Calendrier vaccinal et point objectif sur la vaccination 2016-2017 6ème année – Filière Officine UE1 – Optimisation de la prise en charge pharmaceutique ambulatoire Un patient vous fait part de son mécontentement quant à l’obligation des vaccins et vous demande qui fixe ces obligations et quelles sont les vaccinations qui sont réellement obligatoires 1 Qui fixe le calendrier vaccinal ? Politique de vaccination : - élaborée par le ministre chargé de la santé - Avis du Haut Conseil de Santé Publique (Comité Technique de Vaccination CTV) => publication du calendrier/recommandations/obligations Article L. 3111-1 du CSP: « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique ». Quelles sont les vaccinations obligatoires ? Diphtérie – tétanos – poliomyélite : Primovaccination obligatoire = 2 injections (à 2 mois et 4 mois) + rappel à 11 mois Rappels jusqu’à 13 ans obligatoires pour la poliomyélite Suite vaccination diphtérie - tétanos, recommandé : Rappel à 6 ans (D) Rappel entre 11 et 13 ans (d = doses réduites en anatoxine diphtérique) 1 Valences et vaccins commercialisés pour ces vaccins obligatoires : Diphtérie + Tétanos + poliomyélite + coqueluche DTCaPolio (enfants) : INFANRIX TETRA TETRAVAC-ACELLULAIRE 1 Diphtérie (D) + Tétanos + poliomyélite + coqueluche + Haemophilus influenzae b INFANRIX QUINTA PENTAVAC Diphtérie + Tétanos + poliomyélite + coqueluche + Haemophilus influenzae b + hépatite B INFANRIX HEXA HEXYON Valences et vaccins commercialisés : 1 (adolescents et adultes) Diphtérie + Tétanos + poliomyélite (dTPolio) : REVAXIS Diphtérie + Tétanos + poliomyélite + coqueluche : dTcaPolio BOOSTRIX TETRA REPEVAX Poliomyélite Tétanos Diphtérie/tétanos IMOVAX POLIO Vaccin tétanique Pasteur Non commercialisé mais disponible sur demande du médecin Il continue en objectant que ces pathologies sont très rares, d’où son incompréhension sur l’intérêt de cette obligation. Que répondez vous ? 1 Concernant la diphtérie : Agent infectieux : Corynebacterium diphteriae Transmission : Homme à Homme (gouttelettes) Atteinte : Angine à fausses membranes => risque d’asphyxie, atteintes cardiaques, SCN ; Facteur de virulence = toxine Principe vaccinal : anatoxines = non toxique mais immunogène Effectivement, rares cas en France depuis la généralisation de la vaccination : Uniquement des cas importés, pas de décès 1 Bonne efficacité du vaccin car cas importés = personnes jamais correctement vaccinés et ayant séjourné dans pays à risque 2002, 2004, 2006, 2008 : 1 cas 2011 : 3 cas 2012 : 2 cas + 7 cas Mayotte 2014 : 1 cas Mayotte 45 000 cas, 3 000 décès 1 Concernant le tétanos : Agent infectieux : Clostridium tetani Atteinte : neuromusculaire => muscles respiratoires = asphyxie => risque létal Facteur de virulence = toxine Transmission : via plaie cutanée => éradication impossible car bactérie tellurique Principe vaccinal : anatoxines Vaccination obligatoire depuis 1940 = seul moyen de se protéger car pas d’immunité naturelle 1 1 Nombre de cas en France, par tranche d’âge, pendant la période 2005-2014 60 50 40 30 nombre de cas 20 10 => Attention particulière chez les personnes agées 0 0-49 50-49 60-69 70-79 ≥ 80 Année Nombre de cas Nombre de décès 1 2008 3 0 2009 9 3 2010 15 5 2011 9 3 2012 5 0 2013 10 2 2014 4 1 Concernant la poliomyélite : Agent infectieux : 3 sérotypes (1, 2, 3) de poliovirus, genre entérovirus Atteinte : digestive => paralysie musculaire séquelles invalidantes voire décès Pas de traitement Transmission : contact avec matières fécales ou sécrétions pharyngées d’une personne infectée ou par ingestion de produits contaminés Principe vaccinal : virus inactivé (seul vaccin utilisé en France mais existe vaccin oral atténué) Vaccination obligatoire depuis 1964 Éradication possible car virus strictement humain 1 Situation en France : - dernier cas autochtone : 1989 - dernier cas importé : 1995 mais : - risque de réintroduction sur le territoire français d’un poliovirus sauvage à partir d’un pays où ce type de virus circule => vaccination à jour 1 2002 : déclaration d’élimination de la poliomyélite en Europe Seuls trois pays n’ont pas arrêté la transmission de la poliomyélite: l’Afghanistan, le Nigéria et le Pakistan. 