PDF, 626,06 kB - Cour des comptes

Le
Le président
__
Dossier suivi par Martine AZARES, greffière
[email protected]
Tél. 05 90 21 27 11
Objet : notification du rapport d’observations définitives et de ses réponses
Réf.
contrôle n° 2015-0055
P.J. :
1
Lettre recommandée avec accusé de réception
Monsieur le Directeur général,
J’ai l’honneur de vous transmettre, ci-joint, le rapport comportant les observations
définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion du centre hospitalier
régional de la Martinique, de 2013 à 2016, cahier « Systèmes d’information
hospitaliers ».
La chambre n’a reçu aucune réponse écrite destinée à y être jointe à l’expiration du
délai d’un mois prévu par l’article L. 243-5 du code des juridictions financières à partir
du premier envoi de ce relevé d’observations.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient
de protéger jusqu’à sa communication au conseil de surveillance de l’établissement. Il
conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au cours de
laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport sera joint à la
convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers
qui en feraient la demande, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet
1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre l'administration et le
public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal.
…/…
Monsieur Nicolas ESTIENNE
Directeur général
Centre hospitalier régional universitaire de Martinique
CS 90632
La Meynard
97261 FORT-DE-FRANCE CEDEX
Parc d’activités La Providence – Kann’Opé – Bât. D BP 157 – 97181 LES ABYMES CEDEX
Tél. 05 90 21 26 90 – Courriel : « [email protected] »
Site internet : « www.ccomptes.fr/guadeloupe-guyane-martinique »
En application de l’article R. 241-18, je vous demande d’informer le greffe de la
chambre régionale des comptes de la date de la plus proche réunion du conseil de
surveillance du centre hospitalier et de lui communiquer son ordre du jour.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241-23 du code
précité, le rapport d’observations est transmis au directeur général de l’Agence
régionale de santé et au directeur régional des finances publiques.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur général, à l’assurance de ma
considération distinguée.
Yves COLCOMBET
Président de la chambre régionale
des comptes de la Martinique
2/2
Annexe à la lettre n° 0695 du 6 juillet 2016
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LA GESTION DU
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE MARTINIQUE
Cahier « Systèmes d’information hospitaliers »
Année 2013 et suivantes
Ordonnateur :
-
M. Nicolas ESTIENNE, à compter du 3 mars 2014.
-
M. Daniel RIAM, pour la partie précédente de la période sous revue.
Rappel de procédure
La chambre a inscrit à son programme 2015 l'examen de la gestion du centre
hospitalier régional de Martinique à partir de l'année 2013. Par lettres en date du
30 janvier et du 11 février 2015, le président de la chambre en a informé,
respectivement, M. Nicolas ESTIENNE, directeur général du centre hospitalier, ainsi
que M. Daniel RIAM, directeur général du centre hospitalier jusqu'en mars 2014.
L’entretien préalable à la clôture de l’instruction, prévu à l’article L. 243-1 du code des
juridictions financières, s’est tenu :
-
le 23 octobre 2015, avec M. Nicolas ESTIENNE ;
-
le 18 mars 2016, par téléphone avec M. Daniel RIAM.
Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a arrêté, le 8 décembre 2015 et le
21 mars 2016, les observations provisoires qui ont été transmises :
-
le 13 décembre 2015 au directeur général en exercice du centre hospitalier
régional de Martinique qui en a en accusé réception le 4 janvier 2016 ;
-
le 22 mars 2016 à l’ancien directeur général du centre hospitalier régional de
Martinique qui en a en accusé réception le 2 avril 2015 ;
La réponse de M. ESTIENNE a été transmise à la chambre le 9 mars 2016 et
enregistrée au greffe le même jour.
La réponse de M. RIAM a été transmise à la chambre le 15 avril 2016 et enregistrée au
greffe le même jour.
Dans sa séance du 21 avril 2016, la chambre a formulé les observations définitives ciaprès développées.
CRC Martinique - Rapport d’observations définitives – CHR de Martinique
Le rapport a été communiqué par lettre du 23 mai 2016 à M. Nicolas ESTIENNE,
ordonnateur en fonctions ainsi qu'aux précédents ordonnateurs pour les parties les
concernant. Les destinataires disposaient d'un délai d'un mois pour faire parvenir à la
chambre leurs réponses aux observations définitives.
La chambre n’a reçu aucune réponse dans le délai légal d’un mois.
Ce rapport devra être communiqué par le directeur au conseil de surveillance de
l’établissement lors de la plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l’objet d’une
inscription à l’ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses
membres et donnera lieu à un débat.
Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la demande et
mis
en
ligne
sur
le
site
internet
des
juridictions
financières
www.ccomptes.fr/guadeloupe-guyane-martinique.
2
SOMMAIRE
1.
la contribution des systèmes d’information à la stratégie hospitaliere _______________ 9
Les principaux axes de la stratégie hospitalière _______________________________ 9
La fusion des centres hospitaliers ________________________________________ 9
Le plan de retour à l’équilibre sur la période 2012-2016 _______________________ 9
Le projet d’établissement est en cours de rédaction _________________________ 10
La stratégie SIH de l’hôpital _______________________________________________ 10
L’absence d’objectifs stratégiques pour le SIH _____________________________ 10
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est muet sur le SIH _____________ 11
La création récente d’un conseil stratégique _______________________________ 11
La contribution du SIH au pilotage médico-économique et à la certification
(qualité et certification des comptes) _______________________________________ 11
L’impact des projets nationaux en informatique sur la stratégie du CHRM ________ 12
2.
Le déploiement des systèmes d’information ___________________________________ 13
Un état des lieux alarmant du SIH __________________________________________ 13
Un socle technique obsolète en cours de rénovation _________________________ 13
Une organisation des bases de données en silo et non sécurisées _____________ 13
Un réseau sous-dimensionné en débit et en couverture ______________________ 14
Des terminaux utilisateurs obsolètes _____________________________________ 14
Des problèmes électriques destructeurs pour le système d’information __________ 14
La mise à niveau du socle technique est partiellement engagée _______________ 14
L’informatique de gestion ________________________________________________ 15
Un système d’information de pilotage en silo _______________________________ 15
Le système d’information économique et financier __________________________ 15
Le système d’information dédié aux ressources humaines ____________________ 15
L’informatique médicale __________________________________________________ 16
L’informatique de parcours de soins _______________________________________ 17
L’interopérabilité des SIH _________________________________________________ 17
Les réseaux support du SIH ______________________________________________ 17
3.
L’Organisation de la fonction informatique au sein de l’établissement _____________ 18
Le service de l’informatique du CHRM ______________________________________ 18
L’effectif du service ___________________________________________________ 18
La masse salariale du service informatique ________________________________ 19
La formation du personnel du service informatique __________________________ 19
Le recours à l’externalisation _____________________________________________ 20
Les marchés informatiques _______________________________________________ 22
Les conditions de fonctionnement (maintenance, sécurité, fiabilité,
confidentialité, CNIL, auditabilité, gestion des habilitations) ___________________ 22
La maintenance _____________________________________________________ 22
La sécurité _________________________________________________________ 23
Les déclarations à la Commission nationale informatique et liberté (CNIL) _______ 23
La performance informatique _____________________________________________ 23
4.
La contribution des systèmes d’information à l’efficience de l’établissement ________ 25
La prise en compte des utilisateurs ________________________________________ 25
3
Le pilotage du SIH par la performance ______________________________________ 25
La contribution à la production des soins ___________________________________ 26
Le département d’information médicale (DIM) ______________________________ 26
4.3.1.1. L’effectif en service au DIM ______________________________________ 26
4.3.1.2. Les missions du DIM ___________________________________________ 26
Le recueil automatisé _________________________________________________ 26
4.3.2.1. Le recueil automatisé des données administratives ___________________ 27
4.3.2.2. Le recueil automatisé des données médicales _______________________ 27
La contribution au pilotage de l’établissement _______________________________ 28
5.
La mise en œuvre des projets de systèmes d’information ________________________ 29
Un nombre élevé de projets _______________________________________________ 29
Les projets réalisés _____________________________________________________ 29
La conduite de projet ____________________________________________________ 29
6.
Le coût et le financement des systèmes d’information ___________________________ 31
La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques __________________ 31
Les dépenses informatiques annuelles _____________________________________ 31
L’évaluation des gains financiers liés aux SIH _______________________________ 32
Glossaire_____________________________________________________________________32
4
SYNTHESE
Avec un budget de 500 M€ et un déficit structurel de 100 M€, le centre hospitalier
régional de la Martinique (CHRM) fait face au double enjeu de la mise en œuvre d’un
plan de retour à l’équilibre et de l’amélioration de sa performance médicale, ces deux
objectifs étant conditionnés par l’aboutissement de la fusion et de la réorganisation des
établissements hospitaliers du centre de l’île.
Alors que les systèmes d’information, constituent des leviers essentiels de telles
réformes d’organisation, par leur caractère structurant, le système d’information
hospitalier (SIH) du CHRM n’est pas, aujourd’hui, en mesure de jouer ce rôle. Il
s’ajoute au contraire aux obstacles à surmonter, aux freins à desserrer.
