rapport de certification v2010 centre hospitalier sainte marie

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ
Bp 3207 - olemps - 12032 - Rodez
JUIN 2013
MAJ - 07/2013
SOMMAIRE
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
3
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Les décisions par critères du manuel
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
4.Suvi de la décision
5
6
7
8
9
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
10
11
12
37
75
101
102
126
134
181
201
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
208
ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification
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2
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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3
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ
Adresse : Bp 3207 - olemps
12032 Rodez AVEYRON
Site internet: http://www.groupe-saintemarie.fr/publication_inter/index.
Statut : Privé
Type d'établissement : Etablissement de santé privé
d'intérêt collectif
Type de prise en charge
Nombre de lits
Nombre de places
Nombre de séances
Santé mentale
380
235
0
Nombre de sites.:
L'établissement dispose de trois sites d'hospitalisation complète, de nombreux sites ambulatoires et d'hospitalisation à temps partiel.
Activités principales.:
L'établissement est spécialisé dans la prise en charge des pathologiers en santé mentale (psychiatrie adulte), psychogériatrie, et
addictologie.
Les prises en charge sont organisées autour de filières telles que :
- de courte durée ;
- de longue durée ;
- de psychogériatrie.
Activités de soins soumises à /
autorisation.:
Secteurs faisant l'objet d'une /
reconnaissance externe de
qualité.:
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements.:
Regroupement/Fusion.:
L'établissement a développé de nombreuses conventions avec les centres hospitaliers et hôpitaux (Rodez, Espalion, Villefranche-deRouergue, Decazeville), la maison d'arrêt de Rodez, de nombreux d'EHPAD, le laboratoire d'analyses médicales LXBIO à Rodez et
autres structures sociales et médico-sociales.
/
Arrêt et fermeture d'activité.:
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions.:
Des projets de rénovation d'unités de soins ont été menés (deux unités de soins en 2009/2010).
La Clinique de Rodez-Bourran a ouvert en 2008.
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2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateurs
généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).
1. Les décisions par critères du manuel
RECOMMANDATION(S)
1.c (Démarche éthique) .
14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .
20.a Santé mentale (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) .
28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées
aux indicateurs de pratique clinique) .
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2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,
l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations
et avis issus de ces contrôles et inspections.
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3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
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4.Suvi de la décision
La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a du
remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa première
modalité de suivi (visite de suivi).
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3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
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CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.a
Valeurs, missions et stratégie de l'établissement
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les orientations stratégiques sont élaborées en
concertation avec les parties prenantes en interne et en
externe.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte les
besoins de la population définis dans les schémas de
planification sanitaire et, le cas échéant, le projet
médical de territoire.
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
déclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Les différentes politiques (ressources humaines,
système d'information, qualité et sécurité des soins,
etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations
stratégiques.
Constats
Constats
Oui
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L'établissement met en place des partenariats en
cohérence avec les schémas de planification sanitaire,
le projet médical de territoire et les orientations
stratégiques.
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
communiquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Oui
Réponses aux EA
La mise en œuvre des orientations stratégiques fait
l'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base
des évaluations réalisées.
Constats
Oui
Partiellement
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.b
Engagement dans le développement durable
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un diagnostic développement durable a été établi par
l'établissement.
Un volet développement durable est intégré dans les
orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Constats
L'établissement a fait réaliser par un prestataire extérieur un
diagnostic de développement durable couvrant l'intégralité de ses
activités en septembre 2012. Ce diagnostic préalable a permis
d’identifier les enjeux majeurs pour l’établissement et d’initier la
mobilisation des acteurs internes dans la dynamique de la
démarche.
L’établissement a élaboré une politique d’engagement dans le
développement durable. Cette politique sera intégré dans le
prochain projet d’établissement 2014-2018.
Réponses aux EA
La stratégie liée au développement durable est déclinée
dans un programme pluriannuel.
Oui
Constats
L'établissement a intégré sa stratégie liée au développement
durable dans un programme pluriannuel,un plan d’actions 20122013 a été défini, il s’articule autour de :
- la communication et la sensibilisation, tant externes (collectivités
territoriales,patients et familles…) qu’internes (salariés)
- la problématique des transports (patients et visiteurs, salariés…)
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Oui
Le personnel est sensibilisé au développement durable,
et informé des objectifs de l'établissement.
L'établissement communique ses objectifs de
développement durable aux acteurs sociaux, culturels et
économiques locaux.
Le développement durable est pris en compte en cas
d'opérations de construction ou de réhabilitation.
Oui
Partiellement
Oui
- la politique d’achats
- la gestion des déchets
- la gestion de l’énergie et de l’eau (actions visant à limiter les
consommations,sensibilisation aux écogestes).
Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué ,il
représente les différents métiers de l’établissement. Sa
composition a été communiquée à l’ensemble des salariés, une de
ses missions notamment est de servir de relais auprès des autres
salariés tant pour la diffusion des informations que pour la
remontée des réactions (« correspondants développement durable
»). Un questionnaire concernant les connaissances des
professionnels a été diffusé, il a permis dans un premier temps a
sensibilisé les professionnels aux différents domaines concernés
dans le cadre du développement durable.
L'établissement ne communique pas ses objectifs de
développement durable aux acteurs sociaux, culturels et
économiques locaux . Le diagnostic développement durable à
abordé la communication externe vers les parties prenantes et
certains partenaires ont été suggérés notamment les
collectivités locales, fournisseurs, ESAT, Lycée agricole,
UNAFAM, associations.
L'établissement prend en compte les éléments d'écoconstruction
lors de chaque opération de travaux de réhabilitation.
Ces éléments concernent les isolations thermiques des murs et
des toitures, les radars éléctriques dans les circulations, les
climatisations.
Les cahiers des charges relatifs à l'achat de matériaux prennent
en compte le développement durable.
L'aménagement des espaces verts est réalisé à partir de cultures
biologiques.
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E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de
réajustements réguliers.
Partiellement
Constats
L'établissement réajuste les actions en fonction du suivi des
tableaux de bord relatifs aux consommations énergétiques. Le
programme pluriannuel de développement durable n'a pas fait
l'objet d'une évaluation avec réajustements réguliers.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.c
Démarche éthique
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les professionnels ont accès à des ressources
(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes
ou externes à l'établissement, documentation,
formations, etc.) en matière d'éthique.
Les projets de l'établissement prennent en compte la
dimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Partiellement
Constats
Un Espace de Réflexion Éthique (ERE) a été créé,il a pour mission
d’insuffler une démarche éthique dans la pratique des
professionnels et d’accompagner la réflexion éthique au sein de
l’établissement. D'autre part, le bureau de documentation met à
disposition de tout professionnel qui en fait la demande, la
littérature concernant l'éthique.
L'établissement met en avant l'éthique au travers du site internet
de l'association. Il n'a pas formalisé cette thématique dans ses
différents projets. L'établissement a prévu d'intégrer la dimension
éthique de la prise en charge au prochain projet d’établissement
élaboré en 2014.
Réponses aux EA
Les professionnels de l'établissement de santé sont
sensibilisés à la réflexion éthique.
Partiellement
Constats
Les règlements intérieurs de l’ERE ont été diffusés et rendus
disponibles dans la base documentaire sur l’intranet de
l’établissement.Tous les professionnels ont été informés de
l'existence du groupe d'éthique et de ses missions mais ils n'ont
pas bénéficié d'aucune autre sensibilisation sur la réflexion
d'éthique.
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Les questions éthiques, se posant au sein de
l'établissement, sont traitées.
E3 Evaluer et améliorer
Un état des lieux des questions éthiques liées aux
activités de l'établissement, est réalisé.
Partiellement
La démarche étant très récente et les réunions de l'ERE définis à 2
fois l'an, aucune question d'éthique n'a été traitée au sein de
l'établissement même si tous les salariés ont été informés de leur
possibilité de saisir le président de l’ERE .
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
L'établissement n'a pas procédé à un état des lieux des questions
éthiques,la démarche étant très récente, l’ERE n’a pas encore eu
à traiter des questions relevant de sa compétence, une évaluation
est programmée pour fin 2013.
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.d
Politique des droits des patients
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le respect des droits des patients est inscrit dans les
orientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Des formations aux droits des patients destinées aux
professionnels sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Les patients sont informés de leurs droits et des
missions de la Commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
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Constats
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Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de
respect des droits des patients sont mises en oeuvre
dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
Partiellement
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.e
Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est intégrée dans les orientations
stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an
sur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est diffusée dans l'établissement.
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,
sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par
secteur d'activité.
Constats
Constats
Oui
Oui
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E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est révisée à périodicité définie en fonction
des résultats obtenus et sur la base du rapport de la
CRU.
Oui
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Constats
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.f
Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite
dans la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Oui
Constats
Le projet médical 2009-2013 mentionne la coordination médicale,
la poursuite des évaluations des pratiques professionnelles, le
projet de gestion « Qualité et Gestion des Risques » et intègre,
dans la pérennisation de la démarche, un paragraphe sur la
politique d'évaluation où la démarche EPP est évoquée.Depuis
Mars 2012,une nouvelle commission EPP est en place et son
organisation interne définie.Son rôle et ses missions ont été
précisés ainsi que les rôles de communication, répartis entre les
membres de la commission. Un programme des réunions ainsi
que la structuration de leur organisation et un plan d'actions avec
échéancier ont été mis en place.
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Une concertation entre les professionnels du soin et les
gestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Les missions et les responsabilités sont définies pour
organiser le développement de l'EPP dans tous les
secteurs d'activité clinique ou médico-technique.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
L'établissement ayant pris la mesure du défaut de stratégie du
dispositif EPP lors de la dernière certification a mis en oeuvre
toute une concertation: nouvelle commission EPP,
accompagnement par un organisme extérieur,informations et
communications des professionnels;
Les membres de la commission sont connus leurs missions
définies, la commission se réunit une fois par trimestre en réunion
plénière et le bureau se réunit une deuxième fois en sus, par
trimestre, pour des réunions intercalaires (réunions de travail en
groupe restreint).Un calendrier des réunions est en place jusqu'à
la fin de l'année 2012 et la participation à ces réunions est
tracée.Un diaporama présentant la commission, ses missions, son
fonctionnement été réalisé et il est accessible via l'intranet à tous
les professionnels.
Réponses aux EA
Un accompagnement des professionnels est réalisé
pour la mise en oeuvre de l'EPP.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de
ses démarches EPP.
Les professionnels sont informés de la stratégie de
l'établissement en matière de développement de l'EPP
et des résultats obtenus.
Oui
Oui
Oui
Constats
Les membres de la commission ont bénéficié de 4 journées de
formation aux différentes méthodologies des EPP par un
organisme de formation extérieur: méthodologies des EPP,
organisation de la politique EPP et révision des EPP en cours.
La commission EPP contribue à la définition des indicateurs de
suivi des EPP en cours. Elle élabore un tableau de bord relatif au
suivi des EPP et de leurs indicateurs,elle planifie les ré évaluations
et assure l'accompagnement par 2 membres de la commission
des équipes en charge d'EPP.
Le suivi des projets des EPP est porté systématiquement à l'ordre
du jour des réunions plénières.
La commission a élaboré une stratégie d'information: sur le portail
Intranet, l'onglet EPP de la base documentaire permet de
visualiser la politique EPP de l'établissement, la composition de la
Commission, son rôle, les modalités de
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Oui
E3 Evaluer et améliorer
communication ascendantes et descendantes (logigramme), les
EPP en cours et les EPP finalisées et un flash d'information
ponctuel est dédié aux EPP sur le pavé numérique central de
l'écran d'accueil intranet.Une demie-journée d’information annuelle
est organisée: résumé du bilan annuel de la commission et
échange avec les professionnels…
Réponses aux EA
L'établissement rend compte de ses démarches EPP
devant ses instances.
La stratégie de développement de l'EPP est révisée à
périodicité définie en fonction des résultats obtenus.
Oui
Constats
L'Établissement a défini les espaces de communication : La CME,
par l'intermédiaire du président et du vice-président de la CME
membres de la commission EPP, le Comité de Direction, lors des
réunions de celui ci, le Comité de Gestion des Risques et de la
Qualité, le Comité de suivi des Évènements Indésirables et le
Comité des réunions médicales.
La stratégie formalisée n'a pas pu être révisée à ce jour.
Non
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Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.g
Développement d'une culture qualité et sécurité
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini une stratégie concourant à
sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les
démarches qualité et sécurité des soins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont périodiquement informés sur la
mise en oeuvre et l'évolution de la politique
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles les
thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,
forum, séminaires, journées dédiées, actions de
sensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
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Constats
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La direction suit le développement de la culture qualité
et sécurité dans l'établissement.
Oui
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28
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.a
Direction et encadrement des secteurs d'activités
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les organigrammes de l'établissement et des différents
secteurs d'activité sont définis.
Constats
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les organigrammes et l'information relative aux circuits
de décision et de délégation sont diffusés auprès des
professionnels.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
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Constats
29
Les organigrammes et les circuits de décision et de
délégation sont révisés à périodicité définie.
Oui
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.b
Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La représentation des usagers au sein de
l'établissement est organisée.
Une politique de coopération avec les acteurs
associatifs est définie.
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est
organisé.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Partiellement
Oui
Réponses aux EA
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration
et la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de la
qualité et de sécurité des soins, notamment dans le
cadre de la CRU.
Constats
Constats
Oui
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31
L'intervention des associations dans les secteurs
d'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte lors de
l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou
d'établissement.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif de participation des usagers est évalué et
amélioré.
Constats
En grande partie
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32
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.c
Fonctionnement des instances
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies
à périodicité définie et saisies sur toutes les questions
qui relèvent de leur compétence.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont
communiqués au sein de l'établissement.
Les instances sont informées des suites données à
leurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
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Constats
33
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,
programme d'actions, suivi des actions, etc.).
Oui
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.d
Dialogue social et implication des personnels
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La concertation avec les partenaires sociaux est
organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des actions favorisant l'implication et l'expression des
personnels sont mises en oeuvre au sein des secteurs
d'activité.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Oui
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Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs
d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la
conduite du projet d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communication
des résultats des indicateurs et des tableaux de bord
aux professionnels et aux usagers.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les tableaux de bord sont examinés au sein des
instances et réunions de direction de l'établissement et
des secteurs d'activité.
Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont
diffusés aux professionnels concernés.
Constats
Constats
Oui
Oui
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E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction
du suivi.
L'établissement analyse et compare ses résultats à
ceux d'autres structures similaires (comparaison externe
et interne).
Constats
Oui
Oui
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37
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
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Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.a
Management des emplois et des compétences
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés
par secteur d'activité.
Une politique de gestion des emplois et des
compétences est définie dans les différents secteurs
d'activité en lien avec les orientations stratégiques.
Les compétences spécifiques pour les activités à risque
ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Oui
Réponses aux EA
Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la
qualité et la sécurité de la prise en charge du patient
dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas
présents.
Constats
Constats
Oui
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39
L'évaluation périodique du personnel est mise en
oeuvre.
Partiellement
Un plan de formation est mis en oeuvre.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'adéquation quantitative et qualitative des ressources
humaines est régulièrement évaluée et réajustée en
fonction de l'activité et de l'évolution des prises en
charge.
