Microsoft PowerPoint - Evolution de l\222alimentation de l

Evolution de l’alimentation de
l’enfant normal
dans la pratique d’un pédiatre de
Strasbourg entre 1970 et 2008
Dr Alain BROCHARD
1970 - 2008
Un plan où les nourrissons ont une
large place
Nourrissons:
L’allaitement et le lait de vache
La diversification
Les aliments industriels/naturels
Enfants:
Rythmes
Les préoccupations changent
prévenir l’obésité / dire NON
Adolescents:
le mode de vie/ manger seul
Les consultations de nourrissons
En 1930, en 1970, elles étaient
collectives
Aujourd’hui elles sont devenues
individuelles
L’alimentation du nourrisson en 1970
Pour faire grossir le bébé
lui apporter suffisamment de calories +++
Au sein : fréquence des compléments de lait
Tisane de fenouil sucrée à volonté
Au biberon : lait de vache entier coupé ½ eau
+ 2 sucres + céréales dés l’âge de 3 semaines
Jus de fruits dés la naissance (vit C)
Vitamine D sous forme de Sterogyl( en sol alcoolique)
ou d’Auxergyl ampoule de 200 000 UI données tous les
2 mois.
Vit K à la naissance en injectable.
Les besoins caloriques en Cal/kg/j
80 CAL/KG/J-----------------------NNÉ
120-------------------------------1ER MOIS
110--------------------------------3E MOIS
100--------------------------------6E MOIS
90--------------------------------12 MOIS
40 – 50-----------------------------------------ADULTE
MOYENNE 100 CAL/KG/J POUR LES NOURRISSONS
MOYENNE 140 CAL/KG/J POUR LES PRÉMATURÉS
La répartition des calories
40% Glucides
45% Lipides
15% protides
Les besoins en ml de lait en 1970
120 À 150 ML/ KG / J
EDICTÉS ARBITRAIREMENT.
BIB DE 70 ML À 7J
BIB DE 90 ML À 15J
BIB DE 110 ML À 1 MOIS
BIB DE 150 ML À 6 SEMAINES…ETC.
MODES DE CALCUL
Evaluer les quantités selon l’âge
le poids
la surface corporelle
ou bien la taille du bébé
La crainte de manquer est éternelle, elle ne date pas de la
guerre, l’angoisse du manque est inhérente à la vie, elle change
d’aspect selon les époques.
1952
Lait de vache/lait maternel
• L’obsession du manque, la crainte du défaut
d’apport de calories+++
• L’allaitement est dramatiquement dévalorisé.
• Le complément de lait de vache promu, c’est
plus sûr, plus moderne, « on voit ce qu’il
prend »
• Désir de maitrise +++
• Cette tendance persiste encore aujourd’hui…
Comparaison
quantitative lait de
mère/ lait de vache
Le lait de vache est
3 fois trop riche en
protéines!
Pas assez riche en
glucides!
3 fois trop salé!
Enquête Rumeau-Rouquette.
Inserm. Publiée en 1980
arch.fr.pédiatrie 1980, 37,
331 à 335.
Les femmes de l’est allaitent plus
que les autres.
Entre 72 et 80 l’allaitement
s’accroît vers l’ouest.
On allaite plus si l’on utilise la
contraception.
L’allaitement progresse dans
toutes les catégories de la
population.
Il progresse + vite chez les
migrantes et les classes aisées.
On allaite mieux dans les
maternités de 40 lits que dans les
petites maternités.
Progression en
maternité
De 36% en 1976 on
passe à 46% en 1980
Pour l’Allaitement
mixte, on reste stable
Au total, de 48% on
passe à 59%
Progression selon
l’agglomération
Grande
progression
dans les villes
de plus de 100
000 habitants.
Progression en maternité
selon les régions
Comparez l’Alsace
et la moyenne
nationale… Notre
région est bien
placée.
MAIS EN 1996
LE TAUX D’ALLAITEMENT DES ENFANTS
VARIE ENTRE 36 ET 40% SELON LES
RÉGIONS, IL RESTE FAIBLE!
En 1996 : 1 enfant sur 10 aura été
nourri au sein pendant plus d’un
mois.