L’état des lieux du SIH existant est alarmant. Le socle technique constitué des
réseaux, des bases de données et des postes de travail est périmé, engendrant des
pertes de données et des arrêts d’applications touchant au cœur de métier médical. Il
ne permet pas l’articulation attendue entre l’informatique de gestion et l’informatique
médicale.
L’informatique de gestion n’assure pas la facturation exhaustive des actes réalisés,
entrainant des pertes de recettes pour le CHRM. Elle ne permet pas non plus
d’élaborer automatiquement les indicateurs nécessaires au pilotage de l’établissement.
L’informatique médicale, construite en silos, c’est-à-dire juxtaposant des applications
fonctionnant sans relation entre elles, ne permet pas le partage des informations
médicales entre les différents soignants, limitant la qualité des soins prodigués aux
patients.
Les origines de l’obsolescence du système d’information hospitalier sont multiples :
l’absence de stratégie globale, un budget consacré au SIH insuffisant, des
compétences en informatique inadaptées aux besoins, un personnel mobilisé
principalement par les réparations d’urgences dans un cadre de pénurie.
Fin 2014, le CHRM a lancé un projet de modernisation partiel de son socle technique
avec une dotation exceptionnelle apportée par l’ARS de 3 M€. Néanmoins, les
fonctions essentielles de la fusion des annuaires, de la fusion des messageries, de
l’authentification unique et de la téléphonie sur internet, qui constituent la base de
l’informatique de communication et d’organisation, ne sont pas financées.
La rédaction du projet d’établissement et du schéma directeur des systèmes
d’information, en cours, permettra de fixer des objectifs hiérarchisés et partagés par
l’ensemble du personnel.
Pour assurer une pérennité au nouveau système d’information en cours de
déploiement, il reste à mettre en place une programmation pluriannuelle des dépenses
informatiques avec un budget suffisant, à mettre en œuvre un processus par projet où
la maîtrise d’ouvrage est fortement impliquée, et à acquérir les compétences
nécessaires au maintien en condition opérationnelle et à l’évolution du socle technique
et des applications métiers.
Le choix entre l’externalisation de services auprès de la solution mutualisée du
groupement de coopération sanitaire « Systèmes d’information de santé » (GCS SIS)
et la réalisation interne doit être tranché à la lumière de la comparaison du retour sur
investissement respectif des deux options. Le CHRM ne peut plus financer
simultanément des solutions concurrentes, d’une part en interne, d’autre part au sein
du CGS SIS.
5
L’augmentation des recettes du CHRM passe par une mise à niveau du SIH mais aussi
par une implication forte de l’ensemble des personnels dans la codification des actes et
des mouvements définie dans un processus métier standardisé.
6
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°1
Rédiger le schéma directeur des systèmes d’information sur la base des
orientations stratégiques organisationnelles retenues par le projet
d’établissement, dès qu’il sera connu.
Recommandation n°2
Préparer la partie « système d’information » du contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens, dans la perspective du renouvellement de celui-ci.
Recommandation n°3
Poursuivre en toute première priorité la rénovation du socle technique pour les
bases de données, le réseau et les postes d’utilisateurs.
Recommandation n°4
Assurer l’interopérabilité des systèmes d’information hospitaliers avec la mise
en œuvre d’un entrepôt de données.
Recommandation n°5
‘’Urbaniser’’ les différentes bases de données.
Recommandation n°6
Acquérir des compétences en urbanisation des données, en architecture de
réseau, en conduite de projet et en rédaction des marchés.
Recommandation n°7
Mettre en œuvre le « Dossier informatisé du patient » et organiser le pilotage de
ce chantier en mode projet au sein du CHRM, avec un chef de projet « métier »
(médecin), un adjoint chef de projet « système d’information » du CHRM et un
adjoint chef de projet du groupement de coopération sanitaire « Systèmes
d’information de santé ».
Recommandation n°8
Définir et mettre en œuvre une stratégie de sécurité informatique.
Recommandation n°9
Utiliser le dispositif de collecte des informations sur la satisfaction des
utilisateurs et exploiter les données recueillies pour améliorer la performance du
service.
Recommandation n°10
Hiérarchiser les projets en fonction de leur utilité et des retours sur
investissement attendus, en intégrant les dépendances entre eux et la
disponibilité des compétences requises.
7
Recommandation n°11
Adjoindre au dispositif de saisie de codage des entrées, des mouvements et des
prescriptions médicales un régime de bonus/malus traduisant la qualité de la
saisie, pour le personnel médical, non médical et administratif.
Recommandation n°12
Hiérarchiser les projets en fonction de leur utilité et des retours sur
investissement attendus, en intégrant les dépendances entre eux et les
contraintes de disponibilité des compétences requises.
Recommandation n°13
Mettre en place une programmation pluriannuelle des dépenses informatiques.
La chambre invite l’établissement à indiquer, dans sa réponse au présent rapport, les
suites qu’il entend donner à ces demandes et recommandations.
8
LA CONTRIBUTION DES SYSTEMES D’INFORMATION A LA STRATEGIE
HOSPITALIERE
1.
Les principaux axes de la stratégie hospitalière
Les deux axes stratégiques du Centre Hospitalier Régional de Martinique (CHRM) sont
l’achèvement de la fusion des établissements hospitaliers de la Martinique et la mise
œuvre du plan de retour à l’équilibre (PRE).
La fusion des centres hospitaliers
Le 1er janvier 2013, les établissements hospitaliers de l’ile de la Martinique ont été
fusionnés au sein du Centre Hospitalier Régional de Martinique.
Les centres hospitaliers du Lamentin et de Trinité ont été agrégés au centre hospitalier
universitaire de Fort-de-France.
Le CHRM se compose des établissements suivants :
-
hôpital Pierre Zobda Quitman (PZQ) à Fort-de-France,
-
hôpital Mangot Vulcin au Lamentin,
-
hôpital Lamentin Bourg au Lamentin,
-
Maison de la femme, de la mère et de l’enfant sur le site de PZQ à Fort-deFrance,
-
hôpital Albert Clarac,
-
hôpital Louis Domergue à La Trinité,
-
centre Emma Ventura.
A l’issue du processus de fusion, trois sites prodigueront l’ensemble des soins avec
une réduction d’une centaine de lits, en relation avec le développement des soins
ambulatoires.
Fin 2016, le nouveau plateau technique, aux normes antisismiques, ouvrira ses portes
sur le site de l’hôpital Pierre Zobda Quitman.
Le CHRM assure l’ensemble des activités hospitalières : médecine, chirurgie,
obstétrique, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, maison de retraite et unité
de soins de longue durée.
Le CHRM retrace l’ensemble des dépenses et des recettes des sites au sein d’un seul
compte financier.
Le plan de retour à l’équilibre sur la période 2012-2016
En 2012, à la veille de la fusion des trois centres hospitaliers, le budget général des
trois établissements a dégagé un excédent comptable de 25 M€, grâce aux aides
reçues, mais avec un résultat structurellement déficitaire de 76 M€. Le CHRM a
engagé en œuvre un plan de retour à l’équilibre sur la période 2012-2016.
9
L’enjeu est de retrouver l’équilibre financier en réduisant le nombre des sites existants
et en rationalisant les services de soins. Ce calendrier est ambitieux compte tenu de
l’état de la situation financière :
-
financement du cycle d’exploitation par la dette à long terme ;
-
endettement supérieur aux capitaux permanents de plus de 70 M€ en 2011 ;
-
capacité d’autofinancement négative ;
-
allongement des délais de paiement des fournisseurs qui conduit à des
ruptures d’approvisionnement aux conséquences potentiellement graves ;
-
impossibilité de faire appel à l’emprunt.
Dans cette situation critique, des aides en trésorerie massives ont été accordées
depuis 2012 par l’Etat pour payer les fournisseurs stratégiques, les salaires et charges
sociales et les échéances bancaires.
En 2014, le CHRM a reçu une dotation exceptionnelle de 94 M€ pour un budget de
500 M€, déficitaire de 100 M€. En 2015, cette dotation « exceptionnelle » a été
renouvelée.
Le projet d’établissement est en cours de rédaction
La stratégie hospitalière du CHRM est en préparation. A cette fin, le CHRM a
commencé la rédaction du projet d’établissement. Ce document sera communiqué à la
chambre lorsqu’il sera arrêté.
Le CHRM a parallèlement élaboré une « feuille de route 2015-2017 », approuvée par
l’ARS et la Sécurité sociale mais sans valeur contraignante. La feuille de route a pour
objectif d’actualiser le plan de retour à l’équilibre (PRE). Le système d’information
hospitalier qui occupe une place très modeste dans ce document, est abordé sous les
seuls angles de l’informatisation du dossier du patient et de la prise en charge
médicamenteuse du patient par une prescription informatisée, afin de lever les
réserves de la Haute autorité de santé (HAS) sur ces deux points.
