Diagnostiquer une fievre chez l`enfant [Mode de
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Diagnostiquer une fièvre chez l’enfant Dr Debuisson Pédiatre Hôpital des enfants – Urgences pédiatriques Septembre 2016 Fièvre aigue: définition Élévation de la température centrale au dessus de 38° En l’absence d’activité physique intense Chez un enfant normalement couvert Dans une température ambiante tempérée Physiopathologie Au niveau cérébral, la température corporelle est déterminée par le centre thermorégulateur; le point d’équilibre thermique est déplacé vers le haut en cas de fièvre ≠ Hyperthermie: accumulation de chaleur d’origine exogène (coup de chaleur), ou endogène (effort physique intense) Rôle de la fièvre: un des moyens de réponse de l’organisme aux infections Fièvre ≠ maladies infectieuses Maître symptôme en infectiologie MAIS maladies infectieuses sans fièvre Tétanos, botulisme, choléra, coqueluche MAIS sepsis avec parfois hypothermie MAIS fièvre sans maladie infectieuse Maladies inflammatoires (Kawasaki, Still, FMF,….) Hémopathies (leucémies, lymphomes…) Réaction immuno-allergique médicamenteuse Méthode de mesure de référence thermomètre électronique par voie rectale Méthodes de mesure Thermomètre électronique ou à Gallium - par voie rectale : pendant 3 min - par voie axillaire : pendant 10 min, rajouter 0.5° - par voie buccale : en sublinguale et postérolatérale du frein, lèvres fermées, pendant 1 min, rajouter 0.5 ° Thermomètre tympanique (auriculaire) Thermomètre frontal Utilisation thermomètre tympanique Fiabilité des méthodes de mesure Voie rectale la plus fiable Sous-estimation avec voie buccale +++ et axillaire Erreurs (faux + et faux -) dans 50 % des cas avec thermomètre frontal à cristaux liquides Sous-estimation chez le nourrisson avec thermomètre auriculaire mais accès pratique et rapide Prise en charge de la fièvre chez l’enfant Dr Cécile Debuisson, Pédiatre Hôpital des enfants – Urgences pédiatriques Septembre 2016 Recommandation de l’AFSSAPS de 2004: Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant Enjeux Fièvre = symptôme Complications rares: convulsion, déshydratation La recherche de l’apyrexie n’est pas un objectif en soi Objectif: améliorer le confort de l’enfant Traitement si fièvre > 38.5° 2 moyens possibles 1) Mesures physiques 2) Médicaments Méthodes physiques 1) Découvrir l’enfant 4) Bain 3) Proposer fréquemment des boissons plutôt fraiches 2) Aérer la pièce Limite l’ascension de la température Augmente l’efficacité du traitement médicamenteux Maintient une hydratation correcte Moyens médicamenteux - 4 molécules disponibles: Paracétamol Ibuprofène Kétoprofène Acide acétylsalicylique Efficacité comparable Effets indésirables et contre-indications différents Disponibles sans ordonnance (sauf kétoprofène) Paracétamol DOLIPRANE®, EFFERALGAN®, DAFFALGAN® En première intention Dès naissance 60 mg/kg/j répartis en 4 à 6 prises Par voie orale (sirop avec pipette graduée en dose poids, sachet, comprimé ou gélule chez > 6 ans) ou rectale (suppos) Par voie IV: PERFALGAN®, IVL 20 min Si surdosage: toxicité hépatique AINS Ibuprofène (à partir 3 mois): ADVIL®, NUREFLEX® 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises Kétoprofène (à partir de 6 mois): TOPREC® Par voie orale: sirop, comprimé > 6 ans A éviter +++ en cas varicelle, infection cutanée Effets indésirables: gastriques, rénaux, allergiques Acide acétylsalicylique ASPIRINE®, ASPEGIC® Dès la naissance 10 à 15 mg/kg toutes