AMPQ 2011 JALONS 11-5-30 [Mode de compatibilité]

L’élaboration d’un protocole de soins
pour améliorer l’efficacité
du traitement de la
dépression en première ligne
Simon Patry m.d
David Robitaille m.d.
Équipe de recherche: Louise Fournier Ph.D.
Pasquale Roberge Ph.D
Hélène Brouillet M.Ps
Geneviève Cloutier
Ph.D
AMPQ, JUIN 2011
Divulgation de conflits d’intérêts
Dr Simon Patry a des affiliations ou des intérêts
financiers a titre de :
CONFÉRENCIER / BUREAU AVISEUR
Pour les sociétés commerciales suivantes:
• Astra Zeneca
• Eli Lilly
• Lundbeck
2
Divulgation de conflits d’intérêts
Dr David Robitaille a des affiliations ou des intérêts
financiers a titre de :
CONFÉRENCIER pour les sociétés commerciales
suivantes:
• Eli Lilly
• Lundbeck
• Pfizer
MÉDECIN CONSEIL au sein du comité consultatif du
Projet « Prends Soin de Toi », financé par
• Astra Zeneca
3
Plan
• Mise en contexte: Projet JALONS
• Pertinence de la démarche
• Contenu du protocole
• Balises liées à l’organisation des soins
• Conclusion et discussion
4
PROJET JALONS
Mise en contexte
5
Origines du projet JALONS
6
Outils, stratégies, guides de pratique,
littérature…
7
Évaluation et suivi
Aide à la décision
Développer des
outils cliniques
Autogestion des soins
Proposer des
stratégies d’implantation
…
Collaboration MD généralistes et équipes
de 1ère ligne en santé mentale
Soutenir l’amélioration de la qualité
des soins et services de 1ère ligne
pour les troubles mentaux courants
8
Jalons, c’est qui et c’est quoi ?
Un équipe de recherche :
• Chercheuses
• Chef de projet
• Agente de recherche
Un comité d’experts :
•
•
•
•
•
•
Chercheurs
Spécialistes des troubles concernés
Gestionnaires d’équipes de première ligne
Décideurs – niveaux régional et provincial
Cliniciens : omnipraticien, psychologue, psychiatre, infirmière
Consultation élargie
Une méthode rigoureuse
9
GUIDES vs PROTOCOLES
Guide de pratique
Comités d’experts
Données scientifiques
Protocoles de soins et services (local)
« Modèle de bonne pratique »
Adaptation au contexte et aux utilisateurs
10
Les 7 étapes de la méthode ADAPTE
(adaptation guide de pratique vers protocole)
1. Délimitation du thème et des questions cliniques à traiter
2. Recherche et sélection des GPC publiés
3. Évaluation du contenu clinique des GPC sélectionnés
4. Évaluation de la qualité et de la cohérence des GPC sélectionnés
5. Adaptation des recommandations issues des GPC sélectionnés
6. Relecture externe du document
7. Adoption, approbation et implantation de l’adaptation du GPC
ADAPTE collaboration (2007). Manual for Guideline Adaptation, version 1.0. ADAPTE collaboration.