En grande partie
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté
en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de
l'évolution des activités notamment en cas d'innovation
diagnostique et thérapeutique.
Partiellement
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Constats
40
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.b
Intégration des nouveaux arrivants
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur
l'établissement et son futur secteur d'activité, lui
permettant l'exercice de sa fonction.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration
donne lieu à des actions d'amélioration.
Constats
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
41
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.c
Santé et sécurité au travail
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les délégués
du personnel.
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité
définie.
Constats
Oui
Le Document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail est
défini.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de prévention des risques sont mises en
oeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service de
santé au travail.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
42
Des actions d'amélioration des conditions de travail sont
mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Le programme de prévention des risques et le
Document unique sont évalués à périodicité définie sur
la base du bilan du service de santé au travail, du
CHSCT, des déclarations d'accidents du travail et
d'événements indésirables.
Ces évaluations donnent lieu à des actions
d'amélioration.
Constats
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
43
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.d
Qualité de vie au travail
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La qualité de vie au travail fait partie des orientations
stratégiques de l'établissement.
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est
défini.
E2 Mettre en oeuvre
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Partiellement
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont mises en oeuvre.
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
44
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont évaluées.
En grande partie
La satisfaction des personnels est évaluée.
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
45
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.a
Gestion budgétaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement décline en interne des objectifs
prévisionnels de dépenses et s'il y a lieu de recettes,
selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris
dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
(CPOM).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement conduit une analyse des coûts dans le
cadre de ses procédures de responsabilisation
budgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
46
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes
sont suivis infra-annuellement et donnent lieu si
nécessaire à des décisions de réajustement.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
47
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.b
Amélioration de l'efficience
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement fixe chaque année des objectifs
d'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
L'établissement conduit des études et/ou des audits sur
ses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Oui
Réponses aux EA
Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à
la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Constats
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
48
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.a
Système d'information
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un schéma directeur du système d'information est défini
en cohérence avec les orientations stratégiques et en
prenant en compte les besoins des utilisateurs.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à
des informations valides.
Le système d'information aide les professionnels dans
leur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
49
Le système d'information est évalué et fait l'objet
d'actions d'amélioration.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
50
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.b
Sécurité du système d'information
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des
procédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la
continuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Le dispositif de sécurité du système d'information est
évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Constats
Constats
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
51
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.c
Gestion documentaire
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif est connu par les professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui les
concernent.
Le système de mise à jour des documents est
opérationnel.
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
52
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions
d'amélioration.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
53
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.a
Sécurité des biens et des personnes
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et
des personnes sont identifiées.
En grande partie
Constats
Une seule situation, pouvant mettre en jeu la sécurité des biens et
des personnes, a été identifiée dans l'établissement. Elle se situe
dans l'unité CASAP (centre d'accueil et de soins aux
pharmacodépendants), où le patient fume dans sa chambre, porte
fermée (mais pas à clé), fenêtre munie de barreaux ouverte.
Le CASAP est une unité de sevrage niveau 2 de neuf lits créée en
1997. Elle est fermée et située au premier étage d'un bâtiment
sans accès possible par une cour extérieure.
Il est proposé des traitements de types patchs à ces patients, mais
certains les refusent.
Devant l'observation des experts-visiteurs, lors du bilan journalier,
la direction, le président de la CME, le chef de service ont décidé :
- l'interdiction de fumer dans les chambres, affichette posée par le
responsable sécurité ;
- la révision du règlement intérieur de l'unité ;
- l'aménagement d'un petit salon dédié aux personnes fumeurs,
avec porte vitrée et fenêtres, et extracteurs de fumée avec radar et
temporisation de ventilation à proximité
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
54
En grande partie
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et
des personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre
de la sortie de secours ;
- un projet, portant sur la capacité de neuf à dix-huit lits, a été
validé par l'ARS le 29 mars 2010. Celui-ci prévoit l'aménagement
de l'unité avec une cour fermée et sécurisée au rez-de-chaussée
accessible par une autre unité de la filière addictologie.
Il est à noter que la tolérance, admise au sein de cette unité,
s'appuie sur la circulaire du 8 décembre 2006 mentionnant, à titre
exceptionnel, et au regard des pathologies prises en charge.
Oui
Réponses aux EA
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs
adaptés de sécurité (installations, équipements,
consignes, sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est
évalué et des actions d'amélioration sont mises en
oeuvre.
Constats
Constats
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
55
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.b
Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La maintenance curative des équipements et des
infrastructures est organisée.
L'établissement dispose d'un programme de
maintenance.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Les opérations de maintenance (curatives et
préventives) assurées en interne et par des sociétés
extérieures sont tracées et permettent un suivi des
opérations.
Le dépannage d'urgence des équipements et des
infrastructures est opérationnel.
Constats
Constats
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
56
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le programme de maintenance est évalué et révisé à
périodicité définie.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
57
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.c
Qualité de la restauration
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Il existe une organisation permettant, dès l'admission du
patient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Les attentes des professionnels en matière de
restauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées aux
accompagnants.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
58
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La satisfaction des consommateurs concernant la
prestation restauration est évaluée et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
59
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.d
Gestion du linge
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent les
demandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La gestion du linge assure le respect des règles
d'hygiène.
Les approvisionnements correspondent aux besoins
des secteurs.
Constats
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
60
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont
réalisés.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient
est évaluée à périodicité définie et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
61
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.e
Fonction transport des patients
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
La fonction transport des patients est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les transports respectent les exigences d'hygiène et de
sécurité.
Les transports sont réalisés dans le respect de la
dignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
62
La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à
périodicité définie et des actions d'amélioration sont
mises en oeuvre.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
63
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.f
Achats écoresponsables et approvisionnements
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le
plan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs.
Oui
La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs
prend en compte les principes applicables à un achat
éco-responsable.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à
périodicité définie et en cas d'urgence.
L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsable pour certains produits et/ou services.
Constats
Constats
Oui
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
64
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat
sont mis en place.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
65
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.a
Gestion de l'eau
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau
est définie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou
équivalents).
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent
sont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Un plan de maintenance préventif et curatif des
installations élaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou
équivalents) est mis en oeuvre.
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien
avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.
Constats
Constats
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
66
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
Oui
Un suivi des différents types de rejets est assuré.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Constats
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
67
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.b
Gestion de l'air
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du
risque infectieux dans les zones à environnement
maîtrisé.
NA
L'établissement est engagé dans la réduction des
émissions atmosphériques globales.
Constats
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un plan et des procédures de surveillance et de
maintenance de la qualité de l'air en concertation avec
l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et le CHSCT sont
mis en oeuvre.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
68
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un
suivi périodique.
Constats
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
69
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.c
Gestion de l'énergie
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Partiellement
Une politique de maîtrise des consommations et des
dépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Un plan de maintenance des installations est mis en
oeuvre.
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de
l'énergie est mis en oeuvre.
Constats
Oui
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
70
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Constats
Un suivi périodique est réalisé.
En grande partie
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie
renouvelable est engagée.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
71
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.d
Hygiène des locaux
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène
des locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies
avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit
les engagements sur la qualité des prestations.
Les responsabilités sont identifiées et les missions sont
définies.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation et de formation
périodiques sont menées.
Constats
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
72
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont
mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
Des évaluations à périodicité définie sont organisées
avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).
Partiellement
Constats
Des analyses bactériologiques des surfaces sont réalisées, de
façon régulière, dans certains secteurs d'activité.
Leurs résultats, ainsi que la traçabilité des plans de nettoyage de
différents secteurs d'activité sont intégrés à un tableau
d'indicateurs de gestion des risques.
Le contrôle des pratiques de bionettoyage est normalement assuré
auprès des équipes par l'infirmière biohygiéniste, mais celle-ci est
maintenant absente depuis plusieurs mois (congé maladie), et
aucun résultat d'évaluation régulière ou d'audit spécifique mené
sur le sujet (qualité de la prestation ou des pratiques) n'était
disponible au moment du passage des experts.
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
73
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.e
Gestion des déchets
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production
de déchets et d'effluents.
La politique en matière de déchets est définie en
concertation avec les instances concernées.
Constats
Oui
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Le tri des déchets est réalisé.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
74
Des actions de sensibilisation et/ou de formation des
professionnels sont organisées.
Des mesures de protection du personnel sont mises en
application pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Oui
Réponses aux EA
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des
déchets sont identifiés et analysés.
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la
gestion des déchets sont conduites.
L'établissement a identifié les filières locales de
valorisation possible des déchets.
Constats
Oui
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
75
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
76
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.a
Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un programme d'amélioration de la qualité et de
sécurité des soins est formalisé.
Ce programme prend en compte l'analyse de la
conformité à la réglementation, les dysfonctionnements
et les risques majeurs et récurrents.
Constats
Oui
En grande partie
La prise en compte dans le programme de la conformité à la
réglementation n'est pas complète.
Elle concerne le risque incendie, le risque infectieux ou encore les
risques professionnels.
Cependant, la réglementation, relative à la gestion des risques liés
aux soins (décret du 24 novembre 2010) ou encore à l'information
du patient en cas de dommages associés aux soins, n'est pas
prise en compte.
Par ailleurs, les risques majeurs et récurrents comme les
tentatives de suicide, les actes de violence ou encore les chutes,
ne sont pas intégrés dans le programme d'amélioration de la
qualité ni dans un programme global de gestion des risques.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
77
Les activités réalisées dans le cadre du dispositif
d'accréditation des médecins, sont prises en compte.
NA
Le programme est soumis aux instances.
Partiellement
Le programme est soumis au comité de pilotage de la qualité et de
la gestion des risques dont le président de CME est membre. Il
comprend des actions relevant spécifiquement de la CME. Mais le
programme qualité-gestion des risques global n'est pas présenté à
la CME ni à d'autres instances de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de
sécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteurs
d'activité.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est
assuré.
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins est évaluée annuellement.
Le programme est réajusté en fonction des résultats des
évaluations.
Constats
Oui
Partiellement
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
78
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.b
Fonction gestion des risques
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une fonction « Gestion des risques » est définie dans
l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Constats
L'établissement a recruté un ingénieur qualité - gestion des risques
en charge plus spécifiquement de la gestion des risques
(septembre 2012).
Un organigramme fonctionnel de la gestion des risques a été
formalisé. Les missions ainsi que le temps dédié à l’exercice de la
fonction sont définies.Le coordonnateur de la gestion des risques
liés aux soin ainsi que celui du management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse sont désignés.
Réponses aux EA
L'établissement assure la mobilisation de toutes les
compétences utiles autour des objectifs du programme
de gestion des risques.
Oui
Constats
La composition du CCGR permet de mobiliser les structures
impliquées dans les fonctions qualité et gestion des risques, les
vigilances, le CLIN, la pharmacie, le service de prévention et
sécurité, la direction des soins.Fin novembre 2011 une nouvelle
méthodologie de cartographie et hiérarchisation des risques a été
présentée et validée par le Comité de Coordination de la Gestion
des Risques. Deux grandes catégories de risques ont été
retenues:les risques liés à la prise en charge du patient et les
risques liés à la vie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
79
E3 Evaluer et améliorer
Les conditions d'exercice de la fonction « Gestion des
risques » sont évaluées.
Oui
hospitalière(identification de l'ensemble des risques fin
2012)Chaque groupe est piloté par un professionnel qui a en
charge la convocation aux réunions, l’animation des réunions et la
traçabilité des travaux menés; le service qualité vient en appui, à
la demande des pilotes.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Le comité de coordination de la gestion des risques procède au
suivi des actions de réduction des risques intégrées dans les plans
d'actions d'amélioration de la qualité. La fonction de gestion des
risques sera évaluée fin 2012 en fonction des objectifs posés dans
le programme de gestion des risques 2012.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
80
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.c
Obligations légales et réglementaires
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une veille réglementaire est organisée par un
responsable identifié.
Constats
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions à
réaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce plan
prend en compte la parution de nouvelles exigences
réglementaires.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement met en œuvre les actions consécutives
aux recommandations issues des contrôles
réglementaires en fonction du plan de priorisation.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
Constats
81
La direction assure un suivi du traitement des nonconformités.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
82
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.d
Evaluations des risques a priori
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement évalue les risques dans les secteurs
d'activité.
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode
définie.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Constats
En 2005, l'établissement a procédé au recensement des risques a
priori dans les différents secteurs d'activité.
Une hiérarchisation des risques a été réalisée, et des risques
critiques ont été identifiés.
Le document unique est actualisé annuellement.
Des actions de réduction des risques sont conduites au cas par
cas, mais elles ne sont pas intégrées dans un plan d'actions
d'atténuation et de prévention des risques professionnels.
Oui
Réponses aux EA
Des actions de prévention, d'atténuation et de
récupération pour les activités de soins à risques sont
mises en place.
Constats
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
83
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse
des risques a priori.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé
à périodicité définie.
Constats
En grande partie
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
84
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.e
Gestion de crise
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations de
crise est mise en place et diffusée à l'ensemble des
professionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Une cellule de crise est opérationnelle.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
85
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et
les plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
L'appropriation des procédures est évaluée suite à la
réalisation d'exercices de gestion de crise ou par
d'autres moyens adaptés.
Il existe un système de retour d'expérience suite à ces
exercices.
Constats
Partiellement
Non
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86
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.f
Gestion des évènements indésirables
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est en place pour assurer le
signalement et l'analyse des événements indésirables.
Oui
Constats
Le dispositif de signalement et de traitement des évènements
indésirables est défini dans une procédure connue et utilisée.
L'établissement a mis en place une fiche d'amélioration de la
qualité dédiée au signalement des évènements indésirables au
quotidien et
une fiche d'évènement sentinelle réservée à la déclaration des
évènements graves.
Celle-ci intègre une échelle de gravité renseignée par le
déclarant.La fréquence des évènements sentinelles est suivie
trimestriellement par un comité pluriprofessionnel.Pour tous les
évènements signalés, les notions de gravité et de fréquence sont
prises en compte directement au niveau des unités et de l'équipe
pluridisciplinaire.
Les évènements indésirables, liés à la pharmacovigilance, sont
déclarés sur des supports différents, et sont directement traités par
les pharmaciennes. Le COMEDIM en a connaissance et, de ce
fait, l'information est transmise aux équipes par le personnel
soignant présent au COMEDIMS.
La coordination du recueil et de la diffusion des fiches
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
87
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont formés à l'utilisation des
supports de signalement.
Les professionnels concernés sont formés aux
processus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
L'analyse des causes profondes des événements
indésirables graves est réalisée, en associant les
acteurs concernés.
E3 Evaluer et améliorer
d'évènements indésirables est assurée, dans un premier temps,
par le secrétariat de direction et le service qualité, puis au sein du
CCGR et du comité de suivi des fiches d'évènement sentinelle.
Oui
Oui
Oui
Constats
En décembre 2010 et janvier 2011, le service qualité-gestion des
risques a conduit une sensibilisation des professionnels à
l'utilisation des supports de signalement.
L'information des personnels, nouvellement recrutés, est réalisée
dans le cadre des journées d'intégration.