les 6 heures Par voie orale: sachet, comprimé Par voie veineuse Effets indésirables: comme AINS Eviter +++ si grippe, varicelle si infection virale fébrile, risque syndrome de REYE (atteinte cérébrale sévère avec coma et atteinte hépatique) En pratique: Si fièvre supérieure à 38.5° Conseiller à l’entourage: D’éviter de couvrir l’enfant D’aérer la pièce De faire boire l’enfant le plus souvent possible Prescrire un antipyrétique En fonction de l’âge et contre-indications En première intention: paracétamol Pas intérêt prouvé de l’alternance Explications claires à la personne en charge de l’enfant Démarche diagnostique devant une fièvre chez l’enfant Dr Debuisson Pédiatre Hôpital des enfants – Urgences pédiatriques Septembre 2016 Mener interrogatoire et examen clinique Afin de Identifier les situations d’urgence Signes de mauvaise tolérance de la fièvre Nourrisson < 3 mois Fièvre témoignant d’une infection grave ou potentiellement grave Immunodéprimé, pathologie chronique Mener l’interrogatoire et examen clinique (1) L’interrogatoire est capital Le terrain, l’environnement Âge (< 3 mois) Antécédents: Déficit immunitaire, drépanocytose, patho chronique… Contexte épidémique (fratrie, collectivité..) Statut vaccinal Séjour pays étranger Contact avec animaux Traitement récents ou en cours (antibiotiques, anti-inflamatoires) Le syndrome fébrile Courbe de température Valeur de la fièvre Durée Sensibilité aux antipyrétiques Frissons, sueurs, douleurs diffuses Mener l’interrogatoire et examen clinique (2) Rechercher signes généraux: Asthénie Anorexie Chez le nourrisson: modification du comportement, du cri, du tonus, difficultés alimentaires (refus bib, vomissements), écouter les mamans « il n’est pas comme d’habitude » Rechercher les signes d’accompagnement: ORL, respiratoires, digestifs, neurologiques, cutanés… Si pas de signes d’appel: fièvre isolée Mener l’interrogatoire et examen clinique (3) Examen clinique minutieux et complet de l’enfant entièrement déshabillé: Paramètres hémodynamiques ; pouls, TA, FR Coloration Examen « appareil par appareil » Identifier les situations d’urgence 1) Signes de mauvaise tolérance de la fièvre 2) Nourrisson de mois de 3 mois 3) Fièvre survenant chez un enfant ayant un terrain ou des antécédents particuliers rendant l’infection potentiellement grave 4) Fièvre témoignant d’une infection grave ou potentiellement grave 1) Signes de mauvaise tolérance de la fièvre Tachycardie: signe précoce, non spécifique Hypotension: tardive chez l’enfant Marbrures Signes de vasconstriction périphérique Teint gris Extrémités froides et/ou cyanosées TRC allongé Comportement inhabituel: apathie, geignement, somnolence, anomalie du cri, de la réaction à l’entourage familier, irritabilité/inconsolabilité Paramètres hémodynamiques Pouls, TA, fréquence respiratoire dépendent de l’âge Se référer à des abaques +++ Pouls et fréquence respiratoire s’accélèrent avec fièvre L’hypotension est un signe tardif chez l’enfant Âge FC (M±2DS) en batt/min PAS (M±2DS) en mmHg PAD (M±2DS) en mmHg FR par min 6 mois 135±35 80±20 55±15 40-60 1 an 120±30 90±15 55± 15 30-50 2 ans 110±35 90±15 55±15 20-30 4 ans 100±30 95±15 55± 15 20-30 10 ans 90±35 100±15 60±15 12-20 Temps de recoloration cutanée < 2 secondes > 2 secondes Marbrures Cyanose des extrémités Aucune corrélation entre la valeur de la fièvre et la gravité de l’infection But: savoir identifier les enfants à risque de choc septique ou d’état septique grave Devant la triade FIEVRE