Obésité : le point de vue de l`addictologue

24 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VIII - no 1 - janvier-février 2012
DOSSIER THÉMATIQUE
L’obésité, la psychiatrie
et les neurosciences
Obésité : le point de vue
de l’addictologue
Obesity: from the addictionologist standpoint
O. Cottencin*, D. Guardia*
* Université Lille-Nord-de-France ;
service d’addictologie, CHRU de Lille.
Les addictions sont à la mode, et l’on aurait tort
d’y faire référence à propos de n’importe quel
comportement excessif observé chez nos contem-
porains. Toutefois, on ne peut s’empêcher de constater
qu’il existe des similitudes entre certains compor-
tements alimentaires et le comportement addictif.
Qu’est-ce que l’addiction ?
L’addiction est définie par l’impossibilité répétée de
contrôler un comportement, entraînant la poursuite
de ce comportement en dépit de ses conséquences
négatives, qu’elles soient physiques, psychiques,
familiales, professionnelles, sociales, etc. (1). En
d’autres termes, et pour reprendre la définition de
l’alcoolisme de Pierre Fouquet, on peut dire que
l’addiction est la perte de la liberté de s’abstenir.
Notons que, dans le droit romain, addictus désigne
celui qui, du fait de ses dettes, était condamné à
être esclave de ses créanciers (contrainte par corps).
Aujourd’hui, la grande majorité des spécialistes des
addictions, forts de constats cliniques faits de longue
date et d’un substratum neuro-anatomique dopa-
minergique commun, défendent l’idée d’un concept
unique regroupant les addictions aux substances
psychoactives (alcool, tabac, drogues, etc.), qui se
traduisent par l’usage nocif ou la dépendance, et les
addictions à des comportements variés, tels que le
jeu, les achats, la nourriture, le sexe, etc., et même
le crime, selon certains.
Nés pour être dépendants
L’addiction perturbe notre dépendance naturelle. En
effet, il semble bien que nous ayons été conçus pour
être dépendants. Nous sommes dépendants d’élé-
ments aussi essentiels que la nourriture, la boisson,
l’air, mais également de l’amour et de l’affection de
nos proches, évoluant doucement, au cours de notre
développement, d’une dépendance que l’on pourrait
qualifier de verticale (parentale) vers une dépen-
dance plus transversale et sociale. Or, les drogues
et les comportements addictifs interfèrent avec ces
mécanismes naturels de dépendance, perturbant leur
équilibre, qui alterne entre la recherche du plaisir et
l’évitement de la souffrance. Ainsi, dans les addic-
tions comportementales, il y a perte du contrôle de
ces mécanismes naturels de régulation alors que,
dans les addictions aux produits, les drogues consti-
tuent de véritables leurres pharmacologiques en
prenant la place des neuromédiateurs naturels (1).
Les plaisirs naturels (nourriture, sexe, affection,
amour, valorisation sociale, perception du beau,
etc.) sont contrôlés telle une sinusoïde faisant
alterner désir, plaisir, apaisement, manque, qui
s’autorégule avec les stimulants naturels du plaisir
(le désir augmente le plaisir, trop de plaisir sature le
plaisir, trop d’absence finit par éteindre le désir… et
le désir s’accroît quand l’effet se recule). L’addiction
toucherait donc cette régulation désir-manque en
agissant directement sur les voies de la récompense,
supprimant la période réfractaire, maintenant indé-
finiment la tension du désir et faisant finalement
disparaître l’apaisement et la satiété.
Un substratum neuro-
anatomique commun
aux addictions
Il est bien établi aujourd’hui que les plaisirs naturels
augmentent la dopamine dans le nucleus accumbens.
