28.10.09 UE.2.4.S1 Processus traumatiques Fracture- Extensions- Ostéosynthèse I. Processus 1.1. Définition Enchainement d’étapes en lien les unes avec les autres. Peut être déclenché par des facteurs favorisants et/ou un contexte qui prédisposent la personne à être concernée par le processus → Repérer ces éléments pour agir: On peut agir en amont pour éviter l’apparition du processus. On parle de prévention primaire et secondaire. On peut aussi agir en aval, c’est donc la prévention tertiaire. II. 2.1. Processus traumatique Définition Processus dont l’étiologie est un traumatisme. Traumatisme : trauma = blessure en grec Définition de l’OMS : « Dommage physique causé à une personne lorsque son corps a été soumis de façon soudaine ou brève à un niveau d’énergie intolérable. » « Le temps passé entre l’exposition à l’énergie et l’apparition du traumatisme est court » (Exclut les douleurs dorsales incapacités chroniques) 2.2. Mécanismes d’apparition Exogène : une agression externe porte atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique de la personne. 1 28.10.09 UE.2.4.S1 Mécanisme physique : traumatisme par un objet, un choc mécanique, thermique, chimique, électrique, irradiation. Mécanisme psychique : traumatisme subit, violent, imprévue, entraîne une réaction émotionnelle qui dépasse les capacités de tolérance de l’individu, anxiété, stress post traumatiques. Traumatologie Branche de la médecine qui se consacre à l’étude des traumatismes physiques et aux traitements médicaux et chirurgicaux des patients ayant subi des blessures, généralement à la suite d’un accident. III. Classification 2 groupes : - Traumatismes intentionnels : tentatives de suicide et suicide, agressions et violences sur autrui, faits de guerre Traumatisme non intentionnels : accidents IV. Différents types d’accidents Accident : évènement indépendant de la volonté de l’home, caractérisé par la libération soudaine d’une force extérieur, qui peut se manifester par une lésion corporelle Accident de la circulation : survient sur la route, au moins un véhicule en mouvement impliqué. A entrainé au moins une lésion corporelle ou des dégâts matériels. Age jeune (1824 ans), sexe : homme. Accident du travail : accident qui survient par le fait ou à l’occasion du travail sur le lieu du travail ou pendant le trajet entre le lieu de résidence et le lieu de travail (aller-retour) et entre le lieu de travail et le lieu de repas (aller-retour). Age jeune, sexe : homme. Accident de la vie courante : survient au domicile ou dans ses abords immédiats, sur les aires de sport, de loisirs, à l’école. Accident domestique : maison ou abords immédiats (jardin, garage…). Age : -15ans, -65ans. Accident scolaire : trajet, gymnase, locaux scolaires Accident du sport : sur les lieux de pratique sportive (accidents articulaires, musculaires) 2 28.10.09 UE.2.4.S1 Accident de loisirs : durant les activités récréatives, les vacances. Accidents à l’extérieur autres que domestiques et circulaires. Il peut y avoir des regroupements entre les différentes catégories. V. 5.1. Facteurs de risques Facteurs précipitant => Evènement qui expose le sujet au traumatisme. - inconscience face au danger : enfants, adolescents - Conduites addictives (alcool, drogue) Risque inhérent à l’activité - - Activité professionnelle : Contexte ou environnement : artisans, ouvriers du bâtiment, travaux publics, métallurgie, transport Non respect des mesures de sécurité Utilisation d’appareils, de machine Manipulation de produits dangereux Activité sportive : sport à risque : ski, parapente… Activité de loisirs : bricolage, jardinage… 5.2. - Facteurs prédisposant Vulnérabilité Susceptibilité …. ….face à un évènement Fragilité osseuse : ostéoporose, maladie de Lobstein Pathologie tumorales osseuses : un choc minime peut entraîner des dégâts Pathologie associées : - Troubles cardiaques : possibilité de malaises Affection neurologiques : maladie dégénératives (parkinson, Alzheimer, épilepsie) 3 28.10.09 UE.2.4.S1 - Affections sensori-motrices : baisse de l’acuité visuelles, auditive Anémie (malaise) Diabète (hypo ou hyperglycémie) Maladies psychiatrique Vieillissement : processus physiologique qui entraine une plus grande vulnérabilité : - Réduction force musculaire Diminution résistance mécanique de l’os Altération des propriétés mécaniques des articulations Instabilité posturale Diminution des capacités sensorielles Amincissement de la peau VI. Différents types de lésions Lésions : atteinte de la structure d’un tissu ou d’un organe sous l’action d’un traumatisme ou sous l’influence d’une pathologie. Blessure : lésions faite accidentellement aux tissus vivants par une cause extérieure. Plaie : rupture de la barrière cutanée, qui peut être accompagnée d’une atteinte des vaisseaux, des nerfs, des muscles, des tendons. Contusion : lésion consécutive à un traumatisme fermé des paries molles. Brûlure : plaie des tissus provoquée par des agents physiques : soleil, chaleur, froid, courant électrique ou par des agents chimiques. Amputation : section complète ou partielle d’une partie du corps. Concerne essentiellement les membres. Section franche ou par arrachement. Hématome : écachement de sang collecté dans une cavité néoformée au sein d’un tissu ou entre des tissus. spontané ou consécutif à un traumatisme conséquence d’une rupture vasculaire Degrés de gravité : dépend de l’importance de l’hémorragie interne dont il est la conséquence de la localisation : peut entrainer la compression ou la destruction des tissus. 4 28.10.09 UE.2.4.S1 Ex : hématome extra ou sous-dural, hématome intra-cérébral Fracture : rupture de continuité d’un os fracture fermée fracture ouverte communication entre l’extérieur et le foyer osseux Entorse : lésions traumatique des ligaments Luxation (hanche) : déplacement permanant des extrémités d’une articulation l’une par rapport à l’autre. VII. 7.1. Méthodes et moyens de diagnostic Signes cliniques Varient selon le type de traumatisme Lésions cutanées Hématomes Douleur positions antalgiques particulières Déformation d’un membre Impotence fonctionnelle Troubles respiratoires : traumatismes thoraciques Lésions viscérales : traumatisme abdominal Etat de choc, coma 7.2. Signes para cliniques Examens complémentaires : - - Explorations biologiques : sang, urines, LCR Radiographie standard : les rayons X sont absorbés par les substances denses, l’os apparaît en blanc Scanner ou TDM : (scanner thoracique) RX images en coupes transversales, images en 3D étudie les structures osseuses et les parties molles Echographie : exploration d’un organe au moyen d’ultrasons IRM : pas de rayon X, pas d’irradiation, étudie le déplacement des protons de l’hydrogène sous l’influence d’un champ magnétique intense. Permet l’étude du cerveau, de la moelle épinière, des articulations, ligaments, muscles et tendons, des tumeurs. Artériographie : radio d’un territoire artériel après injection dans le tronc principal au moyen d’un cathéter, d’un liquide opaque aux rayons X. 5 28.10.09 UE.2.4.S1 VIII. Etapes de la prise en charge - - Sur le lieu de l’accident : équipes médicales de secours mobiles : soins vitaux sur les lieux de l’accident. Prise en charge hospitalière : Chirurgicale : exérèse de tissus nécrosés, sutures, ostéosynthèse Orthopédique : plâtre, attelle Médicale : traitement de la douleur, ATB, traitement des défaillances organiques Prise en charge en rééducation fonctionnelle : But : retour à l’autonomie Récupérer la fonction du membre Assouplir et tonifier l’articulation Favoriser le renforcement musculaire 6 28.10.09 UE.2.4.S1 7 28.10.09 UE.2.4.S1 Traction- extension continue I. Définition Thérapeutique qui permet la réduction et la contention d’une fracture. Mise sous anesthésie locale ou général (AL ou AG) Méthode imposant l’immobilisation au lit. 1.1. Traction Force appliquée sur une partie du corps dans 2 directions opposées : traction-contre traction Force exercée calculée en fonction du poids du patient : +/- 1/10 du poids de corps (patient de 80kg la force de tractions sera de 8kg) sur PM Principe : tirer dans l’axe du membre ou d’une partie du corps avec une force et une direction précises But : - Aligner les os de part et d’autre de la fracture (position anatomique) Immobiliser et maintenir la partie du corps dans la position requise Attendre la consolidation de la fracture Mode d’action : Cette force s’oppose à la contraction musculaire et de ce fait : - Oblige les os à se mettre d’eux-mêmes en place Supprime la douleur par relâchement musculaire Maintient la réduction (car traction continue) 1.2. La suspension Principe : surélève le membre, lui permet d’être décollé du plan du lit But : - permet la mobilisation et autorise la flexion du genou pour éviter l’ankylose diminue l’œdème la suspension nécessite +/- 50% du poids de la traction (ici= /-4kg) chaussette anti- équin (= qui évite déformation du pied) : =/- 1kg 8 28.10.09 UE.2.4.S1 II. Indications 2.1. - repositionner les fragments osseux dans leur rapport anatomique réduite une luxation de la hanche (congénitale ou sur prothèse) : repositionner progressivement la tête fémoral dans le cotyle. 