fracture-extensions-ostéosynthèse

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28.10.09
UE.2.4.S1
Processus traumatiques
Fracture- Extensions- Ostéosynthèse
I.
Processus
1.1.
Définition
Enchainement d’étapes en lien les unes avec les autres.
Peut être déclenché par des facteurs favorisants
et/ou un contexte qui prédisposent la personne à être concernée par le processus
→ Repérer ces éléments pour agir:


On peut agir en amont pour éviter l’apparition du processus. On parle de prévention
primaire et secondaire.
On peut aussi agir en aval, c’est donc la prévention tertiaire.
II.
2.1.
Processus traumatique
Définition
Processus dont l’étiologie est un traumatisme.
Traumatisme : trauma = blessure en grec
Définition de l’OMS :
« Dommage physique causé à une personne lorsque son corps a été soumis de façon
soudaine ou brève à un niveau d’énergie intolérable. »
« Le temps passé entre l’exposition à l’énergie et l’apparition du traumatisme est court »
(Exclut les douleurs dorsales incapacités chroniques)
2.2.
Mécanismes d’apparition
Exogène : une agression externe porte atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique de la
personne.
1
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Mécanisme physique : traumatisme par un objet, un choc mécanique, thermique, chimique,
électrique, irradiation.
Mécanisme psychique : traumatisme subit, violent, imprévue, entraîne une réaction
émotionnelle qui dépasse les capacités de tolérance de l’individu, anxiété, stress post
traumatiques.
Traumatologie
Branche de la médecine qui se consacre à l’étude des traumatismes physiques et aux
traitements médicaux et chirurgicaux des patients ayant subi des blessures, généralement à
la suite d’un accident.
III.
Classification
2 groupes :
-
Traumatismes intentionnels : tentatives de suicide et suicide, agressions et violences sur
autrui, faits de guerre
Traumatisme non intentionnels : accidents
IV.
Différents types d’accidents
Accident : évènement indépendant de la volonté de l’home, caractérisé par la libération
soudaine d’une force extérieur, qui peut se manifester par une lésion corporelle
Accident de la circulation : survient sur la route, au moins un véhicule en mouvement
impliqué. A entrainé au moins une lésion corporelle ou des dégâts matériels. Age jeune (1824 ans), sexe : homme.
Accident du travail : accident qui survient par le fait ou à l’occasion du travail sur le lieu du
travail ou pendant le trajet entre le lieu de résidence et le lieu de travail (aller-retour) et
entre le lieu de travail et le lieu de repas (aller-retour). Age jeune, sexe : homme.
Accident de la vie courante : survient au domicile ou dans ses abords immédiats, sur les
aires de sport, de loisirs, à l’école.
Accident domestique : maison ou abords immédiats (jardin, garage…). Age : -15ans, -65ans.
Accident scolaire : trajet, gymnase, locaux scolaires
Accident du sport : sur les lieux de pratique sportive (accidents articulaires, musculaires)
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Accident de loisirs : durant les activités récréatives, les vacances. Accidents à l’extérieur
autres que domestiques et circulaires. Il peut y avoir des regroupements entre les
différentes catégories.
V.
5.1.
Facteurs de risques
Facteurs précipitant
=> Evènement qui expose le sujet au traumatisme.
- inconscience face au danger : enfants, adolescents
- Conduites addictives (alcool, drogue)
Risque inhérent à l’activité
-
-
Activité professionnelle :
 Contexte ou environnement : artisans, ouvriers du bâtiment, travaux publics,
métallurgie, transport
 Non respect des mesures de sécurité
 Utilisation d’appareils, de machine
 Manipulation de produits dangereux
Activité sportive : sport à risque : ski, parapente…
Activité de loisirs : bricolage, jardinage…
5.2.
-
Facteurs prédisposant
Vulnérabilité
Susceptibilité ….
….face à un évènement
Fragilité osseuse : ostéoporose, maladie de Lobstein
Pathologie tumorales osseuses : un choc minime peut entraîner des dégâts
Pathologie associées :
-
Troubles cardiaques : possibilité de malaises
Affection neurologiques : maladie dégénératives (parkinson, Alzheimer, épilepsie)
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-
Affections sensori-motrices : baisse de l’acuité visuelles, auditive
Anémie (malaise)
Diabète (hypo ou hyperglycémie)
Maladies psychiatrique
Vieillissement : processus physiologique qui entraine une plus grande vulnérabilité :
-
Réduction force musculaire
Diminution résistance mécanique de l’os
Altération des propriétés mécaniques des articulations
Instabilité posturale
Diminution des capacités sensorielles
Amincissement de la peau
VI.
Différents types de lésions
Lésions : atteinte de la structure d’un tissu ou d’un organe sous l’action d’un traumatisme ou
sous l’influence d’une pathologie.
Blessure : lésions faite accidentellement aux tissus vivants par une cause extérieure.
Plaie : rupture de la barrière cutanée, qui peut être accompagnée d’une atteinte des
vaisseaux, des nerfs, des muscles, des tendons.
Contusion : lésion consécutive à un traumatisme fermé des paries molles.
Brûlure : plaie des tissus provoquée par des agents physiques : soleil, chaleur, froid, courant
électrique ou par des agents chimiques.
Amputation : section complète ou partielle d’une partie du corps. Concerne essentiellement
les membres. Section franche ou par arrachement.
Hématome : écachement de sang collecté dans une cavité néoformée au sein d’un tissu ou
entre des tissus.
 spontané ou consécutif à un traumatisme
 conséquence d’une rupture vasculaire
Degrés de gravité :


