HTA DFGSP-3 17.10.2016 ENT

Stratégies thérapeutiques de prise
en charge de l’hypertension
artérielle essentielle
Audrey Castet-Nicolas
Laboratoire de Pharmacie Clinique
Module cardio-vasculaire
DFGSP3 S1 – octobre 2016
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Généralités
 Prévalence selon l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS, 2006-2007) (18-74 ans):
34% chez les hommes
28% chez les femmes
soit 13 millions estimés d'hypertendus en France
 Prévalence augmente fortement avec l'âge (65-74 ans):
70% chez l'homme
65% chez la femme
BEH n°49-50, 2008
 HTA souvent méconnue
Souvent non traitée ou insuffisamment contrôlée
58% femmes et 42% hommes hypertendus sont correctement contrôlés (étude ENNS)
 Facteurs de risque: consommation élevée de sel, d'alcool, exposition au stress,…
 L'HTA est un facteur de risque
 cardiovasculaire majeur: AVC, insuffisance coronarienne, IC, IDM
 artériopathie des membres inférieurs, IRC, déclin cognitif, décès
Mais facteur de risque cardiovasculaire en partie modifiable  importance d’une prise
en charge efficace
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Généralités
 HTA essentielle (aucune étiologie identifiée) ≠ HTA secondaire (10% des cas)
 Causes d’HTA secondaires:
• rénales: IRC, néphropathie unilatérale, HTA rénovasculaire
• surrénales: hyperaldostéronisme primaire, phéochromocytome, syndrome de Cushing
• grossesse: HTA gravidique
• HTA iatrogène: AINS, contraception œstro-progestative (éthinylestradiol),
corticoïdes,
ciclosporine, tacrolimus, dérivés de l'ergot de seigle, vasoconstricteurs nasaux,…
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Définition
 PAS ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg mesurées au cabinet médical et confirmées
sur plusieurs consultations
 SFHTA recommande de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer
l’HTA avant d’instaurer un traitement médicamenteux (automesure ou MAPA), sauf en
cas d’HTA sévère
PA (mm Hg)
Systolique
Diastolique
Optimale
< 120
et
< 80
Normale
120 -129
et/ou
80 - 84
Normale haute
130 - 139
et/ou
85 - 89
Grade 1 (débutante)
140 - 159
et/ou
90 - 99
Grade 2 ( modérée)
160 - 179
et/ou
100 - 109
Grade 3 (sévère)
≥ 180
et/ou
≥ 110
Systolique isolée
≥ 140
et
< 90
Recommandations Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), janvier 2013
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Objectifs tensionnels
 Obtenir un contrôle tensionnel dans les 6 premiers mois
 Objectif tensionnel:
• 130 < PAS < 139 mm Hg et PAD < 90 mm Hg, y compris chez les diabétiques et les
patients avec maladies rénales
• Objectifs plus ambitieux proposés à certains patients après avis spécialisé
• PAS < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique chez le sujet > 80 ans
Recommandations Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), janvier 2013
5
Mise en place du traitement antihypertenseur
Avant instauration traitement: le niveau de
risque cardiovasculaire du sujet doit être
estimé en prenant en compte les facteurs de
risque cardiovasculaire
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Principaux facteurs de risque cardiovasculaire
 HTA
 Age
- Homme > 55 ans
- Femme > 65 ans
 ATCD familiaux de maladie CV précoce (avant 55 ans père, avant 65 ans mère)
 Tabagisme
 Diabète ou glycémie à jeun élevée (1.02 - 1.25 g/l)
 Dyslipidémie
TG > 1.5 g/l ou
CT > 1.9 g/l ou
LDL > 1.15 g/l ou
HDL : H < 0.4 g/l ; F < 0.46 g/l
ESH, 2013
 Obésité abdominale (périmètre abdominal ≥ 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme)
ou obésité (IMC≥ 30 Kg/m2)
 Absence d’activité physique régulière
 Consommation excessive d’alcool (>3 verres vin/jour chez l’homme et 2 chez la femme)
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Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire
Risque de survenue à 10 ans d’un événement cardiovasculaire fatal ou non
PA 140-159/90-99
0 FDR associé
Risque faible
1 à 2 FDR
associés
Risque moyen
≥3 FDR et/ou
AOC
et/ou diabète
PA 160-179/100-109
PA ≥180/110
Risque moyen
Risque élevé
Risque élevé
Risque élevé
Maladie CV
établie / rénale