1 2011 : 716 cas 2015 : 74 cas => Eradication possible Une cliente enceinte veut avoir des renseignements sur les vaccinations recommandées pour son bébé qui va naitre. Contre quelles maladies infectieuses protège-ton les enfants jusqu’à 2 ans ? Cela représente-t-il beaucoup d’injections ? 2 Concernant la coqueluche : Agent infectieux : Bordetella pertusis, bactérie Atteinte : respiratoire = toux, +/- vomissements, cyanose, complications respiratoires et neurologique, risque de décès (nourrisson < 6 mois) Transmission : aérienne 2 Principe vaccinal : Vaccin acellulaire - 2 à 4 Ag de B. pertussis purifiés, - différents dosages, - toujours combiné à d’autres valences (= pas de vaccin monovalent) InfanrixTetra InfanrixQuinta InfanrixHexa Tetravac Repevax Pentavac Hexyon Boostrixtetra PT X (25µg) X (25µg) X (2,5µg) X (8µg) FHA X (25µg) X (25µg) X (5µg) X (8µg) Pertactine X (8µg) X(3µg) X (2,5µg) FIM PT : Toxine pertussique => ici anatoxine FHA, pertactine, FIM : adhésines X(5µg) Valence Ca (enfants) Valence ca (adolescents et adultes) Concernant Haemophilus influenzae de type b : Agent infectieux : bactérie strictement humain Atteinte : avant la vaccination = 1ère cause de méningite grave du nourrisson Responsable d’infections ORL et invasives (méningites, septicémies, épiglottites) Reste un problème de santé publique dans les pays en développement : 250 000 décès /an Concernant Haemophilus influenzae de type b : Principe vaccinal : polyosides conjugués Caractéristiques générales des vaccins polyosidiques : - Peu immunogènes chez nourrissons et sujets âgés => Développement de vaccins conjugués - Pas de compétition antigénique => Développement de vaccins multivalents Vaccin monovalent : Act-Hib® Vaccins pentavalents : Infanrix Quinta®, Pentavac® Vaccins hexavalents : Infanrix Hexa®, Hexyon® Vaccin polyosidique = réponse T-indépendante : - activation de lymphocytes B => production d’Ac MAIS : - uniquement si SI mature (> 2 ans) - pas d’activation de la mémoire des cellules B - durée de protection limitée (3 ans) Vaccin polyosidique conjugué = réponse T-dépendante : - activation de lymphocytes B => production d’Ac + présentation aux cellules T auxiliaires => - synthèse d’Ac quelque soit l’âge - Activation de la mémoire des cellules B et T - durée de protection étendue (10 ans ou +) Concernant l’hépatite B : Agent infectieux : virus VHB ((Hepadnaviridae) 2 Atteinte : transmission par voie sexuelle et parentérale, Risque d’hépatite fulminante ; Risque de passage à la chronicité, 2 à 10% des cas (cirrhose, hépatocarcinome) Principe vaccinal : Vaccins recombinants : - Expression en levure d’Ag HBs : Engerix B®, HB VaxPro ® - Expression en cellule CHO d’Ag HBs : Genhevac B® Recommandations : - vaccination réalisée avec les vaccinations du nourrisson - recommandé pour tous les enfants avant 16 ans Concernant le pneumocoque : Agent infectieux : Streptococcus pneumoniae = pneumocoque, nombreux sérotypes Atteinte : infections ORL++, méningites, pneumopathies graves & septicémies = 1ère cause de méningite chez le nourrisson Principe vaccinal : polyosides capsulaires +/- conjugués 2 Recommandations générales : deux injections à 2 mois et 4 