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Le traitement endoscopique de l’hyper-
trophie bénigne de la prostate (HBP) peut
être réalisé par différentes techniques
chirurgicales :
q
La résection endoscopique de la prostate
(RTUP), la plus ancienne et la plus fréquemment
pratiquée. Elle réalise une désobstruction
prostatique par ablation de copeaux au niveau
de l’adénome. Le résecteur utilise un courant
électrique de section et de coagulation du tissu
prostatique.
q
La vaporisation prostatique, qui détruit le tissu
prostatique par effet thermique et coagulant à
l’aide d’un résecteur bipolaire ou d’un laser.
Il existe plusieurs types de lasers avec des ap-
plications physiques différentes, en particulier
– le laser «greenlight», disponible à la Polyclinique
de Gentilly depuis 2012 et permettant une
photovaporisation laser (PVP) – et l’énucléation
laser Holmium (holep) avec retrait du tissu
prostatique près morcellation.
q
L’incision cervico-prostatique, qui peut être
considérée comme une résection «à minima»,
indiquée davantage pour la maladie du col
vésical ou la prostate de petit volume.
q
La thermothérapie entraînant une nécrose de
coagulation par élévation locale de température
intra-prostatique :
- la thermothérapie par radiofréquence, ou TUNA
(Transuretral needle ablation), est une technique
de traitement à haute énergie. Un courant de
radiofréquence monopolaire entraîne une
nécrose de coagulation par chauffage. Les
électrodes sont introduites dans la zone
prostatique à traiter sous contrôle endoscopique
trans-urétral,
- les micro-ondes trans-urétrales (TMTU) sont
très peu pratiquées.
Toutes ces techniques ont des effets secondaires
variés et peuvent être suivies de complications
amenant le patient à solliciter son médecin
généraliste après son retour à domicile.
■
Effets secondaires fréquents, dont le patient
a été prévenu:
q
Les brûlures mictionnelles sont très fréquentes
quelle que soit la technique utilisée et elles
peuvent persister jusqu’à cicatrisation complète
de la loge de résection, qui peut n’être obtenue
qu’après deux à trois mois. Ces urétro-cystalgies
sont liées à l’inflammation de la zone opératoire
et ne sont pas dues à une infection urinaire.
Elles expliquent l’hématurie et la leucocyturie
(sans germes) post opératoires.
q
La pollakiurie et les impériosités mictionnelles,
habituelles aussi dans les premières semaines
post opératoires, sont également d’origine in-
flammatoire, aggravées par la recommandation
d’une diurèse abondante et parfois par une hy-
peractivité vésicale pré-existante ou secondaire.
q
L’hématurie peut se produire pendant les trois
à six semaines suivant l’intervention prostatique.
Elle est en général modérée, mais peut dans
certains cas être abondante avec constitution
d’un caillotage vésical par chute d’escarre,
obligeant à une réhospitalisation.
■
Complications possibles
q
Le caillotage vésical peut entraîner une rétention
aiguë d’urine, obligeant à un décaillotage en
hospitalisation.
q
L’infection urinaire est prévenue par la réa -
lisation systématique d’un ECBU pré-opératoire
et d’une antibio-prophylaxie. L’infection post-
opératoire, pouvant se compliquer d’une épidi-
dymite, peut être liée à un rétrécissement de
l’urètre, à un résidu post mictionnel important
(rétention chronique initiale, vessie neurolo-
gique…); elle est documentée par ECBU.
q
La survenue d’une dysurie, d’aggravation pro-
gressive, fait suspecter une sténose de l’urètre,
rarement une résection incomplète. Le rétré-
cissement est cervical, cicatriciel ou urétral lié
au traumatisme de l’endoscope ou de la sonde
urinaire. Il faut penser à vérifier le méat urétral
et l’urètre balanique.
q
L’incontinence urinaire est le plus souvent une
incontinence par urgenturie, consécutive à
une hyperactivité vésicale, elle-même liée à
l’inflammation vésico-prostatique. Il s’agit
rarement d’une incontinence par insuffisance
sphinctérienne.
q
La dysfonction érectile est très rare après
chirurgie pour HBP. Au contraire l’éjaculation
rétrograde est présente après environ 90%
des RTUP. L’incision cervico-prostatique, quand
elle est possible, permet de limiter cet effet
secondaire sur l’éjaculation.