En France l’allaitement en 2008
60% environs au départ
Ne restent que 30% à 3 mois
Et 15% à 6 mois
Favoriser et respecter
Favoriser l’allaitement/respecter les
mères
• Du chemin reste à parcourir. Développer la
culture de l’allaitement est difficile.
• Les mères choisissent le mode d’allaitement au
plus tard au le début de leur grossesse: inutile de
forcer ni de bagarrer. Les ligues font preuve
aujourd’hui de plus de compréhension et de
respect auprès de celles qui ne veulent/peuvent
pas. (+++)
• Que de gaffes commises sur cet acte intime et
personnel!!!
Des mots changent…
« le nourrisson » (celui qu’on nourrit)
En 2008 on dit volontiers « le bébé » (avec un
sourire)
Tétées « A volonté » « à la
demande »
Sans intervalle minimum
En regardant son bébé ( et
non la prescription)
en cherchant à faire au
mieux avec lui tel qu’il est.
lait à volonté
En acceptant les tétées
inégales et irrégulières,
sans réveiller, ni insister
Souplesse et liberté
Lait maternel exclusif
Sans tisane ni eau.
On ne maitrise pas
l’allaitement.
Aujourd’hui l’allaitement ?
Et aujourd’hui les biberons?
• BIB « A volonté » « à la demande »
• Sans intervalle minimum
• En regardant son bébé ( et non la
prescription)
• en cherchant à faire au mieux avec
lui tel qu’il est.
• lait à volonté
• En acceptant les BIB inégaux et
irréguliers, sans réveiller, ni insister
• Souplesse et liberté
• Lait exclusif
• Sans tisane ni eau.
• On ne maitrise pas l’appétit.
Les mots…
1970 ---------------les farines
1985-2008---------les céréales
Le mot « bouillie » ne s’utilise plus
guère?
Les farines « font grossir »
Les céréales « sont bonnes pour la santé, le transit ».
A noter la quasi disparition des farines lactées si dangereuses ( erreur
de doses avec excès de poudre de lait ).
Remplacées par des « bouillies » en sachets tout fait trop riches en
céréales, on retombe dans les même excès!
Les prématurés en 1970
Les petits préma bénéficiaient à
Strasbourg d’un supplément de
« soupe à la viande » fait maison ( Pr
Sacrez).
Aujourd’hui on ajoute des
suppléments industriels dosés
finement d’acides aminés digestes.
Excès de poudre de lait
En 1970-80
Les laits en poudre venaient d’apparaître.
Certains ignoraient qu’il fallait les reconstituer
exactement, 1 mesurette dans 30g d’eau.
L’excès de poudre (surconcentration du lait)
aboutit à une déshydratation hypernatrémique
très grave+++
Erreur de régime et dyspepsies
• Tous les laits n’avaient pas les même normes
de reconstitution. D’où de multiples erreurs.
• La « dyspepsie » ou diarrhée était souvent
due à une erreur de ce type… L’erreur
diététique figurait souvent dans les causes de
diarrhée, à côté des germes et des virus.
Que craignait-on en 1977 ?
Le rachitisme et l’hypocalcémie
L’anémie ferriprive
L’hypoglycémie
La déshydratation
L’excès de poids
les bib mal préparés
En 1977 on s’efforçait de…
Réduire et retarder la « farine »
On donnait plus de vit D (rachitisme plus fréquent)
On palliait aux carences en fer (très fréquentes)
Eau sucrée à volonté
On diversifiait trop tôt : 2 ou 3 mois.
On craignait l’excès de lipides (…)
On rêvait de pouvoir…
Améliorer la qualité du lait
On commençait à défendre l’allaitement…
Améliorer les laits infantiles
Passage du lait de vache entier coupé
sucré… au lait sec industriel.
Puis distinction entre lait 1er âge et
lait 2e âge ( de 4 à 12 mois).
Encourager l’allaitement maternel
Puis bien plus tard invention du lait
de suite (2e année)
Les laits 2e âge
Introduits vers 4 mois on retarde aujourd’hui leur
introduction à 6 mois âge de la diversification.
En 1974 à Vérone (ESPGAN) on invente le lait 1er
âge, suivi du 2e âge adapté au enfants recevant
une alimentation diversifiée.