mois suivies d’un rappel à 11 mois VPC13 Enfants entre 2 et 5 ans présentant un risque élevé d’IIP : 2 doses de VPC13 puis 8 semaines plus tard, 1 dose de VP23 Enfants âgés de plus de 5 ans et adultes présentant un risque élevé d’IIP : 1 dose de VP23 Enfants âgés de 5 ans et plus, adolescents et adultes immunodéprimés, atteints de pathologies spécifiques : 1 dose de VPC13 puis 8 semaines plus tard 1 dose de VP23 Autres cas particuliers dans le calendrier vaccinal 2 Exemple, avec associations actuelles : 8 ou 9 injections à 1 an contre 12 pathologies Co-administration++ s’il n’existaient que des monovalents : 26 injections à 1 ans Qu’appelle-t-on protection collective ? • Quand la plupart des individus sont vaccinés, les risques de propagation de l’infection sont diminués • Immunité collective protège les « non-vaccinés » 3 Un patient va occuper un poste dans une station d‘épuration (traitement des eaux usées). Il vous demande s’il a des obligations vaccinales. Ou trouver l’information ? Calendrier vaccinal ! http://www.sante.gouv.fr/calendrier-vaccinal.html 4 4 4 4 Concernant la leptospirose Agent infectieux : Leptospira interrogans (Leptospire) Atteinte : transmission par contact cutané ou muqueux avec des animaux infectés / environnement humide ou eaux souillées par urines d’animaux excréteurs (rats, ragondins, …) Syndrome pseudo grippal, manifestations hépatiques, rénales, neurologiques, cardiovasculaires, hémorragiques,…10% de létalité pour les formes ictériques Principe vaccinal : vaccin inactivé Concernant l’hépatite A Agent infectieux : VHA Atteinte : maladie du péril fécal / transmission oro-fécale / contamination directe ou indirecte Le plus souvent ictère franc, évolution favorable mais existent des formes prolongées ou avec rechute mais pas de forme chronique Risque d’hépatites fulminantes à pronostic défavorable Principe vaccinal : vaccin inactivé Selon les risques liés à la profession, en plus des vaccins recommandés pour la population générale : Hépatite A (Havrix, Avaxim, Vaqta) , peut être combiné à l’hépatite B (Twinrix) peut être combiné à la typhoïde (Tyavax) ROR (Priorix, M-M-Rvax-pro) Leptospirose (Spirolept) Grippe saisonnière (Immugrip, Influvac, Vaxigrip) Rage (Vaccin rabique Pasteur, Rabipur) Varicelle (Varilvix, Varivax) Typhoïde (TyphimVi, Typherix) BGC/tuberculose (Vaccin BCG SSI) 4 Un patient va faire un tour du monde, sac à dos. Il vous demande s’il a des vaccins à prévoir 5 Consulter les sites officiels : www.sante.gouv www.invs.santepubliquefrance.fr www.who.org En cas de voyage à fort risque : conseiller une consultation de médecine tropicale Mais pour tous les pays : être à jour du CV français, +/- autres Une patiente souhaite avoir des renseignements sur un vaccin qui protège de cancers alors qu’elle était sûre que les vaccins protégeaient exclusivement de maladies infectieuses. Qu’en pensez vous ? 6 CANCER DU COL DE L’UTERUS : Agent infectieux : Papillomavirus = responsable de nombreux cas de cancer du col de l’utérus Génotypes à fort potentiel oncogène : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, … Condylomes acuminés : génotypes 6 et 11 Principe vaccinal : Protéines de capside sous forme de pseudoparticule virale (produit par Adn recombinant) Gardasil® : Vaccin quadrivalent (6,11, 16 et 18) Cervarix® : Vaccin bivalent (16 et 18) - Toutes les filles entre 11 et 14 ans - Rattrapage vaccinal jusqu’à 20 ans (vaccination d’autant efficace que les jeunes filles n’ont pas été exposées à HPV) 6 - Peut être co-administré avec le rappel dTPca prévu entre 11 et 13 ans ou avec le vaccin contre l’hepatite B quand rattrapage vaccinal. - Vaccins non interchangeables : toute vaccination