En 2004, les deux responsables qualité ont bénéficié d'une
formation à la gestion des risques intégrant le processus de
hiérarchisation et l'analyse des causes.Ils ont assurés la formation
des membres du CCGR.Une formation « Analyse des causes
profondes des évènements indésirables graves », dispensée par
un organisme extérieur, a eu lieu le 25 janvier 2012. Ont été
formés: le directeur, deux médecins, le pharmacien chef, les
cadres supérieurs de santé, l’infirmière générale et les membres
du Comité de suivi des évènements indésirables.
L'établissement a identifié des évènements indésirables graves,
dont il assure un suivi quantitatif : les suicides ou tentatives, les
fugues, les actes de violence graves. Les évènements font l'objet
d'un examen en réunion du comité de suivi des fiches
d'évènement sentinelle. Suite à cette formation ,le Comité de suivi
des évènements indésirables a été mis en place:un plan d'actions
a été défini et mis en œuvre,les fiches de déclaration ont été
revues et réajustées en fonction de leur domaine d'application.Ces
trois procédures sont accessibles à l’ensemble des salariés via la
base documentaire intranet. L'analyse est effectuée ensuite en
associant les acteurs concernés en réunion pluridisciplinaire.
Réponses aux EA
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Constats
88
Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite
des analyses.
Les causes profondes des événements indésirables
récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à
l'échelle de l'établissement.
Oui
Le comité de coordination de la gestion des risques assure la
coordination et le suivi des actions définies suite à l'analyse
approfondie des causes.Ces actions sont intégrées dans un
programme global de gestion des risques.
Oui
L’établissement relève l’ensemble des évènements indésirables
déclarés par les professionnels. Une fois par trimestre, le Comité
de suivi des Evènements Indésirables procède à l’analyse de ces
fiches qui inclut l’analyse des évènements indésirable récurrents(
les fugues, les chutes et les actes de violence).
L'efficacité des actions correctives est vérifiée.
Oui
L'efficacité des mesures correctives, mises en œuvre, est réalisée
à travers le suivi trimestriel de l'évolution du nombre d'événements
sentinelles.La démarche est récente mais le suivi de la mise en
œuvre des actions correctives montre que sur des actions
immédiates, la réactivité a été bonne et a permis leur mise en
oeuvre dans de très brefs délais
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89
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les
établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
Cotation
A
Score agrégé du tableau de bord des
infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
agrégé
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
Constats
A
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90
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques
Cotation
A
Indicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
ICATB
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
A
Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et
la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Oui
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91
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.i
Vigilances et veille sanitaire
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation pour répondre à des alertes sanitaires
descendantes et ascendantes est en place.
Oui
Une coordination entre les différentes vigilances, la
veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et des
risques de l'établissement est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement et
les structures régionales (ou interrégionales) et
nationales de vigilance et de veille sanitaire.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Réponses aux EA
Constats
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Oui
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92
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue
à la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Oui
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Constats
93
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.j
Maîtrise du risque transfusionnel
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité
transfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre
NA
Réponses aux EA
Les procédures relatives à la maîtrise du processus
transfusionnel sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
NA
Réponses aux EA
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles
est évaluée.
Constats
Constats
NA
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94
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et
donne lieu à des actions d'amélioration.
NA
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95
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques
Critère 8.k
Gestion des équipements biomédicaux
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini un système de gestion des
équipements biomédicaux, comprenant un plan
pluriannuel de remplacement et d'investissement.
Une procédure (équipement de secours, solution
dégradée ou dépannage d'urgence) permettant de
répondre à une panne d'un équipement biomédical
critique est formalisée et est opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Le système de gestion des équipements biomédicaux
est mis en oeuvre sous la responsabilité d'un
professionnel identifié.
La maintenance des équipements biomédicaux critiques
est assurée et les actions sont tracées.
Constats
Constats
Oui
Oui
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96
Les professionnels disposent des documents
nécessaires à l'exploitation des équipements
biomédicaux.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée et
donne lieu à des actions d'amélioration.
Constats
En grande partie
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97
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.a
Système de gestion des plaintes et des réclamations
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La gestion des plaintes et des réclamations est
organisée (CRU en place, procédure formalisée,
responsabilités définies).
Le système de gestion des plaintes et des réclamations
est articulé avec le dispositif de signalement des
événements indésirables.
Oui
Partiellement
Constats
L'établissement a défini une organisation pour la gestion des
plaintes et des réclamations.
Les responsabilités sont définies.
Le responsable, chargé des relations avec les usagers, est
identifié.
Il existe un registre de gestion des plaintes et des réclamations.
Le dispositif d'information des usagers est défini.
L'établissement n'a pas mis en place un dispositif lui permettant
d'échanger des informations sur les plaintes et les réclamations
vers le système de déclaration des événements indésirables.
Mais, un certain nombre de membres de la CRU (vice-président
de la CME, infirmière générale et directeur) sont également
membres du comité de suivi des FES. À ce titre, ils peuvent
utilement assurer la transmission des informations.
Les liens, entre les acteurs chargés des relations avec les usagers
et la personne chargée de la fonction gestion des risques, ne sont
pas formalisés.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
98
E2 Mettre en oeuvre
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec
les professionnels concernés.
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte
et des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et
des réclamations, incluant le suivi du délai de réponse
au plaignant, contribue à l'élaboration du programme
d'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en
charge.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Les professionnels, concernés par les plaintes et les réclamations,
sont associés aux actions correctives s'il y a lieu et aux réponses
données au plaignant.
Oui
L'information au plaignant sur le traitement de sa plainte, ainsi que
le rappel des modalités du dispositif de médiation sont
systématiquement mis en oeuvre.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Les plaintes et réclamations font l'objet d'une analyse qualitative et
quantitative incluant le suivi du délai de réponse.
Les résultats sont portés à la connaissance de la CRU. Toutefois,
les recommandations émanant de la CRU ne sont pas intégrées
au programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
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99
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.b
Evaluation de la satisfaction des usagers
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers
est définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,
sont informés des résultats des évaluations de la
satisfaction.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Réponses aux EA
La satisfaction des usagers est évaluée selon une
méthodologie validée.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
100
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au
niveau des secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.
La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité
des soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
Oui
En grande partie
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101
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
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102
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
103
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Santé mentale
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les modalités de signalement des cas de maltraitance
sont définies et diffusées.
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,
les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en
lien avec la CRU.
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les
projets de l'établissement (projet médical, projet de
soins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre
Partiellement
Partiellement
En grande partie
Réponses aux EA
L'expression des patients et de leurs proches est
favorisée.
Constats
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
104
Des actions de sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en oeuvre.
Des actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Les actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Non
Les démarches mises en oeuvre, visant la prévention de la
maltraitance et la promotion de la bientraitance, sont trop récentes
pour avoir fait l'objet d'un suivi et d'une évaluation.
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105
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Santé mentale
Respect de la dignité et de l'intimité du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets de l'établissement (projets des secteurs
d'activité, projets architecturaux) intègrent les
dimensions de respect de la dignité et de l'intimité du
patient.
E2 Mettre en oeuvre
Les conditions d'hébergement permettent le respect de
la dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Les soins, y compris d'hygiène, sont réalisés dans le
respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
106
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
107
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Santé mentale
Respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les mesures, permettant le respect de la confidentialité
des informations relatives au patient, sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
L'organisation et les pratiques de l'établissement
permettent le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient.
Les modalités de partage des informations relatives au
patient permettent le respect de la confidentialité.
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient.
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
108
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'établissement évalue le respect de la confidentialité
des informations relatives au patient.
Des actions d'amélioration en matière de respect de la
confidentialité des informations relatives au patient sont
menées.
Constats
Partiellement
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
109
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Santé mentale
Accueil et accompagnement de l'entourage
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de
l'entourage sont définies.
Une organisation permet l'accueil et la présence en
continu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
NA
Réponses aux EA
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité
(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil
personnalisé et de soutien dans les situations qui le
nécessitent.
Constats
Constats
Oui
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
110
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu
à des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
111
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Santé mentale
Gestion des mesures de restriction de liberté
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets médicaux et/ou de secteurs d'activité
identifient les situations nécessitant une restriction de
liberté, en particulier la liberté d'aller et venir (isolement
et contention, mais aussi limitation des contacts, des
visites, retrait des effets personnels, etc.).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation
de l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéficerisque et la recherche du consentement du patient.
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
112
Le respect des bonnes pratiques en matière de
restriction de liberté est évalué à périodicité définie, en
lien avec les structures concernées (espace de réflexion
éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
113
Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Santé mentale
Information du patient sur son état de santé et les soins possibles
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation relative à l'information donnée au
patient est définie.
Les patients sont informés de la possibilité de désigner
une personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Des modalités spécifiques d'information sont mises en
oeuvre en cas de diagnostic grave, d'aggravation de
l'état de santé et en fonction du type d'hospitalisation
(HDT, HO, injonction thérapeutique, etc.).
L'accès à des ressources d'information diversifiées
(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
114
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction du patient quant à
l'information reçue, donne lieu à des actions
d'amélioration.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
115
Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Santé mentale
Consentement et participation du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est définie permettant le recueil du
consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de
soins.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son
entourage dans la construction et la mise en oeuvre du
projet personnalisé de soins est favorisée.
Constats
Constats
Oui
Des interventions, visant la recherche d'adhésion du
patient au projet de soins proposé, sont réalisées dans
les cas d'hospitalisation sans consentement, d'injonction
thérapeutique ou de refus de soins.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
116
L'évaluation du recueil du consentement du patient
donne lieu à des actions d'amélioration.
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
117
Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Santé mentale
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommage lié aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Constats
l’information du patient en cas de dommage associé aux soins a
été définie et formalisée dans 4 documents : procédure globale,
check-list des différentes étapes de l’annonce, plaquette
d’information pour les professionnels et fiche de traçabilité et de
suivi dans le dossier informatisé. Les différents documents ont été
validés par la CME.Ces documents, indexés dans le cadre de la
procédure documentaire sont mis à la disposition de tous les
professionnels sur la base documentaire informatisée.
Réponses aux EA
Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommage
lié aux soins sont menées.
En grande partie
Constats
Tous les cadres soignants ont été sensibilisés lors d’une réunion
en Mai 2012 et ont relayé cette information auprès de leurs
équipes, remis la plaquette et expliqués les autres documents
(procédure et check-list).
Une formation « dommages associé aux soins » est inscrite au
plan de formation pluriannuel 2012/2013 pour les personnels
médicaux et paramédicaux. L’organisme a été retenu et le contenu
de la formation est formalisé.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
118
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Les professionnels disposent depuis juin 2012 de l’ensemble des
éléments permettant de mettre en œuvre cette démarche
(procédure, check-list et plaquette).
Réponses aux EA
La démarche d'information du patient en cas de
dommage lié aux soins est évaluée et améliorée.
Non
Constats
La démarche d'information du patient, en cas de dommages liés
aux soins n'est pas évaluée.
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119
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Santé mentale
Prise en charge de la douleur
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est
formalisée dans les différents secteurs de
l'établissement en concertation avec le CLUD (ou
équivalent).
Oui
Des protocoles analgésiques, issus des
recommandations de bonne pratique et adaptés au type
de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aux
types de patients, à la douleur induite par les soins, sont
définis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
L'établissement a mis en place, depuis septembre 2008, la
commission douleur en santé mentale (CDSM).
La CDSM a élaboré sa stratégie, et a identifié les objectifs à
atteindre. Notamment, elle a la charge de déployer, sur l'ensemble
de l'établissement, la prise en charge de la douleur. La politique de
prise en charge de la douleur sera inscrite dans le projet
d'établissement 2014-2019.
Des protocoles analgésiques, issus des recommandations de
bonne pratique, sont définis (exemples : administration des
médicaments antalgiques palier I, prescription des opiacés,
administration et évaluation, prise en charge de la douleur en
soins palliatifs, etc.).
Les protocoles sont adaptés aux prises en charge et accessibles
aux professionnels sur la base documentaire informatisée.
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Constats
120
Des formations/actions sont mises en œuvre dans les
secteurs d'activité.
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du
patient à la prise en charge de la douleur.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le
dossier du patient est assurée.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement
de la douleur.
Oui
Oui
Partiellement
En grande partie
Le plan de formation de l'établissement intègre une formation à la
prise en charge de la douleur qui tient compte des besoins en
formation et des objectifs fixés notamment une formation
spécifique à la prise en charge en psychogeriatrie.
Une infirmière de la CDSM a été en stage, pendant trois jours,
dans le centre d'évaluation de la douleur du CHU de Montpellier.
Deux médecins généralistes ont participé à des congrès autour de
ce thème, de même d'autres membres de la CDSM.
Une information est donnée, lors de la remise au patient du livret
d'accueil, qui contient un volet spécifique à ce sujet.
Une fiche de présentation et d'information sur la douleur a été
élaborée. Ce document validé par la CME sert de support aux
rencontres soignant-médecin-patient organisées dans l'unité de
soins pour tout patient exprimant un symptôme douloureux.
Le logiciel dossier patient permet la traçabilité de l'évaluation de la
douleur dans un champ identifié, de même pour l'utilisation des
échelles.
Les professionnels sont informés de cette possibilité, mais ils n'ont
pas encore intégré dans leur pratique ce type d'évaluation.
La trace de cette mesure n'est pas homogène selon les services.
L'évaluation de la douleur est réalisée pour vérifier l'efficacité du
traitement administré ; ce dernier est ajusté en fonction des
évaluations.
Les modifications du traitement sont tracées sur les prescriptions
médicales. En revanche, la traçabilité de l'évaluation n'est pas
assurée, les supports étant encore multiples : observations
médicales, transmissions ciblées, champ identifié pour l'évaluation.
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121
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non communicants (échelles d'hétéroévaluation) sont
mis à la disposition des professionnels.
Oui
Des échelles, spécifiques pour les patients non communicants (ex.
: algoplus), sont mises à disposition des professionnels sur la base
intranet.
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Constats
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la
douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan
institutionnel.
En grande partie
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
Les cadres, responsables des différentes unités, sont chargés
d'assurer la mise en oeuvre des protocoles validés.
Une évaluation de l'utilisation des grilles, mises à disposition
depuis février 2010, a été réalisée par le DIM le 30 mars 2011.
Une évaluation a été réalisée à l’initiative de la commission
douleur en santé mentale (CDSM) sur l’ensemble de l’hôpital en
octobre 2011 avec un retour de 54%. 5 thèmes ont été identifiés :
généralités, connaissances, évaluation de la douleur, traçabilité et
suivi de la prise en charge. Les outils d’évaluation ne sont pas
systématiquement utilisés et un taux de traçabilité voisin de 50%.
Le support de traçabilité est connu mais non utilisé de façon
homogène.2 référents douleur ont été nommés .
Le questionnaire de satisfaction du patient mentionne, dans un
item, la prise en charge de la douleur, et les réponses globales
font l'objet d'un traitement annuel. Cependant, le taux de retour du
questionnaire est relativement faible (226 pour l'année 2010), afin
de permettre une évaluation de la qualité et de l'efficacité de la
prise en charge.