La stratégie SIH de l’hôpital
L’absence d’objectifs stratégiques pour le SIH
Le schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) devait être élaboré en 2015
avec l’appui d’une assistance à maîtrise d’ouvrage (AMOA). Il devait fixer des objectifs
stratégiques pour le SIH qui constitue, aujourd’hui, un frein à la mise en œuvre des
orientations stratégiques du CHRM du fait de son obsolescence.
La rédaction du projet d’établissement est un prérequis pour la rédaction du SDSI. Il
doit impérativement préciser la localisation des trois sites géographiques retenus ainsi
que l’implantation des pôles, des directions et des services au sein des différents
bâtiments.
Recommandation n°1
Rédiger le schéma directeur des systèmes d’information sur la base des
orientations stratégiques organisationnelles retenues par le projet
d’établissement, dès qu’il sera connu.
10
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est muet sur le SIH
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), dans son annexe 12 relative
aux systèmes d’information, prévoyait l’élaboration en 2014 d’un avenant qui devait
préciser les engagements du CHRM sur :
-
un projet mutualisé concernant les systèmes d’information clinique,
-
la mise en œuvre des prérequis « hôpital numériques »,
-
la mise en concordance avec les orientations qualité/sécurité du contrat de
bon usage du médicament,
-
la télémédecine.
L’avenant n’a pas été élaboré. Le CPOM ne contient aucune directive pour le SIH.
Dans l’attente de la rédaction du SDSI, le CHRM ne dispose pas de document fixant
formellement les axes stratégiques pour les systèmes d’information.
Recommandation n°2
Préparer la partie « système d’information » du contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens, dans la perspective du renouvellement de celui-ci.
La création récente d’un conseil stratégique
Le conseil stratégique du système d’information (CSSI) a été créé le 30 avril 2014. Les
membres sont nommés par la direction générale et par la commission médicale
d’établissement (CME). Il a pour objectifs de :
-
définir la politique générale du système d'information et ses grandes
orientations en conformité avec les objectifs du projet d'établissement ;
-
donner une meilleure cohérence aux décisions sur le système d'information en
termes de potentialités, d'objectifs et de priorités ;
-
améliorer l'efficience des décisions pour qu'elles soient adaptées aux besoins
des utilisateurs dans le cadre des contraintes réglementaires et des moyens ;
-
améliorer la communication sur les décisions concernant le système
d'information.
Le CSSI se réunit une fois par trimestre depuis sa création, sous la présidence du
directeur général. Cette instance fonctionne et apporte de la cohérence dans les
arbitrages au vu des comptes rendus fournis.
La contribution du SIH au pilotage médico-économique et à la certification
(qualité et certification des comptes)
Le SIH contribue modestement au pilotage médico-économique alors qu’au niveau
national, 82 % des CHU possèdent un système d’information de pilotage opérationnel
(source : DGOS - Atlas 2015 des SIH).
Le service du contrôle de gestion transmet mensuellement à l’ARS un tableau de bord
de suivi du PRE. Ce tableau de bord est constitué à partir de tableaux « Excel »
retraités et synthétisés par le service du contrôle de gestion. Le SIH contribue très peu
à leurs synthèses. Conscient de cette faiblesse, le CHRM est en train de définir des
tableaux de bord qui seront mis en œuvre dans l’outil d’informatique décisionnelle
« Business Object ». Ainsi chaque service pourra alimenter la base de données
(infocentre) et consulter les tableaux de bord.
11
Le système d’information existant n’est pas adapté aux exigences de la certification
des comptes. Le projet d’adaptation du SI débutera après la rédaction du SDSI et la
réalisation d’un audit des comptes. La société Mazars accompagne le CHRM dans le
projet de certification des comptes. Un état des lieux est en cours de réalisation.
L’impact des projets nationaux en informatique sur la stratégie du CHRM
A ce jour, les projets nationaux ne sont pas mis en œuvre par le CHRM qui concentre
ses moyens sur la fusion des systèmes d’information des établissements regroupés et
sur le maintien en condition opérationnelle de l’existant, dans un contexte de pénurie
permanente.
L’impact des projets nationaux sera intégré dans le futur SDSI.
Le CHRM ne s’est ainsi pas engagé dans la mise en œuvre du plan « Hôpital
numérique » et privilégie les chantiers post-fusion. Néanmoins, le CHRM renseigne les
32 indicateurs élaborés par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) pour suivre
la maturité et l’usage des SIH dans le cadre du plan. Le taux global d’atteinte des
indicateurs « Hôpital numérique » du CHRM est de 25 %, ce qui traduit un retard
important par rapport aux autres établissements.
La mise en œuvre de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES)
nécessite des adaptations du SI du CHRM. Dans un premier temps, le CHRM doit
choisir un logiciel de codage commun à tous les sites, avec un parc installé sous Cora
pour les sites de Fort-de-France et sous Web100T pour les sites de La Trinité et du
Lamentin. Dans un deuxième temps, le logiciel unique de codage et le logiciel de
gestion administrative (GAM) « Evoluance » de la société Maincare devront être
adaptés pour mettre en œuvre FIDES.
Sur le plan régional, en 2009, l’ARS a décidé de créer le « groupement de coopération
sanitaire – système d’information de santé de Martinique » (GCS SIS) pour assurer la
prise en charge informatisée du patient sur le territoire de la Martinique, en utilisant une
plateforme multiservice (15 établissements) pour un coût de 15 M€. La mise en œuvre
d’un dossier médical régional partagé a été lancée en 2009, grâce au produit SQLI. Sa
conception a été subordonnée à la double autorisation de la Commission nationale de
l’informatique et des libertés (CNIL) et de l’Agence des systèmes d’information
partagés de santé (ASIP). La délibération n°2011-071 de la CNIL du 10 mars 2011 a
autorisé la création de ce traitement automatisé de partage d’informations médicales
personnelles. L’ASIP, après un refus d’agrément pour non cloisonnement des bases
de données, a donné son agrément en 2013. Le service de prise en charge informatisé
du patient n’est donc disponible que depuis 2014. Le CHRM est, potentiellement, le
contributeur et l’utilisateur le plus important du GCS SIS qui a donc vocation à fournir
des moyens informatiques au CHRM.
12
LE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION
2.
Un état des lieux alarmant du SIH
Face au double défi de la fusion des établissements hospitaliers et du plan de retour à
l’équilibre, le CHRM s’est appuyé sur les états des lieux du système de facturation
réalisés par l’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé
et médico-sociaux (ANAP) en juillet 2014 et sur celui du système d’information réalisé
par la HAS en septembre 2014.
Les audits réalisés constatent :
-
une absence de politique globale ;
-
une conduite non unifiée de la politique ;
-
une juxtaposition de logiciels inopérante car ceux-ci sont peu ou mal interfacé
(résultante de la fusion avec, en héritage, des solutions logicielles disparates).
Ces insuffisances ont des conséquences graves pour le CHRM :
-
une sécurité des systèmes d’information insuffisante, avec des risques élevés
de pertes de données ou d’arrêt inopiné des applications ;
-
une tension au sein des équipes cliniques et informatiques ;
-
un encaissement des recettes défaillant en raison de l’état du SI ;
-
une mobilisation inefficace des équipes informatiques dont l’activité est
polluée par l’activité « réparation ».
Ce constat a conduit le CHRM à définir une stratégie rassemblant les objectifs
suivants :
-
l’agrégation des données ;
-
la mise en œuvre d’un système de facturation performant ;
-
l’amélioration de la qualité des processus de prise en charge ;
-
l’utilisation des systèmes d’information comme outil d’accompagnement de la
démarche de qualité.
Un socle technique obsolète en cours de rénovation
Le fonctionnement du système d’information nécessite la mise en œuvre d’un socle
technique robuste constitué de l’infrastructure des bases de données, des réseaux et
du poste de travail.
Une organisation des bases de données en silo et non sécurisées
Les bases de données de l’informatique de gestion et de l’informatique médicale sont
construites dans une logique de silo qui limite le partage de l’information entre les
différents métiers.
Les serveurs supportant les applications et les données ne sont pas doublés. En cas
de panne, le service n’est plus disponible pour l’utilisateur et des données peuvent être
perdues. Dans le fonctionnement quotidien, les serveurs anciens ne disposent pas de
la mémoire vive et de la puissance de processeur suffisantes pour faire fonctionner les
applications « métiers » avec des délais de réponse compatibles avec les besoins des
13
utilisateurs. L’accueil de nouvelles applications est difficile car les serveurs sont
saturés.
Le CHRM n’a pas pu fournir la liste des serveurs, leur date d’acquisition et la date
prévisible de leur renouvellement, révélant ainsi l’absence d’inventaire des
équipements en service et de planification de leur renouvellement.
Un réseau sous-dimensionné en débit et en couverture
Les réseaux déployés ne fournissent pas les débits suffisants pour permettre le
transport fluide des données entre les bases de données et le poste des utilisateurs.
En outre, les établissements fusionnés ne sont pas interconnectés par des liens à haut
débit (fibre optique) qui sont nécessaires au partage des données entre les sites. Au
sein du site de PZQ, les liens entre les bâtiments ne sont pas réalisés en fibre optique.