initiée avec l’un doit être menée a son terme avec le même. NB : 16 et 18 présents dans 70% des cancers Maintien du dépistage de lésions précancéreuses / cancéreuses du col de l’utérus par frottis cervico-utérin 1 frottis tous les 3 ans après 2 frottis normaux à 1 an d’intervalle Efficacité protectrice chez les hommes (verrues, cancers anogénitaux) en cours d’évaluation Un patient revient à l’officine avec la notice du vaccin contre la grippe que vous lui avez délivré. Il y est indiqué « Aucun composant du vaccin ne peut causer la grippe » alors que dans la rubrique « que contient VAXIGRIP », est indiqué : « virus de la grippe ». Que répondez vous ? De plus, il a entendu dire que la composition changeait chaque année, pourquoi ? Une allergie à l’œuf est elle une contre indication ? Pourquoi ? 15 µg d'hémagglutinine de chacune des souches, Virus grippal cultivé sur oeufs embryonnés de poules provenant d'élevages sains, fragmenté, inactivé 7 Agent infectieux : virus = Myxovirus influenzae (types A, B et C) Atteinte : infection respiratoire aiguë, contagieuse Principe vaccinal : But de la vaccination = réduire la mortalité (et non la morbidité) => destiné à des populations ciblées Pour les populations à risque : Couverture vaccinale = 46,1% en 2014-2015 Objectif OMS = 75 % Vaccin = préparé à partir de virus cultivés sur œufs de poule embryonnés => contre indiqué en cas d’hypersensibilité Composition : Ag de surface Virus grippal cultivé sur oeufs embryonnés de poules provenant d'élevages sains, fragmenté, inactivé 2012-2013 A/California/7/2009 (H1N1) A/Victoria/361/2011 (H3N2) (nouvelle) B/Wisconsin/1/2010 (nouvelle) 2013-2014 A/California/7/2009 (H1N1) A/Texas/50/2012 (H3N2) (nouvelle) B/Massachusetts/2/2012, (nouvelle) 2014-2015 : l’OMS recommande de garder la même composition qu’en 2013-2014 A/California/7/2009 (H1N1) A/Texas/50/2012 (H3N2) B/Massachusetts/2/2012 2015-2016 A/California/7/2009 (H1N1) A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) (nouvelle) B/Phuket/3073/2013 (nouvelle) 2016-2017 : A/California/7/2009 (H1N1) (=2015) A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) (nouvelle) B/Brisbane/60/2008 (nouvelle) Vaccins disponibles en ville, inactivés trivalents, sans adjuvant, tous même composition : Immugrip®, Influvac®, Vaxigrip ® Recommandations générales : Chaque année, pour les plus de 65 ans Recommandations particulières : - Femmes enceintes quel que soit le trimestre (2012) - Personnes obèses : IMC > 40 (2012) - Personnes en établissement de santé de moyen et long séjour - Entourage de nourrisson (< 6 mois) avec risque (prématurité, cardiopathie, déficit immunitaire, pathologie pulmonaire,…) - Personnes quel que soit l’âge à partir de 6 mois présentant certaines pathologies (voir recommandations) Schéma vaccinal : De 6 mois à 8 ans : 1 ou 2 doses ( 2 doses à 1 mois d’intervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel) A partir de 9 ans : 1 dose 44 FLUENZ TETRA : suspension pour pulvérisation nasale vaccin vivant atténué, indiqué dans la prévention de la grippe chez les enfants et les adolescents, de 24 mois à moins de 18 ans. 7 Composition : Virus grippal réassorti (vivant atténué) des quatre souches suivantes : A/California/7/2009 (H1N1) •A/ Hong Kong/4801/2014 Agréé aux collectivité et disponible en ville, FLUENZ •B/Brisbane/60/2008 TETRA n'est pas remboursable. •B/Phuket/3073/2013 Sa délivrance en pharmacie est soumise à prescription médicale. immunité imitant celle induite par l'infection naturelle = principalement immunité locale (muqueuse de l'arbre respiratoire supérieur), via la production d'IgA sécrétoires. Comme tout vaccin vivant, ne pas utiliser chez les enfants