AOC: atteinte d'un organe cible: microalbuminurie, hypertrophie ventriculaire gauche
Maladie CV ou rénale: IR (DFG<60ml/min/1,73m2 ou protéinurie>500mg/j), AIT, AVC, insuffisance coronarienne,
artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque
Risque faible: 6 mois de traitement non médicamenteux
puis début du traitement médicamenteux
Risque moyen: 1 à 3 mois de traitement non médicamenteux
puis début du traitement médicamenteux
Risque élevé: début du traitement médicamenteux
et traitement non médicamenteux
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Mesures hygiéno-diététiques
 2 objectifs: diminuer la PA et contrôler les facteurs de risque cardio-vasculaire
• Réduction de la consommation de sel (5-6g/j max)
• Limitation de la consommation d’alcool (3 verres vin homme et 2 chez femme)
• Réduction du poids en cas de surcharge pondérale
• Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins
30 min environ, 3 fois par semaine
• Arrêt du tabac
• Régime alimentaire riche en légumes, fruits, riche en poisson et pauvre en graisses
saturées (graisses d’origine animale)
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Objectif du traitement antihypertenseur
Réduire la mortalité totale et cardiovasculaire
et prévenir la survenue d’événements cardiaques
et/ou vasculaires
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Mise en place du traitement antihypertenseur
Pour débuter le traitement, la monothérapie est
la règle en première intention
Association d’emblée préférable si PA initiale est de
grade 2 ou 3 ou si risque CV est élevé ou très élevé
(HAS, ESH)
 Privilégier médicaments à demi-vie longue, permettant une baisse efficace de la PA sur
24h tout en diminuant le nombre de prises sur 24h
 amélioration de l’observance
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Choix des antihypertenseurs
SFHTA 2013, ESH 2013
 HTA essentielle non compliquée:
• 5 classes d’antihypertenseurs ont démontré leur efficacité en termes de réduction globale de
la mortalité/ morbidité cardiovasculaire:
-
diurétiques thiazidiques
antagonistes calciques (AC)
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA 2 ou sartans)
bêtabloquants
• Les bêtabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention
des AVC – non efficients en l’absence de complications cardiovasculaires
• Les autres classes n’ont pas démontré de bénéfice sur la mortalité cardio-vasculaire: alphabloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs périphériques
• Inhibiteur de la rénine: 2ème intention car n’a pas prouvé de réduction de morbi/mortalité
Contre-indiqué avec IEC ou sartans chez diabétique ou si IR (DFG< 60 ml/min/1.73m2) et
association non recommandée chez les autres patients
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Choix des antihypertenseurs en première intention
 Choix du traitement est fonction
• des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques
particulières
• de l’existence de comorbidités contre-indiquant certains antihypertenseurs
• de la tolérance aux différentes molécules
 Initiation d’un traitement par IEC ou ARA2 associée à une meilleure persistance en
termes d’efficacité et de tolérance que l’initiation du traitement par un diurétique ou un
bêtabloquant - antagonistes calciques en position intermédiaire (SFHTA 2013)
 IEC privilégiés en première intention par rapport aux ARA 2 dans le traitement de l’HTA
essentielle (ANSM, mars 2013: données récentes de morbi-mortalité; bénéfice démontré des
IEC sur mortalité totale)
 Réserver les ARA 2 aux patients ayant une toux sous IEC
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Choix thérapeutiques en fonction du profil du patient
Diabète
IEC, ARA2 (nephroprotecteurs
et antiprotéinuriques)
IR
Microalbuminurie
IEC, ARA2,
diurétiques thiazidiques ou de
l’anse (si IR sévère)
Sujet âgé
Diurétiques thiazidiques
antagonistes calciques
Maladie coronarienne
BB, AC
Insuffisance cardiaque
systolique
Diurétique thiazidique,
diurétiques de l’anse, IEC (ou
ARA2), BB, antialdostérone
Artériopathie périphérique
IEC, AC (!! BB Cind)
Grossesse
Nicardipine, nifédipine, alphaméthyldopa, labétalol
(SFHTA 12.2015)