Le réseau n’est pas conçu de bout en bout en tenant compte du fait que le débit réel
global est toujours celui du lien offrant plus faible débit.
Des terminaux utilisateurs obsolètes
Le CHRM dispose d’environ 3 000 postes de travail (PC pour « Personal Computer »)
dont un millier sont en panne. La dotation du CHRM est supérieure à la dotation
moyenne des CHU qui est de 2 386 PC (source : DGOS - Atlas 2015 des SIH). Il
n’existe pas de plan de renouvellement des PC. Compte tenu de la durée de vie de
trois ans des ordinateurs, le CHRM devrait planifier l’acquisition de 800 à 1 000 PC
chaque année.
Des problèmes électriques destructeurs pour le système d’information
Les coupures de courant électrique récurrentes et les fréquentes variations de tension
en région Martinique engendrent des dommages au matériel informatique (PC,
imprimantes, scanners…). Pour autant, il n’existe aucun suivi en la matière.
La mise à niveau du socle technique est partiellement engagée
Pour rénover le socle technique du SIH, le CHRM estimait le coût à 4,5 M€ en 2012.
Fin 2014, une dotation de 3 M€ a permis de lancer une partie de la mise à niveau du
socle technique du SIH.
Trois projets destinés à sécuriser le SIH avancent en parallèle :
-
remplacement de 1 000 postes de travail obsolètes ou défectueux ;
-
mise en œuvre de deux salles de serveurs distantes en mode actif/actif avec
virtualisation du stockage et des serveurs applicatifs (doublage des
installations et des fonctionnalités) ;
-
mise en œuvre d’un réseau privé à haut débit par location de fibres noires et
utilisation de la technologie Multiprotocol Label Switching (MPLS) entre les
différents sites.
En revanche, les actions suivantes restent à réaliser pour une mise à niveau totale du
SIH :
-
la fusion des annuaires,
-
l’authentification unique ou Single Sign-On (SSO),
-
la fusion des messageries,
14
-
la téléphonie sur le protocole internet (IP).
L’existence d’un socle technique solide constitue un préalable à la construction d’un
SIH performant, à l’image des fondations d’une maison. Il est le support de
l’informatique de gestion, de l’informatique médicale et de l’informatique de parcours
de soins.
Recommandation n°3
Poursuivre en toute première priorité la rénovation du socle technique pour les
bases de données, le réseau et les postes d’utilisateurs.
L’informatique de gestion
Un système d’information de pilotage en silo
La construction en silo des bases de données, évoquée supra, nuit au système de
l’informatique de gestion. Les informations sont réparties au sein de plusieurs bases de
données ou infocentres organisées par domaine fonctionnel permettant de stocker les
données de gestion. L’établissement annonce des études pour constituer un infocentre
global qui est un préalable à la constitution d’indicateurs transversaux de suivi de
l’activité de l’établissement. Aujourd’hui, le service chargé du contrôle de gestion est
fortement mobilisé pour constituer chaque mois les indicateurs à partir de tableaux
Excel.
Le système d’information économique et financier
Les logiciels « métiers » sont en nombre limité, facilitant leur soutien et leur
interopérabilité.
La comptabilité analytique est assurée par le logiciel « Medifin » de l’éditeur Provalcare
qui produit les comptes de résultats analytiques (CRéA) en combinaison avec
« Microsoft Excel ». Depuis la fusion des trois hôpitaux, les CRéA ne sont plus diffusés
vers les pôles qui ne peuvent donc plus les exploiter.
En matière de bureautique, le CHRM a fait le choix de la suite Microsoft qui est un
produit solide et compatible avec de nombreux logiciels et matériels du marché.
Le logiciel « MCK-PH » de l’éditeur Maincare assure le service de la paie. La
facturation, la gestion économique et financière (GEF), les achats et la gestion de
stock sont assurés par des modules spécifiques du logiciel « Evoluance GAM,
Evoluance GEF » de l’éditeur Maincare.
L’exhaustivité de la facturation nécessite la mise en place et l’exploitation de contrôles
embarqués réalisés par le système d’information. A ce jour, les contrôles sont réalisés
manuellement et, donc, de manière très limitée. Les points les plus sensibles de la
facturation sont l’introduction des données, la saisie des renseignements administratifs
et le codage des actes prodigués. Le futur SDSI définira le processus de contrôle
automatisé à mettre en place.
Le système d’information dédié aux ressources humaines
La gestion du temps de travail, des absences, des congés, du compte épargne-temps
(CET), le suivi des heures supplémentaires et la gestion des gardes et des astreintes
sont assurés par l’application « Gestor – GTMED » de l’éditeur GFI. En l’absence de
15
dispositif de pointage, le temps de travail est vérifié par le responsable hiérarchique,
avec les aléas associés.
La gestion du personnel est assurée par le logiciel « Evoluance RH » de l’éditeur
Maincare qui permet le suivi des effectifs, de la formation et des carrières. Il permet de
tenir les dossiers administratifs des agents et de produire le bilan social. En revanche,
la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC) n’est pas assurée
par cet outil.
L’utilisation de logiciels d’un nombre restreint d’éditeurs, reconnus sur le marché, pour
les différents métiers de l’informatique de gestion présente l’avantage de permettre une
interopérabilité et un partage des informations aisé. En revanche, le partage de
données entre applications d’éditeurs différents n’est pas toujours mis en œuvre.
L’informatique médicale
Le système d’information médicale informatisé est mis en place dans moins de 25 %
des services du CHRM. Le SI des services cliniques est fondé sur plusieurs outils
différents communiquant partiellement. Les informations peuvent, parfois, être
partagées au sein d’un même pôle ou d’un même service mais pas entre les pôles. Par
exemple, un cardiologue et un ophtalmologue ne peuvent pas partager des
informations médicales relatives à un patient.
La communication entre les différentes applications médicales est réalisée par une
intégration d’applications d’entreprise ou « EAI » (Enterprise Application Integration)
qui permet une mise à jour au fil de l’eau grâce à un serveur central. Son bon
fonctionnement nécessite le réseau à haut débit et les serveurs performants qui font
défaut aujourd’hui.
Des services conservent un fonctionnement manuel ; ainsi :
-
les prescriptions
informatisées ;
d’analyses
médicales
et
d’imagerie
-
le circuit du médicament est partiellement informatisé ; le logiciel de
prescription n’est pas connecté au système de gestion de stock pour les
sorties physiques des stocks ;
-
la gestion des transferts entre les établissements n’est pas informatisée ;
-
le courrier lié à la sortie des patients n’est pas informatisé.
ne
sont
pas
Chaque service spécifique (urgences, Samu, réanimation, dialyse, radiothérapie)
possède un dossier de patient spécifique.
L’échange des données cliniques entre les différents services du CHRM est très limité.
Le dossier médical reste encore sur support papier.
L’informatisation du dossier médical a vocation à permettre l’échange des données
médicales entre toutes les applications médicales spécifiques existantes.
Le dossier médical informatisé (DMI) n’est pas mis en œuvre au sein du CHRM. Au
niveau national, 53 % des CHU ont achevé le déploiement du DMI et 43 % sont en
cours de déploiement (source : DGOS - Atlas 2015 des SIH).
Toutefois, au sein du CHRM, le SI clinique est en cours d’évolution avec la mise en
œuvre du dossier médical informatisé grâce à un logiciel du marché fourni par le GCS
SIS Martinique.
16
L’informatisation du dossier médical, en phase de test dans le service de médecine
interne 3D pendant quatorze mois, a été arrêtée sur la demande des médecins qui ont
été confrontés à un dysfonctionnement pouvant entraîner des erreurs dans les soins
prodigués au patient. Le GCS SIS a pris les mesures nécessaires pour limiter les
risques d’erreurs et le personnel du CHRM a pris l’attache du CHU de Guadeloupe qui
met en œuvre le même produit. Cependant le projet demeure aujourd’hui bloqué.
L’informatique de parcours de soins
L’informatique de parcours est en phase de réflexion au sein du CHRM. Une démarche
d’informatisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) est pilotée par le
président de la CME. Au niveau national, 72 % des CHU ont achevé l’informatisation
des réunions de RCP (source : DGOS - Atlas 2015 des SIH).
L’interopérabilité des SIH
Le logiciel d’intégration d’applications d’entreprise (EAI) Cloverleaf assure
l’interopérabilité partielle entre l’informatique de gestion, l’informatique médicale et
l’informatique de parcours.
Au sein du CHRM, un patient est identifié par l’identifiant permanent du patient (IPP).
Après la fusion, seul l’IPP de l’hôpital Pierre Zobda Quitman a été conservé. Les IPP
du Lamentin et de La Trinité ont été abandonnés sans reprise des données.
Recommandation n°4
Assurer l’interopérabilité des systèmes d’information hospitaliers avec la mise
en œuvre d’un entrepôt de données.
Recommandation n°5
« Urbaniser » les différentes bases de données.
Les réseaux support du SIH
Les réseaux-support du SIH sont constitués des trois réseaux des centres hospitaliers
avant leur fusion. Ils ne sont pas interconnectés et possèdent des débits insuffisants
pour répondre aux besoins des utilisateurs. La modernisation des réseaux est en cours
et devrait être opérationnelle avant la fin du premier semestre 2016.