En 1975 à Bonn ( FAO + OMS) une norme pour le
lait 2e âge est proposée.
En 1976 le Pr Gounelle de Pontanel écrit la
réglementation française, mais c’est en 1978 que
l’on définit le lait 2e âge comme devant apporter
aux nourrissons de plus de 4 mois des protéines,
des AG essentiels, du calcium et du fer.
COPIER LE LAIT MATERNEL
LES LAITS MATERNISÉS ÉTAIENT DÉFINIS
COMME NE CONTENANT QUE DU LACTOSE…
Ils participaient de l’idéologie ambiante consistant à
copier le lait maternel. On sait que cela reste une
bonne idée mais que l’on reste à cent lieues du
modèle sur le plan QUALITATIF.
Ce fut aussi un fort argument publicitaire.
On connaît les dégâts causés par la promotion des
laits en poudre en Afrique ( Nestlé).
AUJOURD’HUI
POUR MAINTENIR UN BON APPORT DE LAIT
DANS LES PREMIÈRES ANNÉES…
Retarder les céréales (du 5e à 6e mois)
Retarder la diversification :
En 1977 ----------- 2-3e mois
en 1980 ----------- 4e mois
en 2002 ----------- 6e mois
Les mots…
En 1970: Dyspepsie / indigestion
(notion d’erreur diététique)
Depuis 1980: Gastro-entérite
(infection intestinale svt virale)
Jadis on craignait fort l’hypoglycémie
et la déshydratation…
L’ajout d’eau sucrée et de jus de fruits aux petits
nourrissons répondait à cette double crainte.
Il a conduit à un conditionnement aux boissons
sucrées dont on voit les ravages +++
Elle est (?) abandonnée aujourd’hui, mais a la vie
dure…
Il faut une génération pour modifier des traditions.
Une conséquence de la crainte
de l’hypoglycémie
La fameuse collation de 10h crée vers 1970 pour
lutter contre la fringale des enfants en fin de
matinée.
Elle a conduit à enseigner le grignotage au sein
même des écoles!
En fait moins de 10% des enfants / adultes ne
peuvent s’alimenter au réveil.
Seuls ces derniers bénéficient d’une collation à
9h00. (AFFSAPS 2007)
Le paradoxe de l’eau
• Jamais nous n’avons été plus soucieux de
l’environnement.
• Jamais la « culture » de l’eau (…) n’a été aussi
pauvre.
• Nous avons cessé vers 1990 de donner des jus de
fruits aux nourrissons qui n’en ont pas besoin,
pour ne pas les conditionner.
• Le enfants sont soumis à des pub redoutables en
faveur des boissons sucrées, cause de 9 obésités
sur 10 chez l’enfant.
LES DYSPEPSIES ET LEUR TRAITEMENT
EN 1970 : LA RÉALIMENTATION
Il fallait 15 jours pour réalimenter un nourrisson en 1970.
Des enfants étaient hospitalisés pour cela 2 semaines:
Jeûne initial de 1 à 2 jours, hydratation avec du Thé- Ringer,
puis carottes en soupe salée cuite 1h, réintroduction très
progressive du lait puis des céréales, puis de la diversités du
déjeuner … Coproculture systématique.
Antibiotiques en cas d’infection , de fièvre ou de gravité.
Réhydratation IV au moindre doute.
PB du jeûne excessif en début de réalimentation!!
LES GASTROENTÉRITES
AUJOURD’HUI
Réhydratation orale avec une SRO (solution orale de
réhydratation)
Pas de jeûne (+++) sauf en période de vomissement.
Pas de coproculture sauf si épidémie de crèche ou
selles hémorragiques ou grave déshydratation.
Réalimentation au lait habituel.
Lait sans lactose réservé au nourrisson de moins de
3 mois.
Importance ++ des mesures d’hygiène pour la
prévention.
Reflux gastro-oesophagien
• L’épaississement du lait par les pectines,
l’amidon, reste d’actualité.
• Des laits « confort » sont naturellement
épaissis. Les laits AR apportent un très net
mieux et sont les plus efficaces.
• Les céréales n’ont guère d’effet sur ce signe.