Suite à l’évaluation réalisée en octobre 2011 des actions
d’amélioration ont été mises en place. L’informatisation de la grille
d’évaluation de la douleur sur Cariatides, la mise en place
d’indicateurs depuis avril 2012, la mise en place de soignants
référents douleur dans les unités de soins en juin 2012 et la
formation douleur a été renforcée et intégrée dans le plan de
formation de l’établissement 2013.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
122
L'établissement participe à des partages d'expériences
sur les organisations et les actions mises en place,
notamment dans les régions.
Oui
La CDSM a intégré l'inter -CLUD de Midi- Pyrénées via internet en
juin 2012 et les membres de la CDSM participent à des congrès et
colloques.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
123
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Santé mentale
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise en
charge des besoins des patients en fin de vie, est en
place.
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le
cas échéant, de conservation des directives anticipées
sont définies.
En grande partie
Oui
Constats
L'établissement pratique, occasionnelllement, la prise en charge
des fins de vie, notamment dans la filière psychogériatrie.
Cette prise en charge spécifique s'effectue, dans le cadre d'une
évolution de l'état de santé du patient, au cours de son
hospitalisation.
Un protocole de prise en charge a été formalisé « Soins palliatifs
et prise en charge de la douleur ». Il détermine la prise en charge
de la douleur des patients en fin de vie.
La prise en charge de fin de vie est organisée autour du médecin
psychiatre, du médecin somaticien et de l'équipe paramédicale.
Elle est adaptée au cas par cas.
Néanmoins, l'établissement n'a pas formalisé de convention avec
l'équipe de soins palliatifs de Rodez.
Les modalités de recueil de la volonté du patient, de conservation
des directives anticipées sont précisées dans le livret d'accueil du
patient, au bureau des entrées pour la fiche de recueil et dans des
documents spécifiques pour les professionnels.
Ces différentes documents décrivent la procédure,
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
124
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écrites
sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements
de maintien en vie ou les traitements de réanimation, et
sur leur droit d'établir des directives anticipées.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La démarche palliative est mise en œuvre dans les
secteurs concernés par les situations de fin de vie.
Les acteurs de soins concernés sont informés des
dispositifs légaux concernant les droits des patients et la
fin de la vie.
L'action des associations d'accompagnement et de
leurs bénévoles est facilitée.
Oui
Oui
En grande partie
permettant de tracer les éléments inhérents à la prise en charge
de fin de vie, dans le dossier du patient.
Les patients et entourage reçoivent une information écrite sur les
principales dispositions de la loi du 22 avril 2005 avec la fiche de
recueil.
Constats
Lorsqu'une démarche palliative est engagée, un projet de soins
personnalisé de soins est défini et mis en place, associant les
proches.
Ceux-ci sont pris en charge dans une démarche
d'accompagnement.
Des réunions pluriprofessionnelles sont organisées tout au long de
la prise en charge.
Le plan pluriannuel de la filière psychogériatrie intègre des
formations relatives à la fin de vie (accepter la mort, aide aux
familles, faire face à la perte et au deuil en situation de soins, vers
un travail avec les familles des personnes âgées, comment
accompagner les aidants, etc.).
Plusieurs actions de communication ont été dépoyées auprès des
médecins et professionnels concernés par ce type de prise en
charge :
- lors de réunion de la commission douleur en santé mentale ;
- au sein du pôle de psychogériatrie ;
- sur le site intranet.
Il existe un partenariat avec les associations ASP, réseau
Palliance.
Elles sont sollicitées lors des prises en charge.
Les conditions d'intervention ne sont pas formalisées.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
125
Une concertation au sein de l'équipe soignante dans les
situations de fin de vie est mise en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Lors des réunions pluriprofessionnelles, inhérentes à la prise en
charge de fin de vie, une concertation entre tous les acteurs de
celle-ci est réalisée.
Réponses aux EA
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet
d'une évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les
structures concernées (comité d'éthique ou équivalent,
CRU, CME, commission de soins, etc.).
Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en
place une réflexion sur les situations d'obstination
déraisonnable et la limitation ou l'arrêt de traitements à
visée curative.
Partiellement
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
Partiellement
Constats
La prise en charge des patients en fin de vie ne fait pas l'objet
d'une évaluation pluriprofessionnelle dans le cadre de sa
structuration ni en lien avec les instances concernées.
La CME a été concertée pour la validation du protocole « Soins
palliatifs et prise en charge de la douleur ».
Lorsque la situation se présente, une réflexion est menée par
l'équipe pluriprofessionnelle, et associant les proches.
Deux actions d'amélioration ont été réalisées et sont en cours de
déploiement :
- la création de la commission douleur en santé mentale ;
- le protocole « Soins palliatifs et douleur ».
Il n'y a pas d'actions d'améliorations spécifiques, du fait de
l'absence d'évaluation de la prise en charge de fin de vie.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
126
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
127
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Santé mentale
Gestion du dossier du patient
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et
diffusées.
En grande partie
Constats
Une solution, qui complète le dossier patient informatisé, a été
déployée sur l'établissement courant 2010.
Les différents professionnels ont été formés, et démontrent, d'ores
et déjà, dans leur pratique quotidienne, une appropriation réelle de
l'outil.
Des règles d'utilisation de ce dossier sont établies au travers,
notamment, des profils métiers, définis par le groupe projet,
paramétrés dans le système et explicités aux utilisateurs dans le
cadre des formations initiales. Certaines consignes d'utilisation ou
procédures spécifiques sont disponibles sur intranet. Toutefois, il
n'y a pas pas encore de document établissant les règles pour tous
les aspects relatifs à la tenue du dossier patient informatisé, à
l'équivalent de ce qui a été réalisé pour le précédent dossier
papier, dont l'utilisation reste encore effective (dossiers archivés
ou éléments du dossier qu'il n'est pas encore, partout ni toujours,
possible d'intégrer au dossier informatisé : courrier d'adressage,
demandes d'admission, certificats d'hospitalisatiuon sous
contrainte, etc.).
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
128
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures,
par les professionnels habilités sont formalisées et
diffusées.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Compte tenu de la clase de l'indicateur « Tenue du dossier » et de
sa valeur de 50 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de (48
% - 53 %) pour la campagne 2010.
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en
charge du patient sont tracés en temps utile dans le
dossier du patient.
La communication du dossier entre les professionnels
de l'établissement et avec les correspondants externes
est assurée en temps utile.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Les règles d'accès au dossier patient informatisé sont, pour
l'instant, formalisées au travers des profils métiers et utilisateurs
(personnalisés), paramétrés dans le système.
Les profils génériques (psychiatres, médecins généralistes,
infirmières, cadres, secrétaires médicales, assistantes sociales,
etc.) sont définis pour l'ensemble des établissements de
l'association Sainte-Marie.
Un groupe de travail, associant les utilisateurs, sera constitué pour
discuter des améliorations et adaptations possibles au niveau
local.
Les règles de conservation et d'archivage sont établies,
formalisées et diffusées concernant les dossiers papier (archives
centrale ou stockage des dossiers encore actifs sur les différentes
structures externalisées).
Une organisation est en place, et assure la disponibilité, la
localisation et la traçabilité des mouvements des dossiers.
Les éléments, du dossier patient les concernant, sont accessibles
aux professionnels de l'établissement via le dossier informatisé ou
les archives papier.
Le dossier ne sort pas de l'établissement, sinon dans le cadre
strict de la loi (demande de dossier par le patient ou ayant droit).
Seuls les éléments, pouvant concerner la continuité de la prise en
charge du patient, sont communiqués aux correspondants
externes. Les modalités de communication des éléments du
dossier entre professionnels sont, pour partie, formalisées.
Les délais de mise à disposition des éléments, s'ils ne sont pas
définis, sont néanmoins évalués et compatibles avec les
différentes prises en charge ou les obligations réglementaires.
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
129
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est
réalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
Les résultats des évaluations conduisent aux
améliorations nécessaires.
Oui
Partiellement
L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier ». Il a mis
en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
Des audits ont été réalisés sur certains items ciblés, relatifs à la
gestion du dossier papier. Des indicateurs de suivi étaient
également élaborés et, pour certains suivis, de façon informelle
par le médecin DIM.
Les résultats des évaluations réalisées (audits internes ou visites
de certification) ont donné lieu, pour certains d'entre eux, à
l'élaboration d'actions d'amélioration. Certaines de ces actions,
inscrites au plan d'amélioration de la qualité, n'ont pas encore été
initiées.
Les résultats des premiers indicateurs IPAQSS obtenus (mars
2011) n'ont pas encore été analysés au niveau institutionnel.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
130
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Santé mentale
Accès du patient à son dossier
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est organisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Constats
L'accès du patient à son dossier est organisé.
La procédure d'accès est élaborée et mise en oeuvre,
conformément à la réglementation.
Les modalités d'accès, pour les dossiers de moins de cinq ans et
de plus de cinq ans, sont définies.
Réponses aux EA
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans des
délais compatibles avec ses besoins.
En grande partie
Constats
Les droits d'accès du patient à son dossier sont indiqués dans le
livret d'accueil.
Le livret est systématiquement remis à l'entrée du patient.
Il comporte une fiche explicative d'accès aux informations
personnelles. Par ailleurs, la charte de la personne hospitalisée
est affichée dans tous les secteurs de l'établissement.
L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi, et une
personne référente est identifiée.
Elle assure le suivi et le respect des délais d'accès au dossier.
Un tableau de bord de suivi des délais est élaboré.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
131
E3 Evaluer et améliorer
L'évaluation des délais de transmission des dossiers
aux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La CRU est informée du nombre de demandes, des
délais de transmission et du suivi des actions
d'amélioration mises en oeuvre.
En grande partie
L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais
suivants : trente jours pour les délais réglementaires à deux mois,
et onze jours pour les délais réglementaires à huit jours.
Réponses aux EA
Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission a donné lieu à des actions
d'amélioration axées sur une relance des praticiens à périodicité
définie et un suivi par la personne référente.
Oui
Le rapports annuel de la CRU comporte les éléments relatifs au
nombre de demandes, aux délais de transmission et au suivi des
dossiers et aux actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
132
Référence 15: L'identification du patient
Critère 15.a - Santé mentale
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise
en charge, sont définis.
En grande partie
L'établissement a récemment créé en janvier 2011, une cellule
d'identitovigilance.
Une procédure, relative à l'accueil du patient sur tous les secteurs
de l'établissement, a été établie. Toutefois, la procédure n'a pas
encore été diffusée à l'ensemble des secteurs cliniques.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Le personnel de l'accueil et les professionnels de santé ont été
formés lors de la mise en place du dossier patient informatisé à la
surveillance des erreurs d'identification. Toutefois, le plan de
formation de l'établissement n'intègre pas de programme de
formation à l'identitovigilance.
Les personnels de l'accueil administratif et les
professionnels de santé sont formés à la surveillance et
à la prévention des erreurs d'identification du patient.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en
oeuvre les procédures de vérification de l'identité du
patient.
Oui
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre des
modes opératoires, adaptés au public accueilli.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
133
Les professionnels de santé vérifient la concordance
entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription
avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les
étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité
définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées
et corrigées.
Partiellement
Les professionnels de santé ont mis en oeuvre des modalités de
type : - référent du patient ;
- présentation systématique des patients aux nouveaux agents ;
- accompagnement des étudiants ;
- accompagnement physique des patients dans tous les actes
diagnostiques et thérapeutiques, permettant de vérifier la
concordance entre le bénéficiaire de l'acte et la prescription.
Constats
Le département d'information médicale a mis en place des
indicateurs permettant d'identifier les doublons et les homonymies.
Les actions d'amélioration sont identifiées.
Les erreurs sont analysées et corrigées.
En revanche, le dispositif d'évaluation à toutes les étapes de la
prise en charge n'est pas structuré, et l'établissement n'a pas mis
en place un plan d'actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
134
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
135
Référence 16: L'accueil du patient
Critère 16.a - Santé mentale
Dispositif d'accueil du patient
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Des modalités d'accueil du patient sont définies.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes
handicapées.
En l'absence de service d'urgence, des dispositions
sont prises pour assurer la prise en charge des
personnes se présentant pour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Le patient reçoit une information claire, compréhensible
et adaptée sur les conditions de séjour.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
136
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du
patient.
Oui
Le temps d'attente prévisible est annoncé.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lien
avec la CRU.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
137
Référence 17: L'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Santé mentale
Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La prise en charge du patient est établie en fonction
d'une évaluation initiale de son état de santé et prend
en compte l'ensemble de ses besoins.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec les
professionnels concernés (projet de vie en USLD).
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
l'élaboration du projet de soins personnalisés.
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
138
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonction
d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,
en impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurer
de la traçabilité des informations.
Des actions d'amélioration sont mises en place en
fonction des résultats des évaluations.
Constats
Partiellement
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
139
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Santé mentale
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes
et astreintes sont définis afin d'assurer la permanence
des soins 24 h/24.
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer
le relais entre les équipes.
Des modalités de transmission d'information entre les
secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs
sont définies.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Oui
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour
assurer une prise en charge multidisciplinaire du
patient.
Constats
Constats
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
140
Des avis compétents sont recherchés dans
l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient
le nécessite.
Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour
la prise en charge du patient.
Oui
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les événements indésirables, relatifs à la continuité des
soins, sont évalués, et des actions d'amélioration sont
menées.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
141
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Santé mentale
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La procédure de prise en charge des urgences vitales
au sein de l'établissement est définie.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas
d'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs
d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans
tous les secteurs de l'établissement.
La formation des professionnels à l'utilisation de ce
matériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
Constats
Constats
Oui
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
142
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
L'organisation de la prise en charge des urgences
vitales est évaluée à périodicité définie et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre.
Constats
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
143
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgées
Populations nécessitant une prise en charge particulière
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
144
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
145
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chronique
Populations nécessitant une prise en charge particulière
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
146
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
147
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescents
Populations nécessitant une prise en charge particulière
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
148
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
149
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicap
Populations nécessitant une prise en charge particulière
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
150
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
151
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démunies
Populations nécessitant une prise en charge particulière
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Partiellement
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
152
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
153
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenues
Populations nécessitant une prise en charge particulière
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation auprès des professionnels
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
154
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins.
En grande partie
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
155
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Santé mentale
Troubles de l'état nutritionnel
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients, ayant besoin d'une prise en charge
nutritionnelle spécifique, sont identifiés.
L'établissement organise la coordination des différents
professionnels autour de cette prise en charge en lien
avec le CLAN ou son équivalent.
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'éducation à la santé dans le domaine
nutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et
de leur entourage.
Partiellement
Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le
dossier du patient.
Constats
Constats
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
156
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Constats
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
157
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Santé mentale
Risque suicidaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients présentant un risque suicidaire sont
identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Les professionnels sont formés à la prise en charge des
patients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
L'établissement assure la coordination des différents
professionnels autour de la prise en charge de ces
patients.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
158
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
Le travail en réseau permet la coordination entre les
différents acteurs et le suivi du patient.
