prise en charge au long cours dans les unites evc/epr

03/12/2009
PRISE EN CHARGE AU
LONG COURS DANS LES
UNITES EVC/EPR
DEFINITION DE L’ETAT VEGETATIF
PERSISTANT
L’état végétatif est toujours la conséquence d’une anoxie
cérébrale et succède à une période plus ou moins longue de
coma. Il s’agit d’une atteinte des fonctions corticales avec intégrité
du tronc cérébral.
Le diagnostic est clinique :
Dr Marie-Christine Rousseau
Médecine Interne
Chef de service
hôpital San Salvadour
Hyères (APHP)
-Absence d’aptitude à communiquer avec l’environnement :
aucune activité motrice volontaire, aucune réponse aux ordres
simples, pas de communication verbale ou infra verbale
-Existence de cycles veille-sommeil
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DEFINITION DE L’ETAT PAUCI
RELATIONNEL
Début d ’éveil:
idem EVC plus:
-Ouverture spontanéeHOPITAL
des yeux,
pas de suivi du regard
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CAUSES EVC EPR
Polytraumatisme avec TC, suivi d’anoxie
-Aptitude à communiquer avec l’environnement : activité
motrice volontaire, réponse aux ordres simples, possibilité
de communication verbale ou infra verbale
-Ouverture spontanée des yeux, suivi du regard
Définition conférence d ’ASPEN 1997:
« un état d ’altération sévère de la conscience dans
laquelle le sujet montre un comportement minime mais
défini, traduisant une conscience de soi et de
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l ’environnement HOPITAL
»
-Normalité des fonctions du tronc cérébral (ventilation spontanée
normale, activité cardiovasculaire normale).
-L’état végétatif est dit persistant après plusieurs mois: plus de 3
à 6 mois pour les états végétatifs d’origine médicale, 12 à 18
mois pour les états végétatifs d’origine traumatique.
éléments para cliniques :
-EEG lent, peu réactif ou isoélectrique.
-Scanner cérébral et IRM : apparition progressive d’une atrophie
cortico-sous-corticale et d’une leucoaraiose.
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Anoxie d’autre cause (Accident vasculaire cérébral
ischémique ou hémorragique, arrêt cardiaque réanimé,
accident sur canule de trachéotomie, noyade, coma
d’origine anesthésique, encéphalopathie hépatique, coma
d ’origine endocrinienne, TDR, etc…)
Fréquence: 2/100 000 en France.
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LA PRISE EN CHARGE DES EVC/EPR AU LONG
COURS EST CELLE DE PATIENTS GRABATAIRES EN
ETAT DE DEPENDANCE TOTALE
La prise en charge s’inscrit dans la prévention si possible des
complications du décubitus et dans leur gestion.
Prise en compte de la pathologie causale (athérose sclérose,
trouble du rythme, pathologie emboligène, diabète, HTA,
troubles endocriniens, traitement d’une maladie de système),
insuffisance hépatocellulaire, polytraumatisme.
Tout autre phénomène pathologique reste possible (cancers
etc…)
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PRINCIPALES COMPLICATIONS CHEZ
LES PATIENTS EVP/EPR
-Encombrement bronchique, fausses routes et leurs conséquences
-Les causes digestives, (RGO, ulcères gastriques ou duodénaux,
constipation) .
-Spasticité
-Complications urinaires
-escarres, points d’appui
-complications thrombo emboliques
-comitialité
-Crises végétatives
-Complications stomatologiques
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ENCOMBREMENT BRONCHIQUE
ET CONSEQUENCES
Les complications pulmonaires sont les conséquences de
l’encombrement bronchique, des fausses routes alimentaires ou
salivaires, des infections sur tracheotomie ou ventilation mécanique.
Disparition du réflexe de toux. Possible majoration par glossoptose.
Symptomatologie:
Les fausses routes suivant leur importance se manifestent
par des accès de dyspnée souvent associés à une toux sèche ou à des
épisodes d’encombrement, principalement lors de l’administration de
la NE pour les fausses routes alimentaires (risque de surinfection
important).
Entre les repas pour les fausses routes salivaires.
(agitation chez les patients EPR)
Crises végétatives, recrudescence spasticité.
le traitement:
=prévention par la posturation, verticalisation+++, drainage
bronchique, gestion de la NE (volumes/débits), gestion trachéotomie.
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COMPLICATIONS DIGESTIVES
-Ulcères gastriques ou duodénaux sont fréquents.
-La constipation:
Le ralentissement du transit, complication inhérente à l’état
grabataire est lui même majoré par d’autres facteurs : la
déshydratation, l’utilisation chez ces patients d’antalgiques opiacés
ou dérivés.
Cliniquement ces patients peuvent présenter un retard de selles
souvent associé à un météorisme. Quelque fois les troubles du
transit vont jusqu’à l’occlusion.
Trt: adaptation de la NE (fibres-hydratation), massages coliques, lavements
évacuateurs, laxatifs.
-Les accélérations du transit:
Spasmes coliques entrant plus ou moins dans le cadre de colite
spasmodique, accélération du transit ou vomissements itératifs
compliquant la nutrition entérale.
