L`ECG est-il utile en l`absence de symptômes cliniques? Données
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STRATÉGIES La prévention cardiovasculaire est l’une des préoccupations essentielles – et difficiles – pour les professionnels des soins primaires, pour de multiples raisons. Cette évaluation au plus près du risque cardiovasculaire permet un choix décisionnel adapté au patient concerné. Mais le choix des moyens (ou des outils) utilisables ne relève-t-il pas parfois du caractère systématique du « principe de précaution » si souvent avancé depuis quelque temps ? L’ECG – de repos ou d’effort – fait partie de ces examens banals et quasi systématiques à propos desquels il y a peu de place au doute... Pourtant, une revue systématique de l’agence américaine US Preventive Services Task Force (USPSTF) et le guideline qui en découlait, en 2011 et 2012 [1, 2] rappelaient que, chez un patient asymptomatique, l’ECG n’apporte aucune information significative supplémentaire par rapport à la seule clinique. Chez un homme adulte asymptomatique, les « chances » de trouver une maladie coronarienne sévère sont évaluées à environ 0,5 %. La prévalence du risque d’événements coronariens, de l’ordre de 5 à 25 % chez un patient asymptomatique, est telle que la plupart des résultats positifs sont des faux positifs qui pourraient engendrer des examens invasifs non nécessaires [3]. Il n’y a donc aucune indication à l’ECG sous quelque forme que ce soit (au repos ou à l’effort) dans ce cas... Mais peut-on éviter la fascination de la « machinerie médicale », chez les patients comme chez les médecins ? Abstract: Is the ECG useful in the absence of clinical symptoms? Evidence Data 2013 Many patients are asymptomatic until a first major coronary event. The traditional clinical evaluation of risk factors may help predict cardiovascular risk in the longer term, but very imperfectly. ECG “screening” is no exception to the general reflection on the risk/benefit ratio of screening. Among patients with type 2 diabetes, we do not know how to select those who are at high cardiovascular risk; even if we knew, the actions anyway affect all diabetics. The resting ECG recommended in case of asymptomatic diabetes should logically address a nostalgic past... Clinical examination and history are both key to the decision. In patients with hypertension, the recommended first-line ECG monitoring keep a “relative” indication for the diagnosis of left ventricular hypertrophy, but what is good for diabetes is also for hypertension: the clinical examination remains the key decision. For elite athletes, for whom the challenge is to prevent sudden death during competitions, no further examination has made any “evidence” of sufficient quality concerning its “predictive” value in this field. In 2013, there is therefore no evidence that the practice of ECG “screening” for asymptomatic subjects, considering resting or stress ECG, improves clinical outcomes in the medium or long term. Key words: Aged; Cardiovascular diseases; ECG; Primary Prevention; Risks Assessment; Risk Factors; Type 2 diabetes Jean-Pierre Vallée Pierre Gallois Yves Le Noc Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale [email protected] Mots clés : ECG ; diabète de type 2 ; évaluation des risques ; facteurs de risque ; prévention primaire ; maladies cardiovasculaires ; sujet âgé L'ECG est-il utile en l'absence de symptômes cliniques ? Données factuelles 2013 Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d’une revue systématique de la littérature, mais d’une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction. Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l’objet de 4 publications de Bibliomed : 698 du 14 mars 2013, 702 du 18 avril 2013, 705 du 9 mai 2013, 710 du 13 juin 2013. DOI : 10.1684/med.2013.0996 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Des données pour décider en médecine générale MÉDECINE septembre 2013 313 STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Nous envisageons dans cet article l’utilisation « courante » de l’ECG (dit de routine ou de dépistage), y compris chez les sujets âgés, les patients diabétiques ou hypertendus, et même les sportifs de haut niveau, où les positions américaines et européennes divergent fortement. Il n’y a toujours pas d’essais sur l’effet de ces examens sur le devenir clinique des patients. Selon les conclusions d’un éditorialiste du National Heart, Lung, and Blood Institute américain commentant la méta-analyse de l’USPSTF [4] : « compte tenu de l’absence persistante de preuves, les cliniciens ne doivent pas intégrer le dépistage par ECG de repos ou d’effort dans leurs pratiques, sauf dans le cadre d’essais cliniques »... ECG et risque cardiovasculaire de l'adulte asymptomatique l y a en France près de 150 000 décès cardiovasculaires annuels dont près de 40 000 par cardiopathie ischémique [5]. De nombreux patients sont asymptomatiques jusqu’à un premier événement coronarien majeur. L’évaluation clinique traditionnelle des facteurs de risque peut aider à prédire le risque cardiovasculaire à plus ou moins long terme, mais très imparfaitement [6]. De nombreux électrocardiogrammes (ECG) de repos ou d’effort sont réalisés en « dépistage » chez des patients asymptomatiques. Une méta-analyse [1] et un guideline [2] de l’agence américaine USPSTF et, pour la population plus âgée, le suivi d’une cohorte américaine [7], montrent que cette habitude est infondée et pas si anodine qu’il n’y paraît au premier abord. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. I Qu'ajoute l'ECG à l'évaluation clinique ? Dans la revue systématique de la Task Force américaine [1], aucun des essais contrôlés randomisés et cohortes prospectives (en anglais) indexés entre 2002 et 2011 sur Medline et Cochrane ne montrait que la réalisation d’un ECG de repos ou d’effort permettait de classer le risque cardiovasculaire comme élevé, moyen ou faible, mieux qu’avec les facteurs de risque traditionnels. 63 études prospectives évaluaient la valeur prédictive des anomalies de l’ECG après ajustement pour les facteurs de RCV traditionnels. Les anomalies de l’ECG de repos (segment ST ou onde T, hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche ou déviation gauche de l’axe) ou d’effort (abaissement du segment ST lors de l’effort, incompétence chronotrope, anomalies de récupération, réduction de la capacité d’effort) étaient associées à un risque relatif accru (estimé entre 1,4 et 2,1) mais aux conséquences mineures pour les anomalies de l’ECG de repos, limitées pour celles de l’ECG d’effort, donc aux implications cliniques peu claires. Aucune étude n’a évalué les effets adverses des tests ou interventions ultérieurs, par exemple des angiographies (0,6 à 2,9 %) réalisées après ECG d’effort. Les auteurs ajoutent qu’aucune étude n’a comparé les résultats cliniques ou l’utilisation de traitements préventifs après dépistage vs aucun dépistage. Il est donc impossible à partir de ces données d’établir un ratio bénéfice/risque de ces ECG de dépistage... L'ECG est-il plus utile chez la personne âgée ? Une cohorte de 2 192 Américains de 70 à 79 ans (âge moyen 73,5 ans ; 55 % de femmes ; 41 % de noirs) a été suivie 8 ans [7]. Cette cohorte faisait partie des 3 075 sujets vivant à domicile de la Health, Aging, and Body Composition Study, après exclusion de ceux qui avaient des antécédents cardiaques. À l’ECG standard de début d’étude, 23 % avaient des anomalies majeures, 13 % des mineures. En 8 ans, il y a eu 351 événements cardiovasculaires : 96 décès (sur les 602 de toutes causes), 101 infarctus, 154 hospitalisations pour angor ou revascularisations coronaires. Les anomalies majeures et mineures du début étaient associées à un risque cardiovasculaire relatif accru, après ajustement pour les facteurs de risque cliniques, respectivement 1,51 (1,20-1,90) et 1,35 (1,02-1,81), mais intégrer ces anomalies au calcul de risque cardiovasculaire 314 MÉDECINE septembre 2013 n’améliorait que de moins de 1 % le calcul traditionnel. Un deuxième ECG à 4 ans montrait que 208 participants avaient des anomalies non identifiées au début et 416 des anomalies