ESH 2013
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Adaptation du traitement antihypertenseur
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après
quatre semaines d’une monothérapie, une
bithérapie est recommandée pour améliorer
le contrôle tensionnel
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Associations d’antihypertenseurs
 Les antihypertenseurs de différentes classes peuvent être associés si
• mécanismes d’action différents et complémentaires
• l’effet antihypertenseur de l’association est supérieur à celui de chacun des composants
• l’association a un profil de tolérance favorable, les mécanismes d’action complémentaires
réduisant les effets indésirables de chaque composant
 L’association de deux antihypertenseurs dans la même spécialité améliore l’observance,
même si la dose fixe limite la flexibilité de la titration
 L’association de 2 bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteur de la
rénine) n’est pas recommandée voire dangereuse (ANSM, mars 2013)
 L’association bétabloquant - diurétique augmente le risque de diabète
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Associations préférentielles d’antihypertenseurs
ARA II
Diurétique
thiazidique
ESH 2013, SFHTA 2013
IEC
Inhibiteur calcique
(DHP+++)
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Adaptation du traitement antihypertenseur
Au-delà de la bithérapie, l’association des
médicaments comportera un bloqueur du SRA
(ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique
thiazidique et un antagoniste calcique
 En cas d’HTA non contrôlée à 6 mois:
• Les posologies et l’observance seront vérifiées
• Recours à l’avis d’un spécialiste
 Chez le sujet > 80 ans: maximum 3 antihypertenseurs
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Conseils aux patients
 Informer sur la thérapeutique et son administration
• Réexpliquer l’objectif (normaliser les valeurs tensionnelles) et l’intérêt (réduction significative
des risques cardio-vasculaires) du traitement
• Inciter le patient à respecter les mesures hygiéno-diététiques
• Inciter à l’observance du traitement mais aussi à celle du suivi biologique
• Respecter les impératifs de moments de prise quand ils existent
• Lorsque la prise est unique, la réaliser le matin
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Cas clinique
Madame L., âgée de 57 ans, consulte pour des céphalées
* Antécédents:
Appendicectomie dans l’enfance
Tabagisme
Consommation régulière et modérée d’alcool
Antécédents familiaux: hypertension artérielle chez son père, compliquée d’AVC
Traitement depuis 2 ans pour une dyslipidémie par Zocor®, 20 mg/jour
2 enfants
* Histoire de la maladie:
 L’histoire de sa maladie débute il y a environ 8 mois avec la survenue de céphalées à prédominance
matinale et pour laquelle elle a pris de l’Ibuprofène mais sans succès malgré une prise régulière depuis
quelques mois
 A l’examen, cette patiente mesure 170 cm et pèse 82 kg
 Au cours de cette consultation, la PA mesurée 3 fois est retrouvée respectivement à 170-100, 168-102,
172-104 mm Hg, le pouls est régulier à 80 battements / mn et l’Ibuprofène est arrêté
 Les consultations suivantes, échelonnées sur 6 à 8 semaines et les examens pratiqués confirment le
caractère permanent de l’HTA
 HTA grade 2 (modérée)
(PAS: 160-179 et/ou PAD: 100-109)
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Profil du patient - Cette patiente présente-t-elle des facteurs
de risque cardiovasculaire?
 HTA
Age
- Homme > 55 ans
- Femme > 65 ans
ATCD familiaux de maladie CV précoce (avant 55 ans père, avant 65 ans mère)
 Tabagisme
Diabète ou glycémie à jeun élevée (1.02 - 1.25 g/l)
Obésité abdominale (périmètre abdominal >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou
obésité (IMC≥ 30 Kg/m2)
IMC madame L: 28.4 kg/m2  surpoids
 Dyslipidémie
TG > 1.5 g/l ou
CT > 1.9 g/l ou
LDL > 1.15 g/l ou
HDL : H < 0.4 g/l ; F < 0.46 g/l
Absence d’exercice physique régulier
 Consommation excessive d’alcool (> 3 verres vin/jour chez l’homme et 2 chez la femme)
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Quels examens complémentaires doivent être réalisés?