dépend de l’importance de l’hémorragie interne dont il est la conséquence
de la localisation : peut entrainer la compression ou la destruction des tissus.
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Ex : hématome extra ou sous-dural, hématome intra-cérébral
Fracture : rupture de continuité d’un os


fracture fermée
fracture ouverte
 communication entre l’extérieur et le foyer osseux
Entorse : lésions traumatique des ligaments
Luxation (hanche) : déplacement permanant des extrémités d’une articulation l’une par
rapport à l’autre.
VII.
7.1.
Méthodes et moyens de diagnostic
Signes cliniques
Varient selon le type de traumatisme








Lésions cutanées
Hématomes
Douleur  positions antalgiques particulières
Déformation d’un membre
Impotence fonctionnelle
Troubles respiratoires : traumatismes thoraciques
Lésions viscérales : traumatisme abdominal
Etat de choc, coma
7.2.
Signes para cliniques
Examens complémentaires :
-
-
Explorations biologiques : sang, urines, LCR
Radiographie standard : les rayons X sont absorbés par les substances denses, l’os
apparaît en blanc
Scanner ou TDM : (scanner thoracique) RX images en coupes transversales, images en 3D
étudie les structures osseuses et les parties molles
Echographie : exploration d’un organe au moyen d’ultrasons
IRM : pas de rayon X, pas d’irradiation, étudie le déplacement des protons de
l’hydrogène sous l’influence d’un champ magnétique intense. Permet l’étude du cerveau,
de la moelle épinière, des articulations, ligaments, muscles et tendons, des tumeurs.
Artériographie : radio d’un territoire artériel après injection dans le tronc principal au
moyen d’un cathéter, d’un liquide opaque aux rayons X.
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VIII. Etapes de la prise en charge
-
-
Sur le lieu de l’accident : équipes médicales de secours mobiles : soins vitaux sur les lieux
de l’accident.
Prise en charge hospitalière :
 Chirurgicale : exérèse de tissus nécrosés, sutures, ostéosynthèse
 Orthopédique : plâtre, attelle
 Médicale : traitement de la douleur, ATB, traitement des défaillances organiques
Prise en charge en rééducation fonctionnelle :
 But : retour à l’autonomie
 Récupérer la fonction du membre
 Assouplir et tonifier l’articulation
 Favoriser le renforcement musculaire
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Traction- extension continue
I.
Définition
Thérapeutique qui permet la réduction et la contention d’une fracture. Mise sous anesthésie
locale ou général (AL ou AG)
 Méthode imposant l’immobilisation au lit.
1.1.


