Déclaration d`assurabilité pour remise en vigueur

Déclaration d’assurabilité pour remise en vigueur
ou modification - Compagnie d’assurance vie RBC
Titulaire(s) de police Numéro d’assurance sociale* Numéro de police
*Requis pour les polices nécessitant le dépôt d’une déclaration annuelle aux fins d’impôt.
Adresse du titulaire de police
Personne assurée (remplir un formulaire distinct sur chaque personne assurée) Date de naissance
jour/mois/année
PARTIE A Demande de mise en réduction * de l’assurance (remplir aussi la partie H)
Ramener la somme assurée de $ à $
Radier un assuré (nom au complet)
Affecter la valeur de rachat de ma police à un CAPITAL ASSURÉ RÉDUIT conformément à l’option de non-déchéance.
Porter le délai de carence (invalidité/SLD) de à
Porter la période d’indemnisation (invalidité/SLD) de à
Ramener la prestation (invalidité/SLD) de à
Rehausser la catégorie professionnelle (risque moindre) de à
Remplir la partie G et indiquer la date de la modification :
PARTIE B Exercice de l’option de souscription de la Garantie d’assurabilité
(remplir aussi la partie H pour les polices d’assurance invalidité)
Exercice de l’option de souscription de la Garantie d’assurabilité (assurance vie) $
Exercice de l’option de souscription de la Garantie d’assurabilité (assurance invalidité)
(remplir la partie G et fournir un justificatif du revenu pour les 2 dernières années)
$
$
PARTIE C Résiliation des garanties suivantes (remplir aussi la partie H)
Exonération des primes Décès accidentel Décès et mutilation accidentels
Avenant(s) :
PARTIE D Demande de échange**
Échange : Régime demandé :
Dans la province du Québec seulement :
Si la police est détenue en tenance conjoint, quelle est la relation entre les deux titulaires ? : Conjoint (de droit/de fait) Autre
**Pour les demandes de transformation, veuillez utiliser la nouvelle formule intitulée « Demande d’exercice du droit de transformation de
l’assurance temporaire » qui se trouve sur le site Centre des ressources de RBC Assurances.
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PARTIE E Autre modification demandée (remplir aussi les parties F, G et I et les questionnaires médicaux pertinents)
Remettre en vigueur la police citée en rubrique
Retirer une exclusion
Retirer une surprime
Changer le tarif pour un tarif non-fumeurs – un échantillon d’urine est exigé
(s’il s’agit d’une police d’assurance sur un mineur, se servir du formulaire Déclaration de non-fumeur des mineurs)
Changer pour un tarif préférentiel – nouvelle évaluation du risque exigée
PARTIE F Déclaration d’assurabilité - à remplir par la personne assurée. (Fournir des précisions aux réponses affirmatives dans
l’espace prévu à cette fin ou remplir le questionnaire approprié en ce qui concerne les questions marquées d’un astérisque*)
1. Depuis la date de souscription de la police initiale :
a) Vous êtes-vous livré à des occupations, activités ou sports dangereux ou avez-vous effectué un vol à bord de
tout genre d’aéronef autrement qu’en qualité de passager payant? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire
approprié, ex. sur l’aviation, ou la plongée sous-marine, etc.) Oui Non
b) Avez-vous présenté une proposition d’assurance vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée qui
est actuellement à l’étude? (Dans l’affirmative, donner le nom de la compagnie, le montant d’assurance demandé, et
le montant total d’assurance qui sera placé avec chacune des compagnies.) Oui Non
c) Vous êtes-vous déjà fait refuser une assurance ou une assurance a-t-elle déjà été reportée, modifiée de quelque
façon que ce soit ou été l’objet d’une surprime? Oui Non
d) Avez-vous présenté une demande de prestations ou reçu une rente, une prestation de substitution du revenu ou une
rémunération ou vous êtes-vous absenté du travail pendant plus de 10 jours en raison d’une maladie, d’un accident
ou d’une blessure? Oui Non
e) Avez-vous consulté un médecin pour des traitements ou des tests liés à des symptômes, une maladie, un trouble ou
un accident ? Oui Non
2. Avez-vous voyagé à l’extérieur de l’Amérique du Nord au cours des 24 derniers mois ou envisagez-vous de le faire au