17
L’ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE AU SEIN DE
L’ETABLISSEMENT
3.
Le service de l’informatique du CHRM
Le service de l’informatique est rattaché à la direction des finances, du système
d’information, de la gestion administrative du patient et du contrôle de gestion. Il
regroupe les trois anciens services informatiques des établissements fusionnés.
En 2015, une organisation en mode « projet » a été mise en place au sein de la
direction des systèmes d’information. Dans ce but, le nouvel organigramme comporte
trois secteurs :
-
l’ingénierie de projet,
-
l’infrastructure de réseau,
-
l’assistance et l’accompagnement des utilisateurs.
L’effectif du service
Le service informatique compte 52 personnes réparties entre trois filières. La filière
technique compte 44 ingénieurs et techniciens. Les filières administrative et
« soignant » comptent, respectivement, 6 et 2 personnes.
Effectif du service informatique en ETP postérieurement à la fusion
Effectif du service informatique en ETP rémunérés
Filière technique
2013
2014
43,5
45,30
15,12
4,41
10,71
14,75
2,25
12,50
39,15 %
39,18 %
16,06
17,30
2,91
2,91
CDI
6,83
8,02
CDD
2,58
2,32
3,00
4,39
Adjoint administratif titulaire
2,00
2,73
Adjoint administratif CDI (statut 20)
0,00
0,50
Adjoint administratif CDD (statut 30)
1,00
1,00
Adjoint administratif CDD (statut 40)
0,00
0,16
2,00
2,00
Aide-soignant titulaire
1,00
1,00
ASH titulaire
1,00
1,00
48,50
51,69
9,41
17,03
10,34
17,75
Titulaires
Ingénieurs
dont ingénieurs hospitaliers
dont ingénieurs hospitaliers en chef
proportion d’ingénieurs dans l’effectif de la filière technique
Techniciens supérieurs hospitaliers
Techniciens
Contractuels
Filière administrative
Filière « soignants » (agents en reclassement)
TOTAL GENERAL
dont contractuels
dont total ingénieurs (titulaires + contractuels)
Source : CHRM
18
Les données de chaque établissement, antérieures à la fusion, ont été perdues.
Les ingénieurs représentent presque 40 % de l’effectif de la filière technique du service
informatique. Ils sont au nombre de 17 dont six seulement sont officiellement qualifiés :
quatre sont diplômés d’une école d’ingénieur et deux d’une école d’ingénieur en
informatique.
Les techniciens et techniciens supérieurs sont 27 dont 6 sont titulaires d’un bac + 2 en
informatique.
L’ancienneté moyenne du personnel du service informatique est de 20 ans. Le chef de
service est le plus ancien, avec 39 années d’ancienneté.
Le CHRM consacre 1,06 % de son effectif en équivalent-temps plein (ETP) au SIH.
Les CHU consacrent en moyenne 0,85 % de leurs ETP au SIH (source : DGOS - Atlas
2015 des SIH). L’effectif du service informatique est donc adapté mais les
compétences présentent des lacunes.
En outre, les responsables du service SI éprouvent des difficultés à diriger une équipe
qui revendique une cogestion systématique, fondée sur le rapport de force, ce qui nuit
à la performance de l’hôpital et au service rendu aux usagers.
La masse salariale du service informatique
La masse salariale du service informatique qui représente 1,4 % de la masse salariale
de l’hôpital est supérieure à celle constatée en moyenne dans les CHU qui atteint
1,1 % de la masse salariale totale. La Martinique est la région qui présente la part de la
rémunération consacrée au SIH la plus élevée de France (source : DGOS - Atlas 2015
des SIH) ; cette proportion n’est, à l’évidence, pas corrélée à la performance du
service.
Masse salariale du service informatique postérieurement à la fusion
2013
2014
289 439 €
293 028 €
Part dans la masse salariale totale de l'établissement
1,39 %
1,40 %
Coût moyen de l'ETP du service
5 926 €
5 741 €
Coût moyen de l'ETP du personnel non médical de l'établissement
4 324 €
4 837 €
Données RH
Masse salariale du service informatique (moyenne annuelle)
Source : CHRM
Le CHRM n’est pas capable de reconstituer la masse salariale des trois services
informatiques avant la fusion des trois établissements. L’effet du regroupement des
établissements sur la masse salariale consacrée au système d’information n’est donc
pas mesurable.
La formation du personnel du service informatique
Le nombre d’heures de formation suivies par le personnel du service informatique
baisse de 79,1 % sur la période observée.
19
Nombre d’heures de formation du service « système d’information »
2013
Nombre d’heures de formation
* Nombre d’heures de formation prévu pour 2015
Source : CHRM
2 774
2014
2015
1 584
580*
Le personnel se forme principalement à Windows 8, Mac OS, Oracle, Business Object
et MS Project. Ces formations sont orientées sur le maintien en condition
opérationnelle des applications déployées. En revanche, les formations à l’urbanisation
des données, à l’architecture de réseau, à la conduite de projet et à la rédaction de
marchés, pour la partie du cahier des clauses techniques particulières (CCTP), sont
inexistantes alors que la mise à niveau du système d’information nécessite des
compétences dans ces différents domaines.
Recommandation n°6
Acquérir des compétences en urbanisation des données, en architecture de
réseau, en conduite de projet et en rédaction des marchés.
Le recours à l’externalisation
Les activités externalisées répertoriant les fonctions confiées à des prestataires
externes n’ont pas été cartographiées. Néanmoins, le CHRM a recours à de
nombreuses externalisations qui concernent principalement des opérations d’AMOA
destinées à la conception des organisations ou des systèmes pour pallier le manque
de compétence en interne, en dépit du nombre important d’ingénieurs hospitaliers.
Les externalisations d’AMOA récentes sont :
-
la tentative de la récupération des données PACS suite à l’inondation de la
salle des serveurs ;
-
le déménagement de la salle du serveur du site du Lamentin ;
-
l’administration d’Oracle ;
-
la mission d’analyse des solutions d’impression pour l’établissement ;
-
la gestion du projet d’annuaire des systèmes d’informations ;
-
la réalisation de la fusion des domaines Windows ;
-
l’accompagnement de la refonte de l’infrastructure ;
-
l’accompagnement de la fusion des télécoms ;
-
l’élaboration du schéma directeur ;
-
l’installation des postes des utilisateurs.
En outre, le CHRM a prévu d’externaliser l’hébergement des deux plates-formes qui
seront mises en œuvre dans le cadre de la refonte du SIH.
La première plate-forme sera hébergée par la société MédiaServ dans une salle aux
normes antisismiques, mutualisée, située à l’arrivée d’un des deux câbles sous-marins
reliant l’île de la Martinique au réseau mondial. Cette salle, à la pointe de la
technologie actuelle, héberge les serveurs de nombreux opérateurs, acteurs
économiques et administrations de l’île ainsi que le GCS SIS.
20
La deuxième plate-forme sera hébergée dans une salle louée à la société Bull, en
attendant l’installation du futur plateau technique en cours de construction sur le site de
PZQ. Le plan d’origine du plateau technique ne prévoit pas de salle pour une plateforme informatique. Le coût supplémentaire pour sa construction est estimé entre
600 000 € et 1 000 000 €. Avant de décider cet investissement, il est nécessaire de
comparer le retour sur investissement (ROI) de la construction d’une plate-forme au
sein du CHRM dont le coût de construction et de maintenance sera assumé
exclusivement par l’hôpital avec ses contraintes budgétaires et la location d’une salle
mutualisée ou les coûts de maintien en condition opérationnelle seront partagés entre
plusieurs acteurs économiques.
Enfin, le financement, dans le cadre du plan « hôpital numérique », du dossier
informatique du patient, pour 14,8 M€, a été subordonné par l’ARS à la création du
GCS SIS, pour mettre en œuvre une plate-forme de santé au profit de tous les
établissements de soins de l’île de la Martinique. Le GCS SIS propose les services
suivants à ses adhérents :
-
dossier médical du patient pour les médecins, les soignants, les secrétariats,
les pharmaciens ;
-
programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI - outil de
codage Web100T) ;
-
gestion des rendez-vous (Ultragenda) ;
-
gestion des blocs opératoires (Orline) ;
-
gestion de l’anesthésie (Diane) ;
-
serveur d’identité régional (annuaire local et SSO) ;
-
messagerie sécurisée.
Les plates-formes supportant ces services bénéficient d’un plan de reprise d’activité
informatique (PRAI) qui garantit une disponibilité optimale des applications et une
sécurité élevée des données sauvegardées, répondant donc aux besoins du CHRM.
Le GCS SIS est armé par 12 personnes dont 4 issues du CHRM, une de la clinique
Sainte-Marie et sept contractuels qui assurent une permanence 24H00/24H00. Le
directeur du GCS SIS est un cadre détaché du service informatique du CHRM ainsi
que la personne chargée du pilotage des SI au sein de l’ARS.