Partiellement
Le dispositif, mis en place au travers de la grille RUD, est trop
récent pour faire l'objet d'une évaluation globale (recensement de
l'utilisation de la grille RUD dans les dossiers en mars 2011).
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
159
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.d
Hospitalisation sans consentement
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'un
tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'information de toute personne hospitalisée sans
consentement (HDT ou HO) sur les modalités de son
hospitalisation et les possibilités de recours est
organisée.
Les procédures d'hospitalisation sans consentement
sont définies.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Une sensibilisation et une formation des professionnels
à ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
Constats
Constats
En grande partie
Des procédures sont mises en oeuvre.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
160
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les modalités des hospitalisations sans consentement
sont évaluées et des actions d'amélioration sont mises
en oeuvre.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
161
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Santé mentale
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, en concertation avec les
professionnels concernés.
Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégré au système
d'information hospitalier, est défini.
Les règles et supports de prescription validés sont en
place pour l'ensemble des prescripteurs.
Non
Oui
Oui
Constats
La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient n'est pas formalisée, et non intégrée
dans le projet d'établissement.
Un logiciel de prescription est intégré à celui du dossier patient, en
place depuis mars 2010.
Le projet d'informatisation est intégré dans le schéma des
systèmes d'information 2009-2013.
À ce jour, le logiciel est déployé sur l'ensemble des unités
d'hospitalisation et ambulatoire.
Les règles de prescription sont définies dans le cadre du logiciel
de prescription.
Des procédures prescription des médicaments et gestion des
stupéfiants sont en place.
Le support de prescription est informatisé, validé et actualisé en
lien avec le développement du logiciel de prescription.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
162
Oui
Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la
disposition des professionnels.
La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts
inclus.
Les modalités assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments sont définies.
Oui
Oui
Oui
Des outils d'aide sont en place (Vidal électronique, Base
Thésorimed, tableau d'équivalence, livret thérapeutique, etc.).
Lors des réunions de la COMEDIMS, ces outils sont actualisés, et
il est traité de manière systématique la pharmacovigilance via le
bulletin, la lettre aux prescripteurs et recommandations de
l'AFSSAPS, le livret thérapeutique, etc.
Une procédure « Devenir des médicaments patients » est
formalisée.
À l'admission dans l'unité UADO, le traitement personnel du
patient est pris en compte, et est intégré lors de l'évaluation intiale
médicale.
Dans les 24 heures et à la demande du médecin psychiatre, une
consultation du médecin généraliste est réalisée. Les traitements
du patient sont intégrés dans la prescription d'entrée et de sortie.
Une organisation est en place, afin de sécuriser le circuit du
médicament :
- une analyse pharmaceutique est réalisée, et un avis est transmis
au médecin prescription si nécessité ;
- le transport des médicaments est sécurisé dans des mallettes
spécifiques ;
- les modalités de délivrance sont définies et mises en oeuvre ;
- la gestion des stock est suivie ;
- des informations et conseils aux professionnels concernés sont
dispensés par les pharmaciennes et directrice des soins et cadre
supérieur participant à la COMEDIMS ;
- l'approvisionnement en urgence est défini.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
163
Les règles d'administration des médicaments sont
définies et la traçabilité de l'acte est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels aux risques d'erreurs médicamenteuses
sont menées.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
est engagée.
Oui
Un guide de bonnes pratiques de l'administration des
médicaments est formalisé et mis à disposition des professionnels.
La traçabilité de l'administration est organisée via le logiciel.
Une fiche technique « Validation de la non-administration d'un
produit » est à disposition des professionnels sur intranet.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Diverses actions de sensibilisation et de formation sont
dispensées, de manière régulière, auprès des médecins et des
professionnels, dans le cadre de la COMEDIMS (chapitre portant
sur les erreurs médicamenteuses), de la CME, de réunions
organisées sur le thème risque d'erreurs médicamenteuses et lors
de visites de la pharmacienne au sein des unités de soins.
Un document, indiquant les principaux risques d'erreurs liés à la
pratique infirmière, est mis à la disposition des professionnels.
Une fiche spécfique de déclaration d'erreurs médicamenteuses est
en place.
Oui
Le logiciel de prescription informatisée assure toutes les étapes du
circuit du médicament, depuis la prescription jusqu'à
l'administration
À ce jour, le logiciel est déployé sur l'ensemble des unités
d'hospitalisation et ambulatoire.
Oui
Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptions
médicamenteuses pendant l'hospitalisation » de l'indicateur «
Tenue du dossier » et de sa valeur de 95 % pour la campagne
2010.
Les règles de prescription sont mises en oeuvre.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
164
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des
médicaments est engagé.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans
le dossier du patient est assurée.
En grande partie
L'analyse pharmaceutique est réalisée pour toutes les
prescriptions. Un avis est transmis au médecin prescripteur si
nécessaire.
La délivrance nominative est effective pour les patients en accueil
familial thérapeutique et pour des médicaments spécifiques
(stupéfiants, antibiotiques).
La dispensation est globale et hebdomadaire pour l'hospitalisation
complète.
Lors d'une COMEDIMS en 2009, il a été évoqué la question de la
dispensation nominative. À ce jour, il n'y a pas de projet de
déploiement de celle-ci.
NA
Partiellement
En grande partie
Un guide d'information, portant sur les médicaments psychotropes,
est à la disposition des professionnels dans chacune des unités de
soins.
Des fiches d'informations sont également disponibles. Cependant,
elles sont peu utilisées.
Les situations, nécessitant une information des patients, sont
identifiées (patients non observants, pathologie chronique, etc.).
Toutefois, cette information n'est pas structurée, et l'ehxaustivité
de la traçabilité n'est pas assurée.
Le logiciel de prescription assure la traçabilité de l'administration
des médicaments.
Un guide de bonnes pratiques de l'administration est mis à la
disposition des professionnels.
La traçabilité est assurée par des professionnels habilités.
Néanmoins, celle-ci n'est pas assurée en temps réel pour
l'administration du matin (une unité, lors de l'audit, et une unité,
lors de la visite de certification).
Les résultats de l'audit, mené en novembre 2010, démontre une
absence de traçabilité sur quelques lignes, et
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
165
notamment lors de la prise du coucher.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et
qualitatifs, notamment en cohérence avec les
engagements du contrat de bon usage des
médicaments et des produits et prestations, est réalisé.
Un audit périodique du circuit du médicament est
réalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont
mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des
prescriptions, etc.).
En grande partie
En grande partie
Oui
Constats
Des indicateurs, quantitatifs et qualitatifs, sont définis et suivis
(gestion des stocks, consommations, etc.) lors des réunions de la
COMEDIMS. Toutefois, l'exploitation de ces indicateurs n'est pas
optimisée en termes d'atteinte d'objectifs.
Deux audits ont été réalisés (sur le circuit du médicament en 2006,
sur l'administration du médicament en 2010).
Différentes actions, visant le bon usage des médicaments ont été
mises en oeuvre :
- guide d'antibiothérapie ;
- guide de prise en charge des escarres ;
- protocole d'antalgiques ;
- EPP portant sur la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé ;
- EPP portant sur l'évaluation des prescriptions d'antipsychotiques
et d'antiparkinsoniens de synthèse par rapport au RMO, et
conseils d'utilisation.
Des conseils pharmaceutiques, reprenant les recommandations de
bonnes pratiques, sont portés sur les prescriptions médicales.
Lors des COMEDIMS, le bon usage des médicaments est inscrit à
l'ordre du jour.
L'établissement n'est pas soumis au contrat du bon usage des
médicaments.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
166
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses
sont assurés avec les professionnels concernés.
Des actions d'amélioration sont mises en place à la
suite des différentes évaluations effectuées et de
l'analyse des erreurs, avec rétro-information des
professionnels.
Oui
Oui
Le recueil des erreurs médicamenteuses est assuré par la
pharmacienne.
Une fiche de déclaration d'erreur médicamenteuse est en place.
Lors des COMEDIMS, un chapitre, portant sur les erreurs
médicamenteuses, est inscrit à l'ordre du jour.
Un document, indiquant les principaux risques d'erreurs liés à la
pratique infirmière, est mis à la disposition des professionnels.
Suite à l'audit sur l'administration des médicaments et sur l'analyse
des erreurs médicamenteuses, un programme d'actions a été
défini avec les responsabilités identifiées, échéanciers et
indicateurs.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
167
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Santé mentale
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une réflexion est menée dans l'établissement sur les
prescriptions médicamenteuses inappropriées chez le
sujet âgé.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de sensibilisation et/ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de
l'établissement.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Réponses aux EA
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet
âgé sont mis à disposition des professionnels.
Constats
Constats
Oui
Partiellement
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
168
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en
oeuvre.
Oui
Non
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
169
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Santé mentale
Prescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en
concertation entre les secteurs d'activité clinique et les
laboratoires de biologie médicale (y compris
coopération et sous-traitance).
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Constats
Les règles de fonctionnement sont définies entre les secteurs
d'activité
clinique et les laboratoires de biologie médicale. Toutefois, la
convention, relative aux examens biologiques, n'a pas été
renouvelée dans le respect de l'ordonnance du 13 janvier 2010 sur
la réforme de la biologie médicale.
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,
actualisés et validés, sont mis à disposition des
professionnels.
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées
(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et
signées.
Constats
En grande partie
En grande partie
Les derniers resultats d'audit de septembre 2010 revèlent
quelques irrégularités, notamment des demandes partiellement
identifiées, des dates de prélèvement manquantes ainsi que
quelques non-conformités de signature.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
170
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention
particulière aux urgences et aux résultats critiques.
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées et des actions
d'amélioration sont mises en œuvre.
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
171
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.b
Démarche qualité en laboratoire
Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous-traite l'activité laboratoire à un prestataire.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les secteurs développent un système de management
de la qualité.
E2 Mettre en oeuvre
NA
Réponses aux EA
Le guide de bonne exécution des analyses est mis en
oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
NA
Réponses aux EA
Les activités de biologie font l'objet d'une procédure
d'évaluation externe de la qualité.
Constats
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
172
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience,
etc.) et qualitatifs (événements sentinelles, délais, nonconformités) est assuré, et des actions d'amélioration
sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
173
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22.a - Santé mentale
Demande d'examen et transmission des résultats
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies en
concertation entre les secteurs d'activité clinique et les
secteurs d'imagerie (y compris externalisés).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à
disposition des professionnels.
Constats
Constats
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont
identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de
l'examen), datées et signées.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité, avec une attention
particulière aux urgences et aux résultats critiques.
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
174
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées, et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre.
Constats
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
175
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie
Critère 22.b
Démarche qualité en service d'imagerie
Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité de l'examen d'imagerie à un prestataire.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les secteurs développent un système d'assurance de la
qualité.
E2 Mettre en oeuvre
NA
Réponses aux EA
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnes
pratiques.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
NA
Réponses aux EA
Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédure
d'évaluation externe de la qualité.
Constats
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
176
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,
etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais, nonconformités), est assuré et des actions d'amélioration
sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
177
Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Santé mentale
Education thérapeutique du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les maladies ou situations, nécessitant l'élaboration
d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique
du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont
identifiées.
Une coordination avec les professionnels
extrahospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Partiellement
En grande partie
Réponses aux EA
Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant les
professionnels, les secteurs d'activité concernés et les
représentants des patients, sont mises en œuvre.
Les professionnels de santé sont formés à la démarche
d'ETP.
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
178
Des techniques et/ou outils pédagogiques sont mis à la
disposition des professionnels de santé.
Des supports éducatifs sont mis à la disposition des
patients et de leur entourage par les professionnels au
cours de la démarche éducative.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,
professionnels de santé) donne lieu à des actions
d'amélioration.
Constats
Partiellement
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
179
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Santé mentale
Sortie du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sortie ou le transfert du patient sont organisés en
fonction du type de prise en charge et de l'état clinique
du patient.
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation
de la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque la
situation le nécessite.
Le patient et son entourage sont associés à la
planification et à la préparation de la sortie ou du
transfert.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Les informations nécessaires à la continuité de la prise
en charge sont transmises aux professionnels d'aval
dans les règles de confidentialité.
Constats
Constats
Oui
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
180
Les documents nécessaires à son suivi sont remis au
patient.
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux
correspondants d'aval dans les délais réglementaires.
Oui
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
La qualité de la transmission des informations
nécessaires à la continuité de la prise en charge en aval
est évaluée.
En grande partie
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du
transfert est évaluée.
Constats
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
181
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
182
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'organisation du service des urgences au sein du
réseau des urgences est formalisée et connue par les
acteurs du territoire de santé.
Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondre
aux besoins des patients, est organisé et formalisé.
Constats
NA
NA
Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés
selon le degré d'urgence et la typologie des patients
(soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients
debout, patients couchés, traumatologie, filières
spécifiques, etc.).
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
183
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en
temps réel.
Les professionnels sont formés à l'accueil et à
l'orientation des patients.
NA
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour la
prise en charge de soins non programmés directement
dans les secteurs de soins (consultations,
hospitalisations directes).
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le suivi des temps d'attente et de passage selon le
degré d'urgence est en place.
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont
réalisés.
Les actions d'amélioration sont définies avec les
professionnels et les représentants des usagers, et
mises en œuvre.
Constats
NA
NA
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
184
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.a
Organisation du bloc opératoire
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des circuits spécifiques sont définis pour les différents
modes de prise en charge (hospitalisation complète
programmée, chirurgie ambulatoire, urgences
immédiates, urgences différées).
Les locaux et l'équipement sont conformes et font l'objet
d'une démarche qualité.
La charte de fonctionnement définie et validée par un
conseil de bloc précise les modes de fonctionnement
des circuits de prise en charge, établit les
responsabilités et les modalités d'élaboration, de
régulation des programmes opératoires.
Constats
NA
NA
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
185
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé entre le bloc opératoire,
les secteurs d'activité clinique, médico-technique,
technique et logistique.
Le système d'information du bloc opératoire est intégré
au système d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
NA
NA
Réponses aux EA
Un responsable régule les activités du bloc opératoire
afin de garantir le respect de la programmation et la
sécurité du patient.
NA
Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure de
vérification de l'acte est mise en œuvre par un membre
identifié de l'équipe opératoire.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et
des actes incluant les vérifications effectuées est
assurée.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,
etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) est
assuré, et des actions d'amélioration sont mises en
œuvre.
Constats
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
186
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.b - Radiothérapie
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
187
Un responsable identifié régule les activités afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables
avec retour d'expérience aux professionnels permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs
et qualitatifs permettent la mise en place d'actions
d'amélioration.
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
188
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.b - Médecine nucléaire
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
189
Un responsable identifié régule les activités afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables
avec retour d'expérience aux professionnels permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs
et qualitatifs permettent la mise en place d'actions
d'amélioration.
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
190
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.b - Salle de naissance
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
191
Un responsable identifié régule les activités afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables
avec retour d'expérience aux professionnels permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs
et qualitatifs permettent la mise en place d'actions
d'amélioration.
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
192
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.b - Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
193
Un responsable identifié régule les activités afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables
avec retour d'expérience aux professionnels permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs
et qualitatifs permettent la mise en place d'actions
d'amélioration.
