Les Maisons Médicales

Les Maisons Médicales : Méthode
de calcul du forfait, informations,
chiffres et évolution
Bruno Pedroli
COOPAMI
Le 06 juillet 2015
Utilité du forfait
 Le système forfaitaire répond à l’objectif de qualité
des soins. Il permet en effet, grâce à une meilleure
accessibilité financière, une continuité dans le suivi
des patients qui hésiteront moins à se rendre chez
leur médecin généraliste parce qu’ils n’en ont pas les
moyens.
Fonctionnement




Forfait à la capitation
Contrat entre trois parties
Le patient ne paie pas la consultation (accessibilité financière)
Le forfait couvre les secteurs de la médecine générale, des soins
infirmiers et de la kinésithérapie (multidisciplinarité)
 Les dispensateurs restent “liés” dans l’accord ou la convention
de leur discipline.
 La gestion d’un budget commun  grande concertation en
équipe : l’argent revient à la structure qui le redistribue à sa
guise
 L’excédent éventuel permet de financer des fonctions n’entrant
pas dans le calcul du forfait (psychologue, assistant social, …)
Historique des maisons médicales
 Début des années 70, naissance des premières
maisons médicales
 BUT : une diminution des inégalités à différents
niveaux, soutenir la promotion de la santé et la
prévention
 Un règlement est voté à l’INAMI en 1982 et la
première structure passe au forfait dès 1984.
Ancien forfait
 Le montant du forfait était calculé sur la médecine à
l’acte.
 Calcul de la moyenne, l’ensemble des actes prestés
étaient divisés par l’ensemble de la population belge*
 Ventilé en quatre catégories : assurés ordinaires, VIPO
sans remboursement préférentiel, VIPO avec
remboursement préférentiel, assuré ordinaire avec
tarif préférentiel (vipomex) ;
Ancien forfait
Revalorisations successives
Entre 1990 et 1997 : revalorisation de 30% au total : 3 x 10% :
 10% de « biais social » (les patients de maison médicale sont
plus souvent défavorisés)
 10% supplémentaires : les patients de maison médicale
consomment moins de soins à l’hôpital (multidisciplinarité)
 10% non-consommateurs (correctif du calcul de la
consommation moyenne  Cas/ensemble de la population)
Motivation au changement
 L’INAMI souhaitait plus de transparence, tout comme
les mutuelles, et une simplification administrative.
 Les Fédérations francophones avaient pour objectif
que le système soit moins dépendant des dépenses
générées par les prestataires à l’acte et qu’il permette
de mieux rencontrer la charge de travail générée par
la patientèle inscrite dans chaque maison médicale.
Vers une réforme du forfait
 Diminution du budget global de la médecine générale
à l’acte, et donc du montant du forfait qui été calculé
sur cette base, alors que la charge de travail ne
diminue pas.
 La réforme du calcul du forfait est mise en application
au deuxième trimestre 2013.
Nouveau forfait
Idées clés
 Le budget des maisons médicales est un budget à part
entière
 Ventilé en fonction du profil de risque de chaque maison
médicale
 Ce profil de risque est fixé en fonction de caractéristiques
objectives et mesurables (liste de variables)
 Basé sur le modèle de responsabilité financière des OA
Responsabilité financière des OA
 Modèle de responsabilité financière des
organismes assureurs  mécanismes
empêchant la sélection des risques.
 La quotité budgétaire d’un OA augmente à
mesure que ses membres présentent un
risque accru de problème de santé.
