L`irm de stress sous persantine – rôle du manipula
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Émilie Lelievre - Manipulatrice Étienne Élie - Manipulateur Corinne Varin - Manipulatrice Dr Benjamin Dubourg Dr Jeannette Fares Pr Jean-Nicolas Dacher Dr Jérôme Caudron INTRODUCTION L’IRM cardiaque est de plus en plus utilisée pour l’exploration des cardiopathies Non ischémiques Cardiomyopathies dilatées Cardiomyopathies hypertrophiques Dysplasie arythmogène du ventricule droit Etc… Ischémiques INTRODUCTION Intérêt de l’IRM de stress sous Persantine® ① Évaluer l’ischémie myocardique Retentissement fonctionnel de la pathologie coronarienne Séquences de perfusion premier passage sous stress pharmacologique à la Persantine® puis au repos ① Évaluer la viabilité myocardique Présence et extension d’un infarctus du myocarde Séquences de rehaussement tardif Examen alternatif à la scintigraphie myocardique avec des performances diagnostiques au moins équivalentes RAPPEL ANATOMIQUE Le réseau coronarien TERRITOIRES VASCULAIRES CARDIAQUES RAPPEL ANATOMIQUE piliers OREILLETTE GAUCHE VENTRICULE GAUCHE OREILLETTE DROI MYOCARDE VENTRICULE GAUCHE VENTRICULE DROIT EXAMEN ANATOMIQUE VS. EXAMEN FONCTIONNEL Une sténose correspond à une rétrécissement de la lumière coronarienne et peut être ± serrée Evaluation par un examen anatomique Coronarographie TDM (IRM) Le retentissement fonctionnel d’une sténose coronarienne est variable et n’est pas corrélé de façon parfaite au degré de sténose D’où la nécessité de réaliser un examen fonctionnel permettant d’étudier la perfusion myocardique avant une éventuelle revascularisation IRM Persantine ou Adénosine IRM Dobutamine Scintigraphie Echographie Dobutamine/d’effort PERSANTINE® Principe actif: Dipyridamole Propriété: agent vasodilatateur Action dans cet examen: mime l’effort physique en augmentant le débit sanguin dans les vaisseaux AMINOPHYLLINE® Principe actif: Théophylline Propriété: bronchodilatateur par relaxation des muscles lisses bronchiques Action dans cet examen: Antidote de la Persantine EFFETS SECONDAIRES LIÉS À LA PERSANTINE® Fréquents Céphalées Bouffées de chaleur Douleurs thoraciques Rares Troubles de conduction Bronchospasme sévère AVC AIT Les effets secondaires fréquents sont un bon signe d’imprégnation de la Persantine® CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE® CARDIAQUES Infarctus récent < 5 jours Angor instable Sténose serrée du tronc commun connue non pontée Troubles du rythme graves non contrôlés Insuffisance cardiaque non contrôlée Bradycardie < 40 batt/min. Dysfonction sinusale. Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2e et 3e degrés) CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE® EXTRA CARDIAQUES Allergie connue au Dipyridamole ou à la théophylline Bronchopathie chronique obstructive sévère Accident vasculaire cérébral récent (< 1 mois) Asthme traité Hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mm Hg) Hypertension artérielle pulmonaire sévère Déroulement de l’examen 1 • Accueil secrétariat 2 • Passage en cabine • Interrogatoire+++ 3 • ECG • Pose de 2 voies d’abord 4 5 6 7 • Installation dans la salle d’examen + tension de référence • imagerie du cœur: fonction, perfusion, viabilité • ECG • Retraitement des images • Interprétation EXPLICATION DE L’EXAMEN AU PATIENT Examen pouvant être anxiogène mise en confiance du patient +++ Prévenir le patient de possibles effets secondaires et le rassurer: ces symptômes signent l’imprégnation à la Persantine® Explication des apnées: gonfler, souffler, bloquer VÉRIFICATIONS SYSTÉMATIQUES AVANT L’EXAMEN Les contre-indications habituelles à l’IRM Les contre-indications à la Persantine® Jeûne trois heures avant l’examen Ne pas avoir absorbé de café, thé, chocolat, coca cola, chicorée, banane depuis la veille (antagonistes de la Persantine®) RÉALISATION D’UN ECG AVANT ET APRÈS L’EXAMEN Repos strict du patient le patient doit être