ID, ni chez les personnes de leur entourage en raison d'un risque de transmission. Les personnes vaccinées doivent éviter, autant que possible, le contact étroit avec des sujets sévèrement immunodéprimés pendant 1 à 2 semaines suivant la vaccination. Pourquoi certains vaccins contiennent-ils des adjuvants ? Ces adjuvants sont ils dangereux ? Rôle ? Potentialiser la réponse immunitaire (hydroxyde ou phosphate d’aluminium) Sels d’alminium utilisés depuis 1926 Comment ? Effet de dépôt au site d’injection, =relargage progressif de l’Ag vaccinal Réaction inflammatoire locale => recrutement des cellules de l’immunité toxicité de l’aluminium ? Rapport de l’académie de médecine 2012 & rapport du Haut Conseil de Santé Publique 2013 => hypothèse de toxicité ne repose sur aucun fait scientifique 8 Quelle est la place de la vaccination en prévention de la tuberculose ? Agent infectieux : Mycobacterium tuberculosis Atteinte : Tuberculose (DO) En 2014, au niveau mondial : 9,6 millions de cas 1,5 million de décès 9 Principe vaccinal : BCG = Bacille de Calmette et Guérin = Souche de Mycobacterium bovis (tuberculose bovine) Atténuée par passages = seul vaccin actuellement disponible contre la tuberculose obtenue par Calmette et Guérin Depuis 2004 : Vaccin BCG SSI® (Staten Serum Institute, Copenhague), intra-dermique Pour qui ? juillet 2007: suspension de l’obligation => n’est plus exigée à l’entrée en collectivités Fait l’objet d’une recommandation forte pour les populations à risque : - enfants originaires des pays de forte endémie ou 1 des parents originaire de ces pays ou voyageant dans ces pays - cas de tuberculose parmi les proches - Résident en : - Ile de France, - Guyane, - Mayotte (2012) - conditions sociales précaires Schéma vaccinal : 1 injection Place de l’IDR (intra-dermo Réaction) à la tuberculine (Tubertest ®) ? = médicament à usage diagnostic Recherche d’une réaction d'hypersensibilité retardée à la tuberculine = aide au dépistage d'une infection ou en contrôle vaccinal - IDR pratiqué : - Pour vérifier l’absence de tuberculose avant vaccination (sauf nourrissons) - Au cours d’enquêtes autour d’un cas - Comme aide au diagnostic - Comme test de référence pour les personnels exposés - La revaccination par le BCG n’est plus indiquée depuis 2004 => pas de test IDR en systématique Comment gérer une rupture de stocks ? 2012-2014 : 17 pays intègrent simultanément un rappel adulte coqueluche => rupture 10 Le HCSP édite des recommandations de stratégies vaccinales Existe –t-il des vaccins contenant des virus vivants dans le calendrier vaccinal français ? 11 Concernant la rougeole Agent infectieux : Morbillivirus (famille Paramyxoviridae, ARN enveloppé) 11 Atteinte : Maladie grave (5 à 15% de létalité) très contagieuse : fièvre, toux, éruption cutanée, altération de l’état général, complications possibles en pneumonie ou encéphalite, pouvant être létale Principe vaccinal : Virus vivant atténué = réplicatifs (capables de se multiplier) mais avirulents (pas de manifestation pathologique) CI : ID ; déconseillé pendant la grossesse, utiliser avec précaution si allergie oeuf Réservoir humain = éradication possible Rouvax® M-M-RvaxPro ® et Piorix ® ROR Concernant la rubéole Agent infectieux : Rubivirus (famille Togaviridae, ARN, enveloppé) Atteinte : Maladie bénigne Rubéole congénitale = ensemble malformatif Principe vaccinal : Virus vivant atténué immunité de très longue durée CI : ID ; déconseillé pendant la grossesse Réservoir humain = éradication possible M-M-RvaxPro® et Piorix ® ROR 11 Concernant les oreillons Agent infectieux : Paramyxovirus (famille Paramyxoviridae) = virus ourlien 11 Atteinte : infection bénigne mais complications