Le CHRM, membre du GCS SIS, finance à hauteur de 1,8 M€ le fonctionnement
annuel des plates-formes, indépendamment de l’utilisation des services proposés.
Le CHRM commence à déployer les produits de gestion des rendez-vous (Ultragenda),
et de gestion des blocs opératoires (Orline) ; il utilise l’outil de codage Web100T sur les
sites du Lamentin et de La Trinité. Au niveau national, 85 % des CHU ont déployé un
outil de gestion des rendez-vous et 65 % ont mis en œuvre la gestion des blocs
opératoires (source DGOS : Atlas 2015 des SIH).
Pour les autres services, le CHRM utilise ses propres produits qui sont en partie
redondants avec ceux proposés par le GCS SIS. La chambre observe que le CHRM,
bien que sous contrainte budgétaire, finance deux fois les mêmes services, en interne
et à travers le GCS SIS.
Si l’ARS est satisfaite de l’action du GCS SIS, le CHRM considère qu’il constitue un
écran perturbant ses relations avec les éditeurs de logiciels. L’échec du déploiement
au CHRM du dossier informatisé du patient trouve en partie sa source dans la
21
constitution et le fonctionnement de l’équipe de projet chargée de la déployer au sein
du CHRM.
L’ancien directeur général indique que « l’opposition [entre le personnel du CHRM et
du GCS SYS] s’impacte (sic) même sur les analyses comparatives des carrières dans
chacune des deux structures, débat attisé par des pressions syndicales ».
Depuis plusieurs années le CHRM bénéficie d’un partenariat avec le groupement
d’intérêt public « Santé et informatique Limousin-Poitou-Charentes » (GIP SILPC) qui
lui apporte un appui régulier sur des applicatifs Mc Kesson, utilisés pour l’informatique
de gestion.
Recommandation n°7
Mettre en œuvre le « Dossier informatisé du patient » et organiser le pilotage de
ce chantier en mode projet au sein du CHRM, avec un chef de projet « métier »
(médecin), un adjoint chef de projet « système d’information » du CHRM et un
adjoint chef de projet du groupement de coopération sanitaire « Systèmes
d’information de santé ».
Les marchés informatiques
Le CHRM gère 228 marchés relatifs au SIH dont 106 marchés ont été conclus après
procédure adaptée et 92 négociés sans concurrence. Un nombre important de ces
marchés a pour objectif la maintenance de serveurs et de systèmes (robots de
sauvegarde, pare-feu…) qui constituent, au sens du code des marchés publics, des
prestations homogènes (article 27 du code des marchés publics). Ils sont attribués au
même prestataire pour une durée courte (annuelle ou biannuelle) et renouvelés.
Ces marchés auraient dû donner lieu à des appels d’offres ouverts pour permettre une
mise en concurrence réelle conformément au code des marchés publics.
L’étude du marché adapté pour l’assistance à maîtrise d’ouvrage pour l’élaboration
d’une stratégie des systèmes d’information fait ressortir un CCTP de huit pages qui
décrit insuffisamment l’existant pour permettre aux soumissionnaires de proposer une
réponse adaptée au besoin. En outre, les critères de sélection des offres ne sont pas
assez détaillés, rendant difficile leur dépouillement et le choix d’une solution pertinente
à un juste prix.
Le CHRM utilise le contrat cadre national de l’Etat avec Microsoft pour acquérir les
licences de logiciels bureautiques. Pour les postes de travail, il fait appel à l’UGAP.
La régularité de la procédure des marchés est développée dans le cahier consacré à
l’étude spécifique de la passation et de l’exécution de l’ensemble des marchés du
CHRM.
Les conditions de fonctionnement (maintenance, sécurité, fiabilité,
confidentialité, CNIL, auditabilité, gestion des habilitations)
La maintenance
Le CHRM assure la maintenance des produits développés en interne qui sont peu
nombreux. Les logiciels des éditeurs sont maintenus par les différents fournisseurs.
Toutefois, la DSI assure l’assistance aux utilisateurs et le recueil des besoins
d’évolutions et des corrections. Compte tenu de la vétusté du parc informatique, le
22
personnel est fortement mobilisé par les réparations. Pour autant, aucun suivi du
temps passé en intervention n’est réalisé.
La dimension réduite du marché martiniquais, l’éloignement et le décalage horaire
avec la métropole accroissent les difficultés de maintenance.
La sécurité
La politique de sécurité n’est pas mise en œuvre au sein du CHRM. Au niveau
national, 89 % des établissements de santé ont mis en œuvre une politique de sécurité
(source : DGOS - Atlas 2015 des SIH – prérequis P3 des indicateurs « hôpital
numérique »).
Les professionnels de santé utilisent un code « utilisateur » associé à un mot de passe
pour accéder aux informations médicales. Toutefois, de nombreux comptes et mots de
passe génériques sont utilisés dans les services au mépris des règles de sécurité
élémentaires. En outre, aucune politique de changement de mot de passe ou de mise
en veille automatique n’est définie au sein du CHRM.
Pour le dossier de soin informatisé, le personnel de santé utilisera la carte
professionnelle de santé (CPS).
Le CHRM ne bénéficie pas d’un plan de reprise d’activité informatique (PRAI).
L’interruption des applications « métiers » est le quotidien des utilisateurs et le risque
de pertes de données est réel. Des données médicales ont été perdues lors de
l’inondation de la salle hébergeant les serveurs. Aujourd’hui, seules les applications
hébergées par le GCS SIS bénéficient d’un PRAI.
Il n’existe pas de procédure centralisée des habilitations pour accéder aux données
médicales et aux données administratives du patient. Le projet « Annuaire SI », prévu
pour 2016 traitera ce sujet.
La sécurité relative à l’identité du patient (identito-vigilance) est mise en œuvre depuis
2002 par une cellule gérée par le DIM. Au niveau régional, le GCS SIS a mis en place
une cellule chargée de l’identito-vigilance.
Un responsable « sécurité du système d’information » a été embauché en septembre
2015 pour élaborer et mettre en œuvre la politique de sécurité du CHRM.
Recommandation n°8
Définir formellement et mettre en œuvre une stratégie de sécurité informatique.
Les déclarations à la Commission nationale informatique et liberté
(CNIL)
Deux personnes de la DSI et du DIM assurent le suivi, au sein d’un tableau Excel, des
197 déclarations auprès de la CNIL.
La performance informatique
Le service informatique n’assure pas le suivi de son activité. Aucune procédure
d’évaluation et aucun tableau de bord n’est mis en place. Dans ces conditions, la
performance informatique ne peut pas être évaluée.
23
Une astreinte est mise en œuvre le week-end mais pas la nuit en semaine. L’état des
interventions n’est pas tenu.
24
4.
LA CONTRIBUTION DES SYSTEMES D’INFORMATION A L’EFFICIENCE DE
L’ETABLISSEMENT
La prise en compte des utilisateurs
La prise en compte des besoins des utilisateurs n’a été formalisée qu’en 2014 avec la
création du conseil stratégique du système d’information (CSSI) qui arbitre entre les
différents besoins, et la création de comités de pilotage (Copil) chargé du suivi des
projets.
Cependant, le pilotage formel en « mode projet » où un chef de projet « métier »
chargé de la rédaction du cahier des charges fonctionnel (expression du métier) est
désigné, de même qu’un chef de projet technique chargé de la rédaction des
spécifications techniques après accord du CSSI, n’est pas encore pratiqué.
Le soutien aux usagers ordinaires est mis en œuvre grâce au numéro d’assistance
téléphonique 9700, armé par cinq agents dont trois sans compétence en informatique.
La cellule d’assistance aux utilisateurs utilise, depuis six mois, le logiciel GLPI pour la
gestion des tickets d’incidents. Néanmoins les fonctionnalités « statistique » et
« mesure de la satisfaction du client » ne sont pas mises en œuvre. Le degré de
satisfaction des utilisateurs est donc inconnu.
Le pilotage du SIH par la performance
La performance de la fonction informatique et de sa contribution au service global
assuré par le CHRM ne font pas partie des paramètres suivis par le SIH. Aucun
indicateur n’est mis en œuvre pour mesurer l’impact des systèmes d’information sur la
qualité et la productivité des fonctions médicales et administratives.
En amont du lancement d’un projet, le retour sur investissement n’est pas évalué.
Après la réalisation d’un projet, les gains en performance par rapport aux évaluations
initiales ne sont pas mesurés.
A minima, la mise en œuvre des fonctionnalités demandées est contrôlée lors de la
vérification de service régulier (VSR) qui a pour objectif de vérifier la tenue en charge
de l’application. La vérification des fonctionnalités demandées devrait intervenir en
amont de la VSR, lors de la vérification d'aptitude au bon fonctionnement (VABF) ou
« recette fonctionnelle ».
La chambre observe les lacunes du dispositif de contrôle de la satisfaction des
utilisateurs et de réponse à leurs besoins qui constitue un élément central en matière
de pilotage de service informatique.
Recommandation n°9
Utiliser le dispositif de collecte des informations sur la satisfaction des
utilisateurs et exploiter les données recueillies pour améliorer la performance du
service.
