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Procédure Médecins
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COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 0
Rédacteurs
Dr C. LECLERE-PEIGNELIN
Date
21/05/2015
Validation
Reférences
Commission Protocoles
Dr M. Petit chirurgien dentiste UCSA 71
URGENCES DENTAIRES
I-
Hémorragies intra –buccales
Compression avec compresse hémostatique
ATTENTION à la formation d’un hématome des parties molles :
risque de compression des VAS et asphyxie : 1ere cause de DC
Rechercher les signes de gravité (choc hémorragique)
Rechercher les facteurs de risque (troubles crase sanguine)
Rechercher une lésion de l’artère linguale ou ses rameaux.
Hémostase spontanée rarement obtenue en cas de tt anticoagulant ou
d’anomalie héréditaire de la coagulation.
1 Etiologies :
1. 1 Causes chirurgicales
Les hémorragies buccales sont pour 90% de causes chirurgicales et pour la plupart
post extractionnelles. Par rapport au temps qui les sépare du geste, elles peuvent être
précoces (dans les heures qui suivent le geste), secondaires (après la 12eme heure
après l’avulsion) ou tardives (à la chute des escarres le 5eme ou 6eme jour après
l’avulsion).
Extraction dentaire: fracture alvéolaire, granulome, apex en place, plaie
muqueuse.
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chirurgie parodontale ou implantaire
Extraction de dent de sagesse: Lésion de l'artère dentaire inférieure, fracture de
la tubérosité maxillaire supérieure.
1.2 Causes traumatiques
fracture alvéolaire
plaie de la langue ou de la gencive ou des lèvres
section du frein labial ou lingual
1.3 Hémorragies spontanées
Causes multiples: simple problème d’hygiène, gingivite aigue, chronique ou parfois
gravidique.
La majorité des cas de gingivorragies spontanés arrive chez des patients porteurs connus ou
non d’une pathologie héréditaire de la coagulation, ou sous tt anticoagulant, ou
thrombopénique.
2 Prise en charge d’une hémorragie buccale
Patient en position semi assise.
Bon éclairage. Aspiration et compresses stériles, plateau de suture.
Au préalable, nettoyer la cavité buccale, ôter les caillots, rincer au sérum physiologique et
visualiser le site de l’hémorragie.
Désinfecter la cavité buccale à la bétadine verte.
Rincer au sérum physiologique
Déposer dans alvéole un pansement hémostatique biorésorbable
collagènes et dérivés ( de type Pangen) ou dérivé cellulosé (de type sorbacel ou surgicel) ,
Suturer les berges alvéolaires
Terminer par compression directe locale avec compresse 20mn
Rappeler des consignes
* Activité réduite
* Alimentation mixée froide ou tiède pendant 24h
* Pas de bains de bouche antiseptiques dans les 24 h qui suivent l’intervention
* Ne pas fumer
Prescription antalgiques, anxiolytiques éventuels et bains de bouche et antibiothérapie :
Augmentin si plaie souillée ou si patient à risque infectieux (diabète, immunodépression,
valvulopathie)
Patients sous tt anticoagulant ou AAP :
Même conduite à tenir sauf le rinçage de l’alvéole avec un antifibrinolytique type
Exacyl, puis compression par compresse imbibée d’exacyl pendant 15 à 20 minutes.
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Si saignement artériel: appel au chirurgien maxillo-facial de garde pour ligature du vaisseau.
Consignes :
. Exacyl solution en ampoule buvable 1g pour 10ml dans 20 à 40ml d’eau soit environ ¼ de
verre d’eau. Au contact gingival (topique) à garder une minute avant de recracher, ceci 3 à 4
fois par jour pendant sept jours
. Alimention mixée et froide pendant 3 jours
. Application locale de glace pendant 3 jours
. Position nocturne semi couchée
. Activité réduite ou le repos
Patient est porteur d’une hémophilie ou une maladie de Von Willebrand
Se mettre directement en relation en lien avec le CRTH (Centre régional de traitement de
l’hémophilie) et faire mordre la patient sur des compresses imbibées d’exacyl en attendant les
consignes.
II-
Algies dentaires
1 Causes inflammatoires
1.1 Carie simple :
Atteinte de l’émail dentaire occasionnée par la prolifération microbienne, (elle-même
favorisée par le tartre).
1.2 Pulpite :
L’évolution naturelle est l’attaque du réseau nourricier et sensitif de la dent = la pulpe.
La douleur apparait dès l’atteinte de la dentine, puis de la chambre pulpaire. La pulpite aigue
qui suit provoque des douleurs très fortes à insupportables, la douleur étant ravivée par le
contact du froid.
CAT : Une AL peut enrayer cette douleur en attendant que les antalgiques (niveau II)
agissent.
1.3 Alvéolite sèche post extactionnelle :
Elle peut exister sans surinfection. L’alvéole vide de tout le caillot est extrêmement
douloureuse (douleur violente, persistante, lancinante, irradiante et très peu sensible aux
antalgiques même de niveau II).