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PATHOLOGIES DES VOIES
URINAIRES
Tous les patients EVP/EPR présentent des troubles vésicauxsphinctériens. Leur principale manifestation est l’incontinence
par hyperactivité du détrusor. Ils peuvent cependant présenter
des épisodes de rétention urinaire.
EVP= diagnostic fait devant la constatation d’une oligo anurie,
présence d’un globe, crises végétatives.
EPR=En cas de rétention urinaire aiguë la douleur est majeure
associé à un état d’agitation. Quand la rétention urinaire est
chronique la miction se fait par regorgement source d’infections
urinaires basses et hautes trt= hétérosondages.
Fréquemment lithiases urinaires, vésicales ou du haut appareil
sources d’infections itératives conséquence du décubitus.
Trt=lithotripsie, ablation chirurgicale.
Penser au traitement de la constipation associée.
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LA SPASTICITE
Installation précoce, souvent rétractions tendineuses dés la
phase de réanimation. Importance de la prise en charge kiné dès
la réa.
Il s’agit d’un symptôme dont les étiologies sont diverses (en cas
de renforcement penser à rechercher pb infectieux, pb lié à
l’installation, crise végétative, autre). Manifeste à l’examen
clinique, évaluation plus précise par l’échelle d’Ashworth et de
Tardieu, souvent combinée à des rétractions tendineuses.
Les traitements sont principalement médicamenteux et
associent le dantrolène, le baclofène certaines benzodiazépines
la tizanidine (ATU), polythérapies souvent nécessaires, parfois
nécessité de pose d’une pompe à baclofène, place de la toxine à
définir.
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COMPLICATIONS CUTANEES
Les patients en EVC sont principalement victimes de
nécroses cutanées ou d’escarres provoquées par les points
d’appui permanents aggravés par la dénutrition et les
troubles vasomoteurs. Chondrites pavillon de l’oreille+++.
La dégrabatisation en soulageant les pressions locales
contribuera à améliorer la trophicité cutanée. Les
mobilisations pluriquotidiennes côté à côté sont
indispensables (toutes les 3 heures). Il faut y associer des
massages, éviter la macération, prodiguer une alimentation
riche en protéines, et utiliser des matelas à plots et si
nécessaire des lits fluidisés.
Prévention+++
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THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES
COMITIALITE HYDROCEPHALIE
Il existe un consensus dans la littérature pour une prévention des
complications thromboemboliques par des traitements AC utilisés à dose
prophylactiques pendant les 12 semaines suivant le TC ou l ’AVC.
Ensuite en dehors des patients présentant des risques surajouté le
maintient du trt AC est discuté.
La verticalisation qui permet une mobilisation du patient, permet de le
risque de TVP, il faut lui associer la mobilisation passive.
Cependant, malgré de nombreux facteurs de risques observés chez ces
patients (immobilisation, chirurgie orthopédique), les TVP restent rares
passé les 6 premiers mois et en l ’absence de FDR. La spasticité explique
sans doute partiellement cela .
Cependant, il convient de réaliser une prophylaxie après une chirurgie
orthopédique ou abdominale oui fracture MI.
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La comitialité peut apparaître d ’emblée consécutive aux lésions
cérébrales surtout en cas de TC ou d ’AVC.
Son apparition dans un deuxième temps doit faire rechercher une
hydrocéphalie, il est parfois difficile de différencier l ’atrophie
cérébrale d ’une hydrocéphalie peu active, pour cela on peut tenter
de voir si le patient est amélioré par des ponction lombaires
évacuatrices. Si l ’ hydrocéphalie est confirmée la dérivation
s ’impose grevée de risques d ’infection du matériel de dérivation
particulièrement élevés chez ces patients porteurs de gastrostomie,
de vessies de stase donc souvent d ’infections urinaires et
quelquefois d ’escarres.
Pb de l’arrêt du trt anticomitial préventif instauré en phase aigue.
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CRISES VEGETATIVES
Hypertonie (renforcement brutal de la spasticité),
poussées tensionelles, sueurs, rougeur, tachycardie.
Recherche de la cause+++ (infection,
hydrocéphalie)
Trt: bétablocants non sélectifs (avlocardyl),voire
catapressan, traitement de la cause+++.
Les pathologies stomatologiques:
Elles sont à dépister systématiquement car causes de douleur,
d’inconfort et de foyers infectieux voire de manifestations à
distance, elle peuvent aussi être la conséquence d’un
traumatisme facial.
COMPLICATIONS LIEES AUX DISPOSITIFS
MEDICAUX
Les pathologies orthopédiques:
Elles sont dominées par le polytraumatisme;
Se méfier de l’ostéoporose (état grabataire, héparine) pouvant
occasionner des fractures.
Trachéotomie (obstruction, granulomes, infections
pulmonaires)
Gastrostomie (fuites, granulomes, adhérences,
expulsion, péritonite)
Récidive d’AVC sur athérose sclérose, nouveau saignement
sur MAV, cancéro etc…
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EVALUATION DE LA DOULEUR
Les outils connus et validés comme la grille Douleur
Enfant Gustave Roussy (DEGR*) ou une échelle
visuelle analogique d’hétéro-évaluation ne sont pas
utilisables chez ces patients du fait de l’absence de
communication.