Traction
Force appliquée sur une partie du corps dans 2 directions opposées : traction-contre
traction
Force exercée calculée en fonction du poids du patient : +/- 1/10 du poids de corps
(patient de 80kg la force de tractions sera de 8kg) sur PM
Principe : tirer dans l’axe du membre ou d’une partie du corps avec une force et une
direction précises
But :
-
Aligner les os de part et d’autre de la fracture (position anatomique)
Immobiliser et maintenir la partie du corps dans la position requise
Attendre la consolidation de la fracture
Mode d’action :
Cette force s’oppose à la contraction musculaire et de ce fait :
-
Oblige les os à se mettre d’eux-mêmes en place
Supprime la douleur par relâchement musculaire
Maintient la réduction (car traction continue)
1.2.
La suspension
Principe : surélève le membre, lui permet d’être décollé du plan du lit
But :
-
permet la mobilisation et autorise la flexion du genou pour éviter l’ankylose
diminue l’œdème
la suspension nécessite +/- 50% du poids de la traction (ici= /-4kg)
chaussette anti- équin (= qui évite déformation du pied) : =/- 1kg
8
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II.
Indications
2.1.
-
repositionner les fragments osseux dans leur rapport anatomique
réduite une luxation de la hanche (congénitale ou sur prothèse) : repositionner
progressivement la tête fémoral dans le cotyle.
2.2.
-
Différents types de traction
3.1.
-
Traction d’attente
Attente d’une intervention chirurgicale (amélioration de l’état cutané, de l’état général
du P, pb de coagulation...)
Attente de la pose d’un plâtre
Immobilisation d’une chance douloureuse chez l’enfant (traction collée)
III.
-
Traction de réduction
Traction cutanée ou traction collée
Directement sur la peau et les tissus mous : bandes adhésives collées à la peau et
attachées à des poids
Enfant (fracture du fémur, luxation de la hanche)
Personne âgée en attente d’intervention
Traction collée sur le plan du lit :
-
Enfant de plus de 5ans : fracture du fémur, ostéochondrite
PA : fracture du col du fémur
Traction des membres inférieurs au zénith :
-
Fracture diaphyse fémorale de l’enfant de moins de 4ans
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3.2.
Traction trans osseuse
3.2.1. Fractures des membres inférieurs





Posée à distance
La contre extension est constitué par le poids du corps du patient. Pour cela, il faut
que le pied soit relevé
Broche transcalcanéenne : force de traction exercée directement sur l’os par
l’intermédiaire d’une broche trans osseuse
L’attelle en U sert à la traction et l’étrier à la suspension. La force de traction est
exercée par un système de poulies et de poids
Broche + étrier de Kirchner
3.2.2. Fracture du membre supérieur