11
1. DÉLIMITER LE THÈME CLINIQUE
1. DÉLIMITATION
Délimiter
le
DU THÈME ET DES
QUESTIONS CLINIQUES
12
2. RECHERCHE ET SÉLECTION DES GUIDES DES
PRATIQUE CLINIQUE PUBLIÉS – Sites Internet
GROUPES QUI PRODUISENT DES GUIDES
ADRESSE URL
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
www.icsi.org/knowledge
National Institute for Clinical Evidence (NICE)
www.nice.org.uk
New Zealand Guidelines Group
www.nzgg.org.nz
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
www.sign.ac.uk
LIBRAIRIES
ADRESSE URL
Canadian Medical Association - INFOBASE
www.cma.ca
Guideline International Netwoar (G-I-N)
www.g-i-n.net
National Electronic Library for Health
www.library.nhs.uk
National Guidelines Clearinghouse (NGC)
www.guideline.gov
National Health and Medical Research Council (NHMRC)
www.nhmrc.gov.au/guidelines
NHS Evidence in Health and Social Care
www.evidence.nhs.uk
TRIP Database
www.tripdatabase.com
13
2. RECHERCHE ET SÉLECTION DES GUIDES DES
PRATIQUE CLINIQUE PUBLIÉS – Guides Répertoriés
Groupe
Année
Titre
Lieu
Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT)
2009
Guidelines for the Management of
Depressive Disorder in Adults
Canada
Clinical Practice Guidelines in the
Spanish SHN, Ministry of Health and
Consumer Affairs
2008
Clinical Practice Guideline on the
Management of Major Depression in
Adults
Espagne
Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI)
2009
Major Depression in Adults in Primary
Care, 12ème édition
Maine, É-U
Kaiser Permanente Care
Management Institute
2006
Depression Clinical Practice Guidelines2ème édition
Californie,
É-U
The National Institute for Health and
Clinical Excellence - NICE
2009
Depression in Adults (update)
RoyaumeUni
New Zealand Guidelines Group
2008
Identification of Common Mental
Disorders and Management of
Depression in Primary Care
NouvelleZélande
14
3. ÉVALUATION DU CONTENU CLINIQUE DES GUIDES
DE PRATIQUE SÉLECTIONNÉS – Guides Retenus
Comparaison des questions cliniques incluses dans les guides aux
questions cliniques d’intérêt retenues à la première étape (PIPOH)
Depression in Adults (update) / The National Institute for Health and
Clinical Excellence – (NICE) - 2009
Guidelines for the Management of Depressive Disorder in Adults /Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) – 2009
Journal of Affective Disorder – volume 117, supplement 1
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2009. Major
Depression in Adults in Primary Care, 12ème édition, Maine.
15
4. ÉVALUATION DE LA QUALITÉ ET DE
LA COHÉRENCE DES GUIDES
23 critères répartis dans six domaines:
1.
Champs et objectifs du GPC
2.
Participation des groupes
concernés dans le développement
du GPC
3.
Rigueur d’élaboration du GPC
4.
Clarté et présentation des niveaux
de preuves et des
recommandations
5.
Applicabilité
6.
Indépendance éditoriale
16
5. ADAPTATION DES RECOMMANDATIONS
Construction d’un tableau comparant les
recommandations en fonction des trois guides sélectionnés
Les sous-comités:
•
•
•
•
Introduction et évaluation
Traitements psychologiques
Traitements pharmacologiques
Modalités organisationnelles
Un consensus quant aux recommandations à inclure dans
le protocole clinique
17
5. ADAPTATION AU CONTEXTE QUÉBÉCOIS
Orientations relatives à l ’organisation des
soins et des services offerts à la clientèle
adulte par les équipes en santé mentale de
première ligne en CSSS
Où en sommes nous?
1. Délimitation du thème et des questions cliniques à traiter
2. Recherche et sélection des GPC publiés
3. Évaluation du contenu clinique des GPC sélectionnés
4. Évaluation de la qualité et de la cohérence des GPC sélectionnés
5. Adaptation des recommandations issues des GPC sélectionnés
6. Relecture externe du document
7. Adoption, approbation et implantation de l’adaptation du GPC
ADAPTE collaboration (2007). Manual for Guideline Adaptation, version 1.0. ADAPTE collaboration.
19
PERTINENCE
Protocole pour le traitement de la dépression
en 1ère ligne au Québec
20
Utilité de développer divers protocoles
de soins pour la 1ère ligne
• Les Guides de pratique clinique (GPC) publiés sont difficiles
à lire et à appliquer, ciblent surtout les psychiatres, sont
peu connus et peu utilisés par les omnipraticiens
(seulement 31% des omnipraticiens utilisent les GPC)
• Les GPC ne prennent pas en compte les particularités du
contexte clinique québécois;
• Les omnipraticiens ont besoin d’outils cliniques simples à
utiliser, explicites, disponibles et applicables;
• Les équipes de santé mentale de 1ère ligne ont besoin
d’outils cliniques et de balises;
• Un protocole de soins peut servir d’outil commun au cours
de la supervision par le psychiatre.
