M. Gargiulo-Enjeux individuels et familiaux du diagnostic

Du diagnostic personnalisé aux thérapies
personnalisées
Les enjeux individuels et familiaux du diagnostic
d’une maladie rare
Marcela Gargiulo
Institut de Myologie (AIM)
MCU Laboratoire de Psychologie Clinique et
Psychopathologie, Paris Descartes
S
Situations diagnostiques
Non annonce/absence de Annonce faite
nomination
Savoir ++++
Errance diagnostic
CONFUSION
Révision
PARADIGME
NOUVEAU (+OU-)
Haut débit ACPA –CGH
array
ABSCENCE DE NOM
PATRONYMIQUE/ LE
SAVOIR PRECEDE L’
INTERROGATION
Absence de diagnostic
INCERTITUDE
Re visitation
DEGRE DE
COMPRENSSION?
DPS
PREDICTION
L’errance et l’absence de
diagnostique
S Sont des expériences de confusion et d’incertitude
S L’annonce n’est pas toujours traumatique mais au contraire
libératrice et fondatrice d’une nouvelle ère
S Les trois fonctions de l’annonce:
S Fonction assertive
S Fonction apocryptique
S Fonction performative
Revisiter l’annonce
S Revisiter l’annonce du diagnostic est un moment
nécessaire notamment pour les malades et les familles
diagnostiqués il y a longtemps.
S Il est très fréquemment observé que les personnes n’ont
pas compris la dimension génétique du diagnostic et
qu’elles possèdent des convictions erronées.
Révision du diagnostic
Changement de paradigme
S Bénéficier d’une prise en charge médicale plus adaptée
S Accéder à un conseil génétique fiable et informer les apparentés
S Pouvoir participer dans certains cas à des essais cliniques.
S Un changement de diagnostic peut perturber le fil de sa vie : on s’est
construit avec un nom de maladie et une idée de son évolution au fil du
temps, les décisions antérieures, les repères peuvent être remis en
question même s’il est plus favorable.
Années 90
Les test présymptomatiques
S Quels enseignements nous apporte la médecine prédictive
sur le diagnostic personnalisé?
Devant la possibilité de connaître son statu génétique
certaines personnes préfèrent: « l’éloge de l’incertitude »
Expérience des Diagnostics présymptomatiques
à l’Hopital de la Pitié Salpêtrière
A. Dürr, D. Heron, J. Feingold, A. Brice, Ph. Charon,
Un test présymptomatique permet à une personne en
bonne santé d’accéder à un savoir sur son statut
génétique et de répondre à la question:
«Suis-je porteur ou non de l’anomalie génétique
responsable de telle maladie qui affecte d’autres
membres de ma famille ?»
LE DIAGNOSTIC PRESYMPTOMATIQUE
Maladie de Huntigton,
Neurofibromatose
Formes familiales de la maladie
d ’Alzheimer
Dystrophie musculaire facio-scapulo
humérale
Formes familiales de la maladie de
Parkinson
Dystrophie musculaire
oculopharyngée
Formes familiales de la maladie de
démence fronto-temporale
Dystrophie myotonique de Steinert
Maladie de Charcot-Marie-Tooth
Formes familiales de la maladie de
Creutzfeld-Jacob
Cardiomyopathies hypertrophiques,
Laminopathies.
Formes familiales de SLA
Liste non exhaustive…..
CADASIL
Ataxies cérébelleuses autosomiques
dominantes
L’éloge de l’incertitude
Passer du statut “ à risque ” à “ porteur ”, c’est passer d’une situation
probabiliste à une situation de certitude d’être porteur d’un gène
dont les conséquences sont variables et souvent imprévisibles selon
les maladies.
Les enjeux d’un résultat défavorable varient selon la maladie, sa
gravité, la pénétrance du gène, la possibilité de traitement préventif
ou curatif. Ex de la Maladie de Huntington et de la CMH.
En l’absence de traitement et donc de bénéfice médical patent, les
questions éthiques sont nombreuses: savoir ou ne pas savoir?
Seulement 20% des personnes à risque dans la MH veulent
connaître leur statut génétique. Seulement la moitié ira au bout de la
démarche.
S
Quels sont les effets de ce savoir anticipé?
S Ces pratiques en médecine prédictive peuvent conduire à une
meilleure prise en charge des patients et des familles?
S Savoir à l’avance permet à la personne de mieux s’armer pour
faire face à la maladie?
S La menace d’une maladie à venir rappelle que le temps est
compté et peut induire des représentations de pertes futures,
amenant parfois à une sorte de mélancolisassion, comme si la
perte de l’avenir était un savoir absolu et déjà réalisé.
