DES placenta 4fev2009
publicité
LE PLACENTA 1669 : Nicholas von Hoboken Aurore COULOMB Groupe Hospitalier A Trousseau-La Roche Guyon mercredi février Les différents types de placenta 1- Ruminants : placentation épithéliochoriale 2- carnivores : placentation endothéliochoriale 3- rongeurs, primates : placentation hémochoriale 1 2 3 Les différents types de placenta Evain-Brion D, 2000 PLACENTA • • • • • • Organe éphémère : grossesse organe hémochorial organe chorio-allantoidien organe villeux : villosité Membrane d’échange < 12SA : 25µ µm, 20 SA : 2µ µm interface materno-fœtale indispensable : échanges materno-foetaux Adaptation tolerance mère Croissance maturation placenta foetus Development du placenta LIF Implantation trophoblaste Morula J4 PC J6-J12 PC Villosités primaires couche interne : cytotrophoblaste couche externe : syncytiotrophoblaste blastocyste Bouton embryonnaire CA J12 PC Mesoderme extraembryonnaire J18-J40 PC VV VA endoderme ectoderme Tube digestif primitif VV allantoïde Canal vitellin ou omphalomésentérique Trophoblaste villeux Villosité primaire Villosité secondaire Coque trophoblastique Villosité tertiaires Mesoblaste externe J18 : c Hofbauer J21 : capillaires Troncs villositaires 1er, 2e, 3e ordre Trophoblaste extravilleux endomètre Villosités crampons Villosités intermédiaires Villosités terminales fonctionnelles Lobules foetaux Villosité tertiaires • Grande taille • conjonctif abondant • capillaires peu nombreux : 3 • capillaires centraux • hématies nucléées (< 11SA) • cytotrophoblaste continu • syncytiotrophoblaste peu differencié Villosités terminales fonctionnelles • Petite taille • conjonctif peu abondant • capillaires nombreux : 6 • capillaies périphériques • absence d’hématie nucléées • raréfaction du cytotrophoblaste • différenciation du syncytiotrophobaste (nœuds) Trophoblaste villeux syncytiotrophoblaste • • • • Fusion cellulaire hCG, hPL, cytochrome P450 connexine 43 anomalie formation syncytiotrophoblaste – T21 – Ac anti-phospholipides – particules retrovirales • Souris cnx 26-/- J Cell Biol, 1998 • souris RXR-/- PNAS, 1998 • souris PPARγγ-/- Mol Cell, 1999 • MIU, diminution de passage du glucose et des nutriments du sang maternel vers l ’embryon Trophoblaste humain en culture RXRa DAPI PPARγγ DAPI Evain-Brion, J Clin Mol Metabol, 1998 Trophoblaste extravilleux • Migration endomètre – artères utéroplacentaires : adaptation des artères utéroplacentaires – cellules multinucléés – intégrines, cytokines – tolérence : HLA-G • acquiérent un phénotype endothélial Sinus veineux Villosité crampon Coque cytotropho blastique Trophoblaste extravilleux endomètre myomètre Artère utéro placentaire invasion parois artérielles cellules multinucléées Villosités crampons Trophoblaste endovasculaire Trophoblaste extravilleux • Modulation expression intégrines – E-cadhérine, intégrine α6β β4 – VE-cadhérine, αvβ β3, α1β β1 – souris αv-/-, β3-/- : RCIU avec petit placenta – éclampsie cell, 1998, J Clin Inv 1999 • modulation expression connexines – jonctions communicantes – trophoblaste villeux : cnx43 – trophoblaste extravilleux : cnx 40 Evain-Brion D, 2000 Trophoblaste villeux Trophoblaste extravilleux Cnx 43 Cnx 40 Evain-Brion D, 2000 Circulation foetale • J17 PC : angiogenèse • J23 PC : battements cardiaques • 2 Artères iliaques d et g • 2 artères ombilicales • artères allanto-choriales (au dessus des veines) • artères tronculaires • artérioles • réseau capillaire (villosités terminales) • veinules • veines tronculaires • veines allanto-choriales (au dessous des artères) • 1 veine ombilicale (J30 PC régression de la veine ombilicale d) Vélocimétrie doppler du cordon 2 artères ombilicales PLACENTA Tube cardiaque (J23PC) Artère utéroplacentaire 1 veine ombilicale Tube cardiaque (J23PC) Veine utéroplacentaire