Les neurones dopaminergiques régulés par des subs-
tances endogènes (endorphines, endocannabinoïdes,
O. Cottencin

La Lettre du Psychiatre • Vol. VIII - no 1 - janvier-février 2012 | 25
Résumé
Il est bien admis aujourd’hui qu’il existe des similitudes entre certains troubles du comportement alimen-
taire et le comportement addictif. L’addiction est par définition l’impossibilité répétée de contrôler un
comportement et la poursuite de ce comportement en dépit de ses conséquences négatives, une dimension
que l’on retrouve dans le comportement boulimique impulsif et incontrôlable. Après avoir défini différents
comportements alimentaires pouvant entrer dans ce cadre, nous développerons les pistes pharmaco-
thérapeutiques les plus actuelles.
Mots-clés
Obésité
Addiction
Système
derécompense
Hyperphagie
Boulimie
Summary
It is well-known today that
there are some similarities
between eating disorders and
addictive behavior. Addiction is
the repeated inability to control
behavior and persistence of
this behavior despite negative
consequences. This particular
dimension is also found in
bulimic behavior which is
impulsive and uncontrollable. In
this article we define different
eating disorders and explain
new pharmacotherapeutic
goals.
Keywords
Obesity
Addiction
Reward system
Overeating
Bulimia nervosa
GABA, etc.) accroissent les mouvements dopami-
nergiques dans le but d’augmenter les motivations
à reproduire les sensations plaisantes et le bien-être
du sujet. Ainsi, plus un objet ou une situation sont
récompensants, plus ils sont mis en mémoire pour
être recherchés et répétés. Les substances addictives
(et tout comportement à récompense immédiate et
intense) augmenteront considérablement la dopa-
mine, avec pour effet de renforcer le système de
récompense, qui s’emballe, ne permettant même
plus le rétrocontrôle cortical qui initialement analyse
la valeur de l’émotion ressentie pour renforcer ou non
les prises de décision (2, 3). On comprend donc mieux
pourquoi, chez un sujet souffrant d’addiction, il y a
poursuite du comportement malgré la connaissance
rationnelle de ses conséquences négatives. Malgré
cela, l’approche morale des addictions perdure dans
notre société, et l’idée qu’arrêter une addiction est une
question de volonté a encore de beaux jours devant
elle, en dépit des progrès indéniables de la science
dans ce domaine.
Les troubles du comportement
alimentaire… une addiction ?
Depuis les années 1990, de nombreux auteurs consi-
dèrent les troubles du comportement alimentaire
(TCA) comme des troubles addictifs (4, 5). Clini-
quement, ce point de vue se défend parfaitement,
lorsque l’on observe que l’envie boulimique se fait
aussi forte que le craving (envie irrépressible) à une
substance psychoactive. En fait, très tôt, le réseau
Inserm Dépendances avait retrouvé des dimensions
psychopathologiques communes (en particulier
l’atteinte de l’estime de soi) en étudiant des patients
souffrant de dépendances variées : opiacés, alcool et
TCA (5). La dimension impulsive chez les patients
boulimiques, la dépression dans toutes les formes
cliniques de TCA, et le lien étroit avec l’alexithymie
constituaient d’autres constantes communes.
Certains ont pu objecter qu’il ne s’agissait pas vrai-
ment d’une addiction, dans le sens où l’on n’obser-
vait pas de phénomène de tolérance, de dépendance
physique ou encore de syndrome de sevrage pour la
nourriture, allant jusqu’à considérer que les aliments
ne produisaient pas d’effets comparables à ceux des
substances psychoactives (6). Toutefois, certains
travaux plus récents viennent contredire ce dernier
point. En effet, l’étude de modèles animaux a récem-
ment permis de mettre en évidence l’existence de
véritables addictions au sucre. Certains rats, après
une période de sensibilisation au sucre, présente-
raient effectivement, dans un second temps, des
comportements proches de ceux observés en cas de
dépendance, à savoir : des comportements d’hyper-
phagie, une activation du système de récompense
avec relargage dopaminergique massif au niveau
du noyau accumbens et une production d’opioïdes
endogènes (7).