cours des 24 prochains mois? (Dans l’affirmative, fournir des précisions notamment les pays, villes, les dates et durées
des voyages, le genre d’hébergement et le moyen de transport.) Oui Non
3. Avez-vous déjà cherché à vous faire soigner, reçu des traitements ou eu des signes que vous pouviez être atteint de ce
qui suit :
a) Crise cardiaque, souffle cardiaque, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, ECG anormal, douleur thoracique*,
angine de poitrine, rhumatisme articulaire aigu, palpitations ou toute autre maladie ou trouble du cœur, des
vaisseaux sanguins ou du système circulatoire? (* Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur les douleurs
thoraciques.) Oui Non
b) Diabète*, anémie, goutte, maladie de la peau, brûlures graves, trouble de la thyroïde, tendance aux saignements,
leucémie ou autres troubles des glandes ou du sang? (*Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur le diabète.) Oui Non
c) Ulcère, hémorragie intestinale, colite, diverticulite, calcul biliaire, jaunisse ou autre trouble du foie, du pancréas, de la
vésicule biliaire, de l’estomac ou des intestins? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur les troubles gastro-
intestinaux.) Oui Non
d) Étourdissement, paralysie, convulsions*, crises épileptiques*, sclérose en plaques, accident cérébrovasculaire,
épilepsie*, perte de la parole, engourdissement, coma, affections du motoneurone, perte de connaissance*, maux de
tête, maladie d’Alzheimer, autre trouble du cerveau ou du système nerveux, tremblements, maladie de Parkinson,
faiblesse musculaire, accident ischémique transitoire? (*Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur les crises
convulsives ou le questionnaire sur la perte de conscience.) Oui Non
e) Calcul rénal, sucre, sang, pus ou albumine dans les urines ou tout autre trouble des reins, de la vessie, de la prostate
ou des organes reproducteurs ou toute maladie sexuellement transmissible? Oui Non
f) Arthrite, rhumatisme, névrite, sciatique ou autre trouble des muscles, des os ou articulations, lupus érythémateux
systémique (LES), toute forme de lupus, fibromyalgie ou perte d’un membre? Oui Non
g) Bronchite, asthme, pleurésie, emphysème, essoufflement, toux chronique ou persistante, pneumonie, tuberculose,
maladie pulmonaire chronique ou autre trouble de la poitrine ou des poumons ou apnée du sommeil? (*Dans
l’affirmative, remplir le questionnaire sur les troubles respiratoires.)
Oui Non
h) Cancer, tumeur, kyste, polype ou toute autre excroissance ou tumeur maligne? Oui Non
i) Angoisse, dépression, pensées ou idées suicidaires ou tout trouble du comportement ou émotionnel, troubles
mentaux ou nerveux ou fatigue chronique? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur les troubles nerveux) Oui Non

PARTIE F Déclaration d’assurabilité - suite
j) Tout genre de trouble du dos ou de la colonne vertébrale, y compris foulure, entorse ou discopathie? (Dans
l’affirmative, remplir le questionnaire sur les troubles du dos ou du cou.) Oui Non
k) Toute maladie, tout trouble ou toute déficience des yeux, des oreilles, du nez ou du larynx, y compris la perte de la
parole? Oui Non
4. Avez-vous déjà eu l’hépatite ou été immunisé contre l’hépatite, ou vous a-t-on déjà dit que vous étiez porteur du
virus de l’hépatite? Oui Non
5. Éprouvez-vous des symptômes ou malaises pour lesquels vous n’avez pas encore consulté un médecin? Oui Non
6. À l’exception de ce qui précède, avez-vous au cours des 5 dernières années :
a) Souffert d’un trouble ou d’une maladie d’ordre mental ou physique? Oui Non
b) Consulté un médecin ou autre professionnel de la santé? Oui Non
c) Été un patient dans un hôpital, une clinique, un sanatorium ou autre établissement de soins médicaux? Oui Non
d) Passe un électrocardiogramme, des radiographies, un test sanguin ou autre test à des fins de diagnostic? Oui Non
7. Avez-vous déjà fait usage de drogues illicites ou de drogues créant l’accoutumance ou reçu des traitements ou
conseils médicaux pour toxicomanie? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur l’usage de drogue.) Oui Non
