Clarisse Dromain
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ACUP Clarisse Dromain Department of Radiology Lausanne University Hospital Switzerland Epidémiologie • • • • 2-5% de tous les cancers 4ème cause de mortalité par cancer Age moyen 60 ans Prévalence plus élevé chez l’homme • Pronostic défavorable – Survie médiane 6-9 mois – 25% et 10% des patients vivants à 1 et 5 ans Pavlidis N et al Acta Oncol 2007:46:592-601 Cours DES 2017 Définition ACUP : AdenoCarcinoma of Unknown Primary CUP : Carcinoma of unknown primary Groupe hétérogène de cancers défini par la présence de métastases sans tumeur primitive identifiée lors de la présentation initiale de la maladie Pour parler d’ACUP il faut: - Preuve histologique de la malignité par biopsie d’une métastase - Origine de la tumeur primitive inconnue après - Un examen clinique complet incluant un examen mammaire et gynécologique chez les femmes et un examen de la prostate et des testicules chez l’homme Bilan biologique complet CT TAP Mammographie chez la femme ou dosage du PSA chez l’homme Bugat R et al. Br J Cancer 2003:89:S59-S66; Pavlidis N et al Eur J Cancer 39:1990-2005 Cours DES 2017 CUP Hypothèse • Tumeur restant microscopique échappant à la détection clinique • Tumeur disparaissant après l’ensemencement métastatique – Incompétence angiogénique responsable d’une importante apoptose et renouvellement cellulaire avec acquisition d’un phénotype métastatique * • Tumeur avec un grand potentiel métastatique précoce > tumeur primitive avec ou sans métastase • La dissémination métastatique des CUP peut différer de celle des tumeurs primitives métastatiques – Métastases osseuses 3x plus fréquentes dans les cancers du pancréas révélés comme CUP – Métastases osseuses 10x moins fréquentes dans les cancers du poumon révélés comme CUP *Naresh KN Med hypotheses 2002;59:357-360 Histologie • Adénocarcinomes 50% • Cancers peu différenciés 35% Immuno-histochimie • Cancers épidermoïdes 10 % • Autres: 5% – Mélanomes – Sarcome – TNE Approach to immunohistochemical markers used in unknown primary cancer. Cancer Cancer 2004 Volume 100, Issue 9, pages 1776-1785, 22 MAR 2004 DOI: 10.1002/cncr.20202 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.20202/full#fig1 Biologie moléculaire Biologie moléculaire Localisation de la T primitive • Poumon et pancréas sur les séries autopsiques * – Dans 15 à 25 % des patients, le site de la tumeur primitive ne peut pas être identifier même à l’examen post mortem • Impact de la localisation de la T primitive sur la survie – Survie médiane 23 mois dans un groupe de patients avec traitement adapté de la T primitive vs 6-9 mois ** – Survie à 3 ans 100% (T oropharyngée) vs 58 % (T prim non détectée) chez des patients présentant des adénopathies cervicales initialement CUP * Piemento JM et al Am J Surg 2007; 194:833-837 – Al-Brahim N et al Ann Diagn Pathol 2005; 9:77-80 **Raber MN et al Ann oncol 1991 2:519-520***Hass I et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2002 259:325-333 Rôle de l’imagerie • Définition du CUP: – CT TAP – mammographie : toute patiente présentant un adénocarcinome à l’histologie • Recherche de la tumeur primitive non détecté sur le CT initial • Caractérisation pronostique ++ Le bilan doit être adapté • • • • A la présentation clinique Au(x) site(s) métastatique(s) Aux résultats de l’analyse histologique Possibilités thérapeutiques Ex1 : Adénopathies cervicales d’un cancer épidermoïde : triple endoscopie ORL, bronchique et oesophagienne Ex 2 : Métastases hépatiques résécables d’un adénocarcinome : coloscopie Autres examens • IRM – IRM cervicale en cas d’adénopathie cervicales – IRM mammaire en cas d’adénopathie axillaire d’un adénocarcinome • Tumeur mammaire retrouvé dans 70-75% des cas avec mammo normale * • Pas de recommandation systématique de la bronchoscopie, fibroscopie OGD, coloscopie chez des patients non symptomatiques *Morris EA et al Radiology 1997,205:437-440 *Olson JA et al Ann Surg Oncol 2000; 7:411-415 Patiente âgée de 51 ans Adénopathie axillaire G Mammographie et échographie mammaire normales CCI du sillon sous mammaire Images pièges CUP avec