Par ailleurs, et pour ne parler que de la boulimie,
l’acte lui-même est compulsif, intense et rapide
(ingestion compulsive). Souvent solitaire, la crise
peut durer plusieurs heures. Malgré le soulagement
qu’elle engendre, elle génère culpabilité et honte, pour
laisser souvent la place à l’asthénie, la lassitude, voire
à des symptômes dépressifs. Il est donc aujourd’hui
parfaitement légitime d’inclure les TCA dans le champ
des conduites addictives ; ils en présentent les princi-
pales caractéristiques : besoin croissant de reproduire
les effets désirables du stimulus en question, et ce
malgré la connaissance des risques d’un tel compor-
tement, lutte plus ou moins intense pour y échapper,
et dépendance au comportement. L’addiction alimen-
taire apparaît comme un ensemble de réponses de
type hédonique à une stimulation répétitive d’ori-
gine alimentaire. Le stimulus n’est plus seulement
de nature chimique (aliment en soi) ; il est également
physique, par les comportements associés (hyper-
activité, restriction, ingestion, vomissements, etc.).
Pour nous en convaincre, A. Goodman avait défini les
critères de l’addiction sans qu’ils soient liés exclusive-
ment à un objet précis de dépendance, en choisissant
d’exclure les simples habitudes (encadré, p. 26) [4].
Et si ces arguments cliniques ne suffisaient pas, notons
qu’il y a des modèles animaux qui ne sont pas sans
nous rappeler l’hypothèse dopaminergique proposée
dans les addictions aux substances psychoactives.
Ainsi, pour n’en citer qu’un, on a observé chez certains
modèles animaux d’obésité (souris ob/ob déficitaire
en leptine) une activité dopaminergique réduite au
niveau des projections tubéro-infundibulaires de
l’hypothalamus. D’ailleurs, chez ces mêmes animaux,
un traitement par un agoniste dopaminergique semble

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Obésité : le point de vue de l’addictologue
DOSSIER THÉMATIQUE
L’obésité, la psychiatrie
et les neurosciences
entraîner une perte de poids, via les récepteurs dopa-
minergiques D2 et D1 (8).
Ainsi, quel que soit l’objet, la répétition d’une conduite
supposée prévisible et maîtrisable par le sujet alors
qu’il en a perdu le contrôle, l’existence de passages
d’une addiction à l’autre chez un même sujet, et
même les similitudes dans les prises en charge (cure de
sevrage en vomissements, stratégies de lutte contre
l’envie, pharmacothérapies anticraving) sont autant
d’arguments en faveur de l’appartenance des TCA au
champ des addictions.
L’obésité et les troubles
du comportement alimentaire
À l’évidence, ce n’est pas l’obésité qui est une addic-
tion. Toutefois, cette précision est d’importance, au
vu des titres accrocheurs que l’on peut lire çà et là (9).
C’est bel et bien le comportement alimentaire qui est
en cause et qui, dans certains cas, peut être considéré
comme une addiction. Est-ce à dire que tout sujet
obèse est addict à la nourriture ?
L’obésité est un trouble chronique dont l’étio-
logie est multiple, défini par un indice de masse
corporel (IMC = poids/taille
2
) supérieur ou égal à
30 kg/ m2 (supérieur ou égal à 40 kg/m2 pour l’obé-
sité morbide) [10]. Malgré son impact psychosocial
évident, elle n’est pas considérée comme un trouble
psychiatrique par le DSM-IV-TR (11), même si l’on
remarque souvent, dans l’histoire du sujet, dans ses
traits de caractère et dans les éventuelles décompen-
sations psychiatriques, des caractères partagés avec
les sujets dépendants (9).
Les TCA que l’on pourrait rencontrer chez les sujets
obèses seraient le trouble hyperphagique, la boulimie
(même avec des vomissements provoqués) et les
troubles alimentaires nocturnes. Avec une prévalence
vie entière de 3,5 % chez les femmes et de 2,0 % chez
les hommes (12), le trouble hyperphagique est le plus
fréquent des troubles alimentaires. Selon les critères
du DSM-IV-TR, il appartient encore à la catégorie des
TCA non spécifiés (11), mais devrait tenir une place
à part entière dans la prochaine édition du DSM-V.