CAT
Effectuer une irrigation locale au sérum physiologique et avec des anesthésique locaux
Adresser si possible au dentiste
Antalgie : - Alternance d’AINS et d’antalgiques de niveau II souvent appropriée pour ces
algies dentaires purement inflammatoires.
- Corticoïde prescrit sur une courte période apporte une nette amélioration.
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Parfois Antalgiques de niveau III.
2 Causes infectieuses
De la nécrose pulpaire au granulome, présence d’un abcès dentaire, tuméfaction de la gencive,
avec ou sans fièvre, avec ou sans tuméfaction locale.
Ces patients sont à adresser rapidement au dentiste pour drainage de l’abcès.
* Cellulite aiguë circonscrite séreuse
Caractérisée par l’apparition d’une tuméfaction faciale précédée d’un épisode dentaire
infectieux. Localisée au niveau maxillaire ou à la mandibule, elle a différentes topographies
possibles. Il existe peu de signes fonctionnels (légère douleur, sensation de chaleur, gênes aux
mouvements faciaux) et de signes généraux.
* Cellulite aiguë circonscrite suppurée
Elle s’installe en l’absence de traitement de la cellulite séreuse. Il y a exacerbation des signes
fonctionnels d’un abcès avec une douleur spontanée, lancinante, pulsatile, irradiant dans toute
la face. Les signes généraux sont augmentés avec insomnie, asthénie, hyperthermie.
*Cellulite aiguë diffuse ou fasciite nécrosante
Inflammation diffuse des tissus cellulaires avec nécrose des tissus enflammés. Il existe
œdème important, une rougeur diffuse au niveau des téguments cervicaux et sensation de
crépitation « neigeuse ». L’altération de l’état général peut conduire à un état de choc et
évoluer : septicémie avec risque d’endocardite, encéphalite, méningite…
ATTENTION au risque de compression des VAS et asphyxie
CAT :
Traitement ambulatoire ou hospitalisation selon la gravité :
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Faire drainer l’abcès par le dentiste de ville (aux heures ouvrables), le maxillo-facial
ou stomato ou ORL selon l’organisation locale
GARDE dentiste CHU DIJON joignable via la régulation du centre 15 du 21
-
ABT en ambulatoire: Amoxicillline 1g x2/24h ou Spiramycine métronidazole 2c/24h
Amoxicilline- ac. Clavulanique dans les cas de cellulites de la face avec posologie à
adapter selon l’importance de l’infection et la présence de fièvre 1g x2/24h ou 1gx3
/24h ou 1gx4/24h
En cas d’allergie : Clindamycine (Dalacine) 600mg à 2400mg/24h en 2 ou 3
prises suivant gravité.
Antalgique palier I ou II suivant douleur
Bain de bouche antiseptique
Glace en cas d’œdème important, appliquer une poche de glace au
niveau de la tuméfaction.
o ∆ aux AINS : risque d’aggravation, info nécessaire au patient en cas de
cellulite diffuse.
o
o
o
III-
Traumatismes dentaires et alvéolaires
Tout traumatisme dentaire (TD), même pris en charge peut aboutir à la mortification
totale de la dent et sa perte. La conduite à tenir est différente qu’il s’agisse d’une dentition
temporaire (dents de lait) ou dentition définitive chez l’adulte.
Tout TD impose un diagnostic précis de la gravité des lésions, dont dépendront le traitement
et le pronostic. La gravité varie selon l’état de la dent, le délabrement des éléments de soutien
(os alvéolaire et ligament alvéolo-dentaire)
Epidémiologie : entre 5 et 11 ans, concernant les incisives et les canines supérieures.
Dans tous les cas, l’examen clinique doit être consigné et un certificat médical délivré.
Il recherche :
- une fracture dentaire et/ou osseuse
- une mise à nu de la pulpe (petit point rouge visible dans la dent)
- une mobilité dentaire
Le CMI sera complété par le chirurgien dentiste, à qui le patient doit être adressé dans les 2-3
jours suivants.
L’examen radiologique est le panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires sans urgence.
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1) Contusion (ou concussion) dentaire
Traumatisme peu violent ébranlement de la dent, sans fracture.
La dent est douloureuse, non mobile ; éventuellement, l’émail peut être fissuré. La dent peut
être sidérée (œdème pulpaire réactionnel) : la dent est insensible.
Pas de geste thérapeutique mais simple surveillance
Consignes alimentaires (alimentation molle pendant 1 mois)
tt médical antalgique et AINS.
La récupération est la + souvent complète
Suivi par chirurgien dentiste pour test de vitalité de la dent.
2) Subluxation
Notion de choc. Mobilité douloureuse de la dent et sulcus hémorragique. Mise au repos et
simple surveillance. Contention souple par le dentiste en cas de mobilité et surveillance
vitalité durant six mois
3) Luxation latérale
C’est un déplacement de la dent dans l’alvéole : la dent bouge facilement, +/- associé à une
fracture de l’os alvéolaire ou mise à nu de la pulpe. Le positionnement de la dent est anormal
sur l’arcade et la gencive est saignante et oedématiée.