IV.
Bras et coude en flexion à 90° pour éviter l’œdème de la main
Fracture du rachis cervical : étriers de crutchfield
Les soins relatifs à la traction
4.1. Installation et efficacité de la traction
4.1.1. Soins pour toute traction
-
patient en décubitus strict jusqu’à 6 semaines (sur PM)
s’assurer du bon alignement des différents segments du corps er de la traction
ne jamais retirer de poids : la traction doit être continue
ne pas décrocher les poids qui doivent être dans le vide, ne pas toucher le sol, par de
balancement des poids dans le vide
faire le lit de haut en bas
Mobilisation passive assuré par le kiné relais pris par l’inf.
Ne pas tourner sur le côté
Pied surélevé
Position du pied à angle droit (chaussette anti-équin)
Expliquer au patient : comment se mobiliser
Prévenir si douleur (une traction-suspension ne doit pas faire mal)
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4.1.2. Soins particuliers-Crutchfield
-
à plat (sur PM)
Protection sous la tête
Lit de bas en haut
Miroir
Paille pour boire
Soins particuliers – broche + étrier
-
Position ½ assise
Réfection du lit de haut en bas
Couvrir jambe si la personne a froid
Equinisme du pied à surveiller
4.2. Soins infirmiers
4.2.1. Installation
Installation pour un maximum d’autonomie, trapèze, objets à portée…
4.2.2 prise en charge psychologique
- dépister découragement voire dépression
- écouter, rassurer, expliquer soins et durée de traitement
4.2.3. Alimentation, hydratation
-
alimentation riche en fibre
Bonne hydratation (1,5L) attention à la restriction hydrique par le P, qui ne peut pas aller
aux toilettes
4.2.4. Élimination
- risque de constipation : noter fréquence des selles, essayer de programmer les selles à
heures fixes
- laisser le bassin à portée de main (autonomie)
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4.2.5 Dépistage et prise en charge des complications
- thromboemboliques



mobilisation des orteils et des membres
dépistage des signes cliniques de phlébite
traitement anticoagulant, administration, surveillance, efficacité, effets secondaires
Soins infirmiers, dépistage et prise en charge des complications
-
-
Trophiques
 Hygiènes rigoureuse : toilette, shampooing
 Contrôler la sensibilité cutanée : éventuelle lésion nerveuse
 Cliniplot
 Attention aux points d’appui
Infectieuses
 Observation locale : points d’entrée de la broche : détecter suintement, écoulement
purulent, rougeur, douleur ; signaler toute anomalie au médecin
 Réfection du pansement : soins de broche suivant les protocoles du service
 Kiné respiratoire si nécessaire
 Hygiène ++ si sonde urinaire % rapidement
 Hydratation 1,5L eau/jour
4.3. Ablation de la traction – suspension
-
après un contrôle radiologique, sur PM
La broche est retirée après avoir été coupée au ras de la peau
Le 1er lever se fait sur PM : bord du lit, fauteuil, marche en fonction de la pathologie
Appui sur prescription médicale
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Les techniques d’ostéosynthèse
1. Définition
Consiste à réunir les fragments osseux par l’apport d’un matériel métallique, spécifique au
type de fracture.
 Voies d’abord et moyens d’ostéosynthèse utilisés divers.
2. Les différentes méthodes
2.1.
Ostéosynthèse à foyer ouvert
2.1.1. Principe
Se fait au regard des traits de fracture: plaques et vis mises en place de part et d’autre de la
fracture.
2.1.2. Matériel
 Vis :


