Traitement de l`incontinence urinaire féminine d`effort

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2000), 10, 211-218
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Traitement de l’incontinence urinaire féminine d’effort avec cystocèle
par promontofixation utérine au Gore Tex®
et intervention de Burch
Eric DRANCOURT, Yves YOUINOU, Bernard BRANDT, Alain HERARD, Bertrand LARDENNOIS
Service d’Urologie, Hôpital Robert Debré, Reims, France
Le traitement que nous avons choisi pour les inconti-
nences urinaires d’effort féminines associées à une cys-
tocèle est la promontofixation utérine au Gore Tex®
avec une colposuspension rétropubienne selon le pro-
cédé de Burch. Nous adoptons cette attitude de princi-
pe depuis 1990 chaque fois qu’il existe un trouble sévè-
re de la statique vaginale.
Nous exposons les résultats d’une série de patientes qui
ont eu une intervention basée sur ces principes sur une
période de 5 ans.
Manuscrit reçu : avril 1998, accepté : janvier 2000.
Adresse pour correspondance : Pr. B. Lardennois, Service d’Urologie, Hôpital
Robert Debré, 51100 Reims.
RESUME
Objectif : Nous traitons l’incontinence urinaire féminine d’effort (IUE) avec cystocè-
le associée ou non à un prolapsus génital par une promontofixation utérine et une
colpo-suspension antérieure selon le procédé de Burch. Nous évaluons les résultats
d’une série continue de 77 patientes. Une enquête téléphonique a été réalisée avec un
recul moyen de 40,6 mois (intervalle de 15 à 74 mois).
Matériel et Méthodes : de Janvier 1991 à Décembre 1995, 77 patientes (moyenne d’âge
de 56,7 ans) ont eu une promontofixation utérine au Gore-Tex® et une colposuspen-
sion de Burch pour IUE. Nous avons associé dans 53 cas sévères une myorraphie des
releveurs de l’anus. Les fuites étaient marquées dans tous les cas, associées dans 93%
des cas à une cystocèle de stade supérieur ou égal à 2. Le bilan urodynamique retrou-
vait dans 17,3% une instabilité vésicale (IV) et dans 11,9% des cas une insuffisance
sphinctérienne (IS) inférieur ou égal à 35 cms-H2O. Les principales complications ont
été : 4 hémorragies nécessitant un culot de transfusion, 2 abcès de paroi, un hémato-
me de paroi, une occlusion du grêle au 4ème mois traitée chirurgicalement.
Résultats : 6 patientes sont perdues de vue (bons résultats précoces) et 2 dossiers ne
sont pas exploitables avec assez de recul (patientes décédées d’autres maladies). Les
bons résultats sont définis par au moins deux de ces critères : une patiente satisfaite,
une absence de fuite et pas de port de garniture. Nous obtenons 59 succès (85,5%) et
10 échecs (14,5%). Les résultats sont stables dans le temps avec 88,8% de succès avec
plus de 60 mois de recul (20 patientes). 9 échecs sur 10 sont apparus la première
année. Ils ont été mis en évidence par enquête, alors que le suivi post-opératoire à un
mois avait été satisfaisant. Ils n’avaient donc pas été suivis de propositions thérapeu-
tiques particulières. Les deux facteurs principaux d’échecs sont l’IV et l’IS sévère.
On retrouve 3 fois plus d’échec quand les pressions de clôture préopératoires étaient
inférieures à 30 cm d’eau.
Conclusion : la promontofixation utérine associée à l’opération de Burch est une solu-
tion fiable pour la cure de l’IUE avec cystocèle notable. Elle assure de bons résultats
initiaux qui se maintiennent au-delà d’un an.
Mots clés : Incontinence, cystocèle, promontofixation, colposuspension.

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MATERIEL ET METHODES
Patientes
Entre le 1er Janvier 1991 et le 31 Décembre 1995,
parmi toutes les patientes qui ont été suivies pour
incontinence urinaire, 77 patientes ont eu sur protoco-
le une promontofixation utérine et un Burch associés à
une périnéorraphie postérieure chaque fois que le tonus
des releveurs était très défaillant (53 patientes)
Ces patientes ont été opérées essentiellement par 2
d’entre-nous (B.L et B.B) : 70 patientes sur 77. L’âge
moyen des patientes était de 56,7 ans (33 à 81 ans).