2.2. - Différents types de traction 3.1. - Traction d’attente Attente d’une intervention chirurgicale (amélioration de l’état cutané, de l’état général du P, pb de coagulation...) Attente de la pose d’un plâtre Immobilisation d’une chance douloureuse chez l’enfant (traction collée) III. - Traction de réduction Traction cutanée ou traction collée Directement sur la peau et les tissus mous : bandes adhésives collées à la peau et attachées à des poids Enfant (fracture du fémur, luxation de la hanche) Personne âgée en attente d’intervention Traction collée sur le plan du lit : - Enfant de plus de 5ans : fracture du fémur, ostéochondrite PA : fracture du col du fémur Traction des membres inférieurs au zénith : - Fracture diaphyse fémorale de l’enfant de moins de 4ans 9 28.10.09 UE.2.4.S1 3.2. Traction trans osseuse 3.2.1. Fractures des membres inférieurs Posée à distance La contre extension est constitué par le poids du corps du patient. Pour cela, il faut que le pied soit relevé Broche transcalcanéenne : force de traction exercée directement sur l’os par l’intermédiaire d’une broche trans osseuse L’attelle en U sert à la traction et l’étrier à la suspension. La force de traction est exercée par un système de poulies et de poids Broche + étrier de Kirchner 3.2.2. Fracture du membre supérieur IV. Bras et coude en flexion à 90° pour éviter l’œdème de la main Fracture du rachis cervical : étriers de crutchfield Les soins relatifs à la traction 4.1. Installation et efficacité de la traction 4.1.1. Soins pour toute traction - patient en décubitus strict jusqu’à 6 semaines (sur PM) s’assurer du bon alignement des différents segments du corps er de la traction ne jamais retirer de poids : la traction doit être continue ne pas décrocher les poids qui doivent être dans le vide, ne pas toucher le sol, par de balancement des poids dans le vide faire le lit de haut en bas Mobilisation passive assuré par le kiné relais pris par l’inf. Ne pas tourner sur le côté Pied surélevé Position du pied à angle droit (chaussette anti-équin) Expliquer au patient : comment se mobiliser Prévenir si douleur (une traction-suspension ne doit pas faire mal) 10 28.10.09 UE.2.4.S1 4.1.2. Soins particuliers-Crutchfield - à plat (sur PM) Protection sous la tête Lit de bas en haut Miroir Paille pour boire Soins particuliers – broche + étrier - Position ½ assise Réfection du lit de haut en bas Couvrir jambe si la personne a froid Equinisme du pied à surveiller 4.2. Soins infirmiers 4.2.1. Installation Installation pour un maximum d’autonomie, trapèze, objets à portée… 4.2.2 prise en charge psychologique - dépister découragement voire dépression - écouter, rassurer, expliquer soins et durée de traitement 4.2.3. Alimentation, hydratation - alimentation riche en fibre Bonne hydratation (1,5L) attention à la restriction hydrique par le P, qui ne peut pas aller aux toilettes 4.2.4. Élimination - risque de constipation : noter fréquence des selles, essayer de programmer les selles à heures fixes - laisser le bassin à portée de main (autonomie) 11 28.10.09 UE.2.4.S1 4.2.5 Dépistage et prise en charge des complications - thromboemboliques mobilisation des orteils et des membres dépistage des signes cliniques de phlébite traitement anticoagulant, administration, surveillance, efficacité, effets secondaires Soins infirmiers, dépistage et prise en charge des complications - - Trophiques Hygiènes rigoureuse : toilette, shampooing Contrôler la sensibilité cutanée : éventuelle lésion nerveuse Cliniplot Attention aux points d’appui Infectieuses Observation locale : points d’entrée de la broche : détecter suintement, écoulement purulent, rougeur, douleur ; signaler toute anomalie au médecin Réfection du pansement : soins de broche suivant les protocoles du service Kiné respiratoire si nécessaire Hygiène ++ si sonde urinaire % rapidement Hydratation 1,5L eau/jour 4.3. Ablation de la traction – suspension - après un contrôle radiologique, sur PM La broche est retirée après avoir été coupée au ras de la peau Le 1er lever se fait sur PM : bord du lit, fauteuil, marche en fonction de la pathologie Appui sur prescription médicale 12 28.10.09 UE.2.4.S1 Les techniques d’ostéosynthèse 1. Définition Consiste à réunir les fragments osseux par l’apport d’un matériel métallique, spécifique au type de fracture. Voies d’abord et moyens d’ostéosynthèse utilisés divers. 2. Les différentes méthodes 2.1. Ostéosynthèse à foyer ouvert 2.1.1. Principe Se fait au regard des traits de fracture: plaques et vis mises en place de part et d’autre de la fracture. 2.1.2. Matériel Vis : Vis classique en métal Vis résorbable (se résorbent en 18 à 24 mois) plaques vissées, (fractures des extrémités) fils d’acier (cerclages), broches Peut être associée à un plâtre. 