persistantes, avec un risque relatif respectif de maladie coronarienne ultérieure de 2,01 (1,33-3,02) et 1,66 (1,18-2,34), sans que cela modifie le score de risque clinique. À quoi sert alors de faire ces ECG ? L’USPSTF distingue 2 cas selon le niveau de risque cardiovasculaire évalué cliniquement. Chez les adultes asymptomatiques à RCV faible (< 10 % à 10 ans), il est recommandé de ne pas faire d’ECG de repos ou d’effort (grade D). Certaines anomalies sont associées à un risque accru d’événements coronariens sévères, mais l’ECG n’apporte aucune information susceptible de modifier le calcul habituel du risque cardiovasculaire et de prendre des mesures particulières, donc de réduire l’incidence des maladies à venir. Les risques induits (interventions exploratoires invasives, revascularisations inutiles, etc.) sont équivalents ou dépassent les hypothétiques bénéfices attendus. Chez les adultes asymptomatiques à risque cardiovasculaire modéré (10 à 20 %) ou élevé (> 20 %), les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer la balance bénéfices/risques : l’USPSTF ne peut donc faire de recommandation pour ou contre. Que conclure pour notre pratique ? L’ECG « de dépistage » n’échappe pas à la réflexion générale sur le dépistage. L’intérêt de dépister les signes annonciateurs ou précurseurs de pathologies à venir semble « intuitivement évident ». Pourtant, ce dépistage peut motiver des examens complémentaires ou des traitements parfois responsables d’effets adverses potentiellement graves. Rien ne permet de supposer que, parce qu’un examen tel que l’ECG révèle certains risques, l’intégrer dans les pratiques les réduise. Prédire n’est pas prévenir... Le calcul du risque cardiovasculaire reste la base de nombreuses décisions thérapeutiques, notamment préventives. L’examen clinique et l’anamnèse en restent les deux clés. L’ECG n’apporte rien de plus... Donc, pas d’ECG « de principe » chez un patient asymptomatique, y compris âgé. STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Faut-il faire un ECG annuel en cas de diabète asymptomatique ? ’USPSTF américaine ne peut répondre à cette question en 2012 [2], alors que la HAS française recommande l’ECG dans son guide ALD du diabète de la même année [8]. La controverse grandit, essentiellement pour 2 raisons : 1) nous ne savons pas comment sélectionner parmi les patients atteints de diabète de type 2 asymptomatique ceux qui sont à haut risque cardiovasculaire ; 2) même si nous le savions, les mesures à prendre concernent de toutes façons tous les diabétiques : mode de vie, contrôle médicamenteux des facteurs de risque d’athérosclérose, contrôle de la glycémie... Selon les récentes analyses de l’USPSTF [1], de l’American Diabetes Association (ADA) [9] et du NICE anglais [10], et un essai randomisé [11, 12], l’ECG de repos préconisé en cas de diabète asymptomatique devrait logiquement relever d’un passé nostalgique... L Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Risque coronarien du diabétique asymptomatique Il est plus élevé qu’en population générale, mais les conclusions de la revue systématique de l’USPSTF [1] incluaient également des patients diabétiques : dans 2 études évaluant l’ECG d’effort chez les diabétiques, un sous ou sus-décalage de ST à l’effort était associé à un risque doublé de décès coronarien ; dans une autre, le risque de mortalité toutes causes était plus faible (RR 0,65) s’il y avait meilleure adaptabilité à l’effort chez des femmes ayant une intolérance au glucose ou un diabète non diagnostiqué. L’ADA souligne que l’évaluation classique à partir des différents facteurs de risque ne permet pas de déterminer parmi les diabétiques asymptomatiques lesquels sont à risque élevé [9]. Mais comme l’USPSTF, l’ADA conclut que les différents tests de dépistage, y compris les plus modernes (comme le scoring du calcium dans les artères coronaires), ne permettent pas plus clairement une stratification du risque et peuvent conduire à des tests invasifs à risque : la balance bénéfices/risques de la démarche reste incertaine chez des patients asymptomatiques. Le