21
Situation actuelle
Vers une première ligne forte en santé mentale:
messages clés de la littérature scientifique
Fournier et al., INSPQ, mai 2007
1- Moins de 40% des canadiens atteints d’un trouble de santé
mentale consultent (plus de 60% ne…)
2- Les omnipraticiens sont les professionnels les plus consultés
(4,9%), suivis des psychologues (3,9%) Lesage, 2006
Situation actuelle
Vers une première ligne forte en santé mentale:
messages clés de la littérature scientifique
Fournier et al., INSPQ, mai 2007
3- Parmi les personnes atteintes qui consultent, la moitié ne
reçoivent pas un traitement minimalement adéquat (TMA)
selon les guides de pratique
• Dépression: prévalence TMA 55%
Duhoux, 2008
• Troubles anxieux: prévalence TMA 56%
Roberge, 2010
• « Treatment gap » élevé
Situation actuelle
Vers une première ligne forte en santé mentale:
messages clés de la littérature scientifique
Fournier et al., INSPQ, mai 2007
4- La collaboration interprofessionnelle:
• produit un meilleur rendement des ressources et
• améliore la satisfaction des professionnels.
Situation actuelle
Vers une première ligne forte en santé mentale:
messages clés de la littérature scientifique
Fournier et al., INSPQ, mai 2007
5- Stratégies à modalités multiples sont plus efficaces
Kavanagh, 2006: 48 études évaluatives
Composantes des modèles efficaces:
Travail interdisciplinaire
Utilisation de guides de pratique
Un plus grand partage des tâches
Mécanismes de suivi systématique
Mécanismes de rétroaction entre différents niveaux
SOMMAIRE DU CONTENU
Protocole pour le traitement de la dépression
en 1ère ligne au Québec
26
Exemples des recommandations :
1.
2.
3.
4.
5.
Points de bonnes pratiques
Évaluation
Traitements psychologiques
Traitements pharmacologiques
Autres traitements à considérer
Avant tout ...
Ce protocole ne vise pas à supplanter les connaissances
professionnelles ou le jugement clinique, mais plutôt à
offrir des recommandations éprouvées qui, jumelées à
l’expertise clinique, permettront une décision éclairée
tant de la part des cliniciens que des personnes atteintes
de dépression.
28
1. Points de bonne pratique
Informer, soutenir et obtenir le consentement de la
personne
Impliquer la personne et les proches (consentement)
Encourager l’adoption de saines habitudes de vie
UNE APPROCHE CENTRÉE SUR LE PATIENT ET SES PROCHES
29
2. Évaluation
Dépistage des personnes à risque
L’identification des cas, doit tenir compte des groupes à risque élevé ou de la
présence de symptômes spécifiques
Identification des personnes à risque
Pour les personnes à risque, posez deux questions rapides – PHQ-2
Au cours du dernier mois :
Vous êtes-vous senti triste, déprimé(e) ou désespéré(e) ?
Avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Si oui à l’une des deux questions , une évaluation clinique plus approfondie
(DSM-IV).