TACHYCARDIE TROUBLES VASOMOTEURS: marbrures, extrémités froides et cyanosées, teint gris, allongement du TRC > 2 sec +/- associée à des MODIFICATIONS DE L’ETAT MENTAL: irritabilité, manque d’interaction, difficulté à être réveillé, geignard Urgence médicale: prise en charge précoce et rapide Expansion volémique (« remplissage ») Antibiothérapie probabiliste en fonction de l’infection causale Examens complémentaires et prélèvements bactériologiques Hospitalisation 2) Nourrisson de moins de 3 mois Risque d’infection materno-fœtale bactérienne Streptocoque B, E. Coli, Listéria Rechercher facteurs de risque d’infection materno-fœtale pendant grossesse ou autour accouchement (interrogatoire, carnet santé) Réalisation d’examens complémentaires Antibiothérapie IV Hospitalisation 3) Fièvre survenant chez un enfant ayant un terrain ou des antécédents particuliers rendant l’infection potentiellement grave Drépanocytose, asplénique Déficit immunitaire congénital, acquis ou induit par certains médicaments Pathologie viscérale chronique: cardiopathie, encéphalopathie, mucoviscidose, dénutrition… Au minimum: examens complémentaires surveillance en hospitalisation 4) Fièvre témoignant d’une infection grave ou potentiellement grave Exemples: méningite, méningo-encéphalite, péritonite, infection ostéo-articulaire, fasciite nécrosante, pleuropneumonie En général mal tolérée = signes de gravité de la fièvre Orientation par ex clinique +/- ex complémentaire Urgence thérapeutique Cas particulier: purpura fulminans urgence vitale absolue En résumé: fièvre chez l’enfant Diagnostiquer une fièvre définition méthodes de mesure Identifier une situation d’urgence 4 situations Traitement antipyrétique Diagnostic mesures physiques Traitement étiologique médicaments Médecin Principales pathologies infectieuses rencontrées en pédiatrie Dr Debuisson Pédiatre Hôpital des enfants – Urgences pédiatriques Septembre 2016 De façon générale La fièvre est le premier motif de consultation en pédiatrie Rigueur de interrogatoire et examen clinique Examens complémentaires le plus souvent inutiles Même en l’absence d’orientation clinique, une fièvre bien tolérée, de moins de 5 jours, chez un enfant de plus de 3 mois par ailleurs en bonne santé: pas d’examen Pathologies infectieuses qui vont être présentées 1) Situations d’urgence vitale: choc septique, purpura fulminans 2) Pathologies infectieuses fréquentes: rhinopharyngite, angine, otite, bronchiolite, gastroentérite 3) Particularités pédiatriques de certaines infections: pyélonéphrite, pneumopathie, méningite 4) Situations « propres » à l’enfant: éruptions fébriles, convulsion hyperthermique 1) Situations d’urgence vitale: choc septique, purpura fulminans Choc septique La détection précoce d’un sepsis sévère et la rapidité de prise en charge conditionne le PRONOSTIC Identifier les patients à RISQUE de SEPSIS GRAVE FIEVRE – TACHYCARDIE – TROUBLES VASOMOTEURS (marbrures, extrémités froides et cyanosées, teint gris, allongement du TRC) associée à des MODIFICATIONS DE L’ETAT MENTAL Choc septique: prise en charge Installer l’enfant au déchoquage Oxygénation 2 voies veineuses de bon calibre (ou intra-osseuse) OBJECTIFS à atteindre en 1 heure: normalisation de la TA, lactates < 4 mmol/l, diurèse > 1ml/kg/h Expansion volémique n°1 ATB IV empirique ou adaptée selon le contexte. Chaque heure qui passe sans ATB majore le risque de décès de 12% / heure précédente ! Expansion volémique n°2 Vasopresseurs/inotropes: Dopamine, Dobutamine Transfert en réanimation Purpura fulminans = Tableau de choc septique associé à un purpura extensif et nécrotique Purpura: élément à rechercher systématiquement chez tout enfant fébrile Purpura = érythème qui ne s’efface pas à la vitropression Caractériser le purpura: o Extensif o Taille > 3 mm o Ecchymotique ou nécrotique Purpura fulminans méningocoque Urgence vitale absolue ++ Si diagnostic suspecté en cabinet: Allo SAMU pour transfert médicalisé à l’hôpital 1 injection d’antibiotique IV ou IM Ceftriaxone 50-100 mg/kg Prise en charge en réanimation, traitement du choc septique 2) Pathologies infectieuses fréquentes: rhinopharyngite, angine, otite, bronchiolite, gastro-entérite Maladie « d’adaptation » Nouveau-né bénéficie immunité passive: IgG de sa mère (trans-placentaire, allaitement maternel), jusqu’à 6 mois Puis anticorps développés par l’enfant au décours d’infections virales ou bactériennes = acquisition de l’immunité Surtout lors entrée en « collectivité »: frères/sœurs, crèche, école… Les infections virales sont fréquentes et normales chez le jeune enfant Au premier rang: la rhinopharyngite Rhinopharyngite Très fréquent Etiologies: Virales+++ Rhinorrhée (→ toux) Inflammation du pharynx = pharyngite Parfois signes digestifs (vomissements) Fièvre: fébricule ou vraie fièvre Le caractère puriforme de la rhinorrhée et l’existence d’une fièvre ne sont pas synonymes de surinfection bactérienne. Recherche de complications (otite++) Rhinopharyngite Le traitement est symptomatique - Lavage de nez+++++ (bébé < 3 mois ne respire QUE par le nez!!!) : mouchage chez le grand et technique particulière chez le nourrisson (sérum physio +/- mouche bébé) - Antithermique si fièvre - Hydratation suffisante Rhinopharyngite « les antibiotiques, c’est pas automatique ! » Angine Virale 60 % / bactérienne 25-40 % (Streptocoque A) Odynophagie (douleur en avalant), dysphagie (difficulté à avaler) Fièvre (38-40°), parfois vomissements, douleur abdominale Adénopathies cervicales Angine érythémateuse Herpangine Angine érythémato-pultacée Angine Test de diagnostic rapide (TDR) +++ - Recommandé chez ≥ 3 ans Spécificité 95 %, sensibilité 90 % Lecture instantanée (5 min) Permet le diagnostic de streptocoque A Traitement - Si TDR -: traitement symptomatique - Si TDR +: antibiotique: amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours Otite moyenne aigue (OMA) - Inflammation aigue de l’oreille moyenne - 2/3 enfants < 5 ans en feront une - Fréquence maximale entre 6 mois et 2 ans - Cause souvent virale - Parfois surinfectée ou d’emblée due à une bactérie (pneumocoque, haemophilus influenzae) - Débute souvent par une rhino inflammation locale obstruction puis dysfonctionnement trompe d’Eustache Otite moyenne aigue Signes fonctionnels - Otalgie (douleur d’oreille) +/- otorrhée (écoulement) Fièvre (38-40°) Parfois signes digestifs (vomissements, diarrhée) Chez le bébé: pleurs inexpliqués, insomnie, irritabilité, main à l’oreille, refus du bib… Otoscopie Otoscopie normale Otoscopie d’OMA - Otite congestive - OMA collectée, purulente, +/- perforée (otorrhée purulente) Prise en charge de OMA Traitement symptomatique: antalgique/antithermique Antibiothérapie si OMA collectée - D’emblée si < 2 ans ou si symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) - Réévaluation à 48-72h si > 2 ans ET peu symptomatique - Amoxicilline 80-90 mg/kg/j pendant 5 j (> 2 ans) 8-10j (< 2 ans) Paracentèse: si nécessité de connaître le germe en cause