Liste de variables
1 Hommes 0-1 an
21 Femmes 0-1 an
41 Femmes 95+
61 copd
2 Hommes 1-5 ans
22 Femmes 1-5 ans
42 Veuves et orphelins
62 asthme
3 Hommes 5-10
23 Femmes 5-10
43 BIM
63 mucoviscidose
4 Hommes 10-15
24 Femmes 10-15
44 Indépendant
64 diabète avec affections cv
5 Hommes 15-20
25 Femmes 15-20
45 Décédé
65 diabète
6 Hommes 20-25
26 Femmes 20-25
46 Incapacité primaire
66 Maladies pancréatiques exocrines
7 Hommes 25-30
27 Femmes 25-30
47 Invalidité
67 Psoriasis
8 Hommes 30-35
28 Femmes 30-35
48 Indicateur urbanisation
68 Arthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, Colite Ulcéreuse
9 Hommes 35-40
29 Femmes 35-40
49 Indicateur offre médicale
69 Psychose des moins de 70 ans
10 Hommes 40-45
30 Femmes 40-45
50 Droit subside handicapé
70 Psychose des plus de 70 ans
11 Hommes 45-50
31 Femmes 45-50
51 Revenu d’insertion, aide du CPAS, …
71 Parkinson
12 Hommes 50-55
32 Femmes 50-55
52 Alloc. Fam Majorées
72 Epilepsie
13 Hommes 55-60
33 Femmes 55-60
53 Forfait inf B
73 VIH
14 Hommes 60-65
34 Femmes 60-65
54 Forfait inf C
74 Hépatite B ou C chroniques
15 Hommes 65-70
35 Femmes 65-70
55 Allocation d’intégration
75 Sclérose en plaques
16 Hommes 70-75
36 Femmes 70-75
56 Indemnités majorées
76 Transplantés
17 Hommes 75-80
37 Femmes 75-80
57 Allocation d’aide aux pers. âgées
77 Alzheimer
18 Hommes 80-85
38 Femmes 80-85
58 Allocation hand aide tierce personne
78 Affections de la thyroïde
19 Hommes 85-90
39 Femmes 85-90
59 affections cardio-vasculaires
79 Thromboses
20 Hommes 90+
40 Femmes 90-95
60 affections cv - cardiaques
80 Troubles de la coagulation
Calcul du buget moyen 2013
Budget à ventiler pour le calcul de l’année 2013
=
La somme de tous les forfaits
K, M, W du mois de juin 2012
pour tous les membres stables
de toutes les maisons médicales matures
K : médecins généralistes
M : kinésithérapeutes
W : infirmiers
Concepts importants
Membre stable :
 Affilié depuis 12 mois (également en cas de
changement)
 Nouveaux-nés
Maison médicale mature
 ≥ 2 ans
 ≥ 500 membres stables
Effectifs en juin 2012
Médecins
Ensemble des
patients
Kinésithérapeutes
Infirmiers
Total
4.029
4.016
4.015
4.029
140
140
140
140
3.889
3.876
3.875
3.889
dont
Patients non
stables
Patients stables
Nombre de maisons médicales (MM)
Nombre
MM
Membres
M
Mature
111
K
W
Total
254.539
173.660
251.324
254.539
Stable
224.839
152.163
222.012
224.839
Non stable
29.700
21.497
29.312
29.700
12.905
6.592
12.337
12.905
Non mature
17
base : données comptables mutualités, juin 2012
Calcul valeur coefficient
 L’impact relatif de chaque variable en positif ou négatif sur
les dépenses moyennes totales est calculé pour donner une
valeur coefficient.
 L’impact relatif en positif ou négatif de chaque variable sur
les
dépenses
totales
moyennes
est
adapté
proportionnellement selon le rapport “budget maisons
médicales” par rapport aux “dépenses totales membres
maisons médicales” = valeur coefficient adapté pour chaque
variable donnée.
Pour chaque maison médicale
 Pour chacune des variables, il est vérifié combien de
membres stables avec cette variable sont présents dans la
maison médicale (= colonne nombre de cas).
 Ce nombre est converti en un pourcentage.
 Comparaison avec le pourcentage pour l’ensemble des
membres stables des maisons médicales matures.
 La différence en pourcentage est multipliée par la valeur
coefficient pour la variable.