Ce qui est nouveau:
• En cas de douleurs ++ penser aux Mopral*
Ce qui faisait peur hier: le manque
Les mots encore
En 1970 on parle de nutrition
En 2008 d’alimentation
La rigueur des conseils diététiques
conduisait à culpabiliser ceux qui ne
pouvaient les suivre, et à
déculpabiliser le médecin qui
constatait l’échec de la méthode.
Ce qui fait peur aujourd’hui: L’allergie
APLV
L’allergie aux protéines du lait de vache.
Hier Le lait de soja puis les laits hydrolysés (
Pepti-Junior),
Les laits de SOJA, jadis utilisés, apportent des
protéines végétales proches des protéines du
lait, ils n’ont aucune indication médicale
aujourd’hui.
Aujoud’hui on dispose d’une lait composé
d’acides aminés ( Neocate*).
Vitamine D
Les doses apportées ont été réduites.
Le lait contient 400 UI de vit D par jour environs.
L’adjonction de Vit D quotidienne reste utile sous
nos latitudes.
Le rachitisme est devenu rare grâce à elle et à
l’exposition solaire plus répandue.
Poursuivre l’apport au cours de toute
l’enfance chaque hiver.
Reprendre la vit D à la puberté.
L’anorexie
• Jadis l’enfant qui ne mangeait pas était forcé
• Voire perfusé
• L’implication psychologique était mise de côté a
priori
• C’était aussi l’époque de l’hospitalisme (…)
• L’hospitalisation créait une séparation et un choc,
le temps faisait son œuvre…
• Aujourd’hui les causes psychologiques sont
remises à la bonne place: la première!
• On a toujours tord de forcer un enfant à manger!
Les mots …
1970: « On prescrit un régime »
2008 : « on accompagne le patient »
Le mot « régime » est devenu
scélérat. De même les mots
privations ou contraintes. Ceci rejoint
les difficultés à dire NON qui
caractérisent notre époque ( Pr
Marcelli CH Henri-Laborit, Poitiers).
Coliques du nourrisson
Se soignaient jadis par des ajouts de
farines, de caroube, de tisane de
fenouil, de bicarbonates… laisser
pleurer.
Aujourd’hui les antispasmodiques, les
trop fréquents (…) changements de lait,
mais surtout le bercement, les câlins,
les promenades, et la patience.
A l’affût d’une pathologie: sténose du
pylore, reflux acides, autisme…
Les troubles du sommeil
Exceptionnellement dus à un défaut calorique.
Peuvent être liés aux tr. du rythme de vie/rythmes
alimentaires ( 3-4 mois ) (1980)
Mais aussi à des implications psychologiques
familiales bien connues si fréquentes.(+ récent)
Chez les grands enfants les causes psychologiques
prennent le pas sur les causes alimentaires.
Rythmes des repas chez le Nourrisson
Aujourd’hui:
• A la demande jusqu’à 4 mois
• Au bib : 8h 12h 16h 20h au-delà
• Heure du coucher fixe: 20h
• N.B. Au sein les heures de TT restent libres…
• Permettre le co-sleeping avant 6 mois.
Jadis la tendance était de multiplier les repas.
Changent les mots…
Nourrice
Gardienne, « Tata », assistante
maternelle
Rythmes des repas chez l’enfant
Jadis : rigueur +++
Aujourd’hui :laxisme +++
•
•
•
•
8h 12h 16h 20h
Pb du « goûter » de 10h : une hérésie (Cf AFFSAPS)
Dire NON entre les repas
Difficultés:
TV, absence des parents, bref temps
passé à préparer les repas, coût des
produits frais…
Dire NON selon Pr Marcelli(Poitiers)
• Le NON que répète l’enfant de 18 mois à 3 ans =
non d’identification ou de différenciation
• Le NON que disent les parents est symbole
d’interdit, de limitation, d’autorité contraignante et
coercitive, mais dans un contexte affectif et
d’autorisations multiples…Le non est précédé de
multiples OUI et prend son sens… Les parents
doivent garder sur certains points le dernier mot.
Repas des adolescents.
• A partir des questions de croissance, de santé on
aborde l’alimentation et les rythmes. Influence
des modes, des pub, des copains, modèle
parental.