Il se caractérise par des épisodes récurrents de crises
d’hyperphagie. Le manque de contrôle associé à ces
épisodes est souvent la source d’une profonde culpabi-
lité, d’une dépréciation et d’un dégoût de soi. L’obésité
est présente dans plus de la moitié des cas de trouble
hyperphagique. Des taux élevés de comorbidités
psychiatriques sont observés, telles que la dépres-
sion, l’anxiété généralisée, le trouble panique et les
addictions (13, 14).
Selon les critères du DSM-IV-TR (11), la boulimie
associe des épisodes récurrents de crises d’hyper-
phagie à des comportements compensatoires inap-
propriés visant à prévenir toute prise de poids. Il s’agit
en général de vomissements provoqués, d’abus de
laxatifs et de diurétiques ou d’une hyperactivité
excessive. La prévalence vie entière de la boulimie
est estimée à 1,5 % chez les femmes et à 0,5 % chez
les hommes (12). Enfin, les troubles alimentaires
nocturnes se subdivisent pour leur part en 2 types : le
Night Eating Syndrome (NES) et le Sleep-Related Eating
Disorder (SRED) [15]. Les critères diagnostiques du NES
ont récemment fait l’objet d’un consensus (16) : les
habitudes alimentaires sont marquées par un apport
alimentaire augmenté dans la soirée et/ou la nuit,
évalué à plus de 25 % de l’apport alimentaire journalier
et consommé après le repas du soir. Des épisodes
d’hyperphagie nocturne surviennent suivant une
fréquence supérieure à 2 par semaine. La conscience
du caractère pathologique et le souvenir des épisodes
de crise subsistent. Le tableau clinique est complété
par une certaine dépressivité, un manque d’appétit le
matin et/ou lors du petit déjeuner, la présence d’une
A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce
type de comportement.
B. Sensation croissante de tension précédant immédiate-
ment le début du comportement.
C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
D. Sensation de perte de contrôle pendant le comporte-
ment.
E. Présence d’au moins 5 des 9 critères suivants :
1. préoccupation fréquente au sujet du comportement
ou de sa préparation,
2. intensité et durée des épisodes plus importantes que
souhaité à l’origine,
3. tentatives répétées pour réduire, contrôler ou aban-
donner le comportement,
4. temps important consacré à préparer les épisodes, à
les entreprendre ou à s’en remettre,
5. survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit
accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou
universitaires, familiales ou sociales,
6. activités sociales, professionnelles ou récréatives
majeures sacrifiées du fait du comportement,
7. perpétuation du comportement bien que le sujet
sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant
ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou
physique,
8. tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou
la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de
l’effet procuré par un comportement de même intensité,
9. agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de
s’adonner au comportement.
F. Certains éléments du syndrome ont duré plus de 1mois
ou se sont répétés pendant une période plus longue.
Encadré. Critères de Goodman (4).

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DOSSIER THÉMATIQUE
forte envie de manger entre les repas et lors de l’endor-
missement et/ou pendant la nuit, une insomnie, des
croyances selon lesquelles manger permet d’initier ou
de retrouver le sommeil. Ces habitudes alimentaires
sont associées à une importante détresse et/ ou à une
altération du fonctionnement psychosocial persis-
tant pendant au moins 3 mois. La prévalence du NES
est d’environ 1,6 % chez les adultes et de 1,1 % chez
les enfants (17, 18). Le SRED se caractérise par des
épisodes récurrents d’hyperphagie après l’initiation
du sommeil et de réveils anticipés. Pendant les crises,
les patients rapportent une perte de contrôle. Contrai-
rement au NES, le niveau de conscience pendant les
crises varie de l’inconscience à l’éveil complet. Les
aliments riches en glucides et en graisses sont préférés.
Le SRED est fréquemment associé à des troubles du
sommeil (parasomnies, syndrome des jambes sans
repos et apnées du sommeil), à un gain de poids – voire
à une obésité – et à une dépression. La prévalence
du SRED varie de 4,6 % à 16,7 % selon la population
étudiée et les études, et il touche le plus souvent
les femmes (15, 19). L’ensemble de ces troubles est
associé à une comorbidité psychiatrique forte et à une
qualité de vie réduite, et est à l’origine d’un handicap
important.
