Jeanne Garnier

Nutrition et hydratation
artificielles en fin de vie
Dr Marie - Pierre Perrin
Maison médicale
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Manger et boire ?
La vie … le plaisir
La convivialité … le partage
La faim, la soif
L’humanité … la compassion
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Les questions ?
Des patients
Des familles
Des soignants
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Les questions ?
Mme P : 85 ans, cancer gastrique, gastrectomie totale (mai 2014)
jéjunostomie d’alimentation (sepsis)
Juillet : RAD, alimentation orale
Septembre : RCP : prise en charge palliative, arrêt bilan Rx,
douleurs soulagées par Durogesic 50 µg + Abstral 100 µg.
Compléments alimentaires.
Octobre : ne s’alimente plus, boit encore, nausées, ↑ douleurs,
AEG
Adressée en USP par son MT « elle pourrait bénéficier d’une
alimentation parentérale si l’indication est retenue. »
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Les questions ?
Mme G : 86 ans, AVC massif, hospitalisée en USI
neurovasculaire, aucune récupération à J15, décision de LAT,
transférée en USP pour prise en charge de fin de vie.
A l’admission : Coma profond, aréactif, sans symptômes
d’inconfort. Traitement : soins de bouche, Hydratation IV sur
VVP.
VVP non fonctionnelle. Relais SC.
Quel est l’objectif de l’hydratation ?
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Les données de la littérature
En fin de vie, la NHA allonge-t-elle la durée de vie ? Améliore-t-elle la
qualité de vie ?
●
En phase palliative avancée ou terminale, aucune étude ne permet
d’affirmer que la NA ou la HA améliore la qualité de vie ou allonge la
durée de vie.
●
Les recommandations nationales Nutrition et cancer (2012)
« La mise en route d’une NA n’est pas recommandée si l’espérance de
vie du patient est ≤ 3 mois et si I Karnofsky ≤ 50 % (OMS ≥ 3) »
La nutrition entérale n’améliore pas la durée de vie des patients atteints
de démence évoluée
●
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Démarche globale
Maintenir ou restaurer le bien être du patient
Cohérence des projets thérapeutiques et de soins
Acharnement/abandon
Processus décisionnel / Approche pluridisciplinaire
Recommandations de l’EAPC (1996)
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Définir le stade de la maladie
Phase palliative ? Avancée … terminale ? Espérance de vie ?
Rassembler les éléments du pronostic :
 Histoire de la maladie, évolutivité
 Comorbidités
 Signes cliniques péjoratifs : I Karnofsky (score OMS), anorexie,
dyspnée, oedémes, confusion
 Signes biologiques péjoratifs : Albuminémie<30 g/l, CRP>50 mg/l,
PINI élevé
 Scores pronostic
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QUID des apports oraux ?
Quantifier
La réduction des apports oraux :
Cause curable ou non ?
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Les causes curables de réduction des apports oraux ?
Anorexie
•Symptômes non soulagés : douleurs, dyspnée, nausées, constipation,
sécheresse buccale
•Infections urinaires, pulmonaires
•Mycose buccale ou œsophagienne
•Stomatite, Œsophagite, gastrite
•Dépression
•Médicaments : IRS, anticholinestérasiques
Troubles de déglutition
•Médicaments altérant la vigilance
•Dyskinésie des neuroleptiques
Nausées et vomissements
•Troubles ioniques
•Médicaments
•Ulcère GD ou gasrite
•Occlusion sur carcinose péritonéale
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Les causes de réduction des apports oraux ?
Les maladies évoluées, indirectement par :
Anorexie
•Cancers
•Maladies infectieuses
•Insuffisance d’organe (cardiaque, rénale, respiratoire)
Troubles de déglutition
•Maladies neurologiques
•AEG + ou - somnolence
Obstacles sur les voies
digestives
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•Tumeurs ORL
•Tumeurs digestives
•Compression tumorales extrinsèques (carcinose péritonéale …)
Interroger patient et famille - dialoguer
Le patient :
 Signification de son discours
 Signification de son comportement
La famille :
 Connaissance et acceptation du pronostic ?
 Facteurs culturels ?
 Souffrance spécifique ?
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Les bénéfices attendus de la NA
♦ Les symptômes ?
● Sensation de faim ?
● Symptômes de dénutrition : asthénie (perte d’autonomie), amaigrissement
(cachexie), œdèmes, escarres.
 Objectif ?
Qualité de vie : Maintien de l’autonomie. ↓ Asthénie ? Prévention d’escarre ?
● Quantité de vie ?
●
Possiblement si obstacle mécanique sur les voies digestives :
- NP si occlusion sur carcinose péritonéale
- NE si tumeurs ORL ou œsophage
Non si syndrome inflammatoire d’origine tumorale
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Les bénéfices attendus de L’HA
♦ Les symptômes de déshydratation
● soif, sécheresse buccale, asthénie (hypoTA) confusion, myoclonies,
Peu spécifiques, souvent multifactoriels
 Objectif ?
●
Atténuer les symptômes de déshydratation
●
Maintien d’une communication en améliorant la vigilance
●
Prolonger la vie : Qualité de vie ? / Obstination déraisonnable ?
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Les complications et risques
●
De la Nutrition Parentérale (NP) :
 Nausées, vomissements, diabète, troubles hydro électrolytiques, surcharge cardiaque
hypervolémique, majoration des épanchements, stéatose hépatique.
 Complications liées à la voie veineuse centrale : obstruction et surtout risque infectieux
augmenté.
●
De la Nutrition Entérale (NE) :
 Pneumopathies d’inhalation
 Complications locales (SNG, sonde de gastrostomie, sonde jéjunostomie)
●
De l’hydratation :
 majoration des secrétions (des risques de vomissements, de rétention d’urines, d’encombrement
bronchiques)
 Rétention hydrique : oedémes, insuffisance cardiaque, ascite, épanchement pleural
Les besoins hydriques se réduisent en fin de vie
rétention hydrique par sécrétion ↑d’HAD
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S’interroger sur la réalisation pratique : les contraintes
●
De la Nutrition Parentérale (NP) :
 Nécessité d’une voie centrale.
 1000ml de mélange ternaire sur 24h (↓autonomie) ou sur 12 h (↑diurèse nocturne)
 A domicile, nécessité d’1 ou 2 passages IDE. Contrainte ou sécurité ?
●
De la Nutrition Entérale (NE) :
 Nécessité d’une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie
 Inconfort d’une SNG
 2 à 3 x 500 ml de mélange complet. Nutripompe ou gravitation. Position semi-assise (reflux).
Rinçage de la sonde (risque d’obstruction).
 Patient autonome ou passage IDE.
●
De l’hydratation :
 Voie SC
 Surveillance point de ponction, changement tous les 5 à 7 jours max
 500 ml de Nacl 0.9 % suffisent le plus souvent.
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Prendre une décision
●
Parfois c’est facile :
 Refus éclairé du patient
 Contre-indication à la NHA et adhésion du patient et des proches
●
Difficile plus souvent :
 Incertitude pronostique
 Demande inappropriée (patient, famille)
 Patient non compétent
-> NHA dans un projet de soin global centré sur le patient
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Prendre une décision
●
Concertation pluridisciplinaire
●
Utilité ? Proportionnalité (Balance bénéfices/risques)?
●
Objectif ?
●
Réévaluation
●
Dialogue patient/famille/soignants
●
Anticiper l’arrêt
●
L’arrêt de la NHA n’est pas l’arrêt des soins : traitement
des symptômes d’inconfort, soins de nursing (SDB,
prévention d’escarre), soins relationnels
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