Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Sommaire :
- aspects généraux et signes cliniques
- pathogénie de la LLC
- hémogramme
- immunophénotype
- myélogramme et BOM (non indispensables au diagnostic)
- autres examens biologiques
- formes morphologiques et cliniques de la LLC
- bilan pronostique et évolution
- diagnostic différentiel
- complications, évolution et traitement
Correspond à l'accumulation monoclonale maligne de lymphocytes matures
avec envahissement sanguin et médullaire. La maladie est liée autant à un défaut
d'apoptose qu'à une prolifération excessive. Elle fait partie des tumeurs à cellules
lymphoïdes B matures de la classification OMS.
Elle atteint préférentiellement l'adulte après 50 ans : son évolution est chronique,
avec un pronostic dominé par l'importance de la masse tumorale. Elle reste incurable pour
une large majorité des patients.
Dans > 95% des cas, la prolifération est faite de lymphocytes B et dans quelques
cas de lymphocytes T.
1. Aspects généraux et signes cliniques
C'est la plus fréquente des leucémies de l'adulte : incidence = 3 – 10 nouveaux cas /
100 000 H / an.
Elle représente environ 7% du total des lymphomes malins non hodgkiniens.
Exceptionnelle avant 40 ans : âge médian = 64 ans ; 14% des pts ont > 75 ans (n’existe
pas chez l’enfant ; exceptionnelle en extrême orient)
Plus fréquente chez l’homme : H/F = 2
Découverte fortuite dans 50% des cas, par un hémogramme systématique.
Présentation clinique générale :
- adénopathies : peuvent être multiples, bilatérales et symétriques, superficielles, fermes,
indolores, mobiles, non inflammatoires.
- la splénomégalie est présente dans 50 à 75% des cas. L'hépatomégalie est plus rare.
- complications infectieuses à répétitions, surtout au cours de l’évolution (zona,
pneumopathie).
Dans la majorité des circonstances, l'hémogramme et l'immunophénotype suffisent au
diagnostic de la LLC

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2. Pathogénie de la LLC
Le lymphocyte de la LLC est caractéristique par la faible expression du BCR en surface, qui
se traduit en cytométrie de flux par une très faible expression de l’Ig de surface et du
CD79a.
On ne sait pas pourquoi cette expression est faible : on remarque que les protéines • et
CD79 restent localisées dans le cytoplasme.
Ce sont des cellules peu réactives sur le plan immunitaire (anergiques) mais encore
capables d’être auto réactives.
Quelle est la contrepartie normale du lymphocyte B de la LLC ?
Le phénotype CD5+/ IgM + D est comparable à celui des lymphocytes de la zone manteau
du ganglion, mais :
- dans cette zone les cellules sont naïves (gènes Ig VH non somatiquement mutés),
alors que 50% des LLC ont des lymphocytes avec gènes VH mutés, comme si elles avaient
maturé en traversant le follicule lymphoïde.
- les cellules de cette zone expriment le CD38 alors que 50% des LLC sont CD38 –
L’orientation mutée ou non mutée des lymphocytes de LLC ne se réalise pas au hasard,
mais on ne sait pas si la transformation leucémique a eu lieu avant ou après un éventuel
contact antigénique.
La LLC est-elle une maladie accumulative ou proliférative ?
Dans les lymphocytes de LLC il y a un excès de protéine anti apoptotique bcl-2 et de
régulateur de cycline p27 Kip1, ce qui correspond à des cellules qui s’accumulent à un stade
précoce du cycle cellulaire.
Cependant il a été récemment montré que la LLC-B n’est sans doute pas liée à
l’accumulation de lymphocytes à vie longue, mais une maladie où il existe un processus
dynamique avec des cellules qui prolifèrent et d’autres qui meurent, et ce à des degrés
variables.
Les lymphocytes de LLC-B ont une signature d’expression génique commune
indépendamment du profil muté ou non muté des gènes VH, montrant qu’il s’agit d’une seule
maladie. Au sein des LLC, quelques gènes sont différemment exprimés (100 environ), et
certains comme Zap70, LPL, ou ADAM29 (voir plus loin) sont impliqués comme facteurs
pronostiques.