55,8% des patientes étaient ménopausées dont 15%
traitées. 28 patientes présentaient une surcharge pondé-
rale supérieure à 20% du poids idéal (36,3%).
15 patientes présentaient une récidive après traitement
chirurgical (19,4% chez 6 patientes), la technique chi-
rurgicale antérieure n’a pas été retrouvée. Les antécé-
dents chirurgicaux sont résumés dans le Tableau 1.
Bilan préopératoire
Le motif de consultation a été l’incontinence urinaire,
qu’elle survienne à l’effort ou par impériosités pour
79,2% des patientes. Le prolapsus plus moins 2 comme
motif de consultation associé à des fuites urinaires est
retrouvé chez 16 patientes (20,7%).
Pour les 77 patientes, 31 patientes (40,2%) avaient des
fuites urinaires modérées (0 à 1 garniture par jour). 19
patientes (24,6%) avaient des fuites urinaires sévères
(1 à 3 garnitures par jour). 27 patientes (35,0%) avaient
des fuites urinaires très sévères (plus de 3 garnitures
par jour). Sur les 31 patientes ayant des fuites modé-
rées, 16 patientes présentaient une importante cystocè-
le avec un effet clapet postérieur donc une incontinen-
ce urinaire potentielle masquée, avec des fuites uri-
naires très modestes.
13 patientes ont eu un Pad Test avant l’opération avec
en moyenne 26,5 g de pertes.
Bilan urodynamique
Il a été réalisé chez 69 patientes (89,6%).
Etude du taux de transmission
50 femmes sur 69 (72,4%) présentaient un défaut de
transmission.
19 patientes n’avaient aucun trouble de transmission.
Parmi ces 19 patientes on a retrouvé 8 effets clapet pos-
t é r i e u r, 7 instabilités vésicales, et 4 insuff i s a n c e s
sphinctériennes avec des pressions de clôture infé-
rieures à 40 cm d’eau.
Instabilité vésicale
12 patientes sur 69 patientes (17,3%) avaient des
signes d’instabilité à la cystomanométrie .
Etude du tonus sphinctérien
Les résultats de la chirurgie sont directement dépen-
dants de la qualité du sphincter urétral.
Insuffisance sphinctérienne
8 patientes avaient des pressions de clôture inférieures
à 30 cm d’eau (11,9%). La pression moyenne de clôtu-
re de ces 8 patientes était de 25 cm d’eau.
6 femmes (7,7%) présentaient des pressions de clôture
entre 30 et 40 cm d’eau.
La pression de clôture moyenne dans la série est de
62,9 cm d’eau.
Pour les patientes ayant une pression de clôture supé-
rieure à 50 cm d’eau, la moyenne est de 67,1 cm d’eau.
Tonus sphinctérien des femmes présentant une réci -
dive d’incontinence urinaire
Un bilan urodynamique a été réalisé chez ces 15
patientes.
Les pressions de clôture chez ces patientes étaient en
moyenne de 51,3 cm d’eau, ce qui correspond à la limi-
te inférieure de la normale. (80 ± 30 cm d’eau).
Chez les 54 patientes n’ayant pas eu de cure d’inconti-
nence préalable, la pression de clôture était de 64,0 cm
d’eau.
Nous avons réalisé un test de Wilcoxon qui montre une
d i fférence significative entre ces deux séries de
patientes avec un p = 0,414.
Technique opératoire
ECBU préopératoire stérile. Ovule gynécologique
Bétadine® la veille de l’intervention.
Position à deux équipes, les jambes légèrement suréle-
vées. Anesthésie générale ou rachianesthésie. Sondage
urétro-vésical stérile dans le champs opératoire par une
sonde de Foley 22 Ch. Nouvel examen, sous anesthé-
sie, du périnée et des releveurs. Antibioprophylaxie
per-opératoire (Augmentin®-Flagyl®).
Promontofixation utérine ou de la tranche vaginale
par une prothèse de Gore-Tex®
La voie d’abord était un Pfannenstiel. Fixation de la
prothèse au promontoire par 3 points triangulés au fil
non résorbable (Crin n°4). Cette fixation se fait en
regard du disque L5-S1 au niveau du ligament verté-
bral commun antérieur et non au niveau du disque
intervertébral lui-même. La prise au niveau du pro-
montoire doit être plus large que profonde pour éviter
de “charger” le disque intervertébral et prévenir le
risque de spondylodiscite. Puis on passe ces trois fils
au travers de la bandelette de Gore-Tex® que l’on noue
au promontoire.