30
3. Interventions psychosociales et
psychologiques
Interventions psychosociales de faible
intensité
•Bibliothérapie
•Soutien à l’autogestion des soins
•Programme structuré d’activités
physiques
Pour les personnes présentant des
symptômes dépressifs persistants mais
sous le seuil diagnostique ou souffrant
de dépression légère à modérée
Interventions psychologiques
d’intensité élevée
•Thérapie interpersonnelle
•Thérapie cognitive comportementale
•Activation comportementale
Pour les personnes présentant des
symptômes dépressifs persistants mais
sous le seuil diagnostique ou souffrant
de dépression légère à modérée, et pour
qui, les interventions psychosociales de
faible intensité n’ont pas eu d’effet
31
4. Traitements pharmacologiques
Principes généraux
Pertinence de la prescription d’antidépresseur
Préférence du patient
Suivi à assurer
Choix d’un antidépresseur
Éducation au patient et aux proches
Effets indésirables
Prise en charge de la réponse partielle ou de l’absence de réponse
Phase de maintien et fin du traitement
Durée du traitement
32
5. Autres traitements à considérer
Luminothérapie
•
•
Traitement de première intention pour la dépression majeure
saisonnière
Traitement de deuxième intention comme adjuvant pour le traitement
de la dépression majeure modérée – non saisonnière
Produits de santé naturels :
•
•
•
•
•
Omega-3
SAM-E (adénosylméthionine)
Millepertuis
DHEA (déhydroépiandrostérone)
Acide folique
33
STRATÉGIES D’IMPLANTATION
34
BALISES LIÉES À L’ORGANISATON
DES SOINS
35
Balises pour améliorer l’organisation
des soins
L’éducation du patient
Le soutien à l’autogestion des soins
Un registre des patients
Des mesures standardisées de l’évolution clinique
Le suivi systématique
Les soins en étapes
Un plan de prévention de la rechute
Le soutien à la décision clinique
Les soins en collaboration
36
L’éducation du patient
37
Le soutien à l’autogestion des soins
Habiliter et préparer les
personnes présentant un
trouble anxieux et dépressif
afin qu’elles gèrent leur santé
et leurs soins de santé.
38
Un registre des patients
Cet outil permet de
colliger les informations
importantes après les
visites, par exemple:
• les résultats cliniques
• les changements de
posologie des
médicaments
• les rappels de suivi à
faire.
39
Des mesures standardisées de l’évolution
L’utilisation d’échelles
d’évaluation
standardisées
intégrées aux
pratiques cliniques
facilite le suivi
systématique
40
Le suivi systématique
Des relances (en personne ou par téléphone)
sont planifiées de façon systématique, dans le
but de :
• répondre aux questions des patients
• s’assurer de leur observance au plan de soins
• d’évaluer leur réponse clinique au traitement.
41
Les soins en étapes : Points à retenir
1
Le degré de soins requis varie d’un individu à l’autre;
2
L’identification du degré de soins adéquat nécessite une
évaluation continue et systématique de la réponse au
traitement;
3
La progression du degré de soins en fonction de la
réponse au traitement permet souvent d’améliorer
l’efficacité des soins tout en diminuant les coûts
associés.
42
Adapté de : Depression in Adults (update) / The National Institute for Health and Clinical Excellence – (NICE) - 2009
43
Plan de prévention de la rechute
L’éducation du patient concernant les risques
d’une rechute
La posologie des médicaments pendant la
rémission
Le maintien de saines habitudes de vie
Les stratégies à mettre en place en cas de rechute
44
Soutien à la décision clinique
GUIDES et PROTOCOLES
Guide de pratique
Comités d’experts
Données scientifiques
Protocoles de soins et services (local)
« Modèle de bonne pratique »
Adaptation au contexte et aux utilisateurs
45
Les soins en collaboration
Il s’agit d’une approche structurée de prestation des
soins basée sur des principes de gestion des maladies
chroniques. Elle comprend deux éléments principaux :
1) Le suivi proactif du patient par une équipe interdisciplinaire,
habituellement composée d’un médecin omnipraticien et d’un
gestionnaire de cas, rôle souvent confié à une infirmière
2) la supervision clinique effectuée par un spécialiste de la santé
mentale (généralement un psychiatre)
www.ccmhi.ca
46
Interdisciplinarité
Travail d’équipe
interdisciplinaire
Équipe interdisciplinaire
enrichie
Pratiques parallèles
Travailleur
social
Travailleur
social
Travailleur social
Infirmière
Psychologue
Psychiatre
Psychologue
Psychologue
Infirmière
Omni
Infirmière
47
Collaboration avec les omnipraticiens
Médecins
•
•
•
•
Clarifier l’accès
Vendre l’expertise de l’équipe
Rétroaction, les informer!
Obtenir leur accord et leur
implication
• Développer des outils
48
Liens avec les partenaires
• Faire confiance, mettre à profit
• Partager, coordonner les efforts
• Intervenir ensemble
Autres
services
du CLSC
Médecins
Infirmière
s GMF
Centres
de crise
Dépendances
Familles
Groupes
d’entraide
49
La supervision clinique par le psychiatre
La supervision clinique par le psychiatre inclut, entre
autres :
les discussions cliniques pour les cas complexes
des recommandations sur l’investigation et les
facteurs médicaux à considérer
le diagnostic différentiel
les plans de traitement
des suggestions sur les médicaments à utiliser et
la vérification de la posologie utilisée.