3. Hémogramme
3.1. Leucocytes
Hyperleucocytose avec hyperlymphocytose = 4 – 200 G/L
(le seuil de lymphocytose est parfois fixé à 4.5 G/L, et aux USA il est de 5G/L)
Neutrophiles : nombre normal (rares neutropénies, surtout par hypersplénisme et rarement
par infiltration médullaire lymphocytaire massive)
Sur frottis sanguin : hyperlymphocytose morphologiquement monotone dans > 80% des
cas. (voir plus loin)
Remarques :
- toute hyperlymphocytose de l'adulte > 4 G/L, chronique (pas de retour à la normale après
4-6 semaines) correspond dans ½ cas à un syndrome lymphoprolifératif chronique
- chez un pt avec lymphocytose > 15 G/L, un temps de doublement du nb des lymphocytes
en < 1 an est facteur de mauvais pronostic

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3.2. Hémoglobine
Normale dans > 50 % des cas au diagnostic
L’anémie (Hb < 12 ou < 10 g/dl) a un caractère péjoratif
L’anémie a 3 origines possibles :
- AHAI 5% des pts (mais test de Coombs positif chez 10 – 15 % des pts)
- Séquestration splénique (si grosse rate ++)
- plus rarement une érythroblastopénie (MO envahie de lymphocytes)
3.3. Plaquettes
Nombre normal dans > 70 % des cas au diagnostic ; une thrombopénie (immune,
hypersplénisme, défaut de production) < 100 G/L est un critère péjoratif
4. Immunophénotype
Il est déterminé sur les lymphocytes sanguins par cytométrie en flux
La LLC est de type B dans 95% des cas • positivité pour des marqueurs pan B : CD19,
20, 24.
- Faible expression des CD22 et CD 79b
- Expression membranaire d'une Ig avec une chaîne légère kappa ou lambda caractérisant la
monotypie. Une caractéristique : intensité d'expression 10 à 100 fois moindre que celle
observée pour un lymphocyte B normal.
- Positivité du CD5 (physiologiquement, marqueur des cellules T et d'une sous population
lymphocytaire B rare (< 5%) chez l'adulte mais majoritaire dans le sang du nouveau né)
- Positivité du CD23 (récepteur de faible affinité pour le Fc des IgE)
- Système de score du Royal Marsden Hospital (score de Matutes) : il attribue un score à
chacun des 5 marqueurs suivants
antigène attribuer 1 point si 0 point si
CD5 + -
CD23 + -
CD22 (ou CD79b) faible expression expression non faible
FMC7 - +
Ig de surface faible expression expression non faible
Une LLC doit avoir un score total de 5 ou 4. Seulement 5 % des LLC ont un score de 3.
Des scores inférieurs à 3 excluent une LLC (correspondent à des LNH-B leucémisés)
- Expression de l' Ag CD38 :
Expression dans 50-60% des cas ( = mauvais pronostic)
- Expression de protéine Zap70 (zêta associated protein 70 = protéine intracytoplasmique
retrouvée normalement dans les lymphocytes T et NK)
Expression nette dans les lymphocytes de 50% des pts (= facteur de mauvais pronostic)
- D'autres Ag, comme le CD10 (négatif dans la LLC), sont utiles pour le diagnostic
différentiel.
5. Myélogramme et biopsie ostéo-médullaire
Le myélogramme n'est pas indispensable au diagnostic.
Os de dureté normale, avec ponction facile et frottis habituellement richement cellulaires.
Hyperlymphocytose (> 30%), d’aspect morphologiquement proche de celui du sang.

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Le nombre des mégacaryocytes est normal. Le % d'éléments myéloïdes résiduels est
variable, inverse de celui de l'infiltration lymphocytaire. Un nombre élevé d'érythroblastes doit
faire évoquer une AHAI.
La biopsie ostéo-médullaire n'est pas indispensable au diagnostic
Elle confirme l’infiltration par des petits lymphocytes matures, sans myélofibrose.
Remarque : 4 types d'infiltration (par ordre décroissant de fréquence): diffuse, interstitielle,
en amas ou nodulaire, mixte. Il existe des corrélations avec les stades cliniques, mais son
intérêt pronostique s'efface aujourd'hui devant de nouveaux marqueurs plus puissants.
6. Autres examens biologiques
6.1. Biopsie ganglionnaire
Habituellement non pratiquée, elle montrerait la disparition de l'architecture,
l'oblitération des sinus et une infiltration diffuse de lymphocytes.