Quels traitements
pour quels troubles
du comportement alimentaire ?
Actuellement, ce sont les recommandations anglo-
saxonnes du National Institute for Clinical Excellence
(NICE) pour le traitement des TCA qui font réfé-
rence (20, 21). Parmi les options psychothérapeutiques
les plus couramment utilisées, nous retrouvons les
psychothérapies de type cognitivocomportemental
et interpersonnel. Concernant les prises en charge
pharmaco logiques, les inhibiteurs sélectifs de la recap-
ture de la sérotonine (ISRS) restent le traitement de
choix (première intention). Toutefois, ces modalités
de traitement ne fournissent qu’un soulagement
partiel (22). De nouvelles molécules sont cependant
apparues sur le marché, montrant une efficacité
parfois supérieure à celle des ISRS dans le traitement
de l’hyperphagie et de l’obésité : la sibutramine (23,
24), le zonisamide (25) et l’atomoxétine (26), même si
la commercialisation de cette dernière a été suspendue
en raison d’effets indésirables marqués. S’agissant du
NES, la modulation sérotoninergique peut être un
traitement efficace. La sertraline a ainsi montré un
intérêt particulier et a récemment fait l’objet d’un
essai clinique ouvert (27) et d’une étude randomisée
contrôlée (28). La fluoxétine a également montré
un avantage discret dans le traitement du NES (29).
En revanche, les agents hypnotiques (tels que le
zolpidem) ne sont pas efficaces dans le traitement
du NES, voire pourraient induire une aggravation des
symptômes. Les benzodiazépines sont également
inefficaces dans le traitement du SRED, et les médi-
caments GABAergiques/glutamatergiques ou dopami-
nergiques semblent constituer une piste intéressante.
En effet, récemment, un groupe de molécules (baclo-
fène, acamprosate, topiramate, lamotrigine) ayant des
propriétés pharmacologiques communes, à savoir une
modulation GABAergique et/ou glutamatergique, est
apparu dans le champ du traitement des dépendances.
Nous avons à ce propos retrouvé près de 25 rapports
scientifiques, dont 8 études contrôlées randomisées,
3 essais ouverts, 8 séries de cas et 6 cas cliniques (30).
Dans les études contrôlées versus placebo, il appa-
raissait que le baclofène et le topiramate pouvaient
s’avérer efficaces dans la réduction du binge eating,
du craving et dans la diminution du poids, alors qu’il
était impossible de trouver une différence entre le
placebo et l’acamprosate ou la lamotrigine. Nos
conclusions à la lecture de ces travaux étaient que
l’implication de ces molécules dans le processus de
récompense, de renforcement et de conditionnement
des comportements en faisait des cibles potentielles
pour le traitement des troubles alimentaires, particu-
lièrement le topiramate et le baclofène. Ces médica-
ments pourraient fournir un traitement de deuxième
ligne du BED et de la boulimie (30).
Pour conclure :
une remarque clinique
Les TCA n’échappent pas à la quête du déni (si
fréquente dans les pathologies addictives…), et
les considérer comme une addiction pourrait faire
craindre une stigmatisation supplémentaire. Pourtant,
les rares équipes ayant accepté d’assumer ces prises
en charge croulent aujourd’hui sous les demandes
qui témoignent de parcours d’errance prolongés, avec
des effets de chronicisation et d’aggravation péjorant
considérablement le pronostic. Les pertes de chance
sont indéniables pour ces sujets qui, conscients de leur
poids mais peu de leur addiction, pourraient pourtant
bénéficier de programmes thérapeutiques tels que
l’élaboration de stratégies de lutte contre le craving,
et chez lesquels un traitement précoce, adapté et
prolongé est susceptible de relancer les régulations
comportementales mises à mal par les conduites
excessives devenues addictives. ■
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Retrouvez l’intégralité des
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