 Donne un montant en euros en positif ou négatif
Ecart par rapport à la moyenne de la
population stable des maisons médicales
matures
Nom de la
variable
Nombre
de cas
M
0 Effectif stable
pris en compte
dans le calcul
des corrections
3.951
1 Hommes 0-1 an
24
K
w
-0,0025661993 -0,0028734877 -0,0025780282
2 Hommes
ans stable uniquement
143 -0,0024753306 -0,0030219397 -0,0023108693
1 Pour la 1-5
population
Ecart par rapport à la moyenne de la
population stable des maisons médicales
matures
Nom de la
variable
0 Effectif stable
pris en compte
dans le calcul
des corrections
11
Femmes 0-1 an
Nombre
de cas
M
K
w
3.951
14
12 Femmes
1-5 ans stable uniquement
87
1 Pour la population
-0,00328052
-0,00345220
-0,00326067
-0,00662731
-0,00760761
-0,00652918
Ecart par rapport à la moyenne de la population
stable des maisons médicales matures
Nom de la
variable
Nombre
de cas
M
K
w
61
copd
108 -0,0024966605
-0,0002218513
-0,0027812776
62
asthme
109 -0,0053450938
-0,0049212492
-0,0051847052
63
mucoviscidose
-0,0001266824 -0,0000899286
-0,0001189490
64
diabète avec
affections cv
240
0,0242246478
0,0248047787
0,0241606837
65
diabète
288
0,0228315631
0,0230596276
0,0228330234
0
 La somme de tous ces montants de correction donne une
correction en positif ou négatif du montant moyen M, K, W.
= forfait mensuel théorique pour MM X
Limitation
- 1 % limitation
La “perte” est limitée (permet d’éviter des problèmes
soudains de financement)
 Le coût de cette limitation est déduit proportionnellement
du “bénéfice” des autres MM.
Exemple de calcul de forfait
Exemple de calcul de forfait
Exemple de calcul de forfait
Forfait/maisons médicales
Au 1er Mai 2014 : 14,83€ Médecins / 6,64€ kinés / 14,46€ Infirmiers
MONTANTS FIXES MENSUELS APPLICABLES A PARTIR DU 1ER MAI 2014 POUR LES MAISONS MEDICALES
SUIVANTES :
VASTE MAANDELIJKSE BEDRAGEN VAN TOEPASSING VANAF 1 MEI 2014 VOOR DE VOLGENDE MEDISCHE
HUIZEN :
N° M.M.
Code qual. Nom Maison Médicale
Localité
Nr M.H.
Qual. code Naam Medish Huis
Plaatsnaam
Médecins
Kinés
Infirmiers
Artsen
Kines
Verpleeg.
x xxxxx 01
001MM1
BRASSCHAAT
0,00
0,00
21,04
x xxxxx 02
101MM2
DEURNE
15,19
0,00
14,74
x xxxxx 03
101MM3
HOBOKEN
16,65
0,00
16,21
x xxxxx 04
101MM4
BORGERHOUT
12,87
0,00
12,36
x xxxxx 05
101MM5
ANTWERPEN
13,18
0,00
12,72
x xxxxx 06
101MM6
WILRIJK
14,01
0,00
13,61
x xxxxx 07
101MM7
ANTWERPEN
14,51
0,00
14,14
x xxxxx 08
111MM8
MECHELEN
13,64
6,08
13,21
x xxxxx 09
101MM9
LIER
14,83
0,00
14,46
x xxxxx 10
100MM10
BAARLE-HERTOG
15,48
0,00
0,00
x xxxxx 11
101MM11
BRUXELLES
13,20
0,00
12,75
x xxxxx 12
111MM12
LINKEBEEK
14,21
6,38
13,82
x xxxxx 13
111MM13
VILVOORDE
13,96
6,26
13,62
x xxxxx 14
111MM14
LEUVEN
14,94
6,72
14,55
x xxxxx 15
111MM15
KESSEL-LO
13,55
6,05
13,13
x xxxxx 16
111MM16
TIENEN
13,82
6,18
13,40
x xxxxx 17
111MM17
OTTIGNIES-LLN
12,70
5,63
12,25
 Pour le forfait MM non matures : forfait moyen MM mature
 Le forfait calculé pour la population stable s’applique
également aux membres non stables.
 Chaque année, les nouveaux montants calculés sont
communiqués par la Commission forfait !!