guideline du NICE, un peu plus ancien, compare différentes méthodes de calcul de risque [10]. Il conclut au final que tous les patients diabétiques doivent être considérés comme à risque cardiovasculaire élevé sauf s’ils sont « normotendus, de poids normal, non fumeurs, sans microalbuminurie, à profil lipidique normal, et sans antécédents cardiovasculaires personnels ou familiaux ». Que faut-il donc évaluer et comment ? L’ADA et le NICE recommandent, chez tous les patients atteints de diabète de type 2, d’évaluer au moins une fois par an (les antécédents de pathologie coronarienne familiale prématurée étant supposés connus) les facteurs de risque cardiovasculaire cliniques et biologiques : hypertension, surpoids, tabagisme, dyslipidémie, micro- ou macro-albuminurie, à traiter selon les besoins, conformément aux recommandations. L’ECG (de repos ou d’effort) n’a pas sa place dans cette évaluation annuelle. « Moins, c'est mieux »... Les publications de l’essai randomisé DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) [11, 12] apportent deux informations complémentaires. Ces 1123 patients sans aucun signe ou antécédent de coronaropathie, avaient un ECG de repos normal à l’inclusion en 2000-2002. Après randomisation dépistage vs pas de dépistage, 522 ont eu une imagerie (scintigraphie de stress) qui a montré chez 113 (22 %) une ischémie inductible [11]. À la scintigraphie de contrôle, 3 ans plus tard, plus de la moitié de ceux qui avaient une ischémie à l’inclusion ne l’avaient plus, et 90 % de ceux dont la scintigraphie était normale à l’inclusion n’en avaient toujours pas. Pendant ces 3 ans, le traitement médical avait été intensifié (statines, aspirine, IEC) chez les patients qui s’étaient améliorés. Une 2e publication de l’essai [12] rapportait le taux cumulé à 5 ans de 2,9 % d’événements cardiaques, soit 0,6 % par an : 7 infarctus non mortels et 8 décès cardiaques dans le groupe dépisté vs 10 et 7 (HR 0,88 ; 0,44-1,88, p = 0,73). Dans les 2 groupes, il y a eu durant l’étude une intensification significative et équivalente de la prise en charge des risques. Au total, l’incidence des événements cardiovasculaires a été faible et non influencée par le dépistage. Que conclure pour notre pratique ? Le premier point est plutôt « rassurant » pour nos patients atteints de diabète : même dans l’étude DIAD réalisée en Amérique du Nord, zone géographique à fort risque cardiovasculaire, celui-ci n’a pas eu l’évolution dramatique crainte chez des patients recrutés dans des centres de diabétologie. Un traitement bien adapté et personnalisé a eu des résultats favorables et le « non-dépistage » n’a pas eu d’effets délétères propres. Le second nous ramène aux conclusions de l’USPSTF : examen clinique et anamnèse restent les deux clés de la décision. Des études surtout nordiques, il est vrai, pays également à risque cardiovasculaire de base élevé, ont montré que le diabète de type 2 définissait de facto une situation de prévention secondaire. Le NICE propose une approche pragmatique simple des patients à risque cardiovasculaire élevé, chez qui l’ECG de repos annuel est à l’évidence inopérant/ insuffisant (reste à définir les modalités et le rythme d’un « bon » dépistage !). Pour les autres, il est sans intérêt. MÉDECINE septembre 2013 315 STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale À quoi sert l'ECG « de routine » chez un patient hypertendu ? ous les guidelines actuels sur l’HTA, quelles que soient leur origine ou leur méthodologie, font du dépistage de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) l’un des critères essentiels de l’évaluation du risque cardiovasculaire [13]. De nombreuses études ont montré, notamment à partir du suivi de la cohorte de Framingham, que l’HVG multipliait le risque du patient hypertendu par 5 à 10, autant que s’il avait des antécédents d’infarctus du myocarde [14]. Pour ce qui est de l’ECG (recommandé par tous) se posent donc les questions d’une part de son efficacité diagnostique et de ses limites, d’autre part de son intérêt pour le suivi sous