Luxation antérieure/ postérieure/ ascension hors de l’alvéole :
- Repositionnement + contention externe 6 semaines par le chir- dentiste aux heures
ouvrables.
- Alimentation molle ou liquide
- Bain de bouche type Eludril*
Luxation par enfoncement dans l’alvéole (ou intrusion) : possible abstention de
repositionnement.
Cas particulier de l’enfant : Parfois nécessité d’extraction de la dent impactée en raison du
risque de lésion du bourgeon de la dent définitive ; suivi régulier pendant 3 mois par chir
dentiste.
4) Expulsion ou luxation complète :
La dent est sortie de l’alvéole : elle doit être conservée et réimplantée.
URGENCE CHIRURGICALE s’il on veut conserver la dent.
Les chances de réimplantation dépendent de la survie des cellules du ligament dentaire.
CAT : Rechercher et trouver la dent
La conserver dans du sérum physiologique SANS LA NETTOYER
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Au mieux, réimplantation directe dans l’alvéole, en la tenant par la couronne, après
rinçage à l’eau claire, sans la frotter, ce qui permet d’attendre l’avis du dentiste.
Sinon, avis spécialisé (dentiste, maxillo-facial ou stomato selon les cas) URGENT
( dans les 6 heures)
pour réimplantation et contention.
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Procédure pour joindre le dentiste de garde CHU DIJON
Passer par la régulation du centre15 du 21 pour obtenir le créneau horaire pour
envoyer le patient en cs d’urgence
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La contention se fait par un arc métallique, maintenu aux dents saines par une ligature
de fil d’acier.
Cas particulier de l’enfant :
La PEC est spécifique de part la présence de la denture lactéale et des germes des dents
définitives.
Une dent de lait est rarement réimplantée car le repositionnement expose le germe de la
dent définitive à un risque septique, donc abstention.
Un suivi régulier par le chirurgien dentiste est recommandé après une luxation ou la perte
d’une dent de lait à cause des conséquences sur l’éruption et l’intégrité de la dent définitive.
5) Fracture :
*Coronaire (au niveau de la couronne, partie visible) :
- Pas de mise à nu de la pulpe, pas de mobilité : tt idem que contusion
Restauration par chirurgien-dentiste.
-
Mise à nu de la pulpe : risque d’infection Urgence dentaire : le patient doit être vu
sous 24h
o Traitement canalaire par chir-dentiste
o Remplacement prothétique
* Coronoradiculaire
* Radiculaire
Prise en charge initiale identique, avec contention externe réalisée par le dentiste.
Parfois extraction si racine restante insuffisante.
La PEC doit être rapide.
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6) Traumatisme alvéolo-dentaire
Recherche des signes associés possibles: déplacement des dents intéressées associé à une
mobilité douloureuse de ce bloc osseux et hématome avec des lésions gingivales possibles en
regarde ce trait de fracture. La réduction de la fracture est effectuée par pression digitale avec
réalignement de tous les éléments dentaires conservables.
Un contrôle occlusal et radiographique et une contention de 4 à 6 semaines doivent être
effectués par le chirurgien dentiste ou chirurgien maxillo-facial.
IV Luxation de l’articulation temporo mandibulaire (ATM)
Une luxation condylienne (passage de l’éminence temporale par le condyle mandibulaire)
peut être provoquée par un par un mouvement d’ouverture forcée pendant les soins ou lors
d’un bâillement (dans ce cas, elle est habituellement bilatérale avec la bouche ouverte à 30 ou
40 mm et impossible à refermer, avec des contacts sur les molaires), ou dans les suites d’un
traumatisme de la face.
L’imagerie est recommandée pour ne pas méconnaitre une fracture associée en cas de
traumatisme : orthopantomogramme (panoramique dentaire) et incidence de Schüller.
Le patient est installé en position assise tête droite. Le praticien réalise la manœuvre de
Nelaton: debout face au patient, il saisit les bords latéraux de la mandibule les pouces sur les
blocs molaires. Avec ses pouces, il exerce d’abord une poussée verticale vers le bas de façon
à passer le décrochement du tubercule articulaire du temporal puis accompagne en arrière et
vers le haut le condyle dans la fosse mandibulaire. Apres la réduction un bandage avec bandes
adhésives est mis en place pour limiter les mouvements d’ouverture (idéalement de 5 à 7
jours) et une alimentation molle préconisée de 24h à 48h.
Réduction luxation ATM
Position des mains du médecin par rapport à la face
Position des mains du médecin par
rapport à la mandibule
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Procédure Médecins
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Position des pouces du médecin dans la bouche du
patient sur la zone molaire
Pansement de contention après réduction luxation
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Direction des forces à appliquer
progressivement