neurologiques (méningite, encéphalite, surdité) ou glandulaires (pancréatite, orchite). Principe vaccinal : Virus vivant atténué Durée de protection limitée (d’ùo 2 doses) CI : ID ; déconseillé pendant la grossesse, utiliser avec précaution si allergie oeuf Réservoir humain = éradication possible M-M-RvaxPro ® et Piorix ® ROR Aucun risque à vacciner un enfant qui a déjà eu 1 ou 2 des infections 2ème Justification de la dose : Contre la rougeole et la rubéole = revaccination et non rappel pour éradication (= rattrapage des échecs vaccinaux) Contre les oreillons = vaccination efficace nécessite 2 doses 11 Existe un vaccin ROR + varicelle, AMM européenne mais non commercialisé en France Vaccin vivant atténué = pouvoir immunogène élevé, immunisation comparable à celle induite par la maladie naturelle Mais contre-indiqué si ID ou grossesse Excepté le vaccin contre le pneumocoque, quel autre vaccin du calendrier est à base de polyosides conjugués ? 12 Concernant le méningocoque C Agent infectieux : Neisseria meningitidis 12 sérotypes dont A, B, C, Y et W135 Atteinte : Méningites, 10% de létalité Principe vaccinal : Vaccin conjugué, une seule dose, anti méningocoque de sérogroupe C Menjugate ®, Menjugatekit ®, Neisvac ® Existe des vaccins contre les autres sérogroupes : vaccination autour d’un cas, cas particuliers (ID), voyageurs, milieu professionnel : Non conjugués : A + C Vaccin meningococcique A + C® Conjugués : A + C + Y + W135 Menveo®, Mimenrix® Vaccin à vésicules de membranes développés pour répondre à des situations épidémiques B Bexsero® 12 Quelles sont les nouveautés 2015 => 2016 ? 13 Concernant le zona Agent infectieux : 13 Toute personne ayant été infectée par le VZV est à risque de développer un zona, lié à une baisse de l’immunité spécifique contre le VZV. Mécanisme d’action et principe vaccinal de Zostavax : ZOSTAVAX relance l’immunité spécifique anti-VZV => protection du zona Vaccin à base de virus vivant atténué Recommandé chez les adultes âgés de 65 à 74 ans injection unique (revaccination ? Non déterminée) Peut être administré en même temps que le vaccin grippal inactivé en 2 injections distinctes réalisées en des sites différents Qui peut vacciner ? - Médecin - infirmier(e) diplômé(e) d’Etat (sur prescription médicale) - Sages femmes (certains vaccins) Pour simplifier le parcours de soins : 27 octobre 2016 (expérimentation pendant 3 ans) - autorisation pour les pharmaciens de vacciner contre la grippe (lieux de confidentialité, rémunération à l’acte, formation à l’acte (nettoyage de la peau, injection). - Autorisation pour les médecins généralistes de stocker ces vaccins en vue de leur administration. 14 Où ? - Médecin - Centre public de vaccination : exemple : 6 rue Maguelone Montpellier (tram et bus toutes lignes arrêt Gare St Roch et ou Comédie) lundi et jeudi de 14h à 16h tel : 04.67.02.26.63 - Centre de Protection Infantile (PMI) jusqu’ à 7 ans - Chez un infirmier - Chez une sage femme (pour certains vaccins) - Centre de vaccinations internationales - Médecine du travail 14 Comment ? - Sous-cutanée : vaccins viraux, +/6 polyosidiques non conjugués - Intra-Musculaire - Intra-dermique : BCG - NE PAS INJECTER DE VACCIN EN VOIE INTRA-VASCULAIRE Carnet vaccinal Dossier pharmaceutique 21 dernières années pour les vaccins Pour en savoir plus : Site du gouvernement / officiels : http://social-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sasante/calendrier-vaccinal http://www.hcsp.fr Documents : http://inpes.santepubliquefrance.fr http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/Themes/Vaccination Autres sites d’information : http://www.vaccination-info-service.fr/ https://www.mesvaccins.net/