• 4 QS majeures: L’histoire perso
Les rythmes de vie
l’anorexie mentale des JF
La prise de toxiques
N.B. Rôle favorable du sport++
Le mode de vie génère le mode
d’alimentation
Multiplications des lieux de
repas
Les enfants prennent leurs repas chez la nourrice, la
grand-mère, puis la cantine, puis le père, puis la
mère…
L’enfant « hypermoderne » est souvent « éclaté »
dans ce mode de vie.
Jadis l’enfant était soumis aux règles/modèles que lui
imposait chaque jour ses parents.
Aujourd’hui les parents sont moins présents, ils
travaillent et délèguent, au retour ils hésitent et
parfois démissionnent…
SELON LES PAYS, LES CULTURES…
MANGER , LE LIVRE DE CLAUDE FISCHLER (ODILE JACOB)
ÉTUDE SUR 6000 PERSONNES DANS 6 PAYS DIFFÉRENTS.
La comparaison USA / FRANCE-Italie
FRANCE – ITALIE
Manger peu et bon,
des choses saines, non
surgelées, du jardin,
de la viande de
première qualité, du
bon vin, manger frais
et équilibré
USA
Manger des aliments
dont vous savez qu’ils
garderont votre corps
sain, éviter les
graisses même si c’est
bon, prendre 5 petits
repas pour faire
fonctionner votre
métabolisme
En France et en Allemagne
les femmes choisissent d’allaiter car…
1-Avantages physiologiques du lait
maternel pour le bébé.(les 2 pays =)
2- La meilleure relation mère-enfant
(françaises > Allemandes)
3-Côté pratique de l’allaitement
(Allemandes > françaises)
4-Raison de ne pas allaiter: la place du
père (françaises> Allemandes), puis le
manque de lait, puis la reprise de travail…
Autres temps, autres mœurs.
Le point fort d’aujourd’hui
• Nous sommes passés de la peur du manque à
la crainte de la toxicité des produits industriels
et des allergies.
• Notre mode de vie a radicalement changé
(ordinateur, sédentarité, solitude, publicité)
• La crainte de l’obésité s’accroît: Le PNNS
stigmatise l’obésité.
• Notre pays reste convivial: repas pris
ensemble, plaisir de manger, style français.
Le mouvement vers plus d’individualisation est
un mouvement général.
Vers plus de solitude.
54% des français prennent un repas assis à
midi. Seulement 17% des anglais.
Les jeunes s’engagent de plus en plus et dans
tous les pays vers l’individualisme.
La vie sociale préserve-t-elle des erreurs
d’alimentation?
L’augmentation de fréquence de
l’obésité est plus lente en France…
3,5% des enfants de 3 à 17 ans sont obèses
14,3% des enfants de 3 à 17 ans sont en surpoids
--------------------------------------------------16,9% des adultes sont obèses
32,4% des adultes sont en surpoids
Evolution des idées sur l’obésité infantile
• Le traitement de l’obésité est souvent décevant
• Il ramène le sujet à la culpabilité d’être gros, sa
responsabilité, ses erreurs…
• Il fallait le convaincre de manger moins, après avoir
brièvement éliminé les pathologies (Cushing, PraderWilli, …)
• La contrainte était la seule méthode
• L’aspect psychologique était volontairement occulté
par l’école pédiatrique de Strasbourg
• L’échec était au RV!
Aujourd’hui l’obésité-maladie…
Pr Basdevant 2008
Pour beaucoup les idées ont peu évolué.. C’est faux: PLURIFACTORIEL
Surtout les populations vulnérables
Son coût est énorme ( + 30%)
Elle réduit la durée de vie ++
L’entrée dans la maladie est favorisée par 3 facteurs principaux:
- Déstructuration des rythmes alimentaires
- Impulsivité augmentée
- Snacking et sédentarité
+ des micro évènements (niche écologique)
+ la société: aliments à haute densité calorique, faible prix, petite
taille des portions.
Polygénique le plus souvent.
Rôle de la leptine.
Un obèse stabilisé ne mange plus trop… La maladie se fixe, devient source
de complications (asthme, HTA, K, CV., Diabète, tr. du sommeil, tr.
articulaires..) et devient une affection inflammatoire chronique!!
L’obésité: que faire chez
l’adulte?