Circulation maternelle Artères radiales Artères spiralées Pression Trophoblaste extravilleux Artères utéro-placentaires débit caduque S4-S9 PC : segment endométrial S10-S12 : segment myométrial Vélocimétrie doppler Chambre intervilleuse Sinus veineux Veines utérines Artère utéro-placentaire Formation des membranes Caduque réfléchie 1 Cavité amniotique amnios 2 3 4 Caduque pariétale Caduque basilaire membranes trophoblaste Cavité utérine disparition du coelome extraembryonnaire Amnios : accolement 12-15 SA chorion lisse Coelome extraembryonnaire Oblitération de la caduque réfléchie cavité utérine caduque pariétale Cavité ovulaire 5 SA Chorion villeux Vésicule amniotiqu Vésicule vitelline Chorion chauve Formation du cordon ombilical Coelome externe Cavité amniotique Vésicule vitelline intraembryonnaire Vésicule vitelline extraembryonnaire allantoïde • J18 - J 40 • rotation de l’embryon : vésicule vitelline du côté du site d’implantation • VV fait hernie dans la cavité amniotique au niveau du pédicule de l’allantoïde et du canal omphalomésentérique Croissance placentaire 16 SA placenta = fœtus = 100g P/F=1 28SA placenta = 250g, fœtus = 1000g P/F=1/4 40SA placenta = 500g, fœtus = 3300g P/F=1/6 Echographie • S5 • classification de Grannum (1982) – grade 0 : plaque choriale lisse, parenchyme homogène (<14SA) – grade 1 : plaque choriale ondulée, petits échos linéaires denses (14-31SA) – grade 2 : plaque choriale indentée, échos linéaires + marqués, échos basaux (30-36SA) – grade 3 : au - 2 cloisons complètesde la plaque basale à la plaque choriale (>35SA, pathologie) Placenta normal grade 1 Grannum grade 2 Grannum grade 1 Grannum grade 3 Placenta : compartiments • Cordon • Placenta a insertion centrale ou paracentrale adisque ovalaire de 18 à 20 cm X 2 à 3 cm aplaque choriale a taille cordon = taille du fœtus iamnios a 2 artères, 1 veine iaspect des vaisseaux chorioa aspect du cordon : torsadé, grêle allantoïdiens a nœuds, faux nœuds icouleur a bride itâches aplaque basale : • membranes icotylédons a insertion périphérique ilobulation a gris clair ihématome a 3 feuillets : amnios, chorion lisse, atranches de section : villosités, chambre caduque intervilleuse a zone de rupture a couleur, épaisseur Placenta à terme Fonctions d’échange • microvillosités – échanges gazeux : O2 (cytochrome P450), CO2 – échanges nutritifs : glucose, AA, vitamines, éléctrolytes, fer, oligoéléments, IgG – épuration : urée, bilirubine libre • Liquide amniotique – < 20 SA LA = sérum fœtal – > 20 SA LA = urine foetale Fonctions endocrines – hormones protéiques • hCG human chorionic gonadotropin – trophoblaste villeux – stimule stéroidogenèse corps jaune S6 – différenciation trophoblaste • hormones polypeptidiques – hPL = hormone lactogène placentaire, hCS, PGH – ACTH, CRF, GnRH..: rôle régulateur • leptine – – – – Hormones stéroïdes : progestérone, oestradiol passent circulation maternelle (dépistage…) facteurs de croissance : VEGF, FGF2 cytokines : IL10, IL13, IL27 Fonction immunitaire énigme immunologique – – – – greffe semi-allogénique trophoblaste : HLA-G cellules NK cytokines Th2 (IL10)>Th1 (TNFα α, IFNγγ) Th1 Th2 Th1 Grossesse normale Th1 Th2 Th2 FCS, RCIU Wegmann 1993 Méthode d’examen du placenta • Salle de naissance : longueur du cordon, intégrité des cotylédons • examen anatomopathologique : – situations pathologiques – toutes les grossesses géméllaires • état frais • feuille de demande et renseignements cliniques Indications de l’examen placentaire Mère HTA diabète RPM fièvre oligo/hydramnios prématurité postmaturité grossesse non suivie toxicomanie fœtus ou nouveau-né RCIU anomalie congénitale LA teinté souffrance fœtale anomalie RCF mort-né mort néonatale Placenta HRP placenta praevia Anomalie échographique Anomalie placentaire