25
La contribution à la production des soins
Le département d’information médicale (DIM)
4.3.1.1. L’effectif en service au DIM
Le responsable du département d’information médicale est un médecin qui n’exerce
pas d’activité médicale et qui n’est pas membre du comité de direction.
Il dirige une équipe de trois médecins, de 13 techniciens d’information médicale (TIM)
et de six infirmiers diplômés d’Etat (IDE) dont un référent CNIL, un référent fonctionnel,
un biostatisticien et un informaticien.
Chaque TIM qui travaille en binôme, est responsable d’un pôle sur un site1. Le ratio
effectif du DIM/effectif MCO est de 0,55 %.
Des procédures existent au sein du DIM mais aucun manuel n’a été élaboré.
4.3.1.2. Les missions du DIM
Le DIM est chargé de trois missions.
En premier lieu, il mène des actions pour une amélioration quantitative et qualitative du
codage grâce à la mise en œuvre de formations et d’informations auprès des acteurs
de la chaîne de codage.
En deuxième lieu, le DIM contribue à l’amélioration de la facturation en agissant au
différentes étapes du processus (qualité des mouvements, chaînage, rejets…).
Enfin, le DIM assume un rôle de support stratégique comme invité permanent du
directoire, de la CME, du comité stratégique qui assure le suivi des projets et du
groupe d’impulsion qui assure le suivi du PRE.
Deux types de relations existent entre le DIM et la DSI. Classiquement, le service
informatique est un fournisseur du DIM pour l’accès au système d’information comme
des autres services du CHRM. Pour le programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI), le DIM assure la gestion fonctionnelle des logiciels dédiés et le
service informatique est responsable des aspects techniques. Cette organisation se
retrouve dans le cadre des autres projets communs. Une réunion mensuelle a été
formalisée entre le DIM et le DSI. En outre, des réunions bimensuelles regroupant le
DIM, la DSI, le bureau des entrées et la direction des affaires financières (DAF) traitent
des problématiques liées au bureau des entrées.
Le recueil automatisé
Le recueil des données administratives et médicales est réalisé à plusieurs étapes des
processus de prise en charge du patient et de la facturation.
1
Trois sites correspondant aux trois anciens centres hospitaliers de Fort-de-France, du
Lamentin et de La Trinité
26
4.3.2.1. Le recueil automatisé des données administratives
A l’admission, une planche d’étiquettes de codes-barres est octroyée par le bureau des
entrées à chaque patient qui présente la planche d’étiquettes dans chaque service
médical où il est admis. Dans chaque service de soin, la lecture du code barre par un
lecteur évite les erreurs de saisie.
Ce système présente plusieurs failles.
Sur le site de La Trinité, le bureau des entrées est fermé la nuit. Les patients qui
arrivent après 18 heures ne sont pas pris en compte dans le système d’information de
gestion administrative des malades (GAM).
Les patients transférés d’un site à un autre donnent lieu à deux entrées, ce qui
provoque des doublons dans le système d’information.
Les mouvements des patients au sein des différents services ne sont pas
systématiquement enregistrés dans l’outil « GAM ». Normalement, la saisie des
mouvements des patients relève de la responsabilité des soignants. Dans la pratique,
les cadres de santé ou les secrétariats se substituent aux soignants. La nuit, les
soignants sont seuls et les saisies ne sont pas réalisées.
Enfin, les nombreuses pannes de réseau et de postes de travail affectent les saisies
des entrées. La saisie se fait en mode dégradé par la suite, dans des délais parfois
longs (semaines ou mois), en fonction de la disponibilité des agents.
De manière générale, le logiciel GAM, d’utilisation complexe, n’est pas maîtrisé par
l’ensemble des utilisateurs du bureau des entrées ; des actions inadéquates
engendrent des dysfonctionnements en aval du processus. Ces dysfonctionnements
constatés par les agents chargés de la saisie ne font l’objet d’aucun recensement ni
correction.
4.3.2.2. Le recueil automatisé des données médicales
Pour le codage de soins, plusieurs systèmes existent en étroite association avec
l’application métier sous-jacente : les actes du bloc opératoire de l’établissement de La
Trinité sont codés avec le logiciel « OPTIM » ; les actes de radiologie sont codés avec
le logiciel métier « XPLORE » ; les actes d’endoscopie sont codés avec l’application
métier « HERMES ».
Le codage des soins n’est pas étendu à tous les services et les données ne sont pas
partagées. Un projet est en cours pour généraliser la saisie des actes externes et de
bloc opératoire avec l’appui de l’ANAP.
Les échanges de données entre les divers outils métiers et la GAM sont réalisés par
des interfaces qui provoquent des rejets lorsque les utilisateurs n’ont pas saisi les
informations au format prévu. Après un travail entre le bureau des entrées, le DIM et la
DSI, le taux de rejet est passé de 12 % à 4 % en deux ans.
Pour les médicaments, les trois pharmacies à usage intérieur (PUI) des centres
hospitaliers de Fort-de-France, du Lamentin et de La Trinité utilisent le logiciel
PHARMA qui s’appuiera sur une base commune en avril 2016. Le budget annuel 2015
du médicament, de 45 M€ dont 17 M€ de rétrocessions, représente un enjeu financier
fort pour le CHRM. La pharmacienne contrôle une fois par semaine la cohérence entre
les données de PHARMA et les titres édités. Elles traitent manuellement les
incohérences. La facturation des rétrocessions connaît des difficultés. La fermeture, à
partir de 12 heures, du bureau des entrées de la pharmacie est un frein au codage de
27
la délivrance des médicaments. Enfin, le logiciel PHARMA ne permet pas au
pharmacien de contrôler la prescription des médicaments pour chaque patient.
Les données PMSI transmises à l’ARS sont contrôlées par le logiciel de détection des
atypies de l’information médicale (DATIM) et corrigées avant leur envoi. Outre les tests
« qualité » réalisés avec la DATIM, le CHRM utilise les logiciels « OVALIDE », les
testeurs de « CORA » et « WEB100T ». Les tests sont réalisés avant et après
groupage pour renforcer les contrôles, notamment les atypies de codage. Le DIM
dénombre en moyenne 500 dossiers non chaînés par mois. Une enquête manuelle est
réalisée par le DIM pour mettre en cohérence les informations issues de la GAM et les
données médicales (PMSI).
Le taux d’exhaustivité du recueil des séjours dans le PMSI est inférieur à 100 % en
raison d’insuffisances multiples dans la chaîne de recueil de l’information.
La saisie immédiate des informations est difficile à cause des lenteurs applicatives, des
pannes informatiques, du manque de PC, des outils indisponibles, du manque de
disponibilité des ressources humaines pour coder (pourtant surabondantes lorsque l’on
examine l’effectif payé) et de l’absence de procédure cohérente et systématique
d’enregistrement des mouvements des malades dans les services.
Les défaillances du système d’information et l’absence de procédure standardisée de
codage empêchent la facturation des actes prodigués aux patients, privant le CHRM
de recettes.
Recommandation n°10
Définir le processus de collecte, de centralisation et de correction des
dysfonctionnements de saisie de codage ; y associer les acteurs « métiers’ », le
département de l’information médicale et la direction des systèmes
d’information.
Recommandation n°11
Adjoindre au dispositif de saisie de codage des entrées, des mouvements et des
prescriptions médicales un régime de pénalité/intéressement traduisant la
qualité de la saisie par l’ensemble du personnel de la chaîne, médical, non
médical et administratif.
La contribution au pilotage de l’établissement
A ce jour, le SIH ne contribue pas au pilotage de l’établissement.
Le service du contrôle de gestion est en phase d’élaboration de tableaux de bord pour
la direction générale et pour les pôles. Dans un deuxième temps, le service chargé du
contrôle de gestion en concertation avec les référents de chaque secteur mettra en
place avec la DSI le recueil informatique des données nécessaires et l’élaboration
automatique d’indicateurs.
Les tableaux de bord existants, élaborés manuellement, sont diffusés mensuellement à
la direction générale et partiellement aux différents pôles par le biais des cadres
administratifs.
28
LA MISE EN ŒUVRE DES PROJETS DE SYSTEMES D’INFORMATION
5.
Un nombre élevé de projets
Le plan d’action relatif au SI du CHRM présenté en avril 2014 recense 23 projets
stratégiques, 24 projets cliniques et 13 projets techniques qui sont menés
simultanément par le service informatique. Ce plan est très ambitieux, voire irréaliste
au regard des ressources et des compétences disponibles.
En outre, les priorités des projets ne sont pas clairement décrites, les applications
médicales et les applications de gestion ne peuvent correctement fonctionner que si le
socle technique qui constitue les fondations du système d’information, est modernisé.
Les projets réalisés
Trois grands projets précédemment décrits sont en cours de réalisation par le CHRM :
-
le dossier informatisé du patient ;
-
IMAG (le projet IMAG a pour objectif de constituer une base de données
d’imagerie interrégionale entre la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane ; le
GCS SIS a conclu un marché compétitif avec l’aide de plusieurs AMOA
(juridique, marché, technique) ; le chef de projet fonctionnel du CHRM a
exprimé ses besoins métiers en matière d’imagerie) ;
-
la rénovation des infrastructures.
