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BMR et personnel soignant
Dr. ML. LEPORI
Service de Santé au Travail
CHU BRABOIS NANCY
journées ANMTPH Marseille
octobre 2006
Rappels
On appelle infection nosocomiale ou infection
hospitalière toute maladie contractée à l’hôpital due
à des microorganismes, cliniquement et/ou
microbiologiquement. Ce type d’infection affecte:
soit le malade, du fait de son admission ou des soins qu’il
a reçus à l’hôpital, en tant que patient hospitalisé ou en
traitement ambulatoire
soit le personnel hospitalier du fait de son activité
Les symptômes de la maladie apparaissent ou non
pendant que l’intéressé se trouve à l’hôpital »
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octobre 2006
Rappel
L’origine en est endogène: le malade s’infecte avec
ses propres germes à la faveur d’un acte invasif
et/ou en raison d’une fragilité particulière
L’ origine en est exogène: infections croisées
transmises d’un malade à un autre par les mains
des soignants ou par le matériel ou par le biais de
la contamination de l’environnement hospitalier
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octobre 2006
Rappel
La contamination pour le soignant peut donc se faire
à partir du patient mais aussi à partir d’un autre
soignant ou de l’environnement
Les multirésistances sont liées aux antibiothérapies
inadaptées et à la pression de sélection
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Taux de prévalence des IN
Au niveau national, lors de la dernière enquête de
prévalence en 2001, le taux des patients infectés est
évalué à:
6,1%
Chez les soignants, il n’existe pas de données à
grande échelle
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Les études de transmission BMR soignés-soignants
sont peu nombreuses
A été étudié le portage de SAMR chez les soignants:
- naso-pharyngé-mains
- taux de colonisation >10%
- 80% des porteurs de SARM ont des
prélèvements + au niveau des mains
- rôle vecteur dans la transmission
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Les principales BMR et leurs sites
SARM
5 à 10% IN
EBLSE 10% IN
Klebs pneumoniae
Enterobact aerogenes
Esch coli
Proteus mirabilis
citrobacter
Entérocoque 5 à 8%
ERV 1% IN
Plaies, site opératoire 30%
Voies urinaires, respiratoires 20%
Bactériémies 10%
Urinaires 50%
Bactériémies 5 à 20%
Plaies, site opératoire 10 à 20%
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Les principales BMR et leurs sites
Acinétobacter baumanii résistant 2 à 4% IN
pseudomonas aeruginosa résistant 10 à 11% IN
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Les services à risques
Les réa, les soins intensifs
Les secteurs septiques des services de chirurgie ou
médecine (maladies infectieuses, diabétologie…)
Les SSR et SLD
Les services à risque pour le patient favorise le
risque de portage pour les soignants
Cependant il existe aussi des transmissions interfamiliales de
BMR hors du contexte hospitalier
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Les facteurs de risques
Colonisation ou infection sont liées à :
L’état du Patient
- Durée de séjour
-Nbre et durée des procédures invasives
-Présence dans la même unité de patients porteurs de BMR
-Antibiothérapie inadaptée
-État de santé du patient : gravité patho initiale, diab, inf urin, immunité
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Les facteurs de risques
Les conditions de travail des Soignants
Les effectifs inadéquats par rapport à la charge de travail
- L’inadéquation architecturale
- Le manque de matériel: EPI, SHA…
- La mauvaise observance des procédures
- les interruptions de soins itératives
Favorisent:
- Le manuportage
- Les infections croisées des patients
- Le portage chronique du personnel
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Les questions qui apparaissent
Les BMR représentent-elles un risque pour l’état de
santé du personnel? Le portage peut-il être
dangereux pour les soignants et induire une
infection?
Quel est le rôle du portage du personnel dans la
dissémination des BMR?
Faut-il dépister le personnel porteur, l’isoler, le
traiter à l’instar des patients BMR+?
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Quand se traduit le questionnement?
En fonction de l’état de santé des personnels:
- lors de la survenue d’infections chez le personnel:
liens éventuels avec les infections du service?
- la grossesse contre indique-t-elle la prise en charge
de patients BMR+?
- la présence d’ enfants en bas âge limite-t-elle la
prise en charge
- l’existence de traitements immunosuppresseurs
- prévision d’une intervention chirurgicale…
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Quand se traduit le questionnement?
Lors de la réalisation de prélèvements chez le
personnel médical et paramédical en cas
d’épisodes épidémiques chez les patients:
la réalisation de ces prélèvements amènent des
réactions mitigées et notamment en cas de
positivité…éviction? Traitement? Efficacité du
traitement?
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La survenue d’infections chez le
personnel:
Nécessité de confronter les germes du soignant
avec ceux du patient par typage moléculaire
Souvent peu de rapport en particulier dans les cas
d’infection urinaire à escherichia coli
Rappel du tableau 76
Les MP infectieuses sont par définition des infections
nosocomiales, mais le portage n’entre pas dans les
critères limitatifs de reconnaissance. Que faire en
cas d’éviction préconisée?
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Rappel du tableau n°76
Entres autres manifestations cliniques sont prises en
charge:
Les infections dues aux staphylocoques dès lors
qu’il y a contact avec un réservoir( panaris, atteintes
viscérales,septicémies)
Les infections à pseudomonas aeruginosa
Les infections dues aux entérobacteries
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Par rapport à l’aptitude au poste
Pour les femmes enceintes: aucune données
bibliographiques préconisant l’éviction
Pour les salariés sous immunosuppresseurs:
principe de précaution visant à limiter l’exposition à
un risque infectieux
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Prélèvements en situation
épidémique au CHU de NANCY
Épidémie de
médiastinite en 1992
25 personnes
prélevées nez-gorge
13 porteurs SAMR:
2 med,1manip,3 IDE, 1 IADE,
3AS,3ASH
Toutes traitées
localement
3 restées positives
Quelle suite?