Examen du placenta • À l’état frais • Prélèvements – bactériologie : frottis, prélèvement stérile sur tube sec – cytogénétique : chorion ou villosité dans le milieu de culture • RCIU et mosaïques confinées au placenta – biochimie : milieu de culture • culture de fibroblastes – congélation : ADN Prélèvements et biométrie • cordon : 1 insertion, 1 distance • membranes : rouleau passant par la zone de rupture • Poids du placenta sans le cordon et les membranes • diamètre placentaire mesuré sur la plaque basale • Tranches parallèles de 1 à 2 cm • lésions décrites • lésions quantifiées / volume placentaire total • schémas, photographies • prélèvemets (PC à PB) • zone d’insertion du cordon • zone marginale • toute lésion non identifiée Principaux paramètres placentaires âge (SA) 8SA 10SA 12SA 14SA 16SA 18SA 20SA 22SA 24SA 26SA 28SA 30SA 32SA 34SA 36SA 38SA 40SA 42SA VC (cm) 1,4 4 6 8,7 12 14 16 19 21 23,2 25,2 26,5 28 30 32 34 36 37,2 poids placenta (g) diamètre placenta (cm) épaisseur placenta (cm) 5 3 0,75 14 5 26 6 1,2 42 6,5 65 7,5 1,6 90 8 123 9 2 150 10 182 12,5 2,4 210 13,5 250 15 2,8 285 16 323 17 2,8 362 18 404 20 3 443 21 3 482 22 487 Grossesses géméllaires • placentas séparés : même protocole • placentas fusionnés : MIP – fine, translucide : monochoriale biamniotique – épaisse, clivable : bichoriale biamniotique – absente : monochoriale monoamniotique ? • MIP – rouleau – zone T : zone d’insertion sur le plaque choriale • anastomoses – superficielles (A-A, V-V, A-V) – profondes • aspect des différents placentas Pathologie du cordon • Mauvaise orientation du blastocyste au moment de l’implantation • insertion – échographie doppler – N : centrale, paracentrale – marginal : pas de conséquences – 1 à 2% vélamenteuse » risque de rupture des vx » fréquent dans les grossesses gémellaires A paracentrale B marginale C vélamenteuse Insertion vélamenteuse Pathologie du cordon ombilical • cordon long >70cm – circulaire, bretelle – procidence – nœud du cordon • cordon court – cordon modérément court 30-40 cm • siège • akinésie fœtale – cordon court : • anomalie délimitation entre l’embryon et le placenta • appartient au spectre des maladies amniotiques Maladies amniotiques SRA : séquence de rupture amniotique OEIS : omphalocèle, extrophie, imperforation anale, spina OEIS ADAM : amniotic deformity adhesion mutilation Cordon court adhérences LBWD : limb body wall defect SRA bride Pathologie du cordon ombilical – AOU (malformation fœtale) • • • • 1% des grossesses 25% cas associée malformations v RCIU isolé diabète, gémellité, insertion vélamenteuse, an configuration v a r a a v R : reliquat du canal vitellin Pathologie du cordon ombilical • pseudokystes mucoïdes MFIU • spiralisation excessive (fœtus très mobile) • absence de spires (hypomobilité fœtale) • reliquat du canal vitellin • hémorragies de la gelée de Wharton • malformation vasculaire • PSF • thromboses • anomalies coagulation • diabète • maladie autoimmune • tumeur • hémangiome • tératome Pathologie des membranes • • • • • • • Métaplasie malpighienne Membranes méconiales kystes de la plaque choriale amnios noueux brides adhésions amniotiques Grossesse extramembraneuse ou extraamniotique • chorioamniotite chorioamniotite Métaplasie malpighienne Amnios noueux Anomalies de configuration placentaire endomètre embryon Malformations utérines myomes sous-muqueux synéchies Polarisation pôle embrtonnaire/placenta • Placenta membranacea • placenta multiplex • placenta multipartita • placenta extrachorial - placenta extrachorial circummarginata partiel (A) - placenta extrachorial circummarginata total (B) - placenta circumvalata (C) • Placenta praevia • implantation profonde - placenta accreta - placenta increta - placenta percreta A B C D’après SH Lewis E Gilbert-Barness