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
194
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.b - Electroconvulsivothérapie
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
195
Un responsable identifié régule les activités afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables
avec retour d'expérience aux professionnels permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs
et qualitatifs permettent la mise en place d'actions
d'amélioration.
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
196
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.b - Endoscopie
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance avec des
objectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
197
Un responsable identifié régule les activités afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables
avec retour d'expérience aux professionnels permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs
et qualitatifs permettent la mise en place d'actions
d'amélioration.
Constats
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
198
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.c
Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a formalisé sa participation aux activités
ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et
de tissus à visée thérapeutique et sont formés,
notamment en matière d'information des familles.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques
de prélèvement sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Constats
Constats
NA
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
199
Les activités relatives au don d'organes et de tissus à
visée thérapeutique sont évaluées, et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre.
NA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
200
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.a
Activités de soins de suite et de réadaptation
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient et à la continuité des soins est
organisé entre secteurs de soins de suite et
réadaptation, activité clinique, médico-technique,
technique et logistique.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend
une activité de soins de suite et de réadaptation est
élaboré avec le patient, son entourage et en
concertation avec tous les professionnels concernés.
Oui
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré
et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Constats
Constats
Constats
En grande partie
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
201
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
202
Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.a
Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en œuvre des démarches
d'EPP.
Partiellement
Les secteurs n'ont pas mis en place une organisation structurée et
définie en termes d'objectifs, moyens et processus permettant
de réaliser des démarches EPP. Cependant, les responsabilités
sont définies en ce qui concerne les pilotes medecins.
Des analyses de la morbi-mortalité sont organisées
dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation
et de cancérologie.
NA
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont
organisées, dans le cadre de la prise en charge des
patients en cancérologie.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
203
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mettent en œuvre des démarches d'EPP.
En grande partie
L'engagement de tous les professionnels est effectif.
Partiellement
Des actions de communication relatives aux démarches
d'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mesurent l'impact des démarches d'EPP sur
l'évolution des pratiques.
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique évaluent l'organisation mise en place, afin de
favoriser l'adhésion continue des professionnels aux
démarches d'EPP.
La mise en oeuvre des démarche EPP est irrégulière dans les
différents secteurs d'activités, compte tenu du manque de
structuration de la démarche globale. Quatre secteurs ont
poursuivi les actions commencées pour la V2, un secteur
accompagné par la MEAH s'est approprié de la démarche depuis
2008, un autre a développé une démarche sur le risque suicidaire.
Pour la psychogériatrie, également, une démarche vient de
commencer.
L'organisation, mise en place, n'est pas structurée pour permettre
le suivi méthodique des engagements des professionnels.
En grande partie
L'établissement n'a pas mis en oeuvre un dispositif de
communication structuré auprès des professionnnels. Cependant,
des informations leur sont dispensées.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Une démarche, conduite avec la MEAH concernant l'organisation
des CMP, a fait l'objet de mesure d'impact de suivi de mise en
place d'actions d'amélioration.
Pour certaines démarches, l'impact n'est pas mesuré, et pour
d'autres, elles sont trop récentes pour en mesurer l'impact sur
l'évolutions des pratiques.
Il n'existe pas d'évaluation de l'organisation mise en place.
Non
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
204
Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.b
Pertinence des soins
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
L'établissement n'a pas mis en place une réflexion formalisée pour
identifier les enjeux liés à la pertinence des soins selon une
méthode définie. Cependant, pour certains des sujets retenus,
cette observation a été prise en considération.
Réponses aux EA
Constats
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés
au sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,
et permettent la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
Des guides de bon usage des soins sont mis à la
disposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer
Partiellement
L'analyse de pertinence des soins n'est pas developpée.
Néanmoins, une EPP, traitant les examens biologiques, a fait
l'objet de revue de pertinence avec mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
Oui
Réponses aux EA
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
205
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration, et
mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique n'ont
pas mis en place des actions d'amélioration. De ce fait, ils ne
peuvent pas en assurer le suivi et/ou la mesure d'impact, à
l'exception de l'EPP portant sur les examens biologiques.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
206
Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.c
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement identifie les indicateurs de pratique
clinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Constats
L'établissement n'a pas ouvert de processus structuré pour
identifier les indicateurs de pratique clinique. Cependant, un
recueil des indicateurs IPAQSS a été réalisé.
Réponses aux EA
L'établissement recueille et analyse les indicateurs de
pratique clinique choisis.
En grande partie
Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partir
du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de
l'indicateur le justifie.
Partiellement
E3 Evaluer et améliorer
Réponses aux EA
Constats
L'établissement a recueilli les indicateurs IPAQSS. L'analyse n'a
pas encore été faite, car le dispositif est trop récent.
Le recueil des indicateurs est trop récent pour permettre à ce jour
une exploitation des resultats avec mise en oeuvre d'actions
d'améliorations cohérentes, cependant des actions correctives ont
été adoptées depuis le développement du nouveau logiciel dossier
patient
autour de la traçabilité de IMC et de l'évaluation de la douleur.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
Constats
207
L'établissement révise régulièrement la liste des
indicateurs analysés.
Non
L'inscription de l'établissement, dans ce type de démarche, est
trop récente pour permettre la révision des indicateurs recueillis.
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
208
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
209
Date de la visite / rapport de suivi
Niveau de certification prononcé
Suivi de la décision
Echéance
Visite initiale
du 28/03/2011 au 01/04/2011
Certification avec réserves
rapport de suivi
12
Rapport de suivi
OCTOBRE 2012
Certification avec recommandations
plan d'action
3
Visite initiale
Rapport de suivi
1.b (Engagement dans le
développement durable)
Recommandation
Décision levée
1.c (Démarche éthique)
Réserve
Recommandation
Réserve
Décision levée
Réserve
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Réserve
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
28.b (Pertinence des soins)
Recommandation
Recommandation
28.c (Démarches EPP liées aux
indicateurs de pratique clinique)
Recommandation
Recommandation
1.f (Politique et organisation de
l'évaluation des pratiques
professionnelles)
8.b (Fonction gestion des
risques)
8.f (Gestion des évènements
indésirables )
11.c (Information du patient en
cas de dommage lié aux soins) Santé mentale
12.a (Prise en charge de la
douleur) - Santé mentale
14.a (Gestion du dossier du
patient) - Santé mentale
20.a (Démarche qualité de la
prise en charge
médicamenteuse du patient) Santé mentale
28.a (Mise en oeuvre des
démarches d'évaluation des
pratiques professionnelles
(EPP))
CENTRE HOSPITALIER SAINTE MARIE DE RODEZ / 120780283 / JUIN 2013
210
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI
Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine
procédure de certification
Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvre
pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans la
procédure suivante.
Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur la
pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.
Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants
CHAPITRE 1 : Management de l'établissement
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1.c : Démarche éthique
PLAN D'ACTION
Titre du projet d'amélioration:
Conforter la démarche éthique
Problematique:
E1 - EA2: Partiellement
Dysfonctionnement 1: L'établissement n'a pas formalisé la démarche éthique dans ses différents projets. Il a prévu d'intégrer la dimension éthique de la prise en charge au prochain
projet d'établissement élaboré en 2014.
E2 - EA1: Partiellement
Dysfonctionnement 1:Tous les professionnels ont été informés de l'existence du groupe d'éthique et de ses missions mais ils n'ont bénéficiés d'aucune autre sensibilisation sur la
réflexion d'éthique
E2 - EA2: Partiellement
Dysfonctionnement 1:La démarche étant très récente et les réunions de l'ERE définis à 2 fois l'an, aucune question d'éthique n'a été traitée au sein de l'établissement même si tous
les salariés ont été informés de leur possibilité de saisir le président de l'ERE.
E3: Partiellement
Dysfonctionnement 1:L'établissement n'a pas procédé à un état des lieux des questions éthiques, la démarche étant très récente, l'ERE n'a pas encore eu à traiter des questions
relevant de sa compétence, une évaluation est programmée pour fin 2013.
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
.
Objectifs ultimes
.
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Personnes ressources
Président de l'ERE, médecin psychiatre
COMITE D ETHIQUE:
Le Directeur de l’établissement
Le Président du CAS*
Le Président de la CME
Un médecin-chef psychiatre
Quatre médecins psychiatres
Deux médecins généralistes
L’infirmière générale
Un cadre supérieur de santé
Un psychologue
Un assistante sociale
Deux adjoints de direction
Deux responsables infirmiers
Deux infirmiers
Un représentant des services administratifs
Un représentant des services
logistiques
Des représentants des usagers du CAS*
* Conseil Associatif de Surveillance
.
Echéancier de réalisation :
E1 - EA2:
Intégration de la dimension éthique au prochain projet d'établissement
Planifié: 2014
E2 - EA1:
Information sur la possibilité de saisine de l'ERE
Réalisé: 19 octobre 2012
Passage dans tous les services d'un membre du bureau de l'ERE pour sensibiliser les professionnels à cette réflexion
En cours: de juin à septembre 2013
Information des représentants d'usagers lors du prochain Conseil Associatif de Surveillance
Planifié: septembre 2013
Diffusion sur intranet d'une plaquette de l'ERE
Réalisé: 7 juin 13
E2 - EA2:
Mise en place et maintient du fonctionnement de l'ERE Etablissement
Réalisé: depuis le 16 octobre 2012
E3: Partiellement
Evaluation de la démarche éthique
Planifiée: décembre 2013
Modalités d'évaluation :
Nombre de réunions de l'ERE Etablissement et de l'ERE Association
Nombre de questions présentées à l'ERE Etablissement
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
L'ERE s'assure de la réalisation de ces actions, notamment à travers son bilan annuel.
Ces actions sont intégrées dans le PAQSS qui est évalué au minimum un fois par an.
Validation institutionnelle:
Directeur et Président de la CME
Planification des revues de projet:
le Président de l'ERE assure la mise en oeuvre de ce projet
PLAN D'ACTION
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14.a - Santé mentale : Gestion du dossier du patient
Titre du projet d'amélioration:
Organiser la gestion du dossier patient
Problematique:
E1-EA1 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : Il n'y a pas encore de document établissant les règles pour tous les aspects relatifs à la tenue du dossier patient informatisé.
E1-EA2 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : Les règles d’accès au dossier patient informatisé sont, pour l’instant, formalisées au travers des profils métiers et utilisateurs (personnalisés), paramétrés
dans le système. Un groupe de travail, associant les utilisateurs, sera constitué pour discuter des améliorations et adaptations possibles au niveau local.
E2-EA1 Partiellement
Dysfonctionnement 1 :
Compte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 50%, avec un intervalle de confiance à 95% (de 48%-53%) pour la campagne 2010.
E2-EA2 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : Les modalités de communication des éléments du dossier entre les professionnels sont, pour parties, formalisées.
Dysfonctionnement 2 : Les délais de mise à disposition des éléments ne sont pas définis.
E3-EA2 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : Les résultats des évaluations réalisées (audits internes ou visites de certification) ont donné lieu, pour certains d'entre eux, à l'élaboration d'actions
d'amélioration.
Dysfonctionnement 2 : Certaines de ces actions, inscrites au plan d'amélioration de la qualité, n'ont pas encore été initiées.
Dysfonctionnement 3 :
Les résultats des premiers indicateurs IPAQSS obtenus (mars 2011) n'ont pas encore été analysés au niveau institutionnel.
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
E1-EA1 (en grande partie)
Formaliser un document établissant les règles de tenue du dossier patient informatisé.
Le Département d’Information Médicale a réalisé un document intitulé « règles de tenue
du Dossier Patient Informatisé » (DOC DPA 003). Ce document a été présenté et validé
lors de la Commission Médicale d’Etablissement du 11 avril 2012.
E1-EA2 (en grande partie)
Constituer un groupe de travail, associant les utilisateurs pour discuter des améliorations
et adaptations possibles au niveau local.
Les règles d’accès au dossier patient sont définies. Les règles qui concernent le dossier
patient informatisé sont formalisées au travers des profils métiers et utilisateurs
présentées et validées lors de la CME du 16 février 2011.
E2-EA1 (partiellement)
Généraliser la traçablité en temps utile des éléments de la prise en charge du patient.
E2-EA2 (en grande partie)
Définir les délais de mise à disposition des éléments du dossier.
E3-EA2 (partiellement)
Initier et réaliser les actions inscrites au plan d’amélioration de la qualité.
Suite aux résultats des indicateurs IPAQSS analysés lors de la CME du 16 février 2011
(données 2010), plusieurs actions inscrites au plan d’amélioration de la qualité ont été
définies :
- mettre en place un groupe de travail,
- sensibiliser les médecins sur les « mauvais résultats »,
- prévoir une formation CARIATIDES par rapport aux prescriptions,
- prévoir une formation par rapport aux courriers et compte-rendu d’hospitalisation.
Objectifs ultimes
E1-EA1 (en grande partie)
Diffuser les règles de tenue du dossier patient informatisé.
Il a été diffusé à l’ensemble du personnel sur intranet le 15 mai 2012. Ces règles
définissent les différentes conduites à tenir aussi bien pour le dossier administratif que
médical, en tenant compte des items IPAQSS et des décisions prises dans le cadre de
l’identitovigilance.
E1-EA2 (en grande partie)
Améliorer les règles d’accès au dossier patient.
Précision du rôle du médecin :
- notifier la sortie du patient
- arrêter l’ordonnance intra lors de la sortie
Précision du rôle infirmier : valider la sortie.
Actualisation de la procédure d’accueil / identitovigilance (check-list admission : IMP OPC
002 et check-list entrée UADO : IMP OPC 012)
E2-EA1 (partiellement)
Améliorer la valeur de l’indicateur « tenue du dossier »
Compte tenu de l’indicateur « tenue du dossier » de sa valeur de 70% données 2011
(QUALHAS indicateurs tenue du dossier patient), les éléments constitutifs des étapes de
la prise en charge du patient sont de mieux en mieux traçés en temps utile dans le
dossier du patient.
E2-EA2 (en grande partie)
Finaliser la formalisation des modalités de communication des éléments du dossier entre
les professionnels.
Les éléments du dossier patient les concernant sont accessibles en temps réel aux
professionnels de l’établissement via le dossier informatisé (CARIATIDES). La saisie doit
être faite en temps réel et la consultation est de ce fait quasi instantanée.
E3-EA2 (partiellement)
Evaluer la gestion du dossier patient (audit, indicateurs IPAQSS), notamment en
analysant les résultas des indicateurs IPAQSS et mettre en place les actions
d’amélioration nécessaires.
Suite aux résultats des indicateurs IPAQSS analysés lors de la CME du 11 avril 2012
(données 2011), de nouvelles actions ont été définies :
- signaler dans le dossier patient lorsque le patient est adressé par le médecin du CMP,
- tracer la personne désignée dans la rubrique « contact »,
- mentionner les antécédents psychiatriques,
- noter la voie d’administration /conformité des prescriptions,
- peser les patients durant la première semaine d’entrée + 2 pesées si le patient
reste 3 semaines,
- veiller à prendre la taille du patient,
- réaliser un document énonçant les différents items à renseigner / IPAQSS,
- sensibiliser les médecins en CME sur le fait que l’examen psychiatrique doit être réalisé
dans les 24H + rédaction traitement de sortie,
- mettre à jour le module courrier sur CARIATIDES,
- créer une lettre + certificat type (référence aux dates de séjour + traitement de sortie
avec tous les éléments nécessaires),
- mettre à disposition des scanners : afin de scannériser tous les documents entrants
(certificats médicaux, lettre médecins, examens complémentaires, papiers d’identité) et
formaliser cette organisation dans la procédure d’accueil,
- indiquer systématiquement la modalité dans le dossier et une information est donnée au
patient.