■
Gestions des complications
q
Le caillotage vésical nécessite une réhospitali-
sation pour décaillotage et lavage par sonde
urinaire à double courant.
q
L’infection urinaire est traitée par une antibio-
thérapie adaptée avec nouveau contrôle post
antibiothérapie.
q
La dysurie justifie d’anticiper la consultation de
contrôle auprès de l’urologue pour réalisation
d’une débitmétrie avec mesure du résidu post
mictionnel (échographie ou bladder scan) et
fibroscopie éventuelle.
q
L’incontinence urinaire par impériosités peut
être soulagée par des antispasmodiques
urinaires (Oxybutinine chloride, Chlorure de
trospium, Solifenacine…) après s’être assuré
que la vidange vésicale est satisfaisante.
L’incontinence urinaire par insuffisance sphincté-
rienne est gérée par l’urologue. L’éjaculation
rétrograde peut être mal comprise, et à l’origine
de troubles de la sexualité. Le fait qu’elle n’empêche
pas d’avoir un rapport sexuel (érection et orgasme
conservés) et qu’elle n’a pas de conséquence
néfaste sur la santé doit être bien expliqué au
patient avant l’intervention.
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Patients sous traitements anticoagulant
et antiagrégant
q
La résection endoscopique de la prostate est
une intervention à risque hémorragique élevé,
Aspirine et Clopidogrel sont arrêtés au moins
5 jours avant l’intervention et ne sont repris si
possible qu’au moins 10 jours après la résection,
car le risque de chute d’escarre est majeur
durant cette période.
Les AVK arrêtés 3 à 5 jours avant l’intervention
et relayés par HBPM jusqu’à 12 heures avant
l’intervention ne sont repris également que 10
jours au minimum après la résection. Il y a un
compromis parfois difficile à définir entre le
risque hémorragique de l’intervention et le risque
thrombo-embolique (stent actif…).
q
La technique de vaporisation permet en principe
d’opérer les patients sous anti-agrégant ou
avec un arrêt plus limité des anticoagulants.
Chaque cas est discuté entre l’anesthésiste, le
cardiologue et le chirurgien en relation avec le
médecin traitant.
POLYCLINIQUE DE GENTILLY
Le suivi médical après traitement
endoscopique pour HBP
Par Jean Luc Moreau pour le Centre d’urologie de Nancy (urolor.fr)
4
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Recommandations au patient à son retour
à domicile
Elles sont mentionnées dans les fiches d’in-
formation-patient de l’Association Française
d’Urologie (AFU) sur son site urofrance.
Il est utile de rappeler au patient que les signes
irritatifs urinaires sont habituels, non inquiétants
et qu’ils vont s’amender en quelques semaines.
Les conseils à donner:
q
maintenir une diurèse abondante surtout en
cas d’hématurie persistante ;
q
éviter les efforts importants pendant 4 à 5
semaines ainsi que les longs trajets en voiture,
les marches prolongées, le vélo et le sport afin
de limiter le risque de chute d’escarre ;
q
reprendre progressivement ses activités ;
q
abstinence sexuelle d’au moins un mois ;
q
reprise d’une alimentation normale en s’hydratant
correctement ;
q
éviter la constipation en augmentant éventuel-
lement la consommation de fibres ;
q
bains et douches sont autorisés indifféremment.
Examens de surveillance:
q
l’ECBU de contrôle n’est pas systématique; il
est à demander dans le cas de signes infectieux
patents. La colonisation urinaire, qui s’est pro-
duites sur sonde, est fréquente dans la période
post-opératoire précoce ;
q
la leucocyturie ou l’hématurie microscopique
avec culture négative ne justifie pas d’antibio-
thérapie. Elle est la traduction de la persistance
de phénomènes inflammatoires locaux ;
q
une consultation de contrôle auprès de
l’urologue est souhaitable dans les 2 mois post
opératoires.