8. Consommez-vous des boissons alcooliques? (Dans l’affirmative, précisez la quantité hebdomadaire et le genre de
boissons dans la section ci-dessous réservée aux précisions.) Oui Non
9. Avez-vous déjà reçu des traitements ou conseils médicaux concernant votre consommation d’alcool?
(Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur la consommation d’alcool.) Oui Non
10. Veuillez indiquer votre taille et votre poids : Taille : Poids :
11. Au cours des 3 dernières années, vous êtes-vous fait retirer votre permis de conduire ou avez-vous été accusé d’une
infraction au code de la route? Numéro de permis de conduire : Oui Non
12. Au cours des 10 dernières années, avez-vous été accusé d’avoir conduit avec les facultés affaiblies?
(Dans l’affirmative, fournir tous les détails.) Numéro de permis de conduire : Oui Non
13. Avez-vous déjà déclaré faillite, qu’il s’agisse d’une faillite personnelle ou commerciale? Oui Non
14. Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle ou des accusations ont-elles été portées contre
vous en rapport avec une infraction criminelle? (Dans l’affirmative, veuillez préciser.) Oui Non
15. ANTÉCÉDENTS L’un des parents naturels, frères ou sœurs, de la personne à assurer, vivants ou décédé, a-t-il déjà
FAMILIAUX : souffert de l’un ou l’autre des troubles suivants : maladie cardiaque, hypertension artérielle,
maladie rénale, accident cérébrovasculaire, diabète, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer,
maladie de Parkinson, cancer (préciser lequel), hépatite ou maladie polykystique des reins, chorée
de Huntington ou tout autre trouble héréditaire? Dans l’affirmative, remplir le tableau : Oui Non
Lien de Parenté Âge si vivant Maladie Âge au début
de la maladie Cause du décès Âge au décès
Précisions aux réponses affirmatives fournies dans la partie F
Question # Affection
Date du début
de la maladie
Date de
rétablissement complet Traitement, médicaments ou autres précisions
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16. Médecin traitant (ou à défaut, nom et adresse du dernier médecin ou établissement médical consulté)
Nom du médecin traitant Adresse du médecin traitant
Date de la dernière consultation Raison de la dernière consultation Résultats de la dernière consultation
17. Usage de tabac (Les antécédents fournis ci-dessous serviront à établir le taux de prime de la police et sont essentiels à
l’appréciation du risque. Nous avons le droit de déclarer la police nulle et non avenue si les renseignements pertinents
n’ont pas été proprement divulgués.)
Indiquez si vous avez déjà fait usage des produits suivants et, le cas échéant, donnez la quantité et indiquez la date à laquelle vous en avez fait
usage la dernière fois :
Genre de produit : Quantité Date de cessation
Cigarettes Oui Non
Cigarillos Oui Non
Cigares (de tous genres) Oui Non
Substituts de la nicotine (par ex. Zyban, timbres
cutanés, gomme à mâcher) Oui Non
Tabac à chiquer Oui Non
Pipe Oui Non
Marijuana Oui Non
Autre (par ex. noix de bétel) Oui Non
Avez-vous cessé de fumer sur ordre du médecin? Oui Non
Si oui, fournir le nom et l’adresse du médecin :
PARTIE G
Profession
Tâches (fournir la liste complète)
Employeur
Oui – combien d’heures par semaine? a) Occupez-vous actuellement un emploi à plein temps?