circummarginata circumvalata * Placenta praevia et percreta Placenta et pathologies maternelles • pathologie vasculaire – hypertension artérielle gravidique • pré-éclampsie • éclampsie • HELLP – LEAD – syndrome des anticorps anti-phospholipides – thrombophilie • déficit en protéine S, C, ATIII • mutation du facteur II ou V – diabète non contrôlé HRP infarctus thromboses sous choriale ou intervilleuse NIDF, maternal floor infarction thrombose sous choriale massive chorioangiome... Pathologie du parenchyme placentaire • Artériopathie déciduale Défaut de transformation des artères utéro-placentaires athérose aiguë • Infarctus nécrose villositaire systématisée Infarctus ancien 60% Infarctus récent 30% • Collapsus • congestion • nécrose villositaire Nécrose villositaire • Hématome décidual basal ou hématome rétroplacentaire – ancien : cupule – récent : salle de naissance • hypoxie-ischémie villositaire – – – – villosités petites amas syncytiaux avasculaires doppler ombilical • NIDF (1965 Wilkins) – – – – villosités regroupées substance fifrinoïde marginal, sous-chorial/basal, central NIDF central NIDF basale ou maternal floor infarction • Thrombose sous-choriale – petites physiologique – massive • Thrombose intervilleuse • endartérite oblitérante du réseau vasculaire foetal • Chorioangiose : + 10 capillaires/villosité • chorioangiome : tumeur vasculaire benigne, anévrysme artério-veineux • villite chronique •IMF hématogène •VUE : villitis of unknow etiology •intervillite •polynucléaires : IMF ascendante •histiocytaire et lymphocytaire Infections materno-foetales – voie ascendante (streptocoques, entérocoques, candida…) Chorioamniotite funiculite, micro abcès – voie systémique (CMV, toxoplasmose, rubéole, listériose, parvovirus, rubéole, paludisme, VIH) villite, inclusions CMV, kystes toxoplamiques Villite lymphocytaire et CMV parvovirus Toxoplasmose : Villite lymphocytaire et histiocytaire Placenta et pathologies foetales – RCIU • précoce, harmonieux • dysharmonieux an chromosomique pathologie vasculaire – MFIU – hémorragie materno-fœtale – maladies chromosomiques (T21, T18, monosomie X, triploïdie) – maladies métaboliques (cellules de surcharge) • Maladies chromosomiques Trisomie 21 – villosités immatures, peu vascularisées – trophoblaste peu développé • Trisomie 18 – placenta petit, hypotrophique – lésions vasculaires • monosomie X – placenta hydropique – villosités œdémateuses, contour irrégulier – trophoblaste peu développé • triploïdie ou môle partielle ou môle embryonnée – origine paternelle • aspect grappe de raisins • villosités de taille normales • villosités hydropiques, citernes, kystes trophoblastiques intravillositaires • hyperplasie trophoblastique modérée – origine maternelle • RCIU, syndactylie III-IV • villosités sans citerne sans hyperplasie trophoblastique • Mole hydatiforme complète – placenta avec villosités vésiculaires – pas d’embryon – caryotype diploïde P/P • tératomes ovariens – caryotypes diploïde M/M • Mole hydatiforme partielle = Sd triploïdie – placenta et embryon – caryotype triploïde P/P/M • Empreinte génomique • Matériel génétique paternel développement du placenta Matériel génétique maternel développement embryonnaire régions chromosomiques 100 à 200 gènes – Bras court du chromosome 7 • IGF2 facteur de croissance vie fœtale M, H19 F, IGF2R, INS, p57KIP2, ASCL2, MAS, WT1 – Bras long du chromosome 15 • SNRPN, ZNF127, IPW, PAR-1, PAR-5, PAR-SN, – Chromosome X • XIST méthylation des cytosines – CpG DNA maternel > DNA paternel citerne hyperplasie trophoblastique Mole hydatiforme complète • Mole hydatiforme complète 0,1 à 0,5% grossesses • pas d’embryon, pas de vascularisation fœtale • gros placenta vésiculaire • hydatidos : goutte d’eau • arrêt grossesse précoce • HTA, métrorragies • > hCG • femme jeune • Asie vésicule nécrose Envahissement du placenta par la môle ? Maladies métaboliques • • • • • Gros, épais, hydropique, pâle, homogène vacuolisation : trophoblaste, cellules de Hofbauer oriente le diagnostic 7 maladies les + fréquentes autres : hémochromatose périnatale, déficit en carnitine, glycogénose IV trophoblaste hofbauer MPS VII MPS IV (Morchio) Ac sialique gangliosidose GM1 mucolipidose II Nieman Pick Gaucher +/+ + + + - + + + + + + - mucolipidose type II Gangliosidose à GM1 Grossesses gémellaires • 2 % des grossesses • J bizygote : 70 % – toujours bi bi • J monozygote : 30 % – 70 % mono bi – 30 % bi bi – inf 1 % mono mono • zygotie ≠ chorialité Grossesse gémellaire Dizygote 2/3 Monozygote 1/3 2 embryons distincts Clivage d’un embryon Toujours BICHORIALE 2/3 Monochoriale 1/3 Bichoriale Placenta et zygotie monochoriale monozygote 30 % bizygote 70 % bichoriale 70 % 30 % 0% 100% Jumeaux bizygotes sont toujours bichoriaux Jumeaux monozygotes : placentas de tout types (2/3 monochoriaux, 1/3 bichoriaux) Placenta bichorial : 80 % bizygote et 20 % monozygote Placenta monochorial est toujours monozygote • 2/3 des jumeaux sont bizygotes • 1/3 des jumeaux sont monozygotes • Tous les bizygotes sont bichoriaux monozygotes • 1/3 des monozygotes sont bichoriaux • Tous les monochoriaux sont monozygotes • 80% des bichoriaux sont bizygotes Grossesses gémellaires • Grossesses bizygotes : PMA 1/80 à 1/50 • Grossesses monozygotes : stable 3,5/1000 • surcroît de pathologie lié à la grossesse gémellaire – RCIU – MAP – MFIU • selon les populations – Nigeria (Yoruba) : 95 % bibi, 5% monobi – USA : 70% bibi, 29% monobi, 1% monomono – japon : 47% bibi, 50% monobi, 3% monomono • Avance de maturation placentaire gémellaire/singleton (grade échographique, histologie) terme : 38 SA importance de déterminer la chorionicité in utéro à l’échographie du 1er tri examen systématique des placentas gémellaires – placentation = chorialité = indication de la zygotie – anastomoses – expliquer les discordances entre les 2 jumeaux étude de la zygotie par étude des microsatellites Placentation des grossesses gémellaires monozygotes selon le moment de la division de l’œuf lors de 2 ou 3 premières semaines de développement Duplication Placentation inf ou égal J3 BiBi trophoblaste J3-J7 MonoBI Cavité amniotique J7-J12 MonoMono sup ou égal J13 jumeaux conjoints, monozygote hétérocaryote, fœtus in fetu Grossesse gémellaire monozygote (33%) 33% 65% 2% Bichoriale Placentas Monochoriale Sacs Monoamniotique Foetus Jours Siamoi s 0 3 9 12 15 L’écho de 11-14 SA Monochoriale: Bichoriale: Un placenta,membrane très fine, raccord en « T » 2 placentas séparés ou signe du Lambda Τ Λ placenta BiBi (1) • 50% séparés, 50 % fusionnés : MIP 4 feuillets • Écho : 1er tri : signe du lambda, 2ème tri : triple feuillet • Jamais d’anastomose, jamais de STT • complications foetoplacentaires : – – – – insertion vélamenteuse, AOU anomalies de configuration RCIU, pathologie vasculaire, MAP anomalies chromosomique et génétiques • complications maternelles : – préeclampsie – placenta praevia Placentas bichoriaux biamniotiques (2) • Polyovulation • 70 % des G gémellaires hypophyse FSH ethnie (nigeria 1/22) PMA : clomid familial Âge maternel ovaire 2 follicules Gènes de la gémellité ? : excès de FSH ou augmentation de la sensibilité des follicules à la FSH Alimentation : soja, racines (yams) œstrogène like placenta Bi Bi (3) • infection ascendante : J1 infecté, voie hématogène : J1 et J2 • éclampsie ne portant que sur 1 jumeau (MFIU d’1 jumeau, correction de l’éclampsie) • idem incompatibilité sanguine, malformations, M génétique ... Zone T MIP Placenta monochorial biamniotique (1) • division du bouton embryonnaire en 2 entre 3 et 7 jours PC (trophoblaste déjà individualisé) • Taux