Dépenses maisons médicales
2000-2014
140.000.000,00 €
120.000.000,00 €
100.000.000,00 €
80.000.000,00 €
Médecins
Infirmiers
Kinés
60.000.000,00 €
Total
40.000.000,00 €
20.000.000,00 €
0,00 €
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011
2012
2013
2014
Dépenses maisons médicales
2000-2014
60.000.000,00 €
50.000.000,00 €
40.000.000,00 €
Médecins
30.000.000,00 €
Infirmiers
Kinés
20.000.000,00 €
10.000.000,00 €
0,00 €
2000
2001
2002
2003
2004
2005 2006
2007
2008 2009
2010
2011
2012
2013
2014
Remboursement moyen 2000-2014
16,00 €
14,00 €
12,00 €
10,00 €
Médecins
Infirmiers
8,00 €
Kinés
Moyenne
6,00 €
4,00 €
2,00 €
0,00 €
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Répartition du nombre de cas
par secteur
2000
2014
Kinés
25%
Kinés
28%
Médecins
36%
Infirmiers
36%
Médecins
38%
Infirmiers
37%
Répartition des dépenses
par secteur
2014
2000
Kinés
14%
Kinés
17%
Médecins
44%
Infirmiers
30%
Médecins
53%
Infirmiers
42%
Evolution du nombre de patients
inscrits annuellement
300.000
285.476
276.822
266.754
252.501
250.000
239.635
221.708
200.000
188.787
155.913
150.000
164.739
143.294
122.820
104.161
100.000
112.226
92.273
81.786
50.000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution du nombre de maisons
médicales au forfait
160
142
140
136
129
120
119
110
100
99
88
80
80
67
60
51
40
55
71
59
43
38
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Nombre total de maisons médicales
par région au 30 juin
Année
Flandre Bruxelles Wallonie Belgique
2010
29
37
44
110
2011
30
43
46
119
2012
31
49
49
129
2013
34
52
50
136
2014
36
55
51
142
2015
37
58
54
149
Répartition des maisons médicales
par région en 2015
Wallonie
36%
Flandre
25%
Bruxelles
39%
Répartition du nombre de cas par
région en 2014
Bruxelles
22%
Wallonie
52%
Flandre
26%
18.000.000
Répartition du nombre de cas
par sexe et par âge en 2014
16.000.000
14.000.000
12.000.000
10.000.000
F
8.000.000
M
6.000.000
4.000.000
2.000.000
0
moins 5 à 9 10 à 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 85 à 89 90 à 95 à 99
de 5 ans 14ans ans
ans
ans
ans
ans 44ans ans
ans
ans 64 ans ans
ans
ans 84 ans ans 94 ans ans
ans
Evolution du forfait par région
Région
Bruxelles-Capitale
Flandre
Wallonie
Total général
Bruxelles-Capitale
Flandre
Wallonie
Total général
2010
10,49
10,14
10,50
10,40
€
€
€
€
2011
2012
2013
2014
10,62 €
10,07 €
10,70 €
10,52 €
1,21%
-0,63%
1,91%
1,10%
10,96 €
10,24 €
11,08 €
10,83 €
3,17%
1,67%
3,53%
2,98%
11,85 €
11,70 €
12,22 €
12,00 €
8,18%
14,24%
10,31%
10,81%
12,33 €
12,59 €
12,82 €
12,65 €
4,02%
7,63%
4,90%
5,41%
Avantages du nouveau modèle
 Passage d’un système basé sur l’offre de soins à un système qui essaie d’approcher
les besoins des patients.
 Meilleure prédictibilité des coûts : est 2 à 4 fois plus fort que pour l’ancien modèle.
(difficile de prévoir avec certitude tous les ennuis d’estimation mais certains coûts
sont attendus (maladies chroniques…)
 Financement reflétant au mieux le profil de risque de la patientèle de la maison
médicale.
 Permet de “corriger” un biais possible du forfait : la sélection de la patientèle,
privilégiant les personnes en bonne santé.
 Pour le patient, c’est une assurance d’accès financier à des soins de qualité.
 INAMI : tarifs et informations
http://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/parmutualite/maison-medicale/Pages/default.aspx
 Fédération des maisons médicales :
http://www.maisonmedicale.org/
 Moniteur Belge :
 Arrêté royal portant exécution de l’article 52, § 1er, de la loi relative à
l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14
juillet 1994, relatif aux maisons médicales du 23 avril 2013
 Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de
la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
coordonnée le 14 juillet 1994 du 23 avril 2013