Vis classique en métal
Vis résorbable (se résorbent en 18 à 24 mois)
 plaques vissées, (fractures des extrémités)
 fils d’acier (cerclages),
 broches
Peut être associée à un plâtre.
2.1.3. Avantages
 pas de cal vicieux
 mobilisation précoce possible
 conserve la mobilité des articulations: ne diminue pas les délais de consolidation
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2.1.4. Inconvénients
 pas d’appui car la plaque plie en face de la fracture
 risque de pseudarthrose augmenté
 risque d’infection post-opératoire (ostéite, pseudarthrose infectée)
2.2.
Ostéosynthèse à foyer fermé
2.2.1. Principe
Le matériel d’ostéosynthèse est introduit à distance du foyer de fracture (clou) pour réaliser
des enclouages centro médullaires.
2.2.2. Enclouage
2.2.2.1.
Principe
 Introduction d’une tige dans le canal médullaire par une des épiphyses.
 Cette tige sert de tuteur, immobilisant la fracture.
2.2.2.2.
Avantages
 pas d’abord direct de la fracture
 risque infectieux diminué
 mobilisation immédiate
 appui immédiat : appui toujours sur prescription médicale
2.2.2.3.
Inconvénients
 Difficultés d’ordre technique.
 Amplificateur de brillance pour surveiller la mise en place d’un clou.
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2.2.3. Fixateur externe
2.2.3.1.
Principe
 Se fait loin du foyer de fracture,
 broches introduites dans l’os reliées entre elles par des tiges articulées
 système dit externe car fixé en dehors de l’os à l’extérieur de la peau.
 évite au maximum la présence de corps étrangers au contact de l’os.
2.2.3.2.
Indications
 fractures avec plaies ouvertes
 fractures complexes avec atteinte des parties molles
3. Soins infirmiers
3.1.
Installation
Membre supérieur :
 Surélever le bras pour prévenir l’œdème post opératoire
membre inférieur :
 lit en déclive (pour prévenir l’oedème)
 (butoir dans le lit afin d’éviter l’équin)
3.2.
Surveillance G : cf. cours soins pré et post op
 T.A. et pls, conscience, faciès, diurèse
 surveillance des programmes de perfusion et d’antalgiques (échelle E.V.A. )
 surveillance du pansement : écoulements, sang, sérosités
 des drains de redon quantité, aspect du liquide (sang)
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3.3.
Surveillance locale
3.3.1. Sensibilité, absence de fourmillements des membres
3.3.2. Mobilité
3.3.3. Circulation sanguin : couleur des extrémités, chaleur, passage des différents
pouls
3.3.4. Détection du syndrome des loges au niveau du membre opéré
 ischémie avec hyper pression tissulaire des loges musculaires de l’avant bras ou de la
jambe.
 du à un œdème, à un hématome (compression interne ou à un plâtre (compression
externe)
Signes cliniques :
 douleur très vive avec sensation de brûlure et de tension cutanée.
 Douleur à la contraction volontaire des masses musculaires de la jambe ou de l’avant
bras
 Impossibilité de mobiliser les doigts ou les orteils
 Troubles sensitifs
 Pâleur et refroidissement des extrémités
3.4.
Complications possibles
 risque d’escarre cutanée
 risque thromboembolique (lever précoce +/- appui selon prescription)
 risque infectieux : si les broches bougent =>signaler au chirurgien (changement car
risque d’ostéite)
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3.5.
Réfection du pansement
3.5.1. Cicatrice simple
Pansement classique 4 temps sur PM.
3.5.2. Matériel externe
 Existence d’un suintement séro - sanguin au niveau des orifices cutanés possible
pendant 48h après la pose
 Soins de broche à réaliser sur PM
 Technique : => évité de cogner : vibrations douloureuses au point d’entrée des
broches
 déterger, rincer, sécher, désinfecter chaque fiche de la plus propre à la plus sale,
 éviter d’enlever les croûtes, (vaseline stérile sur PM) car si saigne risque infectieux
 1 compresse pré découpée par fiche fixée par micropore
 propreté du cadre
 nettoyage parfois réalisé sous la douche avec de la Bétadine® scrub sur PM.
 prendre le temps car douleur, patient inquiet et impressionné, 30 à 45 mn
3.6.
Surveillance
 risque infectieux :
- Sortie de broche : prévenir le chirurgien si signes inflammatoires ou infectieux, peau
tendue, rouge, œdème, écoulement de sérosités, de pus
=> Température : infection, septicémie.
- aspect du membre : inflammatoire douleur, rougeur, œdème, chaleur; hématome.
 risque d’escarre : si œdèmes, compression par les barres.
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4. Conseils pour la sortie
 retour à domicile avec le fixateur.
 apprendre à le conserver propre (Pansement par I.D.E. libérale fréquence sur PM
environ 2 x par semaine)
 surveillance (idem)
 revenir au moindre problème
 ne pas conduire car aucune assurance ne couvre accident avec matériel externe
 ablation en consultation externe ou en chirurgie ambulatoire (orifice se ferme en 2-3
jours)
 TRUCS ET CONSEILS DESTINES AUX PORTEURS D`UN FIXATEUR EXTERNE ILIZAROV
 Site de M. Pierre Filion du Québec. www.rocler.qc.ca/pfilion/ - 2k
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