traitement. T Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. HVG et ECG Tous les guidelines font référence à l’ECG pour le diagnostic de l’HVG lors de la découverte de l’HTA comme un outil prolongeant simplement l’examen clinique de 1re intention (sauf pour les Polonais) [13], débat très ancien pour ce qui concerne la médecine générale. L’HVG, que traduit une déviation axiale gauche ou un bloc de branche sur l’ECG de repos, a été associée à un risque cardiovasculaire assez équivalent (il est en fait multiplié par un facteur 1,5-1,6) dans les 15 études sélectionnées dans la méta-analyse de l’USPSTF [1]. Comme pour le risque coronaire, les auteurs concluaient que les implications cliniques de cet accroissement du risque n’étaient pas claires. Par ailleurs, une méta-analyse de 21 études (5 608 patients atteints d’HTA primaire) concluait que les critères ECG retenus pour l’HVG électrique n’étaient pas suffisants pour exclure une HVG clinique (sensibilité moyenne de 0,10 à 0,21 selon les critères, spécificité de 0,89 à 0,99) [14]. L’implication clinique immédiate est que l’ECG n’apporte pas beaucoup plus que l’évaluation habituelle des facteurs de risque. D’autres examens peuvent apporter des données utiles au choix thérapeutique pour certains patients à RCV faible à modéré. Chez les patients à RCV élevé, quels que soient les résultats de ces examens, l’essentiel est que les interventions nécessaires à une réduction du risque soient réalisées (tabac, dyslipidémie, poids, etc.) [14]. Échographie indispensable ? Tous les guidelines actuels recommandent l’échographie en complément de l’ECG [13]. Le principal obstacle est son coût (l’association ECG/Écho est facturée en France environ 100 e), mais une récente étude de modélisation à partir de 2 500 essais a montré que le ratio coût-efficacité par rapport à l’ECG seul en faisait une alternative crédible (dans le système de santé américain) : le surcoût immédiat évite une baisse de qualité de vie et une augmentation des coûts de traitement ultérieurs résultant d’un retard diagnostique [15]. Une 3e méthode d’évaluation de l’HVG, l’IRM, considérée comme Gold Standard, reste du domaine d’indications très spécifiques ou de la recherche clinique [16]. HVG, un risque modifiable ? La réduction de l’HVG a été chiffrée pour les antihypertenseurs dans une méta-analyse [in 16] : - 13 % (sartans), – 11 % (antagonistes calciques), – 10 % (IEC), – 8 % (diurétiques), – 6 % (β-bloqueurs). La plupart de ces patients ayant besoin d’une plurithérapie, le rôle de chaque médicament a sans doute peu d’importance, pourvu que soient réduits même modérément, les facteurs de RCV présents [14]. L’étude 316 MÉDECINE septembre 2013 LIFE a montré que chez ces patients, traiter l’HTA était associé à une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire, indépendamment de la pression artérielle obtenue ou du médicament utilisé. Dans une sous-cohorte où l’HVG était suivie par échocardiographie, les patients qui obtenaient une réduction plus importante de la masse ventriculaire sous traitement avaient des taux de morbidité et de mortalité toutes causes moindre, ce qui suggère que cette surveillance pourrait permettre d’ajuster le choix, les doses, ou les ajouts de médicament, hypothèse qui reste à vérifier [16]. Il faut surtout retenir que le traitement de l’HTA et la régression de l’HVG ne vont pas systématiquement de pair. Que conclure pour notre pratique ? L’ECG recommandé en première intention et en suivi chez le patient atteint d’HTA garde pour le moment une indication « relative » pour le dépistage de l’HVG. Positif, des examens complémentaires s’imposent ; négatif, on peut conclure... à la même exigence si le risque cardiovasculaire évalué incite à la prudence. On ne saurait mieux dire – comme le font tous les guidelines actuels – que la découverte et le suivi d’une HTA nécessitent une évaluation couplée ECG/échographie. Il est plus difficile de répondre au pourquoi et quand. Indiscutablement, l’HVG est un facteur aggravant du risque cardiovasculaire. Le savoir lors de la découverte de l’HTA ne