2.1.3. Avantages pas de cal vicieux mobilisation précoce possible conserve la mobilité des articulations: ne diminue pas les délais de consolidation 13 28.10.09 UE.2.4.S1 2.1.4. Inconvénients pas d’appui car la plaque plie en face de la fracture risque de pseudarthrose augmenté risque d’infection post-opératoire (ostéite, pseudarthrose infectée) 2.2. Ostéosynthèse à foyer fermé 2.2.1. Principe Le matériel d’ostéosynthèse est introduit à distance du foyer de fracture (clou) pour réaliser des enclouages centro médullaires. 2.2.2. Enclouage 2.2.2.1. Principe Introduction d’une tige dans le canal médullaire par une des épiphyses. Cette tige sert de tuteur, immobilisant la fracture. 2.2.2.2. Avantages pas d’abord direct de la fracture risque infectieux diminué mobilisation immédiate appui immédiat : appui toujours sur prescription médicale 2.2.2.3. Inconvénients Difficultés d’ordre technique. Amplificateur de brillance pour surveiller la mise en place d’un clou. 14 28.10.09 UE.2.4.S1 2.2.3. Fixateur externe 2.2.3.1. Principe Se fait loin du foyer de fracture, broches introduites dans l’os reliées entre elles par des tiges articulées système dit externe car fixé en dehors de l’os à l’extérieur de la peau. évite au maximum la présence de corps étrangers au contact de l’os. 2.2.3.2. Indications fractures avec plaies ouvertes fractures complexes avec atteinte des parties molles 3. Soins infirmiers 3.1. Installation Membre supérieur : Surélever le bras pour prévenir l’œdème post opératoire membre inférieur : lit en déclive (pour prévenir l’oedème) (butoir dans le lit afin d’éviter l’équin) 3.2. Surveillance G : cf. cours soins pré et post op T.A. et pls, conscience, faciès, diurèse surveillance des programmes de perfusion et d’antalgiques (échelle E.V.A. ) surveillance du pansement : écoulements, sang, sérosités des drains de redon quantité, aspect du liquide (sang) 15 28.10.09 UE.2.4.S1 3.3. Surveillance locale 3.3.1. Sensibilité, absence de fourmillements des membres 3.3.2. Mobilité 3.3.3. Circulation sanguin : couleur des extrémités, chaleur, passage des différents pouls 3.3.4. Détection du syndrome des loges au niveau du membre opéré ischémie avec hyper pression tissulaire des loges musculaires de l’avant bras ou de la jambe. du à un œdème, à un hématome (compression interne ou à un plâtre (compression externe) Signes cliniques : douleur très vive avec sensation de brûlure et de tension cutanée. Douleur à la contraction volontaire des masses musculaires de la jambe ou de l’avant bras Impossibilité de mobiliser les doigts ou les orteils Troubles sensitifs Pâleur et refroidissement des extrémités 3.4. Complications possibles risque d’escarre cutanée risque thromboembolique (lever précoce +/- appui selon prescription) risque infectieux : si les broches bougent =>signaler au chirurgien (changement car risque d’ostéite) 16 28.10.09 UE.2.4.S1 3.5. Réfection du pansement 3.5.1. Cicatrice simple Pansement classique 4 temps sur PM. 3.5.2. Matériel externe Existence d’un suintement séro - sanguin au niveau des orifices cutanés possible pendant 48h après la pose Soins de broche à réaliser sur PM Technique : => évité de cogner : vibrations douloureuses au point d’entrée des broches déterger, rincer, sécher, désinfecter chaque fiche de la plus propre à la plus sale, éviter d’enlever les croûtes, (vaseline stérile sur PM) car si saigne risque infectieux 1 compresse pré découpée par fiche fixée par micropore propreté du cadre nettoyage parfois réalisé sous la douche avec de la Bétadine® scrub sur PM. prendre le temps car douleur, patient inquiet et impressionné, 30 à 45 mn 3.6. Surveillance risque infectieux : - Sortie de broche : prévenir le chirurgien si signes inflammatoires ou infectieux, peau tendue, rouge, œdème, écoulement de sérosités, de pus => Température : infection, septicémie. - aspect du membre : inflammatoire douleur, rougeur, œdème, chaleur; hématome. risque d’escarre : si œdèmes, compression par les barres. 17 28.10.09 UE.2.4.S1 4. Conseils pour la sortie retour à domicile avec le fixateur. apprendre à le conserver propre (Pansement par I.D.E. libérale fréquence sur PM environ 2 x par semaine) surveillance (idem) revenir au moindre problème ne pas conduire car aucune assurance ne couvre accident avec matériel externe ablation en consultation externe ou en chirurgie ambulatoire (orifice se ferme en 2-3 jours) TRUCS ET CONSEILS DESTINES AUX PORTEURS D`UN FIXATEUR EXTERNE ILIZAROV Site de M. Pierre Filion du Québec. www.rocler.qc.ca/pfilion/ - 2k 18