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En cas d’hystérectomie totale préalable, le Gore-Tex®
a été fixé par trois points triangulés transfixiants au
niveau de la tranche vaginale préalablement repérée par
une lame intra-vaginale.
Si l’utérus était encore en place, la bandelette était alors
divisée en Y. Les deux branches sont passées de part et
d’autre de l’isthme utérin au travers des ligaments larg e s ,
après avoir ouvert au minimum le péritoine. Les deux
branches sont nouées en avant du col utérin, nœud assu-
ré par quelques points de fil non résorbable (Crin n°4).
La prothèse postérieure est mise en place pour soutenir
la vessie avant tout en retendant les deux faces du vagin,
mais il n’est pas nécessaire pour bien allonger l’urèthre
«d’amener» de force l’utérus au promontoire. La périto-
nisation de la prothèse doit être minutieuse. Si l’utérus
est présent, nous utilisons le sigmoïde, les trompes et les
ovaires que l’on solidarise sur la ligne médiane pour
bien recouvrir la prothèse. Une péritonisation colo-vési-
cale est rarement utilisée en complément.
Colpo-suspension rétro-pubienne : opération de
Burch
Les culs-de-sac vaginaux de chaque côté du col vésical,
mais très à distance, par 3 points solides aux fils non
résorbables (crin 4). Puis on passe les 3 fils dans les
ligaments de Cooper le plus latéralement possible. Chez
les 30 derniers malades, nous avons associé la mise en
place d’une patte de Gore-Tex® entre le cul-de-sac
vaginal et le ligament de Cooper. Elle double ces points.
Nous pensons que ce placage de Gore-Tex® permet de
s’assurer que si la tension scie prématurément les tissus
vaginaux, une fibrose se constituera à temps et la pro-
thèse fera néo-tendon-ligament pubo-vaginal. Nous
n’avons pas observé d’ennuis septiques avec cette pra-
tique.
Colpopérinéorraphie postérieure avec myorraphie des
releveurs de l’anus
Elle renforce ou recrée le coin fibro-musculaire du péri-
née. Elle représente un complément très utile de ce qui
a été réalisé plus en avant au niveau de la vessie et de
l’utérus. Le vide créé en arrière du Burch-promonto-
fixation est comblé par ce cloisonnement/soutènement
musculaire actif postéro-inférieur.
Cystoscopie
Elle vérifie en fin d’acte l’absence de traversée de fils
dans la vessie et l’éjaculation au bleu correcte des ori-
fices urétéraux (Tableau 3).
Méthodes
Les résultats ont été appréciés par une enquête rétros-
pective par un questionnaire envoyé aux patientes suivi
d’une enquête téléphonique. Les opérateurs des
malades n’ont pas participé au recueil des données. Les
résultats ont été colligés pour réaliser un audit interne
et justifier à posteriori les conceptions élaborés pro-
gressivement de 1970 à 1990 dans le traitement de l’in-
continence urinaire d’effort féminine.
Un bon résultat est défini par l’association d’au moins
deux de ces critères : la satisfaction de la patiente, l’ab-
sence de fuite, l’absence de port de garniture.
Les complications opératoires sont évaluées de l’hospi-
talisation à la consultation de contrôle à 1 mois de l’in-
tervention. Tous les résultats précoces ont été jugés
satisfaisants dans cette série, pour les opérateurs.
RESULTATS
La durée d’hospitalisation a été de 8,7 jours (de 5 à 20
jours). La sonde vésicale a été enlevée au 4ème jour (2
à 8 jours).
Les complications opératoires durant le premier mois
représentaient 10,3 % (8 patientes sur 77) (Tableau 4).
Les pertes sanguines étaient en moyenne de 2,6
grammes d’hémoglobine (de 1 à 6,5 g d’Hb).
Une occlusion au 3ème mois a nécessité une résection
anastomose du grêle. Nous avons retrouvé un lâchage
localisé de la péritonisation de la promontofixation.
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Tableau 1. Antécédents chirurgicaux.
Ligature de Marshall Promonto
Hystérectomie trompes Annexectomie Burch Marchetti Doleris Marion fixation
16 cas 7 cas 5 cas 4 cas 1 cas 2 cas 1 cas 1 cas
(20,7%) (9,0%) (6,4%) (5,1%) (1,2%) (2,5%) (1,2%) (1,2%)
Tableau 2. Répartition des différents éléments constitutifs des
formes avec prolapsus.