bébé < 3 mois, échec antibiotique, complication (mastoïdite,…) Mastoïdite Complication d’une OMA Décollement pavillon Bombement rétroauriculaire rouge et douloureux Paracentèse Traitement: ATB IV +/- chirurgie Bronchiolite Infection virale épidémique du nourrisson, avec atteinte des voies respiratoires supérieures puis inférieures, pouvant aboutir à une détresse respiratoire aiguë Nourrisson < 2 ans En période hivernale (octobre à février) VRS, influenzae, parainfluenzae, rhinovirus, adénovirus, métapneumovirus… Très contagieux 20% hospitalisés, 2-4% en réanimation Bronchiolite: diagnostic Débute par une rhinite Peu fébrile: 38-38,5°c Si fièvre > 39°, suspecter surinfection bactérienne (otite, pneumonie) ou grippe… Toux « humide », gène respiratoire (polypnée, signes de lutte), distension thoracique, encombrement Vomissements (provoqués par la toux) Difficultés alimentaires Bronchiolite: traitement Si pas de critères de gravité, traitement ambulatoire: Lavage nez, bonne hydratation, traitement anti-reflux, Kiné respiratoire, consignes de surveillance Si critères de gravité (âge< 6 semaines, terrain fragilisé, détresse respiratoire, difficultés alimentaires, milieu socio-familial défavorisé): hospitalisation Gastro-entérite aigüe Infection le plus souvent virale Epidémie hivernale de GEA à rotavirus, très contagieuse Symptômes: fièvre souvent élevée 39-40°, diarrhée aqueuse, vomissements, douleurs abdominales LE risque = DESHYDRATATION Signes à connaitre Traitement: soluté de réhydratation orale 3) Particularités pédiatriques de certaines infections: méningite, pyélonéphrite, pneumopathie Méningite Virale (entérovirus, herpès) ou bactérienne (pneumocoque, méningocoque) Présentation clinique, traitement et pronostic ≠ Syndrome méningé typique chez le grand enfant: céphalée, raideur de nuque, phono-photophobie, vomissements Diagnostic plus difficile chez le nourrisson: hypotonie axiale, enfant geignard, pleurs anormaux, irritabilité, comportement anormal, difficultés alimentaires Et signe clinique important: fontanelle bombée Parfois: trouble de conscience, convulsion Méningite Devant un syndrome méningé fébrile: bilan biologique (syndrome inflammatoire, hémoculture) ponction lombaire Méningite bactérienne: urgence thérapeutique Antibiotiques IV 7-14j Complications possibles: choc septique, œdème cérébral, thrombophlébite, épanchement péri-cérébral, convulsion, déficit neurologique, séquelle sensorielle… Méningite virale entérovirus: évolution favorable en quelques jours sous traitement symptomatique Pyélonéphrite Chez le grand enfant: fièvre souvent élevée, avec frissons, douleur fosse lombaire, signes fonctionnels urinaires, à l’examen: douleur à la palpation ou l’ébranlement d’une fosse lombaire Chez le nourrisson: Fièvre isolée parfois mal tolérée +/- urines troubles, malodorantes Penser à faire analyse urine en cas de fièvre isolée, surtout si fièvre persiste ou si mal tolérée Pyélonéphrite Recueil des urines: « Poche à pipi » Sondage « aller-retour » Recueil « au jet » Bandelette urinaire: leucocytes+, nitrites+, sang+, protéines+ Examen cytobactériologique des urines (ECBU) envoyé au laboratoire: leucocyturie > 10/mm3 et 1 bactérie ≥ 105 UFC/ml (culture obtenue en 48h) Bilan biologique: syndrome inflammatoire Pyélonéphrite Infection bactérienne: E. Coli+++, protéus, Klebsielle, entérocoque… Traitement antibiotique IV si moins de 3 à 6 mois, si malformation voies urinaires, si mal toléré: Ceftriaxone IV +/- aminoside