6.2. Caryotype et cytogénétique moléculaire
Le caryotype peut être déterminé par l'étude cytogénétique conventionnelle ou par technique
de fluorescence in situ après hybridation (FISH) : anomalies chez > 90% des pts.
Quatre anomalies sont d’importance majeure :
- Délétion 13q14 (55 % des pts) : associée à un bon pronostic, souvent stade A de
Binet. Le gène d'intérêt délété n'est pas connu (ce n'est ni Rb1 ni DBM) ;
- Trisomie 12 (15-20% des pts) : pas ou peu de caractère pronostique. Associée à
une LLC morphologiquement atypique dans 50% des cas
- Délétion 11q23 (10% des pts) : marqueur de mauvais pronostic (pts plus jeunes
avec forte masse tumorale). Cette délétion fait perdre le gène ATM.
- Délétion 17p (7% des pts) : marqueur de mauvais pronostic (formes agressives ou
évoluées). Cette délétion fait perdre le gène suppresseur de tumeur p53.
Autres : plusieurs translocations, mais pas de t(11 ;14) ni de t(14 ;18)
6.3. Biologie moléculaire
- Statut mutationnel de la partie variable des gènes des chaînes d'Ig VH :
- structure germinale dans 50% des cas (mauvais pronostic ; survie globale 6 – 7 ans)
- remaniements somatiques dans l'autre moitié des cas (bon pronostic ; survie globale > 10
ans)
Remarque : la technique est lourde et nécessite un séquençage de l’ADN ; inapplicable à la
pratique quotidienne.
- Autres : hyperexpression de bcl2 (protooncogène à action antiapoptotique) mais sans la
t(14 ;18) ; absence de remaniement de bcl1 ou d'hyperexpression de la cycline D1.
- LPL et ADAM 29. Les ARN de la Lipoprotéine Lipase et de la métalloprotéinase ADAM29
ont une expression qui s’oppose dans la LLC – B : un rapport LPL / ADAM 29 > 1 est de bon
pronostic (rapport < 1 = mauvais pronostic)

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6.4. Examens biochimiques et immunologiques.
- Hypogammaglobulinémie : 10% des pts au diagnostic, >50% après 10 ans
Ig monoclonale dans 10% des cas : IgM dans la majorité des cas ; taux < 5g/L ; a parfois les
caractéristiques d'une cryoglobuline.
- Protéinurie de Bence Jones dans 30% des cas (faible concentration).
- Test de Coombs direct + dans 10-15% des cas (mais AHAI dans 5%)
Test de Coombs type IgG ou IgG + C’ avec Ac chauds dirigés contre les Ag du système Rh.
Test de Coombs type complément : agglutinine froide de type IgM
- ß2 microglobuline sérique : parfois augmentée (reflet de la masse tumorale)
- LDH parfois augmentée (reflet de la masse tumorale).
- Thymidine kinase sérique : enzyme intervenant dans la réparation de l’ADN. Rarement
dosée, un taux élevé est signe de forte masse tumorale et de maladie évoluée
- CD23 soluble : • = mauvais pronostic
- Uricémie augmentée (témoin du turn over d’une grande masse de cellules anormales)
7. Formes morphologiques et cliniques de la LLC
7.1. Aspect morphologique habituel (> 80% des cas)
Hyperlymphocytose monotone à petits lymphocytes matures, avec rapport N/C
>0,9, noyau arrondi sans encoche, chromatine mature sans nucléole, cytoplasme réduit
bleuté et dépourvu de granulations.
Présence de cellules abîmées et réduites à une "ombre nucléaire" (ombre de
Gumprecht), correspondant à l’éclatement des lymphocytes lors de la réalisation des frottis
de sang, est très fréquente : le nombre de cellules éclatées est parfois > à celui des cellules
intactes. De préférence, la cytologie se fait sur un frottis sanguin que l'on aura laissé sécher
spontanément, sans ventilation.
Remarque : on peut observer jusqu’à 3% de cellules d'allure blastique, appelées
paraimmunoblastes (terme utilisé par les anatomopathologistes)
Frottis sanguin d’une LLC : les lymphocytes forment une population homogène de cellules de taille
réduite avec un noyau à chromatine dense et très peu de cytoplasme (coloration MGG)