Stade 1 29,8%
Cystocèle Stade 2 36,3%
Stade 3 25,9%
Tous
Hystéroptose stades 22,00%
Tous
Rectocèle stades 33,70%
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La complication post-opératoire la plus fréquente
étaitl’infection urinaire basse. Nous réalisons un ECBU
avant l’ablation de la sonde vésicale. Dans les jours qui
suivent son ablation, nous précédons à des sondages
évacuateurs après la miction jusqu’à ce que le résidu
soit inférieur à 100 ml.
33 infections urinaires ont été relevées sur un total de
77 patientes soit 42,85%. Les germes retrouvés étaient
: Escherichia Coli (25 cas), Entérocoque (4 cas),
Protéus (1 cas), Corynebacter (1 cas), Streptocoque (1
cas), Candida Albicans (1 cas).
L’association d’une réfection du périnée postérieur
n’augmentait pas de façon significative le nombre d’in-
fections urinaires (19 infections avec réfection du péri-
née contre 14 infections sans).
11 patientes (14,2%) sont sorties avec auto-sondage
pour un résidu post-mictionnel significatif (supérieur à
100 cc). La durée de l’auto-sondage n’a jamais dépas-
sé un mois. Le débit urinaire moyen de ces patientes à
la débitmétrie pré-opératoire était de 11,7 ml/s dénotant
une dysurie préexistante.
39 patientes présentaient une dysurie pré-opératoire
avec un débit moyen inférieur à 15 ml/s. 30 n’ont pas
eu de problème post-opératoire de résidu post-miction-
nel. 9 patientes sont sorties du service avec des auto-
sondages. Celles-ci avaient un débit moyen pré-opéra-
toire à 8,7 ml/s.
30 patientes avaient un débit moyen supérieur à 15
ml/s. 2 patientes sont sorties avec un autosondage. Il
n’a pas été noté chez ces 30 patientes de résidu post-
mictionnel à 1 mois
Résultats globaux
71 patientes ont été suivies et 6 patientes (7,7%) ont
été perdues de vue. 2 dossiers ne sont pas exploitables
en raison du décès des patientes (indépendant de l’in-
t e r v e n t i o n ) . Le recul moyen sur les 69 patientes est de
40,6 mois avec un intervalle de 15 mois à 74 mois.
Au total, on obtient 59 bons résultats (85,5%) et 10
échecs (14,4%). 33 patientes sur 69 déclarent ne plus
avoir de fuites soit 47,8%. 26 patientes ont des fuites
minimes ne nécessitant pas de port de garniture. 10
patientes ont des fuites majeures et correspondent aux
10 échecs de notre série. 54 patientes (78,2%) sont
satisfaites de l’intervention. Les 15 patientes non
satisfaites le sont en raison de fuites ou de dyspareu-
nie post-opératoire. 62 patientes ne portent plus de
garnitures (89,8%). 7 patientes en portent plus d’une
par jour (Tableau 5).
Les 10 échecs sont apparus durant la première année
pour 9 d’entre-eux. Une fois passé le cap de la premiè-
re année, les résultats étaient bons et fiables en ce qui
concerne la durée.
Une des principales causes d’échecs est l’insuffisance
sphinctérienne. 8 patientes présentent une insuffisance
sphinctérienne (PCM à moins de 30 cm d’eau). 5
patientes présentent un bon résultat et nous avons eu à
déplorer 3 échecs soit 62,5% de ssuccès.Ces 3 échecs
sont apparus pour 2 d’entre-eux dans les mois qui ont
suivi l’intervention.
Les pressions de clôture (PCM) des succès et des
échecs de notre série étaient :
Moyenne des PCM chez les succès : 65,1 cm d’eau.
Moyenne des PCM chez les échecs : 46,3 cm d’eau.
Il existe une différence significative entre les 2
moyennes avec un p= 0,0081 calculé par un Test de
Mann-Whitney.
Au total, si les pressions de clôture sont inférieures à 30
cm d’eau, le taux d’échec est de 37,5%. Il est de 12,5%
si les pressions sont supérieures à 30 cm d’eau soit 3
fois moins.