La conduite de projet
La conduite de projet a été formalisée en 2014 par le CHRM par la définition d’une
équipe projet-type intégrant un chef de projet fonctionnel ou métier assisté d’un chef de
projet système d’information.
A ce jour, seul le projet IMAG fonctionne conformément à la procédure décrite cidessus, avec succès. Néanmoins, cette réussite provient essentiellement des qualités
du médecin responsable du service d’imagerie qui possède des compétences
médicales et l’expérience de la conduite de projets informatiques.
Le projet du dossier informatisé du patient a donné lieu à la mise en place d’un site
pilote au sein du service de médecine interne 3D du CHRM, sans la constitution d’une
équipe projet active au sein du service. L’accompagnement mis en place par le GCS
n’a pas été utilisé. Après plusieurs mois de test, le produit a été rejeté par le personnel
médical et soignant.
De manière générale, le CHRM ne constitue pas pour chaque projet une équipe de
maîtrise d’ouvrage bien identifiée, faute d’organisation et de compétence pour exprimer
le besoin « métier » auprès du service informatique, responsable de la maîtrise
d’œuvre.
La mise en œuvre d’une démarche de type ITIL (IT Information Library) permettrait au
CHRM de se doter d'outils et de documents leur permettant d'améliorer la qualité de
ses systèmes d’information. Pour la conduite de projets, la mise en œuvre d’un
processus de projet définissant les acteurs, les phases et les livrables est nécessaire
pour réussir.
29
Recommandation n°12
Hiérarchiser les projets en fonction de leur utilité et des retours sur
investissement attendus, en intégrant les dépendances entre eux et la
disponibilité des compétences requises.
30
6.
LE COUT ET LE FINANCEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATION
La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques
La mise en œuvre du SDSI ne fait pas l’objet d’une programmation pluriannuelle. Le
suivi se limite au réalisé de chaque année, sans aucune analyse.
En 2015, le CHRM évaluait grossièrement son besoin de financement pour le système
d’information, hors masse salariale, à 3 600 000 €.
Le CHRM n’a pas pu fournir d’évaluation du budget annuel minimal nécessaire au
maintien en condition opérationnelle de son futur socle technique rénové.
Recommandation n°13
Mettre en place une programmation pluriannuelle des dépenses informatiques.
Les dépenses informatiques annuelles
Le budget moyen en dépense d’investissement SIH est de 1 451 091 € sur la période
avec un fort investissement en 2013, de l’ordre de 2,8 M€.
Au niveau national, le budget consacré par les CHU au système d’information hors
personnel se situe en moyenne à 2 % du budget total de l’hôpital. Avec un budget de
500 M€, le budget « système d’information » du CHRM devrait être de l’ordre de
10 M€.
Le budget du CHRM consacré au système d’information est dix fois inférieur au budget
national moyen « système d’information ». Cette sous-dotation budgétaire explique en
partie la vétusté de son socle technique et le retard dans la mise œuvre de
l’informatique de gestion et de l’informatique médicale.
31
Dépenses d'investissement pour le SIH
Libellé du compte
CA 2011
REPORTS
2014
CA 2012
CA 2013
CA 2014
440 630,65
826 935,97
56 834,57
55 379,89
361 831,80
695 286,03
112 716,23
798 300,38
305 673,66
78 583,84
28 413,44
Audit et achat licence ORACLE
Licences système
10 374,77
Licences diverses
483 275,03
Informatisations des laboratoires-CHRM
SIH CHRM
221 434,00
SIH IMAGERIE
Opération urgence PACS
Matériel informatique divers
Mat. informat. : postes de trav, serveurs, impri.
509 481,28
92 876,00
9 760,90
2 731,29
121 960,34
55 417,57
2 767,33
123 589,86
196 884,99
56 587,61
54 285,46
150 313,82
Mat. Informatique : systèmes centraux
98 473,24
Equipements réseaux et communications
71 923,93
9 426,68
Prestations informatiques COSIH
35 239,94
6 697,16
SECURITE ARCHITECTURE COSIH
Total immobilisations
512 364,39
37 303,54
813,75
74 301,52
111 813,45
734 164,43
877 804,77 2 790 984,76 1 401 413,93 1 006 316,42
Source : CHRM
En 2014, le CHRM a bénéficié d’un budget de 3 M€ de la part de l’ARS pour rénover
son infrastructure (bases de données, réseaux et postes de travail). Il reste à rénover
la messagerie, les annuaires, le système d’authentification, la téléphonie, pour un coût
d’1,5 M€.
L’évaluation des gains financiers liés aux SIH
Le CHRM n’est pas en mesure d’évaluer les gains produits par l’informatisation ou le
changement des logiciels.
32
GLOSSAIRE
__
ALD :
Affection de longue durée
AMOA :
Assistance à maîtrise d’ouvrage
AMOE :
Assistance à maîtrise d’œuvre
ANAP :
Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé
ARH :
Agence régionale de l’hospitalisation
ARS :
Agence régionale de santé
ASIP :
Agence des systèmes d’information partagés de santé
ATIH :
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
AVC :
Accident vasculaire cérébral
CAMSP :
Centre d’aide médico-sociale précoce
CAREST :
Centre d’autoformation et de ressources pour l’enseignement
des sciences et de la technologie
CCAM :
Classification commune des actes médicaux
CCTP :
Cahier des clauses techniques particulières
CET :
Compte épargne temps
CHU :
Centre hospitalier universitaire
CHS :
Centre hospitalier spécialisé
CHT :
Communauté hospitalière de territoire
CME :
Commission médicale d’établissement
CNIL :
Commission nationale de l’informatique et des libertés
COPERMO : Comité interministériel de performance et de modernisation
de l’offre de soins
COPIL :
Comité de pilotage
CPOM :
Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
CREA :
Comptes de résultats analytiques
CSIRMT :
Commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique
CSP :
Code de la santé publique
CSSI :
Conseil stratégique du système d’information
DAF :
Direction des affaires financières
DATIM :
Détection des atypies de l’information médicale
DIM :
Département d’information médicale
DGOS :
Direction générale de l’offre de soins
DMP :
Dossier médical personnel
DMS :
Durée moyenne de séjour
DREES :
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
33
DRG :
Diagnosis Related Groups
EAI :
Enterprise application integration
EHPAD :
Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ENC :
Echelle nationale des coûts
EPRD :
Etat prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP :
Equivalent temps plein
FIDES :
Facturation individuelle des établissements de santé
FINESS :
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
GAM :
Logiciel de gestion administrative des malades
GCS Uni HA : Groupement de coopération sanitaire
« Union des hôpitaux pour les achats »
GCS SIS :
Groupement de coopération sanitaire
« Systèmes d’information de santé » de Martinique
GHM :
Groupe homogène de malades
GHS :
Groupe homogène de séjours
GIP :
Groupement d’intérêt public
GPMC :
Gestion prévisionnelle des métiers et des compétences
GREF :
Gestion des ressources économiques et financières
GRH :
Gestion des ressources humaines
HAS :
Haute autorité de santé
HC :
Hospitalisation complète
IDE :
Infirmier diplômé d’Etat
IFSI :
Institut de formation en soins infirmiers
IGAS :
Inspection générale des affaires sociales
IPP :
Identifiant permanent du patient
IRC :
Insuffisance rénale chronique
ITIL :
Information Technology Infrastructure Library
MCO :
Médecine-chirurgie-obstétrique
MERRI :
Missions d’enseignement, recherche de référence et d’innovation
MIGAC :
Missions d’intérêt général et aide à la contractualisation
MPLS :
Multiprotocol label switching
ONDAM :
Objectif national des dépenses d’assurance maladie
OQOS :
Objectif quantifié de l’offre de soins
PGFP :
Plan global de financement pluriannuel
PMSI :
Programme de médicalisation des systèmes d’information
PRAI :
Plan de reprise d’activité informatique
PRE :
Plan de retour à l’équilibre
34
PUI :
Pharmacies à usage intérieur
RHS :
Résumé hebdomadaire de séjour
RIA :
Rapport infra-annuel
ROI :
Return on investment
RTC :
Retraitement comptable
RSA :
Résumé de sortie anonyme
RSS :
Résumé de sortie standardisé
RUM :
Résumé d’unité médicale
SAE :
Statistique annuelle des établissements de santé
SAMU :
Service d’aide médicale urgente
SDIS :
Service départemental d’incendie et de secours
SDSI :
Schéma directeur du système d’information
SIOS :
Schéma interrégional d’organisation sanitaire
SILPC :
Santé et informatique Limousin Poitou Charentes
SMUR :
Service médical d’urgence et de réanimation
SROS :
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSO :
Single Sign-On
SSR :
Soins de suite et de réadaptation
T2A :
Tarification à l’activité
TIM :
Technicien d’information médicale
UM :
Unité médicale
VABF :
Vérification d'aptitude au bon fonctionnement
VSR :
Vérification de service régulier
35