Diagnostiques présymptomatiques
SProblème posé par les DPS chez les enfants et leur construction
identitaire.
SRéflexion étique donnant lieu à de RdBP.
2005
Diagnostiques de haute résolution Analyse Chromosomique sur Puce à ADN
(ACPA) ou CGHarray (Comparative Genomic Hybridisation) ou caryotype
moléculaire.
Travaux actuels de F. Houdayer et M. Rossi CHU de Lyon
Description cytogénétique:
del(1)(p36.33p36.32)
Nomination Patrynomique:
Potocki-Lupski
Cri du Chat
Phelan McDermid
Situations d’annonces non sollicitées
S La nomination du diagnostic permet une affiliation à un
groupe
S Le nom de la maladie a du sens pour le malade et sa
famille: Insomnie fatale familiale vs Maladie de Steinert
vs. Description cytogénétique: del(1)(p36.33p36.32)
Le diagnostic personnalisé nécessite en
amont la diffusion de l’information dans
les familles
Le problème de la diffusion de l’information dans les familles
S
L’information de la parentèle dans le cas
susceptibles de faire l’objet de mesures de
prévention ou de soins.
S L’article 1 du projet de loi explicite le cadre et les modalités de
la transmission de l’information aux personnes apparentés
potentiellement concernées par le diagnostic d’une anomalie
génétique grave susceptible de mesures de prévention ou de
soins.
S Le médecin prescripteur informe les risques qu’un silence à
l’égard des apparentés potentiellement concernés ferait
courir à ces derniers.
Nouveau projet de loi
S La personne concernée sera accompagnée dès les premières
consultations de génétique pour préparer, le plus en amont
possible, avant même la réalisation de l’examen génétique,
les conditions de la transmission de l’information aux
membres de sa famille.
Nouvelle loi de bioethique sur
l’information à la parentèle
S Sans dévoiler ni le nom de la personne ayant fait l’objet de
l’examen, ni l’anomalie génétique, ni le risque qui lui est associé.
S Les apparentés ont également la possibilité de ne pas chercher à aller
au-delà de cette première information de portée très générale.
S Il est préservé leur droit à ne pas savoir.
L’exemple de Monsieur X
Le niveau de formation ne se conjugue pas toujours
avec diffusion.
S Agé de 62 ans, demande le test présymptomatique pour
la maladie de Huntington.
S Sa motivation: informer ses enfants et petits enfants, qui
ne savent pas que le risque existe dans la famille.
S Son risque subjectif: 100% non porteur. Convaincu de ne
pas être porteur, étant donné son âge, il est confiant. Il a
attendu cet âge pour avoir un bon résultat et rassurer tous
ses enfants et petits enfants qui ne sont selon lui au
courant de rien.
S Le résultat du test est défavorable.
S Effondré par cette nouvelle qui engage toute sa descendance, il
décide de garder le secret et de ne pas informer ni enfants, ni
petits-enfants pour la plupart majeurs.
S Lors des entretiens après le rendu du résultat Monsieur X nous
révèle qu’il avait rédigé une lettre posthume, dans laquelle il
précise : « je suis porteur du gène de la maladie de Huntington
et je n’ai pas voulu vous le dire de mon vivant. Veuillez
m’excuser ».
Lorsque le silence règne dans les
familles
Cette situation illustre bien comment l’information génétique a
une portée collective et à quel point elle met en tension le bien
individuel et le bien commun.
Il existe dans les familles des difficultés importantes à parler de
la maladie, de l’origine génétique de celle- ci et dans certains cas
de « mensonges d’amour » qui ne permettent pas que
l’information circule.
Quel sens donner au diagnostic
personnalisé?
En conclusion
S Le diagnostic personnalisé nécessite de déployer des stratégies nouvelles
d’information en direction des patients et leurs familles
S Plus d’informations ne veut pas dire plus de compréhension.
S Danger de l’illusion informative lorsque le praticien croit livrer une pure
information scientifique sans prise en considération de la réalité psychique du
patient.
S Créer des conditions de réflexion éthique pour accompagner les progrès futurs.
S Le temps de consultation!!!!
S La présence du psychologue et conseillers en génétique au sein de ces
consultations.
En attendant
S 1) Communication et non seulement information! Cela concerne les
adultes, les adolescents et aussi « les enfants »
S 2) Améliorer encore les conditions d’annonce. Surtout à l’enfant. Ne
pas parler « a » mais parler « avec ».
S 3) Une suivi engagé et humain tout au long de l’évolution de la maladie.
S 4) Une alliance thérapeutique permettant aux familles des révéler leurs
capacités et leur richesse
S 5)Un enseignement mutuel entre familles et professionnels