Infection à Mycobacterium genavense Cas n°8

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SEMINAIRE DE LAMES
Pathologie infectieuse
Cas n°8
Infection à Mycobacterium genavense
Homa Adle-Biassette1, Aurélie Fabre1, Etienne Paubelle2, Dominique Hénin1, Hervé Mal3
Renseignements cliniques
Femme de 48 ans qui a subi une greffe monopulmonaire droite
pour une ly m p h a n gi o l é i o myo m at o s e, 5 ans auparavant
avec des suites infectieuses pulmonaires multiples (CMV,
virus respiratoire syncytial). Hospitalisation récente pour
dyspnée au repos avec douleurs thoraciques droites.
Scanner : volumineux épanchement pleural droit comprimant
le poumon et anomalies parenchymateuses (verre dépoli,
micronodules). Intervention chiru rgicale pour éva c u e r
l ’ é p a n chement qui, en pero p é rat o i re, était laiteux, chyleux.
Poumon droit macroscopiquement normal après l’évacuation.
Biopsies ch i ru rgicales (lames soumises : HES et colorat i o n
de Ziehl). Malgré la mise en route du traitement, aggravation
de l’état de la patiente avec altération de l’état général, puis
6 mois plus tard, ap p a rition d’adénopathies nécro t i q u e s
abdominales. Bilan prétransplantation : biopsie ganglionnaire
(pour éliminer un syndrome lymphopro l i f é ratif ou une
persistance de l’infection mycobactérienne) + biopsie
hépatique (lames soumises : HES et coloration de Ziehl).
Evolution défavorable malgré les traitements.
Description du cas présenté
• Aspect histologique de la biopsie pulmonaire
• Coloration standard
L’ examen histologique du poumon met en évidence un
épaississement pleural et une pneumopathie multinodulaire
(fig. 8.1 et 8.2).
Fig. 8.1 - Infection à Mycobacterium genavense. Pneumopathie
multinodulaire (HES).
Fig. 8.2 - Infection à Mycobacterium genavense. Pneumopathie
multinodulaire (HES).
Plusieurs types de lésions étaient observés : des foyers de
cellules fusiformes (fig. 8.7), une pneumonie organisée et
quelques granulomes épithélioïdes (fig. 8.3), des macrophages
spumeux (fig. 8.4) présents à la fois dans l’interstitium et au
sein de lymphatiques pleuraux bordés de polynucléaires
neutrophiles.
Deux principaux diagnostics ont été proposés : une récidive
m i c roscopique de la lymphangioléiomyo m atose initiale
associée à une infection mycobactérienne atypique.
Fig. 8.3 - Infection pulmonaire à Mycobacterium genavense.
Granulomes épithélioïdes peu cohésifs prédominant dans le
parenchyme pulmonaire (HES).
Hôpital Bichat-Claude Bernard - 46 rue Henri Huchard
75877 Paris Cedex 18
1 - Service d’Anatomie Pathologique - [email protected]
2 - Service de Réanimation Médicale et des Maladies Infectieuses
3 - Service de Pneumologie B
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Homa Adle-Biassette
✧ Immunohistochimie
Les cellules fusiformes (fig. 8.7) n’ex p rimaient pas le
CD68 mais étaient postives pour l’H M B 4 5 et l’a c t i n e
muscle lisse ( fi g. 8 . 8 ) , c o n fi rmant la récidive de la
ly m p h a n gi o l é i o myo m atose et éliminant leur nat u re
macrophagique (infection my c o b a c t é rienne à cellules
fusiformes).
Fig. 8.4 - Infection pulmonaire à Mycobacterium genavense.
Macrophages spumeux prédominant dans les lymphatiques
pleuraux (HES).
• Techniques complémentaires
Des colorations histochimiques et des immunomarquages
ont été réalisés afin d’éliminer une infection mycobactérienne
à cellules fusiformes.
✧ Colorations histochimiques
Il existait des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR)
sur la coloration de Ziehl (fi g. 8.5 et 8.6). Ces BAAR
prédominaient dans les macrophages spumeux. Ils étaient
moins nombreux dans les granulomes.