 Bilan initial:
• glycémie à jeun
• lipides (cholestérol total, LDL et HDL, triglycérides)
• ionogramme sanguin
• créatinine plasmatique avec estimation du DFG, bandelette urinaire avec recherche
de protéinurie et d’hématurie, dosage de la microalbuminurie
• ECG
 Evaluation du retentissement:
• échographie cardiaque justifiée si signes ou symptômes cardiaques
• doppler des troncs supra-aortiques ou des artères ilio-fémorales est réalisé si suspicion
d’atteinte
• fond d’œil n’est recommandé que dans les HTA de grade 3 ou en cas de poussée
hypertensive
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Madame L., suite
* Le bilan biologique est le suivant:
Créatininémie: 92 µmol/l
Glycémie: 0,8 g/l
Uricémie: 430 µmol/l
Cholestérol: 2 g/l
Clairance de la créatinine: 77 ml/min selon CG
DFG estimé à 55 ml/min/1.73m2 selon MDRD
ou 60 ml/min/1.73m2 selon l’équation CKD-EPI
 IR légère
* L’auscultation cardiaque est normale ainsi que l’examen vasculaire
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Quelle est l’origine de l’HTA?
 HTA d’origine iatrogène?
Non, céphalées persistantes avec ou sans Ibuprofène
 HTA secondaire? Non
 Diagnostic d’HTA essentielle
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Madame L. (suite)
* Le traitement suivant est proposé: Mesures hygiéno-diététiques
et Lercan® 5mg (Lercanidipine), un cp par jour
Analyse de la prescription et validation de la stratégie thérapeutique
PA 140159/90-99
0 FDR associé
Risque faible
1 à 2 FDR
associés
Risque moyen
PA 160-179/100109
PA ≥180/110
Risque moyen
≥3 FDR et/ou
AOC
et/ou diabète
Risque élevé
Risque élevé
Risque élevé
Maladie CV
établie / rénale
Risque élevé: début du traitement médicamenteux
et traitement non médicamenteux
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Antagonistes calciques
 Lercan®: AC classe dihydropyridines
S’opposent à l’entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses atériolaires
Effet périphérique (différent vérapamil, diltiazem)
Contre-indications
Effets indésirables
Angor instable
IDM (< 1 mois)
IR sévère Cl < 10ml/min
IH sévère
Liés à vasodilatation: rougeur
faciale, céphalées, palpitations
cardiaques, hypotension,
œdèmes des jambes
Nausées, asthénie, gingivite
(nifédipine, lacidipine)
 Surveillance: PA, FC, apparition d’œdèmes des membres inférieurs
 AC pouvant être prescrits en monoprise dans HTA:
Amlodipine, félodipine LP, isradipine LP, lacidipine, lercanidipine, manidipine
(DHP longue durée d’action, 3è génération ou formes LP)
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Madame L. (suite)
* Quelques semaines plus tard, la posologie est augmentée à 10 mg/jour en 1 prise
* Quelques jours plus tard, la patiente consulte de nouveau son médecin en raison de
l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, associés à une réapparition des céphalées
* Devant la persistance des ces symptômes, le médecin décide de changer de traitement
et prescrit Acuitel® 20 mg (quinapril), 1 comprimé par jour
Analyse de la prescription et validation de la stratégie thérapeutique
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IEC
 Inhibiteurs enzyme de conversion de l’angiotensine I en angiotensine II (puissant vasoconstricteur)
Diminution des résistances périphériques puis de la volémie
 Indiqués dans HTA essentielle et IC congestive
 1 ou 2 prises par jour, indifféremment du repas, instauration à doses progressives (surtout si déplétion
hydrosodée préalable)
 Posologie à adapter si IR, mais IEC non contre-indiqués
 Surveillance: contrôle de la PA, urée, créatinine, kaliémie
 Pas d’effet défavorables sur le métabolisme des glucides, lipides et acide urique mais majoration effet
hypoglycémiant chez diabétique traité avec insuline ou sulfamides hypoglycémiants
 Déconseillés avec diurétiques hyperkaliémiants, sels K+
 Précaution d’emploi avec AINS, salicylés forte dose: IR aigüe chez sujets à risque (âgé, déshydraté) par
diminution de la filtration glomérulaire
 Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement
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IEC
Contreindications
absolues
Contre-indications
relatives
Principaux effets indésirables
Œdème
angioneurotique
Grossesse (2 et 3è
trimestre)
Hyperkaliémie
Sténose bilatérale des
artères rénales
Grossesse (1er trimestre)
Angioœdème (rare), éruptions
cutanées
Toux sèche persistante (10-20% des
patients)
Céphalées, asthénie
Hypotension (orth. ou non)
Augmentation urée et créatinine
plasmatique (surtout si traitement par
diurétiques, IR)
Hyperkaliémie
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Madame L. (suite)
* Au mois de janvier suivant, la patiente se plaint à plusieurs reprises d’une toux sèche,
irritative, persistante, non calmée par les antitussifs classiques. Elle retourne consulter le
médecin.
