’Eustache. C’est la clef de la
réussite. Encore faut-il s’entraîner !
10 - Information et entraînement sont les meilleurs garants pour toi afin
de pratiquer la plongée en toute quiétude pour tes oreilles.
des contre-indications à la plongée établie par la FFESSM est
disponible sur le site internet de la fédération (http://ctn.ffessm.fr/
contrindi.html).
La sensibilisation des patients à la prudence est un élément majeur
de notre rôle ; il faut écouter ses oreilles et ne jamais les forcer
lorsqu’elles crient de douleur. En cela, les “dix commandements
de l’oreille du plongeur” écrits par Di Méglio sont parfaitement
adaptés et éloquents (annexe).
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CONCLUSION
La plongée est une activité de loisir et doit, à ce titre, rester un
plaisir et non pas une partie de roulette russe avec sa santé ou sa
vie. La prudence doit donc être de mise dans la délivrance des
aptitudes. Le doute doit toujours faire opter pour la sécurité et
non pour le “ça devrait passer”. Pour mémoire, la liste complète
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1. Roszasi A, Sigg O, Keck T. Persistent inner ear injury after diving. Otol
Neurotol 2003;24:195-200.
2. Hyams AF, Toynton SC, Jaramillo M, Stone LR, Bryson PJ. Facial baroparesis secondary to middle-ear over-pressure: a rare complication of scuba
diving. J Laryngol Otol 2004;118:721-3.
3. Klingmann C, Knauth M, Ries S, Kern R, Tasman AJ. Recurrent inner ear
decompression sickness associated with a patent foramen ovale. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:586-8.
4. Backous DD, Dunford RG, Segel P, Muhlocker MC, Carter P, Hampson NB.
Effects of hyperbaric exposure on the integrity of the internal components of
commercially available cochlear implant systems. Otol Neurotol 2002;23:4637.
5. Kompis M, Vibert D, Senn P, Vischer MW, Hausler R. Scuba diving with
cochlear implants. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:425-7.
6. Klingmann C, Knauth M, Ries S, Kern R, Tasman AJ. Hearing threshold in
sport divers: is diving really hazard for inner ear function? Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2004;130:221-5.
Les articles publiés dans “La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale”
le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
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