Chez les patients en état pauci relationnel on peut
utiliser la grille douleur San Salvadour.
Chez les patients en état végétatif chronique pas de
grille possible du fait de l’absence de
communication.
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SUIVI D’EVEIL
Potentiels évoqués somesthésiques précoces et tardifs (P300) chez
EVC deux premières années 2X/an , en l’absence d’éveil 1X/an.
EPR tous les 6 mois.
EEG (surtout pour diagnostiquer une comitialité)
Scanner cérébral (leucaraiose, hydrocéphalie, atrophie cérébrale),
IRM, spectro IRM.
être à l ’affût du moindre signe, grille WHIM (écoute du personnel
et de la famille)
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OBJECTIFS DE
SOINS
Maintenir autant que possible le bien être physique et psychique
Prévenir les complications cutanées, pulmonaires, urinaires, les
troubles circulatoires, les rétractions tendineuses et les luxations.
Prévenir les infections.
Maintenir un rythme de vie en alternant lieux de jour et de vie et
lieux de nuit, ainsi que la mise au fauteuil (CSA) autant que possible.
Assurer les traitements médicaux de la spasticité, la prise en charge
par kinésithérapie ainsi que les traitements orthopédiques et
chirurgicaux nécessaires.
Dans le souci d’entretenir des chances, même minimes de
communication, il convient de parler au patient et de le stimuler lors
des actes de soins et d’hygiène.
DES ACTES TECHNIQUES
DES RYTHMES
Ce sont ceux des actes techniques (matin):
-aspirations , drainage bronchique par kiné,
- mobilisations articulaires,
-soins trachéotomie, GPE, hétéro sondages.
-prévention et ou pansements d’escarres.
Ceux de la vie:
-La toilette (quotidienne)
-Les repas
-Les visites
-La nuit
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DE LA REA AU SSR
« Service de rééducation » un terme porteur d’ambiguïté et
de faux espoirs: en pratique nous annonçons un état
séquellaire lourd.
Malaise et réticences…
-Pour la famille:
Nombreuses réticences des familles:
-Pour les soignants:
Manque de reconnaissance et de respect de leur travail,
empiètement des familles sur leur territoire, ressenti
d’ingérence, regard critique.
Idéalisation (rééducation), avec au fil du temps un sentiment
de substitution des soignants à la famille, de dépossession,
culpabilité, peur d’une dégradation du patient, rupture ou
atténuation du lien.
Commence un long cheminement qui est un travail de deuil
conduisant à l’acceptation du proche dans son état actuel.
Accepter le fait que l’amour ne peut pas tout, s’inscrire dans
un nouveau quotidien.
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LES FAMILLES, LES PROCHES, LA
REGLEMENTATION
-La réglementation hospitalière n’autorise aucun geste technique
aux familles et aux proches. Le cadre juridique d’exercice des
professions paramédicales est régi par des décrets.
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LES SOLUTIONS
-L’hospitalisation en SSR: il est nécessaire
d’accompagner cette étape, écoute, information,
conseils, tolérance (cheminement) ensemble.
-délimiter l’espace et le temps, une place pour chacun
et un temps pour tout.
Différence avec la ville.
-intervention d’un psychologue, conflit = souvent
symptôme.
-Il existe des possibilités de participation de la famille sous la
responsabilité du personnel soignant.
Aide par les familles à la toilette, aux changes, aux mobilisations
et à l’alimentation peuvent être autorisées en accord et sous la
responsabilité de l’équipe hospitalière.
-information et concordance de cette information,
désigner celui qui la donne.
-D’importants changements sont en cours mais à ce jour rien
d’officiel.
-ouvrir l’hôpital aux associations, aux bénévoles.
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-participation des famille à la vie de l’hôpital:
aménagements de locaux, activités occupationnelles,
participation aux soins de base.
-CRUQPC.
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DES LIEUX
Lieux de nuit, lieux de jour, sorties
encadrées…
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JUSQU’OU ALLER?
-Le confort (évaluation douleur)
-Un éveil dans un corps sain ( éviter escarres,
encombrement chronique importance trachéo
ballonnet, entretien des dispositifs)
-Soigner les épisodes infectieux intercurrents
-Prévenir/corriger malformations orthopédiques
Ne pas :Transférer en réanimation, instaurer de VM
Préparer la famille, obtenir leur adhésion d’ou
l’importance d’en discuter « à froid »
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CONCLUSION
La prise en charge des patients EVP/EPR est une prise en
charge médicalisée au long cours (circulaire du 3 mai
2002).
C’est une double prise en charge: d’une part les patients
accueillis en salle mais aussi les familles qu’il faut
accompagner et « réinjecter » dans la vie (travailler, aimer,
élever la fratrie).
C’est pour les médecins et les soignants une école de
modestie dans l’exercice d’une médecine qui soigne mais
ne guérit pas.
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