peut qu’inciter à traiter et prendre au sérieux les éventuelles remises en question du mode de vie (mais en quoi des examens sont-ils nécessaires ?). Le vérifier au fil de l’évolution (et à quel rythme ?) pour mieux ajuster le traitement reste à ce jour une simple hypothèse. Examen clinique et prise en compte de chacun des facteurs du risque cardiovasculaire restent les deux clés de la décision initiale et du suivi. STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Sports de compétition : faut-il faire un ECG systématique ? a question ne concerne que les athlètes participant en équipe ou individuellement à des compétitions de haut niveau : ils visent l’excellence sportive, ont un entraînement systématique régulier ; leur appareil cardiovasculaire est soumis à des contraintes susceptibles d’entraîner arrêt cardiaque et mort subite notamment en cas d’anomalie cardiaque préexistante. Les recommandations européennes et américaines [17-20] sont diamétralement opposées chez de jeunes sportifs asymptomatiques, comme le montre un récent débat entre cardiologues américains et européens [18]. L Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Arrêt cardiaque subit du jeune sportif Les American Academy of Pediatrics, American College of Cardiology, American Heart Association, et Heart Rhythm Society ont proposé conjointement un état des lieux solidement référencé sur ce drame mortel s’il n’est pas traité immédiatement. Il peut avoir des causes structurelles ou fonctionnelles (génétiques ou non, retrouvées à l’échographie ou à l’autopsie), électriques (anomalies ECG) ou iatrogènes (drogues illicites ou médicaments) [17]. Les 3 causes les plus fréquentes sont les cardiomyopathies hypertrophiques, les anomalies coronariennes et les myocardites [18]. Il y a consensus sur le chiffre de 0,3 % d’incidence annuelle des 2 côtés de l’Atlantique [18, 19], risque 2 à 3 fois plus élevé chez les jeunes sportifs que chez leurs homologues non sportifs [17]. Dans la plupart des cas, la cause immédiate de l’arrêt cardiaque est une tachyarythmie ventriculaire, mais certaines arythmies (torsades de pointes par exemple) peuvent être brèves et spontanément résolutives, provoquant des syncopes ou présyncopes ou des pseudo-crises convulsives, avec le risque d’erreur ou de retard diagnostique que cela suppose [17]. Y a-t-il des symptômes cliniques d'alerte ? Aucun outil d’évaluation n’a été validé. Il y a accord d’experts sur le fait que 4 types d’antécédents semblent plus péjoratifs : deux personnels (évanouissement ou crise convulsive sans avertissement à l’effort ou à différents stimuli auditifs ; essoufflement ou douleur à la poitrine à l’effort), deux familiaux (décès avant l’âge de 50 ans, inexpliqué ou d’origine cardiaque par cardiomyopathie, syndrome de Brugada ou autre). ECG de repos « de dépistage », oui ou non ? Oui, disent l’European Society of Cardiology et l’International Olympic Committee selon les données de l’étude de cohorte de jeunes athlètes italiens de 12 à 35 ans à Venise (1979-2004) [20] : le dépistage mis en place en 1982 a fait passer le taux de morts subites de 3,6 pour 100 000 personnes-années à 0,4, sans changement dans la population générale non dépistée [in 20], progrès dû surtout au diagnostic des cardiomyopathies. Non, selon la National Collegiate Athletic Association américaine (qui réunit les grandes associations sportives des USA) [18]. En dehors de signes d’appel cliniques, le dépistage expose à un nombre important de faux positifs, donc à des tests supplémentaires, interventions médicales et possibles conséquences nuisibles [18]. Par ailleurs, l’ECG ne peut dépister certaines affections sans traduction électrique, par exemple coronariennes, ni éviter des accidents de type commotion cardiaque (choc traumatique sur la paroi thoracique en regard de la zone cardiaque). La prévention de la mort subite d’origine cardiaque repose en partie sur la prévention primaire (prédépistage clinique ± ECG), mais aussi secondaire : la présence de défibrillateurs sur les terrains de sport, permettant une défibrillation