IV initialement puis relai po Sinon, traitement per os: Céfixime 10j Echographie rénale à la recherche uropathie malformative ou complication locale (abcès) Pneumopathie Etiologies: - virale (grippe), - bactérienne (pneumocoque, haemophilus, mycoplasma pneumoniae) Symptômes: Fièvre élevée, frissons Altération état général Toux Douleur abdominale Pneumopathie Examen clinique: Polypnée Diminution murmure vésiculaire Foyer de crépitant parfois normal Radiographie thoracique de face Pneumopathie Traitement : Antibiothérapie per os en ambulatoire probabiliste sur pneumocoque: amoxicilline 100-120 mg/kg/j pendant 10 jours IV si prise per os impossible, si signes de gravité respiratoire, si terrain fragile Objectif apyrexie en 48-72h, sinon réévaluation clinique et radiographique Contrôle radio à 1 mois (normalisation) Pleuro-pneumopathie Douleur en général intense (thoracique et abdominale) Polypnée, hypoxie Hospitalisation • Ponction de l’épanchement ou drainage souvent nécessaire • Hydratation IV • Antalgiques • Oxygénothérapie • Antibiothérapie IV 4) Situations « propres » à l’enfant: éruptions fébriles crise convulsive hyperthermique Varicelle Maladie éruptive, très contagieuse, VZV Fièvre 39-40°c Papules vésicules croutes, éléments d’âge différents, plusieurs poussées successives, prurit Disséminées, y compris cuir chevelu, paumes et plantes, muqueuses (buccale, génitale) Traitement: antipyrétique (pas aspirine, pas AINS), soins locaux+++ (antisepsie), antihistaminique (prurit) Varicelle Varicelle Principale complication chez l’enfant = surinfection bactérienne à streptocoque A (dermohypodermite, abcès, fasciite nécrosante, infection toxinique) Autres risques: complications respiratoires et neurologiques Rougeole Maladie éruptive, très contagieuse, virus rougeole Circulation actuelle. Epidémie ++ en 2010-11 Fièvre 39-40°, catarrhe occulo-nasal pendant 3-4 jours, p uis Eruption morbilliforme, qui débute derrière oreilles, descendante, fièvre 40°c, toux, signes digestifs Complications: surinfections, atteinte respiratoire et neurologique Traitement: symptomatique Prévention: vaccin ROR = 2 doses pour toute personne âgée d’au moins 12 mois et née après 1980 Rougeole Taches endobuccales de Köplick Scarlatine Toxi-infection à streptocoque A Fièvre 40° Angine Eruption scarlatiniforme, rash, grands plis, granité Langue framboisée Signes digestifs: douleur abdominale, vomissements Diagnostic clinique (+/- test de diagnostic rapide) Traitement: antibiotique: amoxicilline 6 jours Scarlatine Desquamation secondaire Crise convulsive hyperthermique (CCH) crise convulsive occasionnelle provoquée par la fièvre (>38°) fièvre dans le cadre d’infections diverses fréquent (2-7 %) et en général bénin Rechercher les critères de CCH simple: convulsion généralisée, courte, unique, examen neuro normal, pas d’antécédents, entre 6-9 mois et 5 ans Sinon se méfier: d’une infection du système nerveux central (méningite ou méningoencéphalite) d’une épilepsie débutante Crise convulsive hyperthermique (CCH) Si l’enfant convulse: mettre en PLS protection contre traumatismes dégager voies aériennes, oxygénation Si > 5 min: VALIUM IR 0.5 mg/kg avec canule rectale traitement antipyrétique: déshabiller, paracétamol suppos Education des parents En résumé Authentifier la fièvre: connaitre les méthodes de mesure Identifier les situations d’urgences Traitement antipyrétique: expliquer, éduquer parents La fièvre est un symptôme: rechercher et traiter la cause