Fig. 8.7 - Récidive de la lymphangioléiomyomatose pulmonaire
(HES).
Fig. 8.8 - Récidive de la lymphangioléiomyomatose pulmonaire.
Actine muscle lisse positive.
Fig. 8.5 - Infection pulmonaire à Mycobacterium genavense. La
coloration de Ziehl est positive dans les macrophages spumeux et
les granulomes.
✧ Cultures
Des cultures tissulaires et du lavage bro n cho-alvéolaire
ont montré la présence de BAAR à l’examen direct mais ne
poussant pas en culture.
✧ Techniques de PCR
Une étude par PCR a été nécessaire pour déterminer leur genre
Mycobacterium genavense.
• Aspect histologique de la biopsie hépatique
La biopsie hépatique a mis en évidence des lésions minimes :
de rares infiltrats inflammatoires lobu l a i re s , quelques
hépatocytes nécrotiques, et quelques macrophages et
lymphocytes dans les espaces portes (fig. 8.9).
La coloration de Ziehl a mis en évidence des BAAR dans
quelques cellules de Kupffer et dans les macro p h ages
(fig. 8.10).
• Aspect histologique du ganglion
Fig. 8.6 - Infection pulmonaire à Mycobacterium genavense.
Granulomes histiocytaires diffus plus riches en BAAR (coloration
de Ziehl).
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Sur la biopsie ganglionnaire (non communiquée pour
l’histoséminaire), il existait une nécrose et des amas de
macrophages spumeux (fig. 8.11) renfermant des BAAR
(fig. 8.12).
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Infection à Mycobacterium genavense
F ig. 8.9 - Infection à Mycobacterium genavense : Biopsie
hépatique. Rares infiltrats inflammatoires avec quelques hépatocytes
nécrotiques et de rares macrophages (HES).
Fig. 8.12 - Infection à Mycobacterium genavense : Biopsie
ganglionnaire. Infiltrats histiocytaires diffus massivement chargés
de BAAR (coloration de Ziehl).
Diagnostic proposé
Infection à Mycobacterium Genavense chez une transplantée
pulmonaire avec récidive microscopique de la
lymphangioléiomyomatose.
Discussion
F ig. 8.10 - Infection à Mycobacterium genavense : Biopsie
hépatique. Macrophages contenant des BAAR. Noter le contraste
entre l’aspect en HES et la positivité de la coloration de Ziehl.
L’ i n fection tuberculeuse peut réaliser un chy l o t h o rax ou un
pseudochylothorax. La possibilité d’une dissémination du
bacille par voie lymphatique a été démontrée.
Mycobacterium genavense est une mycobactérie atypique
à croissance lente, difficile à isoler sur des cultures.
Sa mise en évidence nécessite souvent des techniques de
biologie moléculaire.
Elle est classiquement r a r e, d é c rite chez les g r a n d s
immunodéprimés atteints du SIDA (dans une cohorte suisse
de SIDA, M. ge n avense comptait pour 12,8% des infections
mycobactériennes non tuberculeuses, entre 1990 et 1992)
mais n’a jamais été décrite après une transplantation
pulmonaire.
Elle provoque des symptômes comparables à ceux du
Mycobacterium av i u m, t o u chant plutôt le système réticuloendothélial ( rat e, ganglions, foie) et digestif mais ra rement
le poumon.
Le diagnostic d’infection mycobactérienne atypique chez
cette patiente reposait sur la présence gra nulomes “lâches”
associés à des macrophages spumeux renfermant des BAAR.
Les biopsies hépatique et ganglionnaire, réalisées quelques
mois plus tard, confirmaient la dissémination des mycobactéries,
(ne suscitant pas de réaction immune adap t é e, fo rmant des
gra nulomes histiocy t a i res diffus) et l’infection du système
réticulo-endothélial.
F ig. 8.11 - Infection à Mycobacterium genavense : Biopsie
ganglionnaire. Infiltrats histiocytaires diffus (HES).
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Homa Adle-Biassette
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