immédiate, a montré son efficacité [17, 20]. Implications médicolégales En France, aucun texte réglementaire officiel ne mentionne l’ECG à propos des habituels certificats de « non contre-indication » à la pratique sportive laissés à la discrétion du médecin. Seul, le bilan des quelques 10 000 sportifs de haut niveau est très encadré : médecin diplômé en médecine du sport, 2 examens cliniques annuels, 1 ECG de repos annuel, 1 ECG d’effort tous les 4 ans, 1 échographie durant la carrière sportive [21]. Il n’existe pas de textes réglementaires aux USA, où chaque organisation fixe ses propres règles [19]. Les débatteurs américains de 2012 insistent sur la nécessaire discussion des effets adverses du dépistage, négligée selon eux par les Européens, et sur les incertitudes épidémiologiques [18]... Que conclure pour notre pratique ? Malgré l’enjeu considérable de la prévention des morts subites sur les terrains de sport, le dépistage n’est « simple » que dans les textes réglementaires... Même la découverte fortuite d’anomalies génétiques chez un sportif asymptomatique et les bilans complexes qui suivent (y compris chez les proches) ne suffisent pas toujours à prédire/prévenir la mort subite [22]. Entre le scepticisme américain (sur l’incertitude pronostique des données disponibles, y compris génétiques) et la fermeté européenne (apparemment très « principe de précaution »), aucune « preuve » de qualité suffisante ne permet de préconiser un quelconque examen pour stratifier le risque d’une pratique sportive de haut niveau. Il est sans doute bien difficile de faire partager cette incertitude lorsqu’un dépistage positif débouche sur une interdiction de stade ou une injonction de fin de carrière sportive... Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts en rapport avec cet article. MÉDECINE septembre 2013 317 STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Références : 1. Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening Asymptomatic Adults With Resting or Exercise Electrocardiography: A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011;155:375-85. 2. Moyer VA, on behalf of the USPSTF. Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: USPSTF Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012;157:512-8. 3. Cornuz J, Auer R, Senn N, Guessous I, Rodondi N. 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Articles A 231-3 et A 231-4 du Code du Sport. 22. HAS. Cardiomyopathie hypertrophique. PNDS-ALD 5. Août 2011. L'ECG est-il utile en l'absence de symptômes cliniques ? Données factuelles 2013 h De nombreux patients sont asymptomatiques jusqu’à un premier événement coronarien majeur. L’évaluation clinique traditionnelle des facteurs de risque peut aider à prédire le risque cardiovasculaire à plus ou moins long terme, mais très imparfaitement. L’ECG « de dépistage » n’échappe pas à la réflexion générale sur le ratio bénéfice/risque des dépistages. h Parmi les patients atteints de diabète de type 2, nous ne savons pas comment sélectionner ceux qui sont à haut risque cardiovasculaire ; même si nous le savions, les mesures à prendre concernent de toutes façons tous les diabétiques. L’ECG de repos préconisé en cas de diabète asymptomatique devrait logiquement relever d’un passé nostalgique... Examen clinique et anamnèse restent les deux clés de la décision. h Chez le patient atteint d’HTA, l’ECG recommandé en première intention et en suivi garde une indication « relative » pour le diagnostic de l’hypertrophie ventriculaire gauche, mais ce qui vaut pour le diabète vaut également pour l’HTA : la clinique reste la clé décisionnelle. h Chez les athlètes de haut niveau, où l’enjeu est de prévenir la mort subite durant la compétition, aucun examen complémentaire n’a fait de « preuve » de qualité suffisante de sa valeur « prédictive » dans ce domaine. h En 2013, il n’existe donc aucune preuve que la pratique de l’ECG « de dépistage » chez des sujets asymptomatiques, qu’il s’agisse d’ECG de repos ou d’effort, améliore leurs résultats cliniques à moyen ou long terme. 318 MÉDECINE septembre 2013