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Dr DEFONTAINES, médecin responsable du DIM
- Dr DEFONTAINES, médecin DIM
- M. SAGNES, infirmier SIH
- M. LAVAL, responsable qualité
Personnes ressources
Echéancier de réalisation :
E1-EA1 (en grande partie)
Formalisation, validation et diffusion des règles de tenue du Dossier Patient Informatisé au travers d’un document.
Réalisée le 15 mai 2012.
E1-EA2 (en grande partie)
Précision du rôle du médecin et du rôle des infirmiers.
Réalisée 15 et 17 février 2011
Actualisation de la procédure d’accueil.
Réalisée en août 2011
E2-EA1 (partiellement)
Analyse de l’indicateur de tenue du dossier patient.
Réalisée « données » 2011
E2-EA2 (en grande partie)
Les éléments du dossier patient les concernant sont accessibles en temps réel aux professionnels de l’établissement via le dossier informatisé. Les délais de mise à disposition des
éléments : saisie faite en temps réel et consultation instantanée.
Réalisée le 15 mai 2012
E3-EA2 (partiellement)
Mise en place un groupe de travail
Réalisée en juin 2011
Sensibilisation des médecins sur les « mauvais résultats » chaque année lors des résultats des IPAQSS
Réalisée le 11 avril 2012
Formation CARIATIDES par rapport aux prescriptions
Réalisée février 2011
Formation par rapport aux courriers et compte-rendu d’hospitalisation
Réalisée novembre 2011
Signaler dans le dossier patient lorsque le patient est adressé par le médecin du CMP.
Réalisée le 11 avril 2012
Tracer la personne désignée dans la rubrique « contact » : sensibilisation des secrétaires médicales.
Réalisée en septembre 2011
Mentionner les antécédents psychiatriques
Réalisée le 11 avril 2012
Noter la voie d’administration /conformité des prescriptions
Réalisée le 11 avril 2012
Peser les patients durant la première semaine d’entrée + 2 pesées si le patient reste 3 semaines : préconisations du CLAN
Réalisée mars 2012
Veiller à prendre la taille du patient : préconisations du CLAN
Réalisée mars 2012
Réalisation d’un document énonçant les différents items à renseigner / IPAQSS
Réalisée le 15 mai 2012
Sensibilisation des médecins en CME sur le fait que l’examen psychiatrique doit être réalisé dans les 24H + rédaction traitement de sortie.
Réalisée le 11 avril 2012
Mise à jour du module courrier sur CARIATIDES (janvier 2012)
Réalisée janvier 2012
Création lettre + certificat type (référence aux dates de séjour + traitement de sortie avec tous les éléments nécessaires) : l’éditeur de courrier permet la reprise d’éléments de
cariatides.
Réalisée novembre 2011
Mise à disposition de scanner : scannérisation de tous les documents entrants (certificats médicaux, lettre médecins, examens complémentaires, papiers d’identité) Cette
organisation est formalisée dans la procédure d’accueil.
Réalisée septembre 2011
La modalité d’hospitalisation est systématiquement indiquée dans le dossier et une information est donnée au patient
Réalisée depuis août 2011
Modalités d'évaluation :
E1-EA1 (en grande partie)
La prise en compte des « règles de tenue du Dossier Patient Informatisé » (DOC DPA 003) est évaluée lors de l’évaluation des IPAQSS et présentée en suivant en CME.
Prévue février 2013
E1-EA2 (en grande partie)
Plusieurs règles d’accès au dossier patient ont été présentées et validées en CME
Réalisée le 15 juin 2011.
E2-EA1 (partiellement)
L’indicateur de tenue du dossier patient a progressé (données 2011 = 70%)
Réalisée (année 2011) janvier 2012
E2-EA2 (en grande partie)
Le logiciel CARIATIDES assure un partage en temps des éléments du dossier entre les professionnels. La politique du dossier patient informatisé de l’AHSM est que celui-ci est un
dossier partagé. Tous les utilisateurs ayant accès à CARIATIDES ont accès à la totalité du dossier. L’évaluation est réalisée chaque année avec l’analyse des indicateurs IPAQSS
(notamment lors de l’évaluation de « la présence de l’examen psychiatrique dans les 24h)
Réalisée le 11 avril 2012
Prochaine évaluation IPAQSS
Prévue février 2013
E3-EA2 (partiellement)
Plusieurs actions ont été définies et réalisées, suite aux résultats des indicateurs IPAQSS.
Réalisée le 11 avril 2012
Prochaine analyse des indicateurs IPAQSS
Prévue février 2013
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Indicateurs IPAQSS « tenue du dossier patient »
Validation institutionnelle:
La CME assure la validation institutionnelle des différentes actions entreprises.
Planification des revues de projet:
C’est la CME qui assure le suivi des actions mises en œuvre et qui traite des difficultés rencontrées. Le médecin DIM assure la transmission des différentes informations vers les
autres médecins, l’infirmière générale et l’infirmier SIH (Système d’information Hospitalière) assurent la transmission auprès des équipes soignantes.
PLAN D'ACTION
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Santé mentale : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
Titre du projet d'amélioration:
Finaliser la démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
Problematique:
E1-EA1 (non)
La politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient n’est pas formalisée, et non intégrée dans le projet d’établissement.
E2-EA4 (en grande partie)
Lors de la COMEDIMS en 2009, il a été évoqué la question de la dispensation nominative. A ce jour, il n’y a pas de projet de déploiement de celle-ci.
E2-EA6 (partiellement)
Des fiches d’information sont également disponibles. Cependant, elles sont peu utilisées. Les situations, nécessitant une information des patients, sont identifiées (patients non
observants, pathologie chronique, etc.). Toutefois, cette information n’est pas structurée, et l’exhaustivité de la traçabilité n’est pas assurée.
E2-EA7 (en grande partie)
La traçabilité est assurée par des professionnels habilités. Néanmoins, celle-ci n’est pas assurée en temps réel pour l’administration du matin (une unité lors de l’audit et une unité
lors de la visite de certification). Les résultats de l’audit, mené en novembre 2010, démontre une absence de traçabilité sur quelques lignes, et notamment lors de la prise du
coucher.
E3-EA1 (en grande partie)
Toutefois, l’exploitation des indicateurs quantitatifs et qualitatifs n’est pas optimisée en termes d’atteinte d’objectifs.
E3-EA2 (en grande partie)
Poursuivre les audits sur le circuit du médicament
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
Objectifs ultimes
E1-EA1 (non)
Désigner un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse : un responsable du système de management de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse a été désigné par la CME.
Désigner une correspondant infirmier de la prise en charge médicamenteuse par unité :
un correspondant infirmier de la prise en charge médicamenteuse a été désigné par unité
(DOCPHARM014)
S’approprier le calendrier d’application de l’arrêté du 6 avril 2011
E1-EA1 (non)
Formaliser et intégrer dans le projet d’établissement la politique d’amélioration de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient : la politique d’amélioration de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient figurera dans le nouveau projet
d’établissement qui sera mis en œuvre en 2014. Cette politique s’appuiera sur l’arrêté du
6 avril 2011 et sur le document intitulé « qualité de la prise en charge médicamenteuse,
outils pour les établissements de santé » publié par la DGOS en février 2012.
E2-EA4 (en grande partie)
Poursuivre la dispensation hebdomadaire nominative du médicament
E2-EA6 (partiellement)
Structurer l’information donnée aux patients sur le bon usage du médicament
Mettre les fiches d’information sur le médicament du réseau PIC (Pharmacien Information
Contact) à disposition sur la base documentaire.
Prévoir sur la Check-list de sortie du patient, l’information donnée au patient sur le bon
usage du médicament.
Programmer une formation à l’éducation thérapeutique du patient.
E2-EA7 (en grande partie)
Renforcer la communication : actions de sensibilisation à la traçabilité de l’administration
vers l’ensemble du personnel et tout particulièrement vers les infirmiers de nuit
Réduire les délais entre administration et validation.
S’orienter vers une validation individuelle de l’administration des médicaments.
E3-EA1 (en grande partie)
Organiser les réunions des correspondants infirmiers de la prise en charge
médicamenteuse
Poursuivre l’analyse pharmaceutique
Rappeler la bonne utilisation des fiches articles : rappel sur les règles de bon usage du
médicament liées à la fiche article du médicament renseignée par la pharmacienne et
visible par le prescripteur et/ou infirmiers (exemple fiches articles)
Améliorer l’aide au bon usage du médicament (aide à la prescription, à
l’administration,….)
Organiser le signalements d’erreurs médicamenteuses :)
E3-EA2 (en grande partie)
Poursuivre les audits sur le circuit du médicament.
E2-EA4 (en grande partie)
Déployer la dispensation nominative du médicament dans toutes les unités d’ici 2016.
E2-EA6 (partiellement)
Organiser et tracer l’information donnée aux patients sur le bon usage des médicaments
sur le dossier patient.
Dans le cadre du bon usage du médicament, inciter le prescripteur à renseigner la case
bénéfice/risque sur logiciel CARIATIDES.
E2-EA7 (en grande partie)
Améliorer la maîtrise de la validation de l’administration par l’ensemble du personnel.
E3-EA1 (en grande partie)
Evaluer et exploiter les indicateurs
E3-EA2 (en grande partie)
Améliorer la sécurité dans le cadre du circuit du médicament.
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Personnes ressources
Solange CALMELS, pharmacien-chef
M. Laval, Responsable qualité
Dr Pillet, Président de la CME,
Dr Rohmer, Responsable du système de management de
la qualité de la prise en charge médicamenteuse,
Mme El Ahdab, Pharmacienne,
M. Cantala,Cadre Supérieur de santé, Mme Sacher,
Responsable Service Qualité Gestion des Risques et
Sécurité.
- Correspondants infirmiers de la prise en charge
médicamenteuse,
- Médecin DIM,
- Préparatrices en pharmacie.
Echéancier de réalisation :
E1-EA1 (non)
Désignation des correspondants infirmiers de la prise en charge médicamenteuse par unité de soins
Réalisée en juin 2012
Désignation du responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse : désigné lors de la CME du 12 septembre 2012
Réalisée le 12 septembre 2012
Etat d’avancement de la mise en application du calendrier de l’arrêté du 6 avril 2011
Réalisé le 20 septembre 2012
Formalisation de la politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prévue en 2013
Intégration dans le projet d’établissement de la politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prévue en 2014
Réalisation d’un Guide pour la mise en application de la politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse par un groupe de travail des correspondants infirmiers de la
prise en charge médicamenteuse.
Prévue 2014
E2-EA4 (en grande partie)
Dispensation hebdomadaire nominative du médicament sur une unité test
Réalisée premier semestre 2012
Dispensation hebdomadaire nominative du médicament sur une autre unité
Prévue premier semestre 2013
Dispensation hebdomadaire nominative du médicament sur une autre unité
Prévue deuxième semestre 2013
E2-EA6 (partiellement)
Rappel de l’existence des fiches d’information lors d’une réunion avec les correspondants infirmiers de la prise en charge médicamenteuse
Réalisé le 11 octobre 2012
Mise à disposition des fiches, disponibles actuellement au format papier, dans un format électronique (intranet ou site du réseau PIC)
Prévue fin 2012
Sensibilisation des médecins à la traçabilité de l’information donnée aux patients.
Réalisée en septembre 2012 lors de la formation des médecins à la nouvelle version CARIATIDES.
Check-list de sortie du patient
Prévue : janvier 2013
Formation à l’éducation thérapeutique du patient (15 personnes par session).
Prévue 2012 et 2014
E2-EA7 (en grande partie)
Diffusion de fiches techniques relatives aux modalités de distribution pour permission et validation de la non administration d’un produit
Réalisée le 25 mars 2011
Accompagnement sur le terrain et évaluation de l’appropriation du logiciel
Réalisée entre octobre et novembre 2011
Réunion avec les infirmiers de nuit
Réalisée le 14/11/2011
Vérification de la validation de l’administration du médicament
Réalisée : février 2012
Validation de l’administration individuelle (nouvelle version CARIATIDES)
Réalisée le 20 septembre 2012
Nouvelle sensibilisation aux infirmiers de nuit pour la prise du coucher
Prévue premier trimestre 2013
E3-EA1 (en grande partie)
Mise en place de la réunion des correspondants « PEC médicamenteuse » ; une réunion prévue par mois. Depuis juin 2012
Réalisée en juin 2012
Amélioration du suivi des avis dans la nouvelle version du logiciel de prescription.
Réalisée le 19 septembre 2012
Développement des recommandations de bon usage / fiche article
Réalisée depuis 2011
Mise à disposition de carnet de suivi : pour certains médicaments (anticoagulants oraux, antidiabétiques,…)
Réalisée 2011
Débriefing après chaque déclaration d’erreur médicamenteuse et analyse des causes au cas par cas
Réalisée 2011/2012
et
Réalisée mars 2012
E3-EA2 (en grande partie)
Réalisation d’un audit sur la préparation et l’administration des médicaments.
Réalisé en février 2012.
Elaboration d'un plan d’action et communiquer sur celui-ci.
Réalisé juin 2012
Mise en place de nouveaux indicateurs sur 2 unités de soins :
- conformité lors de la préparation et l’administration des médicaments
- vérification de l’identité du patient lors de l’administration
Réalisé en septembre 2012
Déploiement des indicateurs dans l’ensemble des unités de soins. Deux nouvelles unités sont évaluées chaque trimestre.
Prévue décembre 2012
Modalités d'évaluation :
E1-EA1 (non)
Evaluation du guide de la prise en charge médicamenteuse un an après sa réalisation
Prévue 2015
E2-EA4 (en grande partie)
Une évaluation sera alors réalisée et l’établissement s’orientera soit vers un déploiement de cette dispensation hebdomadaire soit vers une dispensation journalière individuelle
nominative avec automate
Prévue en 2014
E2-EA6 (partiellement)
Evaluation sur la présence de la traçabilité de l’information donnée aux patients. (Requête sur le dossier patient)
Prévue septembre 2013
E2-EA7 (en grande partie)
Enquête sur la vérification de l’administration des médicaments dans 6 unités : nette amélioration sauf pour la prise du coucher.
Réalisée en février 2012
Les responsables infirmiers et les correspondants « PEC médicamenteuse » évaluent de façon périodique le niveau de conformité lors de la préparation de l’administration
(Indicateur N°1) Chaque trimestre, 2 nouvelles unités sont auditées de cette manière. Réalisé 1 fois par mois (sur 3 mois) en contrôlant 5 dossiers sur 2 unités.