50
CONCLUSION
51
Merci aux membres de notre comité
Clément Beaucage, M.D., FRCP
André Marchand, Ph.D.
ASSS de la Capitale-Nationale
Université du Québec à Montréal
Madeleine Breton, M.Sc.
Francine P. Morin, M.D., FRCPC
CSSS Verdun-Côte-St-Paul
CHUM - Hôpital Notre Dame
Rodrigue Côté, BAA, B.Sc.
Simon Patry, M.D., FRCPC
CSSS Vielle Capitale
Institut Universitaire en santé mentale de Québec
André Delorme
Suzanne Pelchat, M.D.
Direction de la santé mentale, MSSS
CSSS Québec Nord
Pierre Demers, T.S.
Martin D. Provencher, Ph.D.
CSSS Verdun-Côte-St-Paul
Université Laval
Michel Gervais, MD, FRCPC, MBA
Jean-Rémy Provost
Direction de la santé mentale, MSSS
Revivre
France Laflamme, M.Sc.
David Robitaille, M.D., FRCPC
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
CSSS du Suroît
Louise Latulippe
Direction de la santé mentale, MSSS
52
RÉFÉRENCES GÉNÉRALES
Orientations relatives à l ’organisation des
soins et des services offerts à la clientèle
adulte par les équipes en santé mentale de
première ligne en CSSS
RÉFÉRENCES GÉNÉRALES
Références: soins en collaboration
Beaucage, C., Cardinal, L., Kavanagh, M. & Aubé, D. (2009). La dépression majeure en première ligne et les impacts
cliniques des stratégies d’intervention : une revue de la littérature, Santé mentale au Québec, 34, 1, 77-98.
Bower, P., Gilbody, S., Richards, D., Fletcher, J. & Sutton, A. (2006). Collaborative care for depression in primary care.
Making sense of a complex intervention: systematic review and meta-regression, British Journal of Psychiatry, 189,
484-493.
Christensen, H., Griffiths, K., Gulliver, A., Clark, D., Kljakovic, M., Wells, L. (2008). Models in the delivery of depression
care: A systematic review of randomised and controlled intervention trials, BMC Family Practice, 9 : 25.
Cloutier, G., Beaucage, C., Fournier, L., Robitaille, D. et Roberge, P. (2011). Les soins en collaboration pour traiter la
dépression: composantes-clés, efficacité et perspectives futures, Quintessence, 3, 3.
Craven, M. et Bland, R. (2006). Meilleures pratiques pour des soins de santé mentale axés sur la collaboration : Une
analyse des données existantes. La revue canadienne de psychiatrie, 51 (suppl 1, mai).
Gilbody, S., Bower, P., Fletcher, J., Richards, D. & Sutton, A. (2006). A Cumulative Meta-analysis and Review of Longerterm Outcomes, Arch Intern Med, 166, 2314-2321.
Initiative canadienne de collaboration en santé mentale. Collaboration entre les services de soins de santé mentale et les
services de soins de santé primaires – Trousse d’outils sur la planification et la mise en œuvre pour les prestataires
de soins de santé et les planificateurs, 2006, p. 1
Katon, W., Seeling, M. (2008). Population-Based Care of Depression: Team Care Approaches to Improving Outcomes,
JOEM, 50, 4, 459-467.
Katon, W.J., Lin, E.H.B., Von Korff, M., Ciechanowski, P., Ludman, E.J., Young, B. et al., (2010). Collaborative Care for
Patients with Depression and Chronic Illnesses, N Engl J Med, 363, 27, 2611-2620.
Katon, W., Unützer, J., Wells, K., Jones, L. (2010). Collaborative depression care: history, evolution and ways to
enhance dissemination and sustainability, General Hospital Psychiatry, 32, 456-464.
55
56