Service de réa
médicale en1994
60 personnes
prélevées nez-gorge
18 positives: 17 staph
auréus + 1 klebs
dont 8 SAMR
interne, assistant, IDE
Portage transitoire ou
portage chronique,
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malgréjournées
le traitement
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Comparativement : situation au
Luxembourg: données du Dr RIONDE
1 – une personne travaillant dans un LS a présenté
une infection ORL à SAMR+; a souhaité la faire
reconnaître en MP
2 – demande d’information sur les modes de
contamination et le risque pour le personnel
travaillant dans un LS
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Comparativement: situation au
Luxembourg: données du Dr RIONDE
3- le personnel se voit prescrire par son médecin
traitant différents examens dont un revient SAMR+
→ l’hygiéniste est alerté par le labo et contacte le
personnel porteur pour mise en route du TT
4- lors d’une épidémie de SARM: réalisation de
prélèvements chez le personnel par leur cellule
d’hygiène
→ un soignant porteur est soumis à l’obligation de
se traiter suivi d’un prélèvement de contrôle
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Comparativement
La connaissance de la présence de BMR chez le
personnel au LUX amène un TT; le labo informe la
cellule d’hygiène et non le médecin du travail
En FR: les prélèvements ne sont faits qu’en cas de
situation épidémique chez le personnel, en général
par le médecin du travail et sous forme anonyme et
le traitement n’est pas systématique car n’a pas fait
la preuve de son efficacité
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Sur un plan pratique
2 situations:
Le choix de l’affectation par rapport à un salarié
« fragilisé »: principe de précaution:
- éviter les services à fort taux de BMR?
- surtout respect des précautions standard et
spécifiques
- information sur les modes de transmission
Le problème des prélèvements en situation
épidémique et des suites données
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Quelle attitude préconiser?
L’aspect réglementaire
Circulaire du 29.12.2000 relative à l’organisation de
la lutte contre les IN
Prévoit dans son programme d’action l’adhésion
institutionnelle et de l’ensemble des professionnels
en particulier place est faite au médecin du travail
pour le suivi des personnels
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Quelle attitude préconiser?
Aspect réglementaire
Le taux de BMR est un indicateur d’activité et de
qualité dans la pratique des soins et figure dans les
référentiels d’accréditation
Implique le positionnement des instances avec une
réflexion concernant le suivi du personnel
L’employeur doit donner les moyens de protection
efficace aux personnels et garantir la qualité des
soins
Le médecin du travail doit protéger l’état de santé
des agents en corrélation avec le CLIN et le CHSCT
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Quelle attitude préconiser?
Respect des précautions standard
Recours aux précautions spécifiques en f° du site à
risque et des points critiques tels que la toilette, la
réfection des lits
les notices proposées par la CRH récapitulent les
bonnes pratiques concernant les précautions
entériques, respiratoires, cutanées, ou urinaires
(patient, environnement, soins)
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Conditions de réalisation des
prélèvements chez le personnel
Définir l’objectif: épidémie, étude prospective…
Toujours anonyme avec information préalable et
rendu global des résultats
Par le SST
Les sites # selon les BMR recherchées
Avoir une stratégie de prise en charge des
porteurs
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Enquête au CHU de NANCY:
évaluer le risque infectieux notamment
BMR dans une population de
soignants
Cohorte 300: médecins et soignants
Groupe 1 : services à fort taux de BMR
Groupe 2 : services à faible taux de BMR
Signalement à posteriori d’épisodes infectieux
survenus dans les 12 dernier mois
Questionnaire, dans le cadre du CLIN
Hypothèse:y-a-t-il plus de situations infectieuses
dans les services a fort taux de BMR?
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Amélioration de l’organisation de
travail
les images illustrent les difficultés
d’organisation des soins et les disparités
architecturales
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Le signalement
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Le signalement
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Le signalement
Isolement
entérique
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Les EPI
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Les EPI
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Les EPI
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Les gants
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L’information
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La conception architecturale
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La toilette source de contamination 1
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La toilette 2
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La toilette 3
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La toilette 4
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La toilette 5
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La toilette 6
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Évacuation du linge souillé à
l’extérieur de la chambre
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La toilette d’une patiente en isolement
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Toilette patiente en isolement 2
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Fin de toilette et réfection de lit
patiente en isolement 3
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Réfection du lit 4
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octobre 2006
La réinstallation
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Réinstallation 2
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octobre 2006
Évacuation du linge souillé 1
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octobre 2006
Évacuation du linge souillé 2
journées ANMTPH Marseille
octobre 2006
Évacuation du linge souillé 3
journées ANMTPH Marseille
octobre 2006
Évacuation du linge souillé 4
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octobre 2006
Que retenir:
Le portage de BMR par le soignant existe, mais n’est
pas dépisté
Le traitement et l’éviction sont aléatoires
Le risque est faible d’acquérir une infection à partir
du patient
Seules les précautions standard et spécifiques
peuvent limiter les transmissions
Pour améliorer la compliance : travail sur
l’information et l’organisation
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