allongé, détendu, les jambes décroisées et les mains à plat Préparation de la peau pour un meilleur contact avec les électrodes la peau doit être nettoyée, séchée et dépilée si nécessaire Comment placer les électrodes? • A droite « Le rouge sur le noir » • Rouge au poignet droit • Noir à la cheville droite • A gauche « le soleil sur la prairie » • Jaune au poignet gauche • Vert à la cheville gauche • Au niveau thoracique • V1 : parasternal, 4ème EIC droit • V2 : parasternal, 4ème EIC gauche • V3 : entre V2 et V4 • V4 : 5ème EIC, ligne medio claviculaire gauche • V5 : entre V4 et V6 • V6 : ligne axillaire, même hauteur que V4 (EIC = Espace Inter Costal) ECG Un ECG est réalisé avant l’examen pour s’assurer de l’absence de contre-indication à la réalisation de l’examen (surtout les troubles conductifs +++) Après l’examen un second ECG est réalisé afin de s’assurer de l’absence de modification du tracé de base PRÉPARATION DU PATIENT Mise en place de 2 voies d’abord : mettre un KT rose ou vert 1ère voie d’abord: perfusion + raccord + robinet 3 voies pour la Persantine® 2ème voie d’abord: perfusion pour injecter le produit de contraste Prise d’une tension artérielle de référence PRÉPARATION DES DOSES Persantine® : 0,56mg/kg à diluer dans une seringue de 20ml de sérum physiologique. Aminophylline une seringue de 2ml: antidote systématique après la perfusion sous stress pharmacologique une seringue de 10ml à n’utiliser qu’en cas d’incident grave lié à la Persantine® Persantine Aminophylline Purge de sérum physiologique Une seringue de 10ml Purge NaCl Gadolinium Préparer l’injecteur automatique. Deux injection à intervalle différent A chaque injection: demi dose (par exemple 0,1 mL/Kg x 2 si Multihance) Aminophylline 2ml ! ATTENTION ! Chariot d’urgence à disposition Défibrillateur+++ Présence obligatoire d’un médecin formé à la technique et à ses éventuelles complications Assurer la sauvegarde des 2 perfusions Placer le boîtier ECG à distance de l’antenne (artéfacts) Brassard à tension côté opposé à la perfusion Persantine® MATÉRIEL UTILISÉ Monitoring ECG , saturation O2, tension Chariot d’urgence MATÉRIEL UTILISÉ Partie postérieure Partie antérieure Antenne cardiaque 32 canaux INSTALLATION DU PATIENT Décubitus dorsal Ligne bi-mamelonnaire centrée au milieu de l’antenne cardiaque Mettre un casque au patient (instruction oral) Poire d’appel Mettre une saturation O2 Mettre le brassard à tension Double ECG ( synchronisation IRM + surveillance cardiaque) Indiquer la taille et le poids du patient à la console PROTOCOLE D’EXAMEN Injections Persantine pendant 4mn Fonction VG Perfusion à blanc Gado demi-dose Antidode Aminophylline Perfusion de Chasses 1 et 2, Stress 2mn après valve aortique la fin de la Persantine Gado demi-dose Perfusion Repos 5mn après Gado TI scout VIABI Séquences PSIR POINTS CLEFS DU DÉROULEMENT DE L’EXAMEN Surveillance scope +++ Tension artérielle toutes les minutes Fréquence cardiaque Saturation O2 Noter toutes les constantes dans tableau récapitulatif Recueil des signes cliniques d’imprégnation (qualité de l’examen) Céphalées Bouffées de chaleur Douleurs thoracique Tachycardie/baisse de la TA Modifications physiologiques normales (qualité de l’examen) Arrêt des symptômes rapidement après injection de l’aminophylline Garder contact avec le patient : rassurer FONCTION base Petit Axe medio Long axe VG 4 cavités apex PERFUSION Perfusion premier passage sous Persantine® normale homogène Perfusion premier passage sous Persantine® anormale Ischémie dans le territoire de l’IVA VIABILITÉ Séquence de rehaussement tardif Infarctus transmural dans le territoire de l’IVA avec important no reflow Absence de viabilité CONCLUSION Rôle essentiel du manipulateur lors de toutes les étapes d’une IRM de stress sous Persantine® Accueil Préparation Réalisation Examen nécessitant une coopération et une compréhension parfaites entre les équipes médicale et paramédicale