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Tableau 3. Interventions réalisées
Promontofixation indirecte (Gore-Tex) 73 cas 94,80%
Promontofixation indirecte (Mercylène) 1 cas 1;20%
Promontofixation directe (fil de crin) 3 cas 3,80%
Colposuspension de Burch 77 cas 100%
Myorraphie des releveurs de l’anus 53 cas 68,80%
Ligature de trompes 4 cas 5,10%
Annexectomie 1 cas 1,20%
Cure d’éventration 1 cas 1,20%
Curetage utérin 3 cas 4,20%
Réimplantation urétéro-vésicale (reflux) 1 cas 1,20%
Tableau 4. Résumé des principales complications.
Hémorragies Sepsis Hématome Hématome Occlusion Infections
(transfusions) de de du grêle urinaires
paroi paroi périnée (3 mois) post-opér.
4 cas 2 cas 1 cas 1 cas 1 cas 33 cas
5,1% 2,59% 1,29% 1,29% 1,29% 42,85%
Tableau 5. Longévité des résultats.
Recul < 24 mois 24 mois < Recul > Recul > 60 mois
60 mois
Nombre
de 19 32 18
patientes
Succès 89,4% 81,2% 88,8%
Echec 10,6% 18,8% 11,2%
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DISCUSSION
Nous réalisions auparavant des colposuspensions de
Burch isolées [3]. Nous avons eu des déceptions :
rétentions d’urine post-opératoire par bascule posté-
rieure du vagin-vessie faisant clapet en arrière des
points du Burch. Nous n’avons jamais retrouvé les
résultats de Burch, mais son geste reste la technique de
référence dans les hypermotilités isolées du col vésical.
Le procédé de Burch induit effectivement dans son
principe la survenue d’un clapet vésical postérieur dys-
uriant, une valve vésicale postérieure qui assure bien la
continence, mais au prix de la survenue de quelques
rétentions urinaires et d’infections, imposant parfois
des autosondages (Figure 1).
Le principe de la promontofixation est d’essayer de
réactiver le mécanisme défaillant de la valve vésica-
le antérieure physiologique du Retzius, en arrière du
pubis. Cet objectif de préserver de la plasticité entre
vessie, vagin et pubis tout en allongeant l’urèthre
peut être obtenu, sauf si le Burch est placé par erreur
trop médian et/ou s’il est trop serré (Figure 2).
Nous avons ainsi amélioré au fil des ans notre pratique
du Burch. Outre la promonto-fixation, nous accrochons
maintenant le vagin plus latéralement et pour deux rai-
sons : éviter de léser les petits filets nerveux du sphinc-
ter strié qui courent le long de l’urètre et préserver
assez de place en avant pour autoriser la dynamique de
la valve vésicale antérieure.
L’association d’une réfection du périnée postérieur
(myoraphie des releveurs de l’anus) nous paraît par-
fois indispensable pour renforcer le contre-appui à la
valve du «coin fibreux périnéal». Il y a souvent en
e f fet un déficit associé des releveurs chez ces
patientes. Il faut renforcer l’arc-boutant tonique en
arrière de ce que l’on suspend en avant, au risque
sinon de voir apparaître un peu plus tard une rectocè-
le (Figure 3).
Nous allons comparer nos résultats aux différentes
séries de la littérature (Tableau 7).
215
Figure 1. Mécanismes physiologiques de la continence fémi -
nine [9].
1. Pubis, 2 : Vessie, 3 : Utérus, 4 : Vagin, 5 : Rectum,
6 : Sacrum, 7 : Valve vésicale antérieure VVA), clapet d’étan -
chéité à la toux, 8 : Contre-appui sur le périnée de la valve
vésicale antérieure (VVA), 9 : Espace de glissement articulai -
re du retzius pour la VVA - roulement à billes du plexus de
Santorini et ligaments pubouréthraux, 10 : allongement de
l’urètre par les ligaments utéro-sacrés.
Figure 2. L’intervention de Burch [1] crée par principe une
ébauche de Valve Vésicale Postérieure qui fait clapet d’étan -
chéité [2].
Figure 3. Mécanismes de la continence féminine.
1. Effet autocoinceur restauré de la VVA à la toux, 2. Traction
sur l’utérus de la promontofixation qui allonge l’urèthre et
restaure la dynamique de la VVA [4], 3. Effet appuie-coinceur
de la VVA sur le coin périnéal.
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