Agir sur la niche, les facteurs locaux, sociaux et
non pas imposer. Collaboration praticiens-Etat
(PNNS)
Attention : Pour un même poids certains ont 50%
et d’autres 25% de MG !!
« Mieux vaut être gros et actif que maigre et
sédentaire »
Trouver de nouvelles approches
Que faire chez l’enfant obèse ?
Dépister la montée soudaine de l’IMC +++
Rechercher la niche, le facteur exogène
déclenchant
Repérer le contexte de vie et psychologique en
dialoguant.
Intervenir tôt sur les rythmes alimentaires et de
vie et de sommeil.
Sur l’activité physique
Sur l’effet des pub, des écrans, des exemples
parentaux… Mais ce n’est pas toujours suffisant.
Une idée nouvelle chez les enfants (et chez les adultes)
le RESOO (Strasbourg 03 88 35 18 80)
Agir par l’effet de groupes d’enfants du même
âge, se réunissant avec une éducatrice sportive
ou une diététicienne, ou une psychologue.
Les parents dans une pièce voisine.
A la carte.
Sur la durée: 2 ans
Pas de régime, mais des infos et le suivi conjoint
du médecin traitant, du pédiatre ou de
l’endocrinologiste avec un dossier partagé.
Une semaine d’achat selon les pays
Hace unos años, el fotógrafo Peter Menzel
decidió viajar por el mundo y fotografiar a
30 familias de 24 países de todo el mundo.
La idea era fotografiar a las familias, junto a
la comida que consumirían esa semana,
además de tomar nota del gasto por cada
una de las familias.
El libro se llama Hungry Planet, y la verdad
es que además del buen trato fotográfico,
sorprende mucho las diferencias entre un
país y otro.
Vean las fotos y deténganse en los
productos , en el numero de personas que
tiene cada familia y que productos
consumen… es muy interesante.
Donner à manger à votre enfant qu’est-ce que ça
représente pour vous?
Sa santé? Sa force? Sa vitalité?
Son pays? Sa terre? Ses ancêtres? Son identité? Une
culture?
De l’affection reçue et donnée?
Une façon d’incorporer la nature?
Des règles à respecter?
Son bonheur? Son style?
Un moment ensemble?
Un rituel rassurant?
Une source de vitamines, de protéines, d’oméga 3 et 6…?
Un combat pour le faire manger? Une épreuve?
Evolution des convictions
Convictions
• La façon de s’alimenter (ou de refuser de manger) n’est
jamais à prendre comme un fait isolé.
• Mais comme la partie émergée d’un iceberg.
• Eviter la réponse immédiate aux QS alimentaires: toujours
écouter et investiguer par le dialogue les 5 thèmes
principaux:
• Culture familiale (pays, traditions, migrations)
• Hérédité/atavisme
• Circonstances événementielles (« niche »)
• mode de vie(sport)
• Vie affective
Avec le recul…les grands changements
Simplification
Progrès qualitatif considérable des laits
Conseils moins dirigistes, plus souples (…)
Plus respectueux des rythmes de vie selon l’âge
Public plus informé, mais trompé par la pub. envahissantes
et par internet
Incapacité grandissante à dire NON
Des parents partagent leur rôle, sont moins présents, moins
investis, plus prudents et incertains.
Trop lente amélioration de l’allaitement
Insuffisance de la « culture de l’eau pure »
Drame des produits industriels médiocres /naturels trop
chers!!
Vue cavalière sur l’époque récente
Les obsessions et les craintes n’étaient pas les mêmes
D’autres ont pris leur place, entretenues
( intrication des pub. et des slogans du PNNS) par
l’info télévisée et internet.
L’inquiétude persiste
Pourtant la santé et l’alimentation des petits enfants
ont considérablement progressé.
Celles des enfants et adolescents a baissé
Les risques aujourd’hui de l’excès et de l’obésité
semblent liés à l’individualisme et de la solitude
grandissants.
Conclusion valable à toutes époques
Défendons l’eau pure, les produits frais (à
éplucher) et surtout la convivialité à la française !
les repas joyeux pris ensemble!
« Le bon repas », c’est celui qui permet
d’échanger l’essentiel : des mots, de l’affection
et de l’amitié.