identique dans le monde • pas influencé par l’âge maternel • F:F plus fréquent que M:M (+ de duplication tardive 46XX) • accident sporadique, mécanisme peu compris • situation à haut risque • mode de reproduction chez l ’armadillo • PMA transfert 2 embryons et grossesse triple • évènements post-méiotiques = discordance génétique Placenta monochorial biamniotique (2) • Insertion marginale et vélamenteuse 15 à 27 % contre 1% • AOU 1,8 à 7 % • insertion de la MIP est indépendante des territoires vasculaires des 2 fœtus • Anastomoses constantes G G Mono Bi (3) • jumeaux monozygotes = identité génétique • physique identique, dermatoglyphes, groupe sanguin... • Etude des microsatellites • 1placenta, 1 cloison fine : 2 amnios accolés • Echo : cloison fine • Histo : absence de chorion entre les 2 amnios Zone T Complications des grossesses monochoriales • • • • STT : 15 % des mono bi, rare, grave vanishing twin et fœtus papyracé Stuck twin : oligohydramnios sévère séquence TRAP Anastomoses • Insertion des cordons proche • Anastomoses superficielles : – artério-artérielle, veino-veineuses : rares – bénéfiques en cas de STT • Anastomoses profondes : – artère-artère – veine-veine – artério-veineuses = 3ème circulation = STT : échanges circulatoires entre les 2 jumeaux, bidirectionnels, labiles, variables • plaque choriale : artère grêle plonge en regard d’une veine turgescente émergente STT (1) • Signe précoce : écho 12 SA : Nuque épaisse (sup 3 mm) d’un des jumeaux • 20 SA : mise en place du STT • Conséquence d’anastomoses profondes artérioveineuses déséquilibre hémodynamique chronique entre les 2 fœtus STT petit gros MIP veine hydramnios oligoamnios artère V V V V V V STT (2) • le petit : pâle, anémie, hypovolémie, RCIU, anurie, anamnios, dim flux rénal, dysgénésie tubulaire, MIU • le gros : rouge, polyglobulique, hypervolémique, aug flux rénal, hypertrohie cardiaque, polyurie, hydramnios, IC, œdème, anasarque – 12-14SA : aplasie d ’un membre – + tard : lésions vasculaires ischémiques (myocarde, rate, foie, cérébrales), embol provenant du jumeau décédé, CIVD STT (3) • Amniocentèses itératives = amniodrainage • section chirurgicale des anastomoses sous foetoscopie (coagulation Laser ou à la pince de l’artère qui plonge) STT (4) • Placenta hétérogène • Donneur : pâle, épais, villosités œdémateuses, peu vascularisées, amnios noueux • Receveur : mince, congestif, villosités de taille normale, vaisseaux turgescents • MFIU fréquente d’un des jumeaux (transfusé) septotomie Vanishing twin et fœtus papyracé • Fœtus momifié dans les membranes • STT précoce et défavorable, avant 20 SA • Réduction embryonnaire Séquence TRAP Twin reverse arterial perfusion sequence • • • • Mono Bi et Mono mono rare 1 % des grossesses monozygotes, grave larges anastomoses A-A et V-V précoce jumeau perfuse (jumeau pompe) à contre courant le jumeau acardiaque placé en dérivation, en parasite • fœtus acardiaque : absence de développement du cœur : tube primitif spectre très large de malformation • Traitement : ligature du jumeau acardiaque • Installation précoce • vascularisation des artères iliaques : respect partie basse du corps • promiscuité d’insertion des 2 cordons • jumeaux pompe sain : 50 % • Plusieurs types – acardius anceps 14,8 % – acardius acephalus 65,8 % – acardius acornus 2,2 % – acardius myelocephalus 8,1 % – acardius amorphus 9,1 % • AOU 50 % Tube cardiaque primitif : TRAP Placenta monochorial monoamniotique • 1 à 2 % des jumeaux monozygotes (surtout féminins) • diagnostique par excès (sondes transvaginales à haute fréquence) • 40% mortalité périnatale • Attention quand on ne trouve pas la MIP • Cordons proches emmêlement césarienne à 34 SA ? • 2 circulations totalement partagées • Pas de STT • risque de CIVD, anomalies cérébrales