Non – fournir des précisions :
PARTIE H Partie applicable aux contrats d’assurance invalidité
a) Êtes-vous admissible aux prestations de
l’assurance-emploi ou de la CSST?
Oui
Non
b) Bénéficiez-vous actuellement d’une forme
quelconque d’assurance invalidité (par
exemple au titre d’une assurance collective ou
du régime d’une association) ?
Oui →
Non
Prestation
mensuelle :
Délai de carence : Période
d’indemnisation :
Prestations
imposables?
Oui  Non
c) Revenu mensuel moyen avant impôt (si vous
êtes un travailleur autonome, retrancher les
dépenses d’entreprise) : $

PARTIE I Déclarations et signatures
J’atteste/nous attestons par la présent que les déclarations et réponses données dans ce formulaire sont complètes et véridiques.
Il est entendu que la Compagnie d’assurance vie RBC « RBC Assurances » pourra annuler et rendre sans effet la police si j’ai/nous, ou l’assuré,
avons fait une fausse déclaration sur un fait essentiel à l’appréciation du risque d’assurance dans l’une des sections de ce formulaire, lors d’un
examen médical ou dans tout questionnaire rempli en rapport avec ce formulaire, étant précisé toutefois que RBC Assurances ne pourra contester
une déclaration faite par moi/nous, ou par un assuré, sauf s’il s’agit d’une déclaration frauduleuse, une fois que l’assurance aura été en vigueur
pendant deux ans du vivant de l’assuré après la dernière à survenir des dates suivantes :
• la date d’effet de la police ou de la couverture ; ou
• la date d’effet d’une remise en vigueur ; ou
• la date d’effet de tout ajout ou de toute majoration du montant d’assurance.
Cependant, la police demeure contestable si une invalidité ou une maladie grave donnant lieu à une demande de règlement survient ou se
manifeste avant l’expiration de la période de deux ans.
Un contrat d’assurance est un document fondé sur la bonne foi. Passer sous silence des renseignements importants sur cette proposition peut
entraîner la nullité du contrat.
Les parties aux présentes ont expressément demandé que ce contrat et tous les documents qui s’y rapportent soient rédigés en français. The
parties hereto have expressly requested this contract and all documents relating thereto to be drawn up in the French language.
La personne assurée et/ou le titulaire conviennent par la présente de ce qui suit :
RBC Assurances a le droit d’apporter la modification décrite ci-dessus, soit en résiliant la police actuelle et en établissement une police de
substitution (auquel cas, la police est réputée avoir été cédée à RBC Assurances), soit en modifiant la police actuelle.
La présente police continue de produire ses effets, sous réserve de ses dispositions, jusqu’au moment où la modification demandée ci-dessus
prenne effet. La proposition afférente à la présente police, la présente demande de modification et les déclarations et réponses fournies à l’égard
de la présente modification constituent la base du contrat.
Si une police de substitution est établie, ou si la présente police est modifiée et qu’une copie de la présente demande de modification y est
annexée avec les modifications inscrites sous la rubrique « Corrections et modifications », le titulaire doit accepter la police ou la retourner à RBC
Assurances dans les 10 jours de sa réception. Le titulaire est réputé avoir ratifié les modifications énoncées et avoir accepté la police de
substitution ou la police modifiée, qui prend alors effet moyennant l’acquittement de toutes les primes à verser par suite de cette modification.
Fait à ce jour de 20
Signature de la personne assurée Signature du titulaire de police
Si le titulaire est une entreprise, fournir le titre du fondé de pouvoir.
Signature du bénéficiaire irrévocable ou privilégié (s’il y a lieu) Signature du cessionnaire (s’il y a lieu)
Représentant réalisateur (nom en majuscules) Signature du représentant
Code du représentant (indiquer le numéro de code) Agence (s’il y a lieu)
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