métastases poumon foie péritoine Adenomucinose bénigne du péritoine (angiome hépatique et nodule sous pleural aspécifique) IRM cardiaque FDG PET-scan Echographie hépatique IV+ IRM cérébrale Biopsie hépatique IRM hépatique Angiosarcome primitif du foie Hémangioendothéliome épithélioïde Pronostic favorable • • • • • • • • Abbruzzese JL et al J Clin Oncol 1994 12:1272-80 Hess KR et al. Clin Cancer res 1999 5:3403-10 Adénopathies axillaires de type adénoK Adénopathies cervicales de type épidermoïde Carcinose péritonéale de type papillaire chez la femme Carcinome neuroendocrine peu différencié et Carcinome à cellule de Meckel Adénocarcinome avec un profil de cancer colique (CK7-, CK20+, CDX2+) Métastases osseuses lytiques avec élévation du PSA (adenoK) Adénopathies inguinales isolées de type épidermoïde Métastase unique, de petite taille potentiellement résecable DES Radio 2017 Pronostic favorable Idem K sein stade 2 Survie 5 ans 72% • • • Idem K ovaire stade 3-4 Survie médiane 36 mois Idem cancer du colon Survie médiane 21-37 mois • • • • Curage +/- RXT Abbruzzese JL et al J Clin Oncol 1994 12:1272-80 Hess KR et al. Clin Cancer res 1999 5:3403-10 • Adénopathies axillaires de type adénoK Adénopathies cervicales de type épidermoïde Curage axillaire + RXT Survie 5 ans 65% N1 N2a Carcinose péritonéale de type papillaire chez la femme Carcinome neuroendocrine peu différencié et Carcinome à cellule de Platine + taxane Meckel Survie médiane 15 mois Adénocarcinome avec un profil de cancer colique (CK7-, CK20+, CDX2+) Idem K prostate Métastases osseuses lytiques avec élévation du PSA (adenoK) Adénopathies inguinales isolées de type Curage +/- RXT épidermoïde Métastase unique, de petite taille potentiellement résecable DES Radio 2017 3 Cycles de Folfirinox Janvier 2017 Adenocarcinome CK7 - CK 20 + Fibro + colo normale Mars 2017 Pronostic défavorable 80% des cas • • • • • • Histologie adénocarcinome Métastases hépatiques et surrénaliennes d’un adénocarcinome Carcinomes peu différenciés Nombre de sites métastatiques Ascite maligne de type adénocarcinome non papillaire Métastases cérébrales multiples d’un adénocarcinome ou d’un cancer épidermoïde • Métastases pulmonaires et ou pleurales d’un adénocarcinome • Métastases osseuses multiples d’un adénocarcinome • Carcinome épidermoïde intra abdominal Chimiothérapie empirique Platine + taxane Survie médiane 6-9 mois DES RADIO 2017 Apport du PET-CT Kwee TC et al, Eur Radiol 2009; 19:731-744: Métanalyse 11 études, 433 patients Patient âgé de 77 ans Hyperleucocytose et syndrome inflammatoire et malaises Tests hépatiques : ASAT 48 ALAT 24 Phalc 280 GGT 142 Bili 6, CEA : 1890, CA 19-9 : 11556 Apport du PET-CT •Impact thérapeutique : 4 études 18.2 à 60% •Limites: •Respect de la définition CUP (bilan clinico-biologique + imagerie complet) 2/11 études, 18% des patients •Gold standard fiable (histologie du site primitif suggéré par le PET ou suivi clinique et radiologique) 5/11 études Kwee TC et al Eur Radiol 2009; 19:731-744 Cours DES 2017 Apport du PET-MR • Ruhlmann V et al Eur J Radiol 2016,85:1941-1947 • 20 patients comparaison PET-CT vs PET-MR réalisés simultanément • Taux de détection de la tumeur primitive 11/20 patients • Métastases – PET-CT n = 36 – PET-MR n = 35 (1 méta pulmonaire manquée) European Journal of Radiology 2016 85, 1941-1947DOI: (10.1016/j.ejrad.2016.08.020) Copyright © 2016 Elsevier Ireland Ltd Terms and Conditions European Journal of Radiology 2016 85, 1941-1947DOI: (10.1016/j.ejrad.2016.08.020) Copyright © 2016 Elsevier Ireland Ltd Terms and Conditions Messages • La définition de la CUP inclut le scanner TAP et la mammographie chez la femme – Ne pas confondre une tumeur multifocale avec des métastases multiples • Le bilan d’imagerie pour rechercher la tumeur primitive doit être adapté à la clinique, à l’histologie de la biopsie d’une métastase et aux possibilités thérapeutiques – Impact pronostic à la connaissance de la tumeur primitive • Le FDG-PET peut être utile à la localisation de la tumeur primitive avec cependant un impact cout-efficacité inconnu à ce jour Cours DES 2007 Thank you for your attention [email protected]
