Les cancers cutanés 1. Les tumeurs cutanées épithéliales
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Les cancers cutanés Stéphane GIBAUD 4ème année - Enseignement coordonné « Oncologie » 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Définition : – Se développent à partir des kératinocytes – Cancers humains les plus fréquents – Surtout > 60 ans – Surtout zones exposées au soleil 1 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Epidémiologie : – Incidence : stt race blanche, phénotypes à haut risque, Australie (incid. cumul. 66%), parties découvertes de la tête et du cou. – Age : risque proportionnel aux nombres d’heures d’exposition – Mortalité < 1% 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Facteurs de risque : – – – – Certaines profession Vie à la montagne ou près de l’équateur Phototype Autres facteurs de risque • • • • • • Hydrocarbures aromatiques, goudrons de houille Arsenic Rayons X Plaies chroniques Immunodépression Génodermatomes (albinisme, …) 2 Caractéristique des phototypes Phototype Caractéristique I Brûle toujours et ne pigmente jamais II Brûle toujours , mais se pigmente parfois III Brûle de temps en temps et se pigmente toujours IV Ne brûle jamais et se pigmente toujours V Peau basanée (asiatiques, indiens) VI Noirs 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Pathologie et aspects cliniques – Kératose actinique Plaques mal limitées, parfois grises, ou jaunes kératinisées, parfois érythémateuses ou microulcérées, recouvertes de squames ou de croûtes. Les kératoses évoluent lentement, sur les zones photo-exposées, le front, les tempes, le crâne des chauves, le pavillon des oreilles, le dos des mains et des bras. 10 à 25 % des kératoses se transforment en cancer in situ, puis cancer infiltrant. --> bourrelet, ulcérations, rougeur excessive, kératinisation en corne. 3 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Pathologie et aspects cliniques – Maladie de Bowen La maladie de Bowen est un cancer intra-épidermique (in situ). L’aspect est une plaque rouge, irrégulière, recouverte de fines sqames. La lésion s’élargit lentement. Les localisations sont multiples dans un tiers des cas. Le risque de transformation en cancer spinocellulaire infiltrant est de 3 à 5 %. La maladie de Bowen survient le plus souvent au-delà de 60 ans. Les causes favorisantes sont l’irradiation solaire, l’intoxication aux composés de l’organisme, le virus du papillome humain (HPV) dans un contecte d’immunodépression. Des localisations muqueuses sont possibles. Pour certains, la maladie de Bowen serait le marqueur d’un cancer profond abdominal ou urogénital; mais ce fait est contesté. 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Pathologie et aspects cliniques – Carcinome basocellulaire Le carcinome basocellulaire se développe à partir des cellules de la couche basale et s’étend progressivement au derme et vers l’épiderme qui s’ulcère. L’évolution est lente et le pronostique est excellent dans les formes limitées. Les tumeurs négligées envahissent les structures musculaires, cartilagineuses et osseuses sous-jacentes, surtout au niveau de la pyramide nasale et du sillon rétroauriculaire. L’envahissement ganglionaire et les métastases sont exceptionnellement possibles. 4 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Pathologie et aspects cliniques – Carcinomes épidermoïdes Les carcinomes épidermoïdes sont quatre fois moins fréquents que les basocellulaires. Ils se développent à partir des kératinocytes. Au plan histologique, la tumeur est plus ou moins différentiée avec formation de globes cornés caractéristiques. 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Prévention – Education du public, protection solaire – Autosurveillance, examen périodique 5 1. Les tumeurs cutanées épithéliales • Traitement – Cryothérapie, cryochirurgie – Chirurgie – Curiethérapie interstitielle (fils d’iridium192) – Radiothérapie externe (électron thérapie, 60-70 Gy, 6-8 sem) – Chimiothérapie en application locale (5FU pommade, EFUDIX®) 2. Le mélanome malin 6 2. Le mélanome malin • Facteurs de risque – Exposition solaire – Nævus dysplasique – Nævus pigmentaire géant congénital • Dégénérescence 20 - 30% – Mélanome familial • Risque < 4% 7 -> Prurit, saignement, excoriation -> Différentes formes : • superficielles • nodulaire à évolution d’emblée verticale • chez la personne âgée à partir d’une mélanose • plante des pieds, paume de la main Y a-il un grain de beauté qui se distingue des autres Nævus Mélanome Symétrie OUI NON Bords réguliers OUI NON Couleur homogène OUI NON Diamètre < 6 mm OUI NON 8 2. Le mélanome malin • Evolution – Extension en surface et en profondeur – Extension lymphatique • 20% des mélanomes, risque si la profondeur > 0,75 mm, risque important si la profondeur > 4 mm – Métastases • Poumon, cerveau, foie, squelette, péritoine, plèvre • Médiane de survie 7 mois, taux de survie à 1 an 25% 2. Le mélanome malin • Diagnostique – Biopsie – Bilan d’extension • Métastases, adénopathies 9 2. Le mélanome malin • Classification (American Joint Commitee of Cancer) – Stade IA : mélanome localisé d’épaisseur inférieure ou égale à 0,75 mm – Stade IB : mélanome localisé d’épaisseur comprise entre 0,76 mm et 1,5 mm – Stade IIA : mélanome localisé d’épaisseur comprise entre 1,6 mm et 4 mm – Stade IIB : mélanome localisé d’épaisseur supérieure à 4 mm – Stade III : métastase(s) ganglionnaire(s) dans le territoire de drainage ou moins de cinq métastases en transit – Stade VI : métastase(s) ganglionnaire(s) volumineuse(s), ou fixée(s) à la peau, ou métastases à distance 2. Le mélanome malin • Prévention – Eviter les expositions solaires prolongées ainsi que bronzage artificiel – Protection de la peau avec des vêtements, un chapeau, une crème solaire 10 2. Le mélanome malin • Traitement des stades I et IIA – Chirurgie de la tumeur primitive avec marge de securité – Eventuellement, curage ganglionnaire • Traitement des stades IIB et III – ± radiothérapie postopératoire – ± immunothérapie (IFNα2b) – ± chimiothérapie (Déicène®, Darcarbazine ±…) 2. Le mélanome malin • Traitement du stade IV (palliatif) – Chimiothérapie (Dacarbazine ou Fotémustine) – Polychimiothérapies (réponse 40 à 50%) • Dacarbazine ± Fotémustine Cisplatine Vincristine – Immunothérapie, INFα, IL-2 (réponse env 20%) • Association possible IFNα/Cisplatine – Chirurgie des métastase – Radiothérapie (métastase ou transit de métastases) 11