* Celui-ci modifie le traitement, d'autant plus que la tension artérielle est toujours supérieure
aux valeurs normales : 160/90 mm Hg
Le traitement suivant est instauré :
Hytacand®, 1 comprimé par jour
(Candésartan (8 ou 16mg)+ hydrochlorothiazide (12.5mg))
Sartans ou ARA 2:
 Antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II
 Même profil de tolérance que les IEC excepté la toux
 Contre-indications:
HS
2e et 3e trimestres de la grossesse (et déconseillés au 1er trimestre)
Insuffisance hépatique sévère et/ou cholestase
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Diurétiques thiazidiques
 Effet natriurétique responsable d’une diminution de la volémie et des résistances périphériques
Vasodilatation
 Augmentation élimination rénale du K et Mg et augmentation réabsorption Ca
 Indications: œdèmes, hypertension artérielle
 Administration de préférence le matin afin d’éviter les levers nocturnes
 Bonne hydratation surtout chez la personne âgée
 Surveillance ionogramme, fonction rénale, glycémie chez le diabétique et uricémie chez le goutteux
Contre-indications
absolues
Contre-indications
relatives
Principaux effets indésirables
IR sévère (<30 ml/min)
HS (sulfamide)
Encéphalopathie hépatique
Grossesse
Sténose bilatérale de l’artère
rénale
Hypokaliémie
Hypokaliémie (surveillance)
Hyperuricémie
Hyperglycémie
Perturbation profil lipidique
(augmentation cholestérol et TG)
Hypercalcémie
Hypomagnésémie
Hyponatrémie, déshydratation,
hypotension orthostatique
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Madame L. (suite)
* Ce traitement s’avère toujours peu efficace (PA : 155/90)
* Le traitement suivant est alors instauré :
Hytacand®, 1 comprimé par jour
Sectral® 400 mg (acébutolol), 1 comprimé par jour
Zocor® 20 mg, 1 comprimé par jour
 Trithérapie
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Bêta-bloquants
 Sectral®: BB cardiosélectif avec activité sympathomimétique intrinsèque
modérée
Attention: peut masquer les symptômes d’hypoglycémie chez le diabétique
Ne pas interrompre le traitement brutalement surtout si cardiopathie ischémique
Contre-indications absolues
Principaux effets indésirables
Asthme et BPCO sévères
IC non contrôlée
Phénomène de Raynaud et
troubles artériels périphériques
(formes sévères)
AOMI, bradycardie,
Hypotension
BAV 2 et 3è degré
Floctafénine
Hypotension
Bronchospasme
Hypoglycémie
IC
Syndrome de Raynaud, refroidissement
extrémités
Troubles digestifs
Asthénie
Impuissance
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Dépistage et suivi des complications
 En l’absence de complication décelée, le suivi comporte chez le patient équilibré:
• consultation tous les 3 à 6 mois (ou tous les 3 mois en cas de risque cardio-vasculaire élevé):
mesure de la PA, interrogatoire et examen cardio-vasculaire
• chaque année:
- ionogramme sanguin, créatininémie et estimation du DFG
• tous les 3 ans:
- glycémie, exploration d’anomalies lipidiques et ECG
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