Réalisé juin 2012
E3-EA1 (en grande partie)
Indicateurs relevés 1 fois/an :
- Nombre de réunions avec les correspondants de la prise en charge médicamenteuse
- Nombre d’ordonnances analysées
- Nombre d’avis pharmaceutiques émis
- Nombre de fiches articles mentionnant aide à la prescription ou à l’administration
- Nombre d’erreurs médicamenteuses déclarées et analysées
Réalisé janvier 2012
Evaluation des recommandations définies dans les plans d’actions proposés dans l’analyse des causes suite à des erreurs médicamenteuses (1 an maximum après la formalisation
et la diffusion des recommandations)
Prévu en 2013
E3-EA2 (en grande partie)
Evaluation des actions définies dans le plan d’action réalisé après l’audit en mars 2012.
Prévue en 2013
Evaluation de la mise en place des nouveaux indicateurs dans l’ensemble des unités de soins.
Prévue fin 2013
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Une fois formalisée et intégrée dans le prochain projet d’établissement cette politique sera actualisée pour chaque futur projet d'établissement.
Validation institutionnelle:
La CME assure la validation institutionnelle des différentes actions entreprises.
Planification des revues de projet:
C’est la CME qui assure le suivi des actions mises en œuvre et qui traite des difficultés rencontrées.
PLAN D'ACTION
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Titre du projet d'amélioration:
Mettre en oeuvre les démarches d'EPP
Problematique:
E1-EA1 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : Les secteurs n'ont pas mis en place une organisation structurée et définie en termes d'objectifs, moyens et processus permettant de réaliser des démarches
EPP.
E2-EA1 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : La mise en œuvre des démarches EPP est irrégulière dans les différents secteurs d'activités, compte tenu du manque de structuration de la démarche
globale.
E2-EA2 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : L'organisation, mise en place, n'est pas structurée pour permettre le suivi méthodique des engagements des professionnels.
E2-EA3 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : L'établissement n'a pas mis en œuvre un dispositif de communication structuré auprès des professionnels.
E3-EA1 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : Pour certaines démarches, l'impact n'est pas mesuré, et pour d'autres, elles sont trop récentes pour en mesurer l'impact sur l'évolution des pratiques.
E3-EA2 Non
Dysfonctionnement 1 : Il n'existe pas d'évaluation de l'organisation mise en place.
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
E1-EA1 (partiellement)
• Maintenir la dynamique de la nouvelle commission EPP (notamment faire émerger de
nouveaux thèmes d'EPP)
• Poursuivre régulièrement la communication sur la politique EPP menée par
l'Établissement.
E2-EA1 (en grande partie)
• Inciter les professionnels à s'inscrire dans la dynamique EPP.
• Conduire des actions de communication visant à promouvoir la politique EPP
• Présenter le diaporama validé en CME le 12/09/2012, à tous les secteurs d'activité et
les équipes lors de réunions interactives, selon le plan de communication établi par la
commission
• Accompagner les équipes dans leurs démarches EPP
E2-EA2 (partiellement)
• Diffuser les résultats des EPP finalisées sur la base documentaire intranet.
• Organiser chaque année une demi journée ouverte à tous les professionnels pour les
informer sur la politique EPP de l'Établissement et faire le point sur les EPP engagées
• Faciliter la disponibilité des professionnels en termes de planning pour réaliser les EPP.
Objectifs ultimes
E1-EA1 (partiellement)
• Mettre en œuvre chaque année au minimum 4 EPP
• Décliner au minimum un indicateur par EPP
• Organiser le suivi et la pérennisation des actions d'améliorations des pratiques
E2-EA1 (en grande partie)
• Mener 4 EPP annuelles médicales, soignantes et/ou pluri professionnelles.
• Informer les professionnels sur les EPP finalisées et en cours.
• Diffuser les indicateurs de suivi
E2-EA2 (partiellement)
• Présenter les EPP réalisées à l'ensemble des équipes les plus concernées par la
problématique de l'EPP.
E2-EA3 (en grande partie)
• Informer de façon permanente et continue tous les professionnels sur la politique EPP
permettant à tous de s'approprier la démarche EPP.
E3-EA1 (partiellement)
• Suivre périodiquement les indicateurs retenus.
E2-EA3 (en grande partie)
• Utiliser le diaporama de présentation de la démarche EPP auprès des équipes
E3-EA1 (non)
• Organiser l'accès au volet EPP de la Base Documentaire intranet.
• Évaluer annuellement le dispositif mis en place par la commission
• Impliquer les personnes ressources de la commission EPP désignées par secteur
d'activité et dédiées au rôle de communication dans la présentation des démarches EPP
E3-EA1 (partiellement)
• Créer systématiquement un indicateur de suivi par EPP réalisée.
E3-EA1 (non)
• Suivre les indicateurs au travers de tableaux de bord
• Tracer la participation des professionnels aux actions d'EPP
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Personnes ressources
Dr Frédéric PILLET, médecin-psychiatre
Commission EPP :
FORMEPPS + sve Qualité
Dr Gérard ROHMER, médecin chef et vice président de la
CME
- Dr Corinne SCHELP, médecin psychiatre
- Dr Catherine BOURDIER, médecin addictologue
- Dr Isabelle MAQUIN, médecin somaticien
- Dr Nathalie ORTALO MAGNE, médecin somaticien
- Mme Guilène MITRASOUF, infirmière générale
- Mme Béatrice LATAPIE BOULOC, cadre supérieur de
santé
- Mme Charlotte SACHER,ingénieur qualité-gestion des
risques,
- Mme Maryse ESTEBAN, responsable infirmier
- M Sébastien BRU,responsable infirmier
- M Didier LAURENS,responsable infirmier
- Mme Françoise RUBION, infirmière
- Mme Catherine BERNARD,infirmière
- Mme Patricia FAGES,aide-soignante
Echéancier de réalisation :
E1-EA1 (partiellement)
Mise en place de la Commission EPP
Réalisée le 26/03/2012
Formation à la méthodologie des EPP des membres de la commission en avril et mai 2012
Réalisée le 22/05/2012
Planification des réunions de la commission
Réalisée le 26/03/2012
Définition des missions
Réalisée le 22/04/2012
Répartition des rôles et fonctions
Réalisée le 26/03/2012
Définition des moyens, des objectifs et processus
Réalisée le 26/03/2012
E2-EA1 (en grande partie)
Réalisation d'un diaporama de présentation
Réalisée le 05/07/2012
Réalisation d'un logigramme illustrant les différentes étapes de réalisation des EPP
Réalisée le 18/09/2012
Réalisation des réunions de présentation aux instances et secteurs d'activité de septembre à novembre 2012
En cours novembre 2012
E2-EA2 (partiellement)
Actualisation du volet EPP de la base documentaire
En cours décembre 2012
Stratégie d'accompagnement des équipes
Réalisée le 21/05/2012
Diffusion des indicateurs
Prévue 1er trimestre 2013
E2-EA3 (en grande partie)
Diaporama de présentation aux équipes
Réalisée le 05/07/2012
Actualisation de l'onglet EPP de la base documentaire
Prévue décembre 2012
Répartition des rôles de communication
Réalisée le 26/03/2012
E3-EA1 (partiellement)
Suivi des indicateurs par la commission EPP et par les personnes ressources concernées par les indicateurs.
Prévue 1er trimestre 2013
E3-EA1 (non)
Évaluation dans le cadre du bilan de la commission EPP
Prévue en juin 2013
Modalités d'évaluation :
E1-EA1 (partiellement) E2-EA1 (en grande partie)E3-EA1 (partiellement)E3-EA1 (non)
Evaluation du fonctionnement de la commission EPP lors de son bilan annuel (nombre de réunion, pourcentage de présence, formation, communication interne…)
Prévue en juin 2013
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Tableaux de bord, évaluations annuelles à distance des résultats avec suivi des actions d'amélioration
Validation institutionnelle:
Mme PANISSARD, Directeur et la CME
Planification des revues de projet:
Suivi de l’état d’avancement lors des réunions de la commission EPP et du bilan annuel prévu en juin 2013
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.b : Pertinence des soins
PLAN D'ACTION
Titre du projet d'amélioration:
Définir et développer des actions de pertinence des soins
Problematique:
E1 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : L'établissement n'a pas mis en place une réflexion formalisée pour identifier les enjeux liés à la pertinence des soins selon une méthode définie.
E2-EA1 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : L'analyse de pertinence des soins n'est pas développée.
E3 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique n'ont pas mis en place des actions d'amélioration
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
E1 (partiellement)
Identifier comme objectif institutionnel le développement de l’évaluation de la pertinence
des soins.
Créer une commission EPP ayant pour mission de répondre à cet objectif
E2-EA1 (partiellement)
Poursuivre les EPP de pertinence des soins déjà engagées
Déployer les actions d'amélioration
Fixer un nombre minimum d'EPP de pertinence de soins à réaliser par filière.
Informer et sensibiliser le personnel aux enjeux liés à la pertinence des soins.
Objectifs ultimes
E1 (partiellement)
Identifier les enjeux liés à la pertinence des soins au regard de la pris en charge de
l'établissement.
E2-EA1 (partiellement)
Etendre les EPP de pertinence de soins initiées en V2 à tous les champs où
l'établissement a identifié des enjeux d'amélioration.
Assurer un soutien méthodologique pour la réalisation des EPP de pertinence des soins.
Favoriser l'émergence de nouvelles propositions d'EPP de pertinence des soins.
E3 (partiellement)
Assurer le suivi des actions d'amélioration et mesurer leur impact.
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Personnes ressources
Dr. PILLET, Président de la CME
Commission EPP
FORMEPPS, Service Qualité
Echéancier de réalisation :
E1 (partiellement)
Définition des orientations stratégiques en matière d'EPP
Réalisée Février 2012
Mise en place de la commission EPP
Réalisée 26 mars 2012
Identification des enjeux de l'établissement liés à la pertinence des soins
Prévue le 1er trimestre 2013
E2-EA1 (partiellement)
Reprise par la nouvelle commission EPP des 1ères EPP menées sur la pertinence des soins et déployer les actions d'amélioration.
Prévue : 2ème trimestre 2013
Accompagnement de nouvelles EPP de pertinence
En cours depuis mai 2012
Présentation à l'ensemble de l'établissement et sur intranet de la nouvelle commission EPP
En cours : novembre 2012
Organisation d’une demie journée de sensibilisation aux EPP
Prévue : 3ème trimestre 2013
E3 (partiellement)
Suivi de l'avancée des actions d'amélioration par la réunion de la commission EPP
Prévue : janvier 2013
Mesure de l'efficacité des actions
Prévue décembre 2013
Modalités d'évaluation :
E1 (partiellement)
Evaluation du fonctionnement de la commission EPP lors de son bilan annuel (nombre de réunion, pourcentage de présence, formation, communication interne…)
Prévue : juin 2013
E2-EA1 (partiellement)
Evaluation du fonctionnement de la commission EPP lors de son bilan annuel (nombre de réunion, pourcentage de présence, formation, communication interne…)
Nombre d'EPP réalisé sur la pertinence des soins
Prévue : juin 2013
E3 (partiellement)
Evaluation des actions d'amélioration
Prévue : janvier 2013
Evaluation ciblée pour mesurer l'efficacité des actions
Prévue : janvier 2014
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
La commission EPP devra suivre les résultats de ces actions, notamment à travers son bilan annuel. (réunion, suivi des indicateurs, suivi des actions d'amélioration…)
Validation institutionnelle:
Mme Panissard Directeur et la CME
Planification des revues de projet:
La commission EPP est garante de la réalisation du projet. Elle rend compte de ses travaux auprès de la CME et de la commission médico-administrative.
PLAN D'ACTION
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
Titre du projet d'amélioration:
Identifier, recueillir et analyser des indicateurs de pratique clinique
Problematique:
E1 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : L'établissement n'a pas ouvert de processus structuré pour identifier les indicateurs de pratique clinique.
E2-EA1 En grande partie
Dysfonctionnement 1 : L'analyse n'a pas encore été faite, car le dispositif est trop récent..
E2-EA2 Partiellement
Dysfonctionnement 1 : Le recueil des indicateurs est trop récent pour permettre, à ce jour, une exploitation des résultats avec mise en œuvre d'actions d'améliorations cohérentes
E3 Non
Dysfonctionnement 1 : L'inscription de l'établissement, dans ce type de démarche, est trop récente pour permettre la révision des indicateurs recueillis.
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
Objectifs ultimes
E1 (en grande partie)
Identifier au moins 1 indicateur de suivi sur chaque EPP menée
Recenser les indicateurs de pratique clinique déjà recueillis dans l'établissement
E1 (en grande partie)
Identifier les indicateurs de pratique clinique
E2-EA1 (en grande partie)
Recueillir et analyser des indicateurs de pratique clinique
E2-EA1 (en grande partie)
Identifier un responsable du recueil et de l'analyse pour chaque indicateur, une
périodicité, un seuil, les personnes concernées.
Analyser les indicateurs selon la périodicité définie
E2-EA2 (partiellement)
Mettre en œuvre des actions d'amélioration quand l'indicateur le justifie
E2-EA2 (partiellement)
Alerter les personnes concernées en cas de dépassement de seuil pour mise en place
d'action d'amélioration
E3 (non)
Evaluer la pertinence des indicateurs de pratique clinique
E3 (non)
Evaluer la pertinence des indicateurs déjà suivis (à chaque bilan annuel de la
commission EPP).
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Dr. PILLET, Président de la CME
Commission EPP
Personnes ressources
Echéancier de réalisation :
E1 (en grande partie)
Mise en place d’un indicateur de suivi sur chaque EPP menée
Prévue janvier 2013
Recensement des indicateurs de pratique clinique déjà recueillis dans l'établissement
Prévue janvier 2013
E2-EA1 (en grande partie)
Identification pour chaque indicateur d’un responsable du recueil et de l'analyse, d’une périodicité, d’un seuil, et des personnes concernées.
Prévue janvier 2013
Analyse de l'indicateur selon la périodicité choisie
Prévue 1er trimestre 2013
E2-EA2 (partiellement)
Organisation de l’alerte des personnes concernées en cas de dépassement de seuil pour mise en place d'actions d'amélioration
Prévue janvier 2013
E3 (non)
Evaluation de la pertinence des indicateurs déjà suivis (à chaque bilan annuel de la commission EPP).
Prévue juin 2013
Modalités d'évaluation :
E1 (en grande partie)
Suivi des indicateurs dans un tableau de bord
Prévue 1er trimestre 2013
E2-EA1 (en grande partie)
Suivi de la pertinence des indicateurs lors du bilan annuel de la commission
Prévue juin 2013
E2-EA2 (partiellement)
Evaluation des améliorations posées lors du bilan du plan d'action qualité gestion des risques.
Prévue décembre 2013
E3 (non)
Suivi de la pertinence des indicateurs lors du bilan annuel de la commission
Prévue juin 2013
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
La commission EPP devra suivre les résultats de ces actions, notamment à travers son bilan annuel (réunion, suivi des indicateurs, suivi des actions d'amélioration…)
Validation institutionnelle:
Mme Panissard, Directeur et la CME
Planification des revues de projet:
La commission EPP est garante de la réalisation du